Servicio Occidental de Salud "S.O.S"
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ... 3
GLOSARIO ... 4
GENERALIDADES ... 5
CONSULTAR AFILIADO ... 6
CONSULTAR ORDEN DE SERVICIO ... 7
UTILIZAR ORDEN DE SERVICIO ... 9
AUTORIZADOR DE ATENCIÓN DE URGENCIAS ... 11
AUTORIZADOR SERVICIOS DE ACCESO DIRECTO ... 13
CONSULTA LOGS AFILIADO ... 15
INTRODUCCIÓN
Servicio Occidental de Salud SOS S.A., comprometido con el fortalecimiento de sus relaciones con el prestador y con el fin de mejorar sus procesos de validación de derechos y autorización de órdenes médicas ha desarrollado una herramienta tecnológica que se ajusta a las exigencias del relacionamiento actual con los usuarios: agilidad, confiabilidad y servicio.
SOMA es un aplicativo enfocado a los prestadores, que busca mejorar los procesos de validación de derechos y autorización de prestaciones en línea, brindando para ello un entorno amigable e intuitivo que le permite realizar sus procesos de validación y autorización con la oportunidad que necesitan.
El presente manual tiene como objeto explicar el manejo adecuado del validador/autorizador en línea el cual asegura la integración del proceso de validación de servicios de acceso directo POS – PAC de acuerdo con los convenios establecidos en el modelo de contratación EPS – IPS, validación y autorización de servicios de urgencia y la consulta y validación de la Ordenes de Prestación de Servicio (OPS) entregadas a los usuarios para que sean atendidos en el prestador.
Este documento podrá sufrir modificaciones debido al mejoramiento continuo que se le puede realizar por ser un aplicativo tecnológico.
GLOSARIO
EPS: Entidad prestadora de Salud.
Glosa: Son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las instituciones prestadoras de servicios de salud - (IPS), originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos soportes.
IPS: Institución prestadora de Salud. Son centros, clínicas y hospitales donde se prestan los servicios médicos, bien sea de urgencia o de consulta.
POS: Plan Obligatorio de Salud. Plan de servicios de salud al que tiene derecho todo afiliado a una EPS.
PAC: Plan de Atención Complementario. Conjunto de beneficios opcional y voluntario financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.
OPS: Orden Prestación de Servicios.
Triage: Es un método de selección y clasificación de pacientes empleados en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención.
SOMA: Servicios Orientados al Mejoramiento de la Atención. Aplicativo mediante el cual se validan y autorizan derechos de usuario, prestaciones de servicios de salud y OPS.
GENERALIDADES
Ingreso a SOMA
Para poder ingresar a SOMA se debe contar con un usuario una contraseña. Dicha información será entregada por la EPS SOS una vez se pacte el convenio inicial y el prestador haga parte de la Red Adscrita.
Para acceder a la aplicación se debe contar con los siguientes recursos:
Conectividad a internet
Navegación por internet a través de Google Chrome o Firefox Mozilla. Una vez definido lo anterior se debe ingresar a través del link: https://empresarialeps.sos.com.co:9448/ValidadorWeb2/
Ya en la página se ingresa con el usuario y contraseña asignada, el cual es creado directamente por la EPS (área gestión de la demanda,) posterior a la realización del contrato de prestación de servicio.
Figura 1. Pantalla de Inicio SOMA
Menú Inicial
El Menú que se visualiza en la primera pantalla de SOMA depende del tipo de convenios y contratos realizados con cada prestador.
CONSULTAR AFILIADO
Esta opción permite consultar los afiliados de la EPS por número de identificación y el plan a través del cual se va a prestar el servicio, adicionalmente muestra el estado y el derecho para la prestación del mismo.
A través del Menú Inicial se debe ingresar al link Consultar Afiliado.
Ingresar el tipo de documento, el número de identidad y el plan, dar click en consultar, para traer los datos básicos del usuario.
