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Estudo randômico controlado que compara os efeitos da anestesia com propofol, isoflurano, desflurano e sevoflurano sobre a dor pós‐colecistectomia videolaparoscópica

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Estudo

randômico

controlado

que

compara

os

efeitos

da

anestesia

com

propofol,

isoflurano,

desflurano

e

sevoflurano

sobre

a

dor

pós-colecistectomia

videolaparoscópica

Jaime

Ortiz

a,

,

Lee

C.

Chang

a

,

Daniel

A.

Tolpin

a

,

Charles

G.

Minard

b

,

Bradford

G.

Scott

c

e

Jose

M.

Rivers

a

aDepartamentodeAnestesiologia,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos

bDanL.DuncanInstituteforClinicalandTranslationalResearch,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos cMichaelE.DeBakeyDepartmentofSurgery,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos

Recebidoem11dedezembrode2012;aceitoem20demarçode2013 DisponívelnaInternetem8defevereirode2014

PALAVRAS-CHAVE Colecistectomia laparoscópica; Dor; Propofol; Anestésicos inalatórios Resumo

Justificativaeobjetivo: adoréaprincipalqueixaetambémomotivoprincipalderecuperac¸ão

prolongadapós-colecistectomialaparoscópica.Anossahipótesefoiqueospacientes submeti-dosàcolecistectomialaparoscópicaapresentariammenosdorquatrohorasapósacirurgiase recebessemmanutenc¸ãoanestésicacompropofolemcomparac¸ãocomisoflurano,desflurano ousevoflurano.

Métodos: nesteestudoprospectivoerandômico,80pacientesagendadosparacolecistectomia

laparoscópicaforamdesignadosparareceberpropofol,isoflurano, desfluranoousevoflurano paramanutenc¸ãodaanestesia.Nossodesfechoprimáriofoidormensuradaemescalaanalógica numéricaquatrohorasapósacirurgia.Tambémregistramosousointraoperatóriodeopiáceos, bemcomooconsumodeanalgésicosduranteasprimeiras24horaspós-cirúrgicas.

Resultados: nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificantenosescoresdedorquatrohoras

apósacirurgia(p=0,72).Tambémnãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativanos esco-resdedorentreosgruposdetratamentoduranteas24horaspós-cirúrgicas(p=0,45).Ouso intraoperatóriodefentanilemorfinanãovariousignificativamenteentreosgrupos(p=0,21e 0,24,respectivamente).Nãohouvediferenc¸anoconsumototaldemorfinaehidrocodona/APAP duranteasprimeiras24horas(p=0,61e0,53,respectivamente).

Conclusão:os pacientes que receberam propofol para manutenc¸ão da anestesia geral não

apresentarammenosdorpós-colecistectomiavideolaparoscópicaemcomparac¸ãocomosque receberamisoflurano,desfluranoousevoflurano.

©2013SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.

Autorparacorrespondência.

E-mail:jaimeo@bcm.edu(J.Ortiz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.03.011

0034-7094 ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

(2)

Introduc

¸ão

A dor é a principal queixa e o principal motivo para a recuperac¸ão prolongada pós-colecistectomia laparo-scópica.1 Estudos prévios que investigaram a dor

pós--colecistectomia laparoscópica relataram uma grande variac¸ão entreos indivíduos 2. A dor pós-colecistectomia

videolaparoscópica temtrês componentes: dor incisional, dorvisceraledorreferidanoombro.2Nosúltimos20anos,

váriosestudosexaminaramessaquestãocomousodeuma abordagemmultimodalparaomanejodadorpós-operatória apóscolecistectomialaparoscópica.3---8

Osanestésicosinalatórios(isoflurano,desfluranoe sevo-flurano)sãocomumenteusadosparagarantiramanutenc¸ão daanestesiageralduranteacirurgia.Hárelatodeque cer-tosagentesinalatóriosaumentamasensibilidadeàdorem concentrac¸ões mais baixas como as presentes durante emergências, mas aliviam a dor em concentrac¸ões mais elevadas.9Osefeitosdiferenciaisdosagentesinalatóriosem

viasnociceptivaspodeminfluenciar o desenvolvimentoda dorpós-operatória.Investigadoresdemonstraram, especifi-camente,que a hiperalgesiaassociada ao isoflurano pode sermoduladapeloreceptornicotínico.10

