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Artigo
original
Qual
é
o
ângulo
real
do
desvio
da
fratura
do
colo
do
metacarpo
nas
incidências
oblíquas?
Estudo
radiográfico
夽
Arthur
de
Góes
Ribeiro
a,∗,
Daniel
Hidalgo
Gonc¸alez
a,
João
Manoel
Fonseca
Filho
a,
Guilherme
Marques
da
Fonseca
a,
Antonio
Carlos
Costa
a,be
Ivan
Chakkour
aaDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil bDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,FaculdadedeMedicinaABC,SantoAndré,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo: Recebidoem29deabrilde2015 Aceitoem1dejunhode2015 On-lineem23dedezembrode2015 Palavras-chave: Fraturasósseas Mão Metacarpo Radiografiar
e
s
u
m
o
Objetivo:Estabelecerumaformaindireta,fácil,previsíveleseguranaobtenc¸ãodovalorreal dodesviodafraturadocolodoquintometacarpoapartirderadiografiasoblíquas. Métodos:Umapec¸aanatômicadequintometacarpohumanofoidissecadaesubmetidaà ostectomianaregiãodocolo.UmfiodeKirschnerde1mmfoifixadoperpendicularaoeixo longitudinaldoossoeparaleloaosolo.OutrosseisfiosdeKirschnerdomesmodiâmetro foramdobradosepresosaoossoostectomizadoparasimularodesviodasfraturas.Rotac¸ão axialdometacarpofoiusadaparacriarasradiografiasnasincidênciasoblíquas.Imagens radiográficasforamobtidascomdiferentesânguloseemváriosgrausderotac¸ãodoosso. Resultados:Deduzimosumaequac¸ãomatemáticaquedemonstraorealdesviodafraturado colodoquintometacarpopormeioderadiografiasoblíquas.
Conclusões:Aradiografiaoblíquacom30◦desupinac¸ãoapresentamelhorvisualizac¸ãodo ossoemenorvariac¸ãodovalorrealdodesviodafraturadocolodoquintometacarpo.A fórmulamatemáticadeduzidafoiconcordantecomomodeloexperimentalusado.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
What
is
the
real
angle
of
deviation
of
metacarpal
neck
fractures
on
oblique
views?
A
radiographic
study
Keywords: Fractures,Bone Hand
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Theaimofthisstudywastoestablishanindirect,easy-to-use,predictableand safemeansofobtainingthetruedegreeofdisplacementoffracturesoftheneckofthefifth metacarpalbone,throughobliqueradiographicviews.
夽TrabalhodesenvolvidonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,IrmandadedaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,São
Paulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:ribeiroesc@yahoo.com.br(A.d.G.Ribeiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.06.010
Metacarpus Radiography
Methods: Ananatomicalspecimenfromthefifthhumanmetacarpalwasdissectedand subjectedtoostectomyintheneckregion.Aone-millimeterKirschnerwirewasfixedtothe baseofthefifthmetacarpalbone,perpendiculartothelongitudinalaxisoftheboneand paralleltotheground.AnothersixKirschnerwiresofthesamediameterwerebentover andattachedtotheostectomizedbonetosimulatefracturedisplacement.Axialrotationof themetacarpuswasusedtocreateobliqueradiographicviews.Radiographicimageswere generatedwithdifferentanglesandatseveraldegreesofrotationofthebone.
Results:Wededucedamathematicalformulathatshowedthetruedisplacementoffractures oftheneckofthefifthmetacarpalbonebymeansofobliqueradiographs.
Conclusions: Obliqueradiographsat30degreesofsupinationprovidedthebestviewofthe boneandleastvariationfromtherealvalueofthedisplacementoffracturesofthefifth metacarpalbone.Themathematicalformuladeducedwasconcordantwiththe experimen-talmodelused.
©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
Afratura docolodoquintometacarpo éresultantede um trauma axial ou oblíquo, direto, sobre o osso em questão. Seja por quedas ou socos, sua ocorrência é frequente na populac¸ãoemgeralecorrespondeaaproximadamente20% dasfraturasdamão.1,2Aavaliac¸ãoclínicadopacientelevaem considerac¸ãooencurtamento,arotac¸ãoeodesvioangularem flexão.2-4
Amanobradereduc¸ãomaisusadaéaManobradeJahss, quemelhoraograudedesviodofragmentodistaldafratura.5 Adecisãodotratamentooperatóriodependede parâme-trosclínicoseradiográficosetambémdaidade,daprofissão, dograudeatividadeedadominânciadomembroacometido.6 Aliteraturaatualpreconizaqueoestudoradiográfico des-sasfraturasdeve serfeitocomasincidênciasradiográficas anteroposterior,lateraleoblíqua.5
Sabe-sequeamelhorformadeseavaliaraangulac¸ãoreal dodesviodeumafraturaépormeiodaincidênciaradiográfica perpendicularao trac¸oda mesma.4 Noentantoa radiogra-fiaemperfilmuitasvezesélimitada devidoàsobreposic¸ão dosoutrosmetacarpos,pelaqualidade técnicada imagem, pelapresenc¸adeimobilizac¸ãogessadaapósareduc¸ãoepela impressãoempapéisfotográficos.7,8Tasbasetal.9estudaram ainfluênciadométodoradiográficosobreasmedidasobtidas paraanálisedessasfraturas.
Oobjetivo dopresente estudoéestabelecer umaforma indireta, fácil, previsível e segura de se obter o valor real dograu de desvio em flexão da fratura do colo do quinto metacarpopormeiodaaplicac¸ãodamesmanasradiografias oblíquas,queproporcionamumavisualizac¸ãomaisadequada doossoemquestão.
Material
e
métodos
Umarevisãoanatômicadequintometacarpohumanofoifeita paracompreenderoposicionamentoespacialdesseossona mão.
Após dissecc¸ão para retirada de partes moles, o quinto metacarpodecadáverdoadorfoisubmetidoàostectomiaem
cunhacombasevolarnaregiãodocolo.Essaressecc¸ãofoi feitacomousodeserraoscilatóriaorientadaportransferidor epermitiusimularfraturascomaté90◦dedesvio.
UmfiodeKirschnerde1mmfoifixadonabasedoquinto metacarpoperpendicularaoeixolongitudinaldoossoe para-leloaosolo.Outrosseisfiosdemesmodiâmetro,angulados com medidaspré-determinadas, quereproduziam odesvio emflexãodasfraturas,foramposteriormentefixadosna cor-ticaldorsaldoosso(fig.1)emanteve-seangulac¸ãoortogonal comoprimeiro.
Osângulosusadosparasimularasfraturasforam15◦,30◦, 45◦,60◦,75◦ e90◦ (fig.2). Arotac¸ãoaxialdeterminadapelo fioparaleloaosolofoiusadaparacriarasincidências radi-ográficasoblíquasde0◦,15◦,30◦,45◦,60◦,75◦ e90◦ (fig.1)e estabelecidacomauxíliodegoniômetro.
Oossofoifixadocomparafusometálicode2mmemum suporteplásticoequipadocomgoniômetro(fig.1).
Todas as radiografiasforam feitas com feixede raios X
paralelos ao solo, distante um metro do dispositivo.
Figura1–Dispositivomontadocomgoniômetro,como quintometacarpofixadoemsuporteplástico.Doisfios Kde1mmforamfixadosaoosso;umdelesperpendicular aoeixolongitudinaldoossoeooutroperpendicularao primeiroparasimularodesvioangulardofragmento.
Figura2–FiosKde1mmdobradosem15,30,45,60,75e 90◦.
UsamosaparelhoradiográficodigitalPhilipsMedicalSystem DMCGmbH®,modeloRO1750ROT360(Hamburg,Germany),
comparâmetrosapropriadospararadiografiasdamão(46kV, 5,00mAs,20ms).Assim,foramfeitasimagenscomdiversos desviosangularesdaostectomiaediversosgrausderotac¸ão, oquerepresentou,dessaforma,asimagensoblíquas(fig.3).
Figura3–Imagemradiográficadodispositivousado.
Ângulo de rotação do metacarpo (em graus)
Á
ngulo medido (em g
raus) 0 15 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 45 60 75 90 16º 29º 43,6º 58º 74º 89º (AP) (L)
Figura4–Variac¸õesdosângulosaferidos,deacordo comarotac¸ãoaxialdometacarpo.
L,incidêncialateral;AP,incidênciaanteroposterior.
Aangulac¸ãoaferidanasradiografiasfoiavaliadae mensu-radanoprogramaAutoCAD®(fig.3),obtiveram-sevaloresque
foramdistribuídosnatabela1enafigura4.
SolicitamosaosDepartamentosdeEngenhariadaEscola deEnsinoSuperiorMackenzie(SãoPaulo,Brasil)eda Univer-sidadedoPorto(Portugal)que–semteracessoaosresultados práticos – pesquisassemumafórmula querepresentasse a func¸ãomatemáticadorealdesviodafraturaapartirdodesvio encontradonaradiografiaoblíqua.
Nova tabela e gráfico foram elaborados com os valores encontradoscomaaplicac¸ãodaafórmulamatemática(tabela 2efig.5).
Ângulo de rotação do metacarpo (em graus)
V
a
lores encontr
ados após a aplicação
da f
ó
rm
ula recém-obtida (em g
raus) 0 15 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 45 60 75 90 16º 29º 43,6º 58º 74º 89º (AP) (L)
Figura5–Variac¸õesdosângulosobtidosapósaaplicac¸ão dafórmulaencontrada.
Tabela1–Angulac¸ãodefratura,medidaemincidênciaoblíquaradiográfica
Angulac¸ãodefratura Rotac¸ãodometacarpo
0(P) 15◦ 30◦ 45◦ 60◦ 75◦ 90◦(AP) 16◦ 16 15 15 12 9 5 0 29◦ 29 28 27 23 19 11 0 43,6◦ 43,6 43 40 34 25 14 0 58◦ 58 58 54 49 39 25 0 74◦ 74 73 71 64 57 38 0 89◦ 89 88 87 84 80 69 0
P,incidênciaemperfil;AP,incidênciaanteroposterior.
Tabela2–Angulac¸ãodefraturareal,apartirdaformulaaplicadaàincidênciaoblíquaradiográfica
Angulac¸ãodefratura Rotac¸ãodometacarpo
0(P) 15◦ 30◦ 45◦ 60◦ 75◦ 90◦(AP) 16◦ 16 15 14 11 8 4 0 29◦ 29 28 26 21 15 8 0 43.6◦ 43.6 43 40 34 25 14 0 58◦ 58 57 54 49 39 22 0 74◦ 74 73 72 68 60 42 0 89◦ 89 89 89 89 88 86 0
P,incidênciaemperfil;AP,incidênciaanteroposterior.
Astabelaseasfiguras4e5foramcomparadascomouso doprogramaMicrosoftExcel® paraaveriguac¸ão dograude
semelhanc¸aeconfirmou-seavalidadedafórmulaelaborada. Parafacilitaraaferic¸ãodoângulorealdosdesvios, cria-mosumatabelacomvaloresdeincidênciasoblíquaseângulos medidos,apartirdaqualseencontraovalorrealdasfraturas semanecessidadedeaplicarosdadosàfórmula(tabela3).
Umterceiroestudomatemáticofoifeitoparacorrelacionar aproporc¸ãoentreovalorexperimentalobtidonasradiografias eovalorrealdafraturaestudada(tabela4).
Resultados
Osvaloresobtidosestãodescritosnatabela1efigura4. Afórmulaobtidaporambososdepartamentosde enge-nhariafoiamesma:
=arctg
tgˇ cos˛Nessafórmula,␥representaovalordoânguloreal; repre-sentaoângulolidoe␣representaaangulac¸ãodaincidência radiográficasobreoosso–equivalenteaoânguloderotac¸ão axialdometacarponoexperimento.
Osvalores obtidosquando aplicadosàfórmula, paraos diferentesângulosderotac¸ãodometacarpo,estãonatabela2
efigura5.
Parafacilitaradeduc¸ãodoângulorealdeflexão,foicriada umatabelacomvaloresdasincidênciasoblíquaseosângulos aferidos,apartirdaqualorealvalordodesviodasfraturas pode ser acessado sem a necessidade de usar a fórmula (tabela3).
Paraavaliararelac¸ãoentreosvaloresobtidoscomousodas váriasincidênciasoblíquaseovalorreal(incidêncialateral)do desvioemflexão,foicriadaumatabela(tabela4).
Discussão
Duranteotratamentodafraturadocolodoquintometacarpo nosdeparamoscomcasosduvidosos,emqueaimagem radi-ográfica não nos permiteuma boavisualizac¸ão da fratura. Assim, éimportanteter opc¸õesquefornec¸am informac¸ões confiáveisparaadecisãoseramaisacertadapossível.
Sabe-sequetodométododeavaliac¸ãoradiográficado des-vio de uma fratura precisa ser reprodutível e acurado.5 A literaturaatual preconiza aaferic¸ãododesvio das fraturas doquintometacarpopormeiodeumângulotrac¸adoentre adiáfiseeacabec¸anasincidênciaslateraleoblíqua.3
Algunsestudosapresentaramtentativasdedefinir medi-daseparâmetrosradiográficosdoquintometacarpoaplicáveis narotinasemgrandesucesso,provavelmentedevidoà com-plexaanatomiadesseossoeàaceitac¸ão,emmédia,deaté40◦ dedesvioangularparaindicac¸ãodetratamentoconservador dessasfraturas.3,4,7,10
Da dificuldade de avaliar casos pré-operatórios e pós--reducionais,bemcomoaquelesqueseguemcomtratamento conservador, surgiu a necessidade de buscar opc¸õesde se quantificarcommáximograudecerteza,apesardelimitac¸ões, qualorealdesvioangularentreosfragmentosdafraturado ossoestudado.
Noentanto,nãoforamencontradosnaliteraturaartigosde padronizac¸ãodaaferic¸ãodaangulac¸ãonaradiografiaoblíqua. Poressemotivofizemosasmedidascomangulac¸õesoblíquas pormeioderotac¸ãoaxialdometacarpo,comvariac¸ãoacada 15◦.
Na avaliac¸ão das radiografias obtidas, as medidas com AutoCAD®foramfeitassobreaslinhasprojetadascomosfios
de Kirschner.Oosso foiusado como guiaparafixac¸ãodos fioseumaformadefamiliarizac¸ãocomaimagemdafratura naimagem(fig.6).
Tabela3–Angulac¸ãodefraturareal,segundooângulomedidoapartirdaincidênciaobliquaradiográfica
Ângulomedido (emgraus)
Rotac¸ãodamão(emgraus)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 8 9 10 12 14 19 27 45 90 10 10 10 10 10 11 11 12 12 13 14 15 17 19 23 27 34 45 64 90 15 15 15 15 16 16 16 17 18 19 21 23 25 28 32 38 46 57 72 90 20 20 20 20 21 21 22 23 24 25 27 30 32 36 41 47 55 64 77 90 25 25 25 25 26 26 27 28 30 31 33 36 39 43 48 54 61 70 79 90 30 30 30 30 31 32 32 34 35 37 39 42 45 49 54 59 66 73 81 90 35 35 35 35 36 37 38 39 41 42 45 47 51 54 59 64 70 76 83 90 40 40 40 40 41 42 43 44 46 48 50 53 56 59 63 68 73 78 84 90 45 45 45 45 46 47 48 49 51 53 55 57 60 63 67 71 75 80 85 90 50 50 50 50 51 52 53 54 55 57 59 62 64 67 70 74 78 82 86 90 55 55 55 55 56 57 58 59 60 62 64 66 68 71 74 77 80 83 87 90 60 60 60 60 61 62 62 63 65 66 68 70 72 74 76 79 82 84 87 90 65 65 65 65 66 66 67 68 69 70 72 73 75 77 79 81 83 85 88 90 70 70 70 70 71 71 72 73 73 74 76 77 78 80 81 83 85 86 88 90 75 75 75 75 75 76 76 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 87 89 90 80 80 80 80 80 81 81 81 82 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 85 85 85 85 85 85 85 86 86 86 86 87 87 87 88 88 89 89 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
Tabela4–Porcentagemdediferenc¸aentreasmedidasobtidasapartirdaincidênciaoblíquaradiográficaeaangulac¸ão realapartirdaincidênciaemperfildofragmentodistaldoquintometacarpo
Angulac¸ãodofragmentodistal Rotac¸ãodometacarpo
0 15◦ 30◦ 45◦ 60◦ 75◦ 90◦(F) 16◦ 100% 94% 94% 75% 56% 31% 0% 29◦ 100% 97% 93% 79% 66% 38% 0% 43◦ 100% 98% 91% 78% 58% 32% 0% 58◦ 100% 100% 93% 84% 67% 43% 0% 74◦ 100% 99% 96% 86% 77% 51% 0% 89◦ 100% 99% 98% 94% 90% 78% 0%
Notamos, inicialmente, queas radiografias com rotac¸ão de30◦ proporcionaramamelhorvisualizac¸ãodoosso,com amenordistorc¸ãodovalorangularreal,quandocomparadas comasoutrasincidênciasoblíquas(fig.7).Analisandoas radi-ografiascom30◦desupinac¸ãoepronac¸ãodamão,verificamos menorsobreposic¸ãoósseanaincidênciacom30◦desupinac¸ão damão.Houveaté91%deconcordânciadovalorangularreal dasfraturascomasmedidasradiográficasnaposic¸ãooblíqua a30◦(tabela4).
A radiografia oblíqua é um método que permite uma aferic¸ãododesvioangularmaisfidedigno.Contudo,atomada
decondutabaseia-senodesvioangularrealdafratura.Com ousodafórmulapropostapodemosinferirodesviorealda fraturaapartirdamedidanaincidênciaoblíqua.
Osresultadosdesteestudoevidenciamasdiferenc¸asentre asmedidasdosângulosnasincidênciasperfileoblíquaparaa mesmafratura,assimcomojárelatadonaliteratura3,10(tabela
1).
Devidoàcomplexidadedafórmulamatemática, elabora-mosumatabeladeconversão,apartirdaqualsepodemobter os valoresreaisdosdesviosdas fraturas.Com ousodessa tabela,podemosadmitirtratamentoconservadorda fratura
Figura6–Ângulosaferidosnasradiografiasoblíquasdoquintometacarpocom45◦dedesvioemflexãodofragmentodistal. A,incidêncialateral;B,15◦derotac¸ãoaxial;C,30◦derotac¸ãoaxial;D,45◦derotac¸ãoaxial;E,60◦derotac¸ãoaxial;F,75◦ derotac¸ãoaxial.
Figura7–Radiografiasdemãonormal.
A,com30◦desupinac¸ão;B,incidêncialateral;C,com30◦depronac¸ão.
quando,naradiografiaoblíquacom30◦desupinac¸ão,ovalor dodesvioangularfordeaté35◦,oquerepresenta39◦dedesvio real(tabela3).
Destaca-se também a importância econômica desse métododeavaliac¸ão,umavezquepodemosdescartara neces-sidadeda radiografialateral naavaliac¸ãoinicialda fratura. Alémdisso,háumamenorexposic¸ãodopacienteàradiac¸ão. Comooestudotrigonométricofoibaseadonaprojec¸ãodas imagensdosfiosdeKirschner,inferimosqueaaplicabilidade dafórmulaestende-seafraturasdeoutrosossoslongos.
Consideramoslimitac¸õesdesteestudoousodo goniôme-trocomercial,apossívelimprecisãonafeituradasradiografias enamoldagemdosfiosmetálicos.Alémdisso,oexperimento foifeitocomapenasumosso,oquenãoequivaleàorganizac¸ão ósseaespacialprópriadeumamão.Novosestudos radiográ-ficossãonecessáriosparaavaliaraaplicabilidadedafórmula obtidanapráticaclínica.
Entendemos que o uso do programa AutoCAD® para
aferic¸ãodosvaloresangularesaumentouograu decerteza dasmedidas.
Conclusão
Há umarelac¸ão constanteentre o realdesvio da fratura e o ângulo radiográfico em fraturas dos metacarpianos; e a fórmulamatemática derivada éconsistente como modelo experimentalusado.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Aos professores Fabio Raia e Helio Pekelman do Departa-mento de Engenharia da Universidade do Mackenzie (São PauloBrasil),PauloGomesdaCosta,professorassistentedo Departamento de EngenhariaElétrica ede Computac¸ão da Universidade doPorto(Porto, Portugal),eManuelMachado, engenheiroformadopelaUniversidadedoPorto(Porto, Portu-gal).
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