Figura 3. Pantalla Validación de Derechos
La opción Estado puede mostrar cualquiera de las siguientes opciones:
Activo: Tiene derecho a todos los servicios.
Pago menor a 30 días o Nuevo: Tiene derecho a todos los servicios.
Suspendido: No tiene derecho a servicios, hasta que se solucione la inconsistencia. Tiene una excepción si el afiliado esta marcado como población especial tendrá derecho a urgencias.
Solo urgencias: Tiene derecho al servicio de urgencias y a los programas de Promoción y Prevención.
Retirado: No tiene derecho a ningún servicio médico.
Nota: Solo las dos primeras opciones se puede validar directamente en el aplicativo, las demás se deben validar a través de la línea a nivel nacional 018000
CONSULTAR ORDEN DE SERVICIO
Esta opción permite consultar las OPS (Ordenes de Prestación de Servicio) que previamente son autorizadas por la EPS, lo anterior con la finalidad de verificar:
La vigencia de la OPS (Orden de Prestación de Servicio).
La Coherencia entre lo solicitado en la OPS y lo registrado en el sistema de la EPS.
El Estado actual de la OPS (OPS Utilizada). Ingresar desde el menú inicial al link Consultar OPS.
Una vez en el menú de Consultar OPS se debe ingresar el número de la OPS, el cual está ubicado en la parte izquierda de la autorización entregada por la EPS SOS.
Figura 4. Pantalla Consultar Orden de Servicio
Una vez ingresado el número de autorización dar click en adicionar para mostrar los datos de la OPS. Si se desea se puede descargar la OPS para visualizar el detalle.
Estados de una OPS:
1. Aprobada: Está disponible para utilizarse
2. Vencida: El plazo de uso de la OPS se venció. La OPS no puede utilizarse
3. Usada: La OPS ya fue utilizada anteriormente.
Consideraciones
Si la OPS está activa y está siendo válida por el prestador a la cual esta direccionada, el sistema genera la información de la autorización.
Si la OPS está vigente pero la está consultando un prestador diferente al cual esta direccionada, el sistema genera un error bloqueante.
Si la OPS está marcada como utilizada, el sistema genera un error bloqueante.
Si el número ingresado no existe, el sistema genera un error bloqueante.
Nota: Solo la primera opción se puede validar directamente en el aplicativo, las demás se debe comunicar con la línea a nivel nacional 018000 938777 opción 312.
UTILIZAR ORDEN DE SERVICIO
Esta opción permite validar las OPS (Ordenes de Prestación de Servicio) que previamente son autorizadas por la EPS y solo se debe utilizar al momento de la prestación del servicio. Además de validar la OPS está opción busca:
Evitar fraudes por falsificación.
Evitar que se presten servicios a usuarios que aparecen si Derecho en el Sistema sin una autorización previa de la EPS.
Marcar la OPS como “Usada” para que inhabilitarla en el sistema.
Recuerde: Si solo se desea conocer el estado de la OPS y su vigencia pero no se le va a prestar aún el servicio al usuario se debe utilizar la opción Consultar OPS.
Esta opción se compone de dos pantallas, la primera permite definir el plan a través del cual se va a prestar el servicio y adicionalmente muestra el estado y el derecho para la prestación del mismo (para ello se ingresa numero de documento, plan y se da click en Consultar).
Validado lo anterior se procede a ingresar el número de autorización de la OPS como lo indica la imagen, ingresando el número de la OPS y dando click en “Adicionar”. Si el código CUPS, la cantidad y la descripción coinciden con la OPS se puede seleccionar la orden y validarla.
Figura 7. Pantalla de Validación
Existen algunas prestaciones que requieren la validación de la OPS con anticipación porque se estima un tiempo de preparación previa. A continuación se muestra la tabla de tiempos a partir de los cuales se pueden validar las OPS.
Figura 8. Tabla de Tiempos por Tipo de Prestación
Recuerde: Para facturar estas presentaciones usted debe:
1. Adjuntar la OPS que entregue el usuario
2. Incluir en la factura el número de autorización de la orden médica (Solo aplica para PAC)
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AUTORIZADOR DE ATENCIÓN DE URGENCIAS
La atención inicial de urgencias puede incluir, consulta médica general de urgencias; Ayudas diagnósticas y de laboratorio de nivel 1, 2 y 3 (según Acuerdo 029); Imagenología nivel 1 y 2 (según Acuerdo 029), una (1) interconsulta especializada presencial; manejo medicamentoso oral y/o endovenoso; Observación hasta menos de seis (6) horas; Nebulizaciones y Procedimientos menores en salas de urgencias nivel 1 y 2 (según Acuerdo 029).
Para acceder a esta opción es necesario dar click en Autorizador Atención de Urgencias.
Igual que en los casos anteriores primero se debe validar el Estado de Derechos del Afiliado antes de iniciar el proceso de validación.
Figura 9. Primera Pantalla de Autorizados de Atención de Urgencias
Validados los datos del usuario se procede a dar Click en el icono Autorizador en Líneapara dar paso al proceso de validación de la atención inicial de urgencia.
Se debe indicar Nivel del triage el cual va de 1 a 5, el Diagnóstico/Motivo de la Consulta (A través del CIE10 o por consulta Alfanumérica escribiendo solo las primeras cinco letras del Diagnostico).
Definido el diagnostico, SOMA indica el código de la prestación que para el caso de atención inicial de urgencia es el CUPS 890701-1, el cual queda bloqueado por defecto.
Figura 10. Pantalla 2 de Autorizados de Atención de Urgencias
Reconsulta
Se define como re-consulta a la atención por el mismo diagnostico que ocurra dentro de las 24 horas posteriores a la atención inicial de urgencia.
Figura 11. Opción de Reconsulta
Si la validación es autorizada dar click en imprimir.
Recuerde: La impresión de la validación se debe adjuntar a los documentos que se envía al área de cartera para su respectivo pago.
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AUTORIZADOR SERVICIOS DE ACCESO DIRECTO
Esta opción permite validar la atención de los servicios convenidos entre EPS y Prestador que no requieren una autorización previa de la EPS.
Se ingresa desde el Menú principal por la opción Autorizador Servicios de Acceso Directo.
Esta opción se compone de dos pantallas, la primera permite definir el plan a través del cual se va a prestar el servicio y adicionalmente muestra el estado y el derecho para la prestación del mismo (para ello se ingresa numero de documento, plan y se da click en Consultar).
Figura 12. Pantalla Validación de Derechos Autorizador Acceso directo
Verificados los datos del usuario se proceder a dar click al botón validar y se pasa a la pantalla de validación del servicio, para ello se requiere:
Indicar el CUPS (Código Único de Prestación de Servicios) de la prestación convenida (A través del código del CUPS o por consulta Alfanumérica escribiendo solo las primeras cinco letras del CUPS).
Definido el CUPS, SOMA indica el código de la prestación homologada entre el prestador y la EPS.
Indicado lo anterior se establece la cantidad de la prestación y se de click en Adicionar.
Validar dando click en el icono.
Figura 13. Pantalla 2 Autorizador Acceso directo
Figura 14. Formato de Impresión de código de Autorización para facturar
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CONSULTA LOGS AFILIADO
Opción del menú que permite consultar la trazabilidad de las validaciones realizadas a través de la aplicación SOMA.
Ingresar al Menú inicial y dar click en Consulta logs Afiliado.
En fecha de validación, filtrar la fecha del día en que se realiza la consulta.
Figura 15. Pantalla Inicial Consulta Log
Se debe escoger el tipo de documento del afiliado y el número de identificación, dar click en Consultar.
Figura 16. Consultar por Tipo de Afiliado
Consulta Log Afiliado permite la reimpresión de las validaciones ya realizadas a través de la opción Ver Detalle, y también exportar el listado de validaciones a un listado de Excel.
PREGUNTAS FRECUENTES
1. ¿Es posible ingresar una cédula de un afiliado y no se genere resultado de la
consulta?
Si el afiliado no se identifica en la consulta es posible que se encuentre en periodo de registro del formulario de afiliación. En caso de identificar este tipo de situación debe comunicarse con la línea 018000-938777.
2. ¿Cómo asegurar la consulta de un afiliado efectivamente?
Las consultas se deben asegurar mediante el click en el botón consultar, posterior al registro del número, tipo de identificación del afiliado y tipo de Plan.
3. ¿Se pueden validar servicios de urgencias sin clasificación de triage?
La clasificación del Triage definirá la conducta a seguir en el proceso de atención inicial de urgencias, por la tanto es un dato restrictivo que sin él no se podrá continuar con el proceso de solicitud de validación de servicios de urgencia.
4. ¿Todos los códigos CIE10 se encuentran cargados en SOMA?
Todos los códigos convenidos en la atención inicial de urgencia están cargados en SOMA y pueden ser consultados bien sea por el código o por consulta alfanumérica.
5. ¿Cómo se debe identificar un usuario que re consulta en menos de 24 horas?
Si el usuario re consulta al servicio de urgencias, al momento de registrar el número de identificación del usuario y el diagnostico de ingreso se identificara en el aplicativo que el usuario re consulta el servicios y no requiere de una nueva validación. En caso de realizarse una nueva validación será objeto de auditoría médica con opción a glosar el servicio.
6. ¿Si el usuario re consulta el servicio de urgencias con un diagnóstico asociado al diagnóstico de ingreso inicial permite realizar una nueva validación?
Los diagnósticos relacionados en la autorización de la atención inicial de urgencias al no se podrán autorizar nuevamente si y solo si no han transcurrido las primeras 24 horas de la atención inicial.
7. ¿Para validar un servicio de acceso directo solo basta con indicar el número
de cedula del usuario?
Para la validación de servicios de acceso directo se debe indicar el tipo de documento y este debe coincidir con el número del mismo.
8. ¿De no marcar el tipo de plan por el cual ingresa el usuario se afectaría la validación?
En el evento de no realizar la marcación correcta del tipo de plan por el cual el usuario accedería a la validación del servicio puede ocurrir lo siguiente:
Si el usuario requiere servicios a través del PAC (Excelencia, Bienestar, Familiar o Quimbaya) y en el acceso se marca como POS puede mostrar “prestación no homologada”
Si el usuario requiere servicios a través del POS y en el acceso se marca como PAC (Excelencia, Bienestar, Familiar o Quimbaya) puede mostrar “prestación no homologada”
En el evento que la prestación del servicio este convenida tanto para POS como también para PAC, el sistema generara un número de validación.
9. ¿Todos los códigos CUPS se encuentran cargados en SOMA?
Todos los códigos convenidos y homologados son parametrizadas de manera individual con cada prestador de acuerdo a lo pactado en el contrato de prestación de servicios entre el prestador y la EPS.
Los códigos pueden ser consultados de manera alfanumérica en la aplicación. Si un código no registra y está dentro del contrato de prestación de servicios celebrado entre las partes, este debe ser notificado a la EPS al área de gestión de la Demanda.
10. ¿Por qué debo validar una OPS (Orden de Prestación de Servicios) que previamente ha sido expedida por SOS?
La validación tiene la finalidad de:
Verificar vigencia de la OPS (Orden de Prestación de Servicio).
Coherencia entre lo solicitado en la OPS y lo registrado en el sistema de la EPS.
Estado actual de la OPS (OPS Utilizada).
Evitar fraudes por falsificación.
Evitar prestar servicios a usuarios que a pesar de tener OPS no tienen derechos.
11. ¿Qué sucede si al solicitar la validación de la OPS el sistema muestra un mensaje de OPS utilizada?
Son las OPS que ya se han validado a través de SOMA, bien sea de manera correcta el día de la atención o se validaron al momento de agendar la cita.
Para evitar esta situación se recomienda si solo se va a consultar la OPS utilizar la opción Consulta OPS.