Estudosclínicosqueavaliaramopropofolversusagentes inalatóriosparamanutenc¸ãodaanestesiageralrevelaramos potenciaisbenefíciosdaadministrac¸ãodepropofol,dentre osquais:melhoriadobem-estar,diminuic¸ãodoescorededor nopós-operatórioedaincidênciadenáuseasevômitosno pós-operatório(NVPO).11---14Porém,nemtodosessesestudos

foramdesenhados ouimponderados para avaliar especifi-camente a dor pós-operatória. Um estudo conduzido por Fassoulaki15nãomostrouqualquerdiferenc¸anosescoresde

dor pós-operatória após histerectomia abdominal ou mio-mectomia,quandopropofol,desfluranoesevofluranoforam comparadosparamanutenc¸ãodaanestesia. As conclusões divergentesnoquedizrespeitoaopotencialbenefício anal-gésico do uso de propofol para manutenc¸ão da anestesia resultaramemopiniõesvariadasnaliteratura.16---18

Pelo que sabemos, não há estudo que investigue as diferenc¸as em dor pós-operatória após colecistectomia laparoscópica na literatura e que tenha comparado a manutenc¸ãodaanestesiacompropofol,isoflurano, desflu-rano ou sevoflurano. Consideramos que seria importante nesteestudocompararpropofolcomostrêsagentes inala-tórioscomumenteusados,poisresultadosdiferentesforam encontradosquandopropofolfoi comparadocomcada um dessesagentesisoladamente.11---15Anossahipóteseéquea

manutenc¸ãodaanestesiacompropofolresultaráemmenos dorquatrohorasapós acolecistectomialaparoscópica em comparac¸ãocomisoflurano,desfluranoousevoflurano.

Pacientes,

materiais

e

métodos

Recrutamentodepacientes

Oprotocolodoestudofoiaprovado peloBaylorCollegeof MedicineIRBemagostode2009eregistradono ClinicalTri-als.gov(NCT00983918,setembrode2009).Consentimento informado assinado foi obtido de 80 pacientes com ida-des entre 18 e 64 anos, classificados como ASA I, II ou III,deacordocomaclassificac¸ãodaSociedadeAmericana

de Anestesiologistas,programados para seremsubmetidos àcolecistectomialaparoscópica noBenTaubGeneral Hos-pital, em Houston,Texas. Os critérios de exclusão foram osseguintes:pacientesagendados paracirurgia ambulato-rial,colecistectomiaacéuaberto,disfunc¸ãorenal(Cr>1,2), alergia a qualquer um dos medicamentos do estudo, uso crônico deopiáceosem casa eincapacidade dedescrever corretamenteadornopós-operatórioparaospesquisadores (porexemplo,barreiralinguística,transtorno neuropsiquiá-trico). Ospacientesforaminscritos de23desetembrode 2009 a 10 junho de 2010 por pesquisadores do estudo. O recrutamentodo estudo foi provisoriamenteinterrompido de 23 de dezembro de 2009 a 9 de marc¸o de 2010 por causadeumaescassezlocaldepropofol.

Randomizac¸ão

Ospacientesforamdivididosemquatrogruposdeestudopor umadministradordodepartamento queusouumesquema derandomizac¸ãogeradoporcomputadorpormeiodosite Randomization.com (http://www.randomization.com). Os pacientestinhamamesmaprobabilidadede25%deserem designadosparaqualquerumdosgrupos.Asdesignac¸õesdos gruposforamcolocadasdentrodeenvelopespardos nume-rados,comoaseguir:GrupoP,manutenc¸ãodaanestesiacom perfusão de propofol; Grupo I, manutenc¸ão da anestesia comisoflurano;GrupoD,manutenc¸ãodaanestesiacom des-flurano;GrupoS,manutenc¸ãodaanestesiacomsevoflurano. Apósainscric¸ão,todososindivíduosforaminstruídossobre ousodaescalaanalógicanumérica(EAN)esobrearotina de dor pós-operatória. Explicou-se aos pacientes que um escore‘‘0’’representavanenhumadoreumescore‘‘10’’ representavaapiordorimaginável.Ospacientes,cirurgiões eenfermeirosqueavaliaramosescoresdedordesconheciam adesignac¸ãodogrupoe oagenteanestésico.Osmembros daequipequeaplicaramaanestesiageraltinham conheci-mentodasdesignac¸õesdosgrupos.

Técnicaanestésica

Apósainstalac¸ãodecatetervenosoperiférico,ainfusãode Ringerlactatofoiiniciada.Umescorepré-operatóriodedor em repousofoiregistradonessemomento.Monitoramento padrãoepormeiodoíndicebispectral(BIS)(AspectMedical Systems,Norwood,MA)foifeitoemtodososgrupos. Mida-zolam (1-2mg IV)foi administradopara ansiólise, quando necessário. Após a pré-oxigenac¸ão com oxigênio a 100%, aanestesiafoiinduzidacomfentanil(2mcg/kg),lidocaína (1mg/kg) epropofol(2,5mg/kg). Aintubac¸ãoorotraqueal foi facilitada com succinilcolina (1-2mg/kg) ou rocurônio (0,6mg/kg).

Amanutenc¸ãodaanestesiafoiprovidenciadadaseguinte forma: Grupo P, infusão de propofol; Grupo I, isoflurano; GrupoD,desfluranoeGrupoS,sevoflurano.Aquantidadede anestésicoparatodososgrupos foitituladaparamanter o valordoBISentre30e50duranteoprocedimento.O relaxa-mentomuscularfoimantidocomrocurônio.Administrac¸ão adicionaldefentanil50-100mcgfoiprescritadeacordocom oscritériosdaequipedeanestesiaduranteoprocedimento. Todosospacientesreceberamondansetron(4mgIV)e ceto-rolac(30mgIV)apósaremoc¸ãodavesículabiliar.Obloqueio

(3)

neuromuscularfoiantagonizadocomneostigminae glicopir-rolatoaofimdacirurgia.Aequipedeanestesiafoiinstruída aadministrarmorfina,quandonecessário,nofimdo proce-dimentoparaauxiliaremcasodeemergência.

Todos os pacientes foram submetidos à colecistecto-mialaparoscópicapadrãocompressõesdepneumoperitônio mantidasa15mmHgdurantetodooprocedimento.Foram injetados 10mLde bupivacaínaa 0,25% subcutaneamente noslocaisdeinserc¸ãodostrocartesapósofechamentoda feridapelaequipecirúrgica,comoaseguir:3mLparacada uma das incisões dos trocartes de 10mm e 2mL para cadaumadasincisõesdostrocartesde5mm.

Tratamentopós-operatórioeavaliac¸ãodador

Aentradanasaladerecuperac¸ãopós-anestésica(SRPA)foi consideradomomentozero(M0)paraasavaliac¸õesdedor. Doremrepousofoiregistradaparacadapacientecomouso daEAN(0-10)paraosmomentos0,1,2,4,8,12e24horas apósofimdacirurgia.Todosospacientesforamcolocados emumregimeanalgésicopós-operatório,queincluiu5mg dehidrocodona/comprimidosde500mgdeacetaminofeno, comprescric¸ãodedoiscomprimidosparadorleve (EAN=3-5) a cada seishoras, máximo deseis comprimidos em um períodode 24horas, e4mgdemorfina IV,administrada a cada trêshoras para dor intensa(EAN= 6-10). Osescores de dor foramregistrados pelos enfermeiros da SRPA e do andarquecuidavamdospacientessemoconhecimentodas designac¸õesdeseusgrupos.Alémdisso,ousodeanalgésico eNVPOduranteasprimeiras24horasfoiregistrado.

Análiseestatística

Os desfechos primários foram os escores de dor no pós--operatório com o usoda EAN(0-10) quatrohoras após a cirurgia.Osdesfechossecundáriosforamosescoresdedor durante as primeiras24horas após a cirurgia. Umestudo conduzidoporGupta19relatouqueadorpós-colecistectomia

laparoscópicateveumdesviopadrãode±2naescalavisual analógica.Presumindo

umdesviopadrãocomumde2,5unidades,porque usa-mos a escala analógica numérica, seriam necessários 18 pacientes por grupopara detectar umadiferenc¸a detrês unidadesentreosdoisgrupos,compoderde80%assumindo alpha=0,01.Umnívelalpha=0,01foiassumidoparamanter umataxaglobaldeerroTipoIde0,05paraascomparac¸ões múltiplas.Paraesclarecer quaisquerdesistênciasoudados perdidosdepacientes,planejamosainclusãode20 pacien-tesporgrupodeestudoparaumtotalde80pacientes.

Osdadosdemográficos,ascaracterísticasdacirurgia,o uso de analgésico e escores de dor dos pacientes foram comparados entre os grupos de tratamento. Um modelo de análise de variância simples (Anova) foi usado para comparar asmédias dosescoresde dornopós-operatório quatrohorasapósacirurgiaentreosgruposdetratamento, bem como as covariáveis contínuas medidas no período basalecirúrgico.Asvariáveis categóricasforam compara-daspelo testeexatodeFisher.O efeitoglobal dosgrupos detratamentoduranteasprimeiras24horasapósacirurgia foi comparado com um modelo linear misto geral, assu-mindoumamatrizdecovariâncianãoestruturadadeerros

correlacionados.Omodeloincluiuosefeitosfixosdosgrupos detratamento,tempoetermodeