ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA DEL SISTEMA MASTICATORIO El sistema masticatorio es la unidad funcional del organismo que se encarga de la masticación, el habla y la deglución. El sistema está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos, es una unidad compleja y muy sofisticada. Para estudiar la oclusión es esencial un sólido conocimiento de su anatomía funcional y biomecánica.
DENTADURA Y ESTRUCTURAS DE SOSTEN.
La dentadura humana está formada por 32 dientes permanentes, puede dividirse en dos partes básicas: 1) la corona, que es visible por encima del tejido gingival y 2) la raíz, que se encuentra sumergida en el hueso alveolar y rodeado por el mismo. La raíz esta unida al hueso alveolar mediante numerosas fibras de tejido conjuntivo. Ligamento periodontal fija el diente a su alvéolo óseo, ayuda a disipar las fuerzas aplicadas al hueso durante el contacto funcional de los huesos. El arco maxilar es algo más grande que el mandibular, lo cual facilita que los dientes maxilares queden superpuestos a los mandibulares tanto vertical como horizontalmente. Esta diferencia de tamaño se debe, sobre todo, al hecho que; 1) los dientes maxilares anteriores son mucho más anchos que los mandibulares, 2) los dientes maxilares anteriores tienen una angulacion facial mayor que la de los dientes mandibulares anteriores.
Los dientes permanentes pueden agruparse, según la morfología de las coronas. 1. Los dientes situados en la parte más anterior de los arcos se denominan
incisivos. Tienen una forma de pala característica, con un borde incisal cortante.
2. Por detrás de los incisivos se encuentran los caninos. Situados en los ángulos de los arcos y suelen ser los dientes permanentes más largos, con una sola cúspide y una sola raíz.
3. Los premolares también se denominan bicúspides, puesto que por lo general tienen dos cúspides, se ocluyen de tal manera que el alimento puede ser capturado y aplastado entre ellos. Iniciar la ruptura eficaz de las sustancias alimentarias para producir partículas de menos tamaño.
4. Los molares. La corona de cada molar tiene cuatro o cinco cúspides, al producirse la ruptura y el desmenuzamiento de los alimentos. Los molares actúan, sobre todo, en las fases posteriores de la masticación, en las que el alimento se rompe en partículas lo suficientemente pequeñas como para deglutirlas con facilidad.
COMPONENTES ESQUELETICOS
Hay tres componentes esqueléticos principales que forman el sistema masticatorio: 1) el maxilar o maxilar superior, 2) la mandíbula o maxilar inferior, y 3) el hueso temporal.
El maxilar
Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se fusionan en la sutura palatina mediana y constituyen la mayor parte del esqueleto facial superior. El borde del maxilar se extiende hacia arriba para formar el suelo de la cavidad nasal así como el de las orbitas. En la parte inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las crestas alveolares, que sostienen los dientes.
La mandíbula
La mandíbula es un hueso en forma de U que sostiene los diente inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. Esta suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos.
La parte superior de la mandíbula consta de espacio alveolar y los dientes. El cuerpo de la mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para formar el ángulo mandibular y en dirección posterosuperior para formar la rama ascendente. El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo, alrededor de la cual se produce el movimiento.
La longitud mediolateral total del cóndilo es de 16 a 20 mm t la anchura anteroposterior tiene entre 8 y 10mm.
El hueso temporal
El cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la porción escamosa del hueso temporal. Esta porción está formada por una fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo, que recibe el nombre de fosa glenoidea o articular. Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada eminencia articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable, pero tiene importancia puesto que la inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia delante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy delgado, lo cual indica que esta área del hueso temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas.
El área en la que se produce la conexión craneomandibular se denomina articulación temporomandibular (ATM). Permite el movimiento de bisagra en un plano, al mismo tiempo también permite movimiento de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artrodial.
La ATM está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta en la fosa mandibular del hueso temporal. Estos dos huesos están separados por un disco articular que evita la articulación directa. La ATM se clasifica como una articulación compuesta, una articulación compuesta requiere la presencia de al menos tres huesos, el disco articular actúa como un hueso sin osificar que permite los movimientos complejos de la articulación, a la articulación craneomandibular se le considera una articulación compuesta.
El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso desprovisto vasos sanguíneos o fibras nerviosas. En el plano sagital puede dividirse en tres regiones, según su grosor. El área central es la más delgada y se denomina zona intermedia. El borde posterior es, por lo general, algo más grueso que el anterior. La forma exacta del disco se debe a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular.
El disco articular esta unido por detrás a una región de tejido conjuntivo laxo muy vascularizado e inervado. Es lo que se conoce como tejido de retrodiscal o inserción posterior. Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo que contiene muchas fibras elásticas. En el borde inferior de los tejidos retrodiscales se encuentra la lamina retrodiscal inferior, que se inserta en el límite inferior del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie articular del cóndilo.
El disco articular esta unido al ligamento capsular no solo por delante y por detrás, sino también por dentro y por fuera. Esto divide la articulación en dos cavidades: superior e inferior. La cavidad superior está limitada por la fosa mandibular y la superficie inferior del disco, la articulación temporomandibular se la considera una articulación sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades, actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos, también sirve como lubricante entre las superficies articulares durante su función.
El liquido sinovial lubrica las superficies articulares mediante dos mecanismos. El primero es la llamada lubricación límite, que se produce cuando la articulación se mueve y el líquido sinovial es impulsado de una zona de la cavidad a otra.
Un segundo mecanismo de lubricación es la llamada lubricación de lágrima. Histología de las superficies articulares.
Las superficies articulares del cóndilo y la fosa glenoidea están constituida por cuatro capas o zonas distintas: 1) articular, 2) proliferativa, 3) fibrocartilaginosa y
4) cartílago calcificado.
La capa más superficial recibe el nombre de zona articular, forma la superficie funcional exterior. Es de tejido conjuntivo fibroso denso y no de cartílago hialino. Suele ser menos sensible que a los efectos del envejecimiento, posee una capacidad de reparación mucho mayor que la del cartílago hialino.
La segunda zona es la zona proliferativa, de tipo celular, se puede encontrar tejido mesenquimatoso indiferenciado, es el responsable de la proliferación del cartílago articular. La tercera zona es la fibrocartilaginosa. En esta zona las fibras de colágeno se disponen en haces cruzados. El fibrocartílago, formando una malla tridimensional que confiere resistencia contra las fuerzas laterales y de comprensión.
La cuarta zona, y la más profunda, es la zona calificada. Dicha zona está formada por condrocitos y condroblastos distribuidos por todo el cartílago articular. En esta zona los condrocitos se hipertrofian, mueren y pierden su citoplasma, dando lugar a células óseas desde el interior de la cavidad medular.
El cartílago articular está compuesto por condrocitos y matriz intercelular. El cartílago articular se nutre fundamentalmente por difusión a partir del liquido sinovial.
Inervación de la articulación temporomandibular.
La ATM esta inervada por el nervio trigémino. La inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la inervación proviene del nervio auricuotemporal.
Vascularización de la articulación temporomandibular.
La ATM esta abundantemente irrigada, la arteria temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea media, por delante y la arteria maxilar interna, desde abajo. El coito se nutre de la arteria alveolar inferior a través de los espacios medulares y también de los <<vasos nutricios>> que penetran directamente en la cabeza condflea, por delante y por detrás procedentes de vasos de mayor calibre.
LIGAMENTOS
Los ligamentos desempeñan un papel importante en la protección de las estructuras. Los ligamentos de la articulación están compuestos por tejido conectivo colágeno. La ATM tiene tres ligamentos funcionales de sostén: 1) los ligamentos colaterales, 2) el ligamento capsular y 3) el ligamento temporomandibular (TM).
Ligamentos colaterales (discales)
Los bordes interno y externo del disco articular a los polos del cóndilo, son dos: 1) el ligamento discal medial y 2) el ligamento discal lateral. El ligamento discal interno fija el borde interno del disco al polo interno del cóndilo. El ligamento discal externo fija el borde externo del disco al polo externo del cóndilo, dividen la articulación en sentido mediolateral en las cavidades articulares superior e inferior. Los ligamentos discales son ligamentos verdaderos, formados por fibras de tejido conjuntivo colágeno y no son distensibles.
Ligamento capsular
Toda la ATM está rodeada y envuelta por el ligamento capsular. El ligamento capsular actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies articulares. Una función importante es envolver la articulación y retener el líquido sinovial, está bien inervado y proporciona una retroacción propioceptiva respecto de la posición y el movimiento de la articulación.
Ligamento temporomandibular
La parte lateral del ligamento capsular esta reforzada por unas fibras tensas y resistentes que forman el ligamento lateral o temporomandibular (TM), tiene dos partes: una porción oblicua externa y otra horizontal interna.
La porción oblicua del ligamento TM evita la excesiva caída del cóndilo y limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca, también influye en el movimiento de apertura normal de la mandíbula.
La mandíbula se abre con facilidad hasta que los dientes tienen una separación de 20 a 25 mm.
Ligamento esfenomandibular
Es uno de los dos ligamentos accesorios de la ATM. Tiene su origen de la espina del esfenoides y se extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea. Ligamento estilomandibular
El segundo ligamento accesorio. Se origina en la apófisis estiloides y se extiende hacia abajo y hacia delante hasta el ángulo y el borde posteriores de la rama de la mandíbula.
MUSCULOS DE LA MASTICACION
Los músculos esqueléticos se responsabilizan de la locomoción necesaria para la supervivencia del individuo. Están constituidos por numerosas fibras cuyo diámetro oscila entre 10 y 80 um. Cada fibra esta inervada por una única terminación nerviosa. El extremo de la fibra muscular se fusiona con una fibra tendinosa y, a su vez, las fibras tendinosas se juntan en haces para formar el tendón muscular que se inserta en el hueso.
Las fibras musculares pueden dividirse en varios grupos en función de la cantidad de mioglobina. Las fibras con mayor contenido de mioglobina son de un color rojo más oscuro y se contraen lentamente. Estas fibras reciben el nombre de fibras musculares lentas o de tipo I. Las fibras lentas tienen un metabolismo aerobio muy desarrollado, son más pálidas y reciben del nombre de fibras musculares rápidas o de tipo II.
Existen cuatro pares de músculos que forman el grupo de los músculos de masticación: 1) el masetero, 2) el temporal, 3) el pterigoideo interno y 4) el pterigoideo externo.
Masetero
El masetero es un musculo rectangular, tiene su origen en el arco cigomático y se extiende hacia abajo, hasta la cara externa del borde inferior de la rama de la mandíbula. Su inserción en la mandíbula va desde la región del segundo molar, hasta el ángulo inclusive. Está formado por dos porciones o vientres:
1) La superficial formada con un trayecto descendente y ligeramente hacia atrás y 2) La profunda, que consiste en fibras que transcurren en una dirección vertical,
sobre todo.
Temporal
El temporal es un musculo grande, en forma de abanico, que se origina en la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo.
1. La porción anterior está formada por fibras con una dirección casi vertical. 2. La porción media contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara lateral del
cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descendente)
3. La porción posterior está formada por fibras con una alineación casi horizontal, que van hacia delante por encima del oído para unirse a otras fibras del musculo temporal en su paso por debajo del arco cigomático.
Pterigoideo interno
Tiene su origen en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, para insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular, junto con el masetero, forma el cabestrillo muscular que soporta la mandíbula en el ángulo mandibular. Este musculo también es activo en la protrusión de la mandíbula.
Pterigoideo externo
Los dos cuerpos del musculo pterigoideo externo actúan de forma muy distinta, se dividirá e identificará como dos músculos diferenciados y distintos.
Pterigoideo externo inferior. Tiene su origen en la superficie externa de la lamina pterigoidea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo. La contracción unilateral crea un movimiento de de medioprotrusion de ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la mandíbula hacia el lado contrario. Cuando este musculo actúa con los depresores mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares.
Pterigoideo externo superior. Es considerablemente más pequeño que el inferior y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta su inserción en la capsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo. El pterigoideo externo superior es muy activo al morder con fuerza y al mantener los dientes juntos. Digastrico
Tiene una importante influencia en la función de la mandibula. Se divide en dos porciones o cuerpos.
1. El cuerpo posterior tiene su origen en la escotadura mastoidea, a continuación, en la apófisis mastoidea; sus fibras transcurren hacia delante, hacia abajo y hacia dentro hasta el tendón intermedio, en el hueso hioides.
2. El cuerpo anterior se origina en la fosa sobre la superficie lingual de la mandíbula, encima del borde inferior y cerca de la línea media, y sus fibras transcurren hacia abajo y hacia atrás.
Cuando los músculos digastricos, derecho e izquierdo, se contraen y el hueso hioides está fijado por los músculos suprahioideo e infrahioideo, la mandíbula
desciende y es traccionada hacia atrás, y los dientes se separan. Cuando la mandíbula esta estable, los músculos digastricos y los músculos suprahioideo e infrahioideo elevan el hueso hioides, lo cual es necesario para la deglución.
Los músculos que van de la mandíbula al hueso hioides se denominan su prahioideos, y los que van del hueso hioides ala clavícula y al esternón se denominan infrahioideos.
Biomecánica de la articulación temporomandibular.
La ATM es un sistema articular muy complejo. La ATM es una articulación compuesta. Su estructura y función pueden dividirse en dos sistemas distintos: 1. Los tejidos que rodean la cavidad sinovial inferior (es decir, el cóndilo y el disco
articular). Dado que el disco está fuertemente unido al cóndilo mediante los ligamentos discales externo e interno. El disco y su inserccion en el cóndilo se denominan complejo cóndilo-discal.
2. El segundo sistema está formado por el complejo cóndilo-discal, el disco no está fuertemente unido a la fosa articular, es posible un movimiento libre de deslizamiento, entre estas superficies, en la cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza hacia delante (lo que se denomina traslación)
Un menisco es una media luna cuneiforme de fibrocartílago, unida por un lado a la capsula articular y sin inserción en el otro lado, que se extiende libremente dentro de los espacios articulares.
La amplitud del espacio del disco articular varia con la presión interarticular. Al aumentar la presión interarticular el cóndilo se sitúa en la zona intermedia y más delgada del disco.
Adheridos al borde posterior del disco articular se encuentran los tejido retrodiscales, que algunas veces reciben el nombre de inserción posterior. Cuando la boca está cerrada (es decir, en posición articular cerrada), la tracción elástica, sobre el disco es mínima o nula.
Es importante conocer los factores por los que el disco se desplaza hacia delante con el cóndilo en ausencia de actividad del musculo pterigoideo externo superior. El ligamento capsular anterior une el disco al borde anterior de la superficie articular del cóndilo. También la lamina retrodiscal inferior de la superficie articular del cóndilo. Ambos ligamentos están formados por fibras colagenosas que no se distienden. El mecanismo por el disco se mantiene junto al cóndilo en la traslación depende de la morfología del disco y de la presión interarticular.
Durante la traslación, la combinación de la morfología discal con la presión interarticular mantiene el cóndilo en la zona intermedia y se fuerza al disco a desplazarse hacia delante con el cóndilo.
El musculo pterigoideo externo superior se mantiene constantemente en un estado de contracción leve o tono, que ejerce una ligera fuerza anterior y medial sobre el disco, en reposo con la boca cerrada, el cóndilo estará en contacto con las zonas intermedia y posterior del disco.
En relación del disco se mantiene durante los movimientos pasivos mínimos de rotación y traslación de la mandíbula.
La importancia funcional del musculo pterigoideo lateral superior de manifiesto cuando se observan los efectos de la fuerza ejercida durante la masticación unilateral.
El conocimiento de estos conceptos básicos de la función de la ATM es esencial para comprender la disfunción articular. La función biomecánica normal de la ATM debe seguir los principios ortopédicos que acaban de presentarse.
1. Los ligamentos no participan activamente en la función de la ATM. Actúan como alambres de fijación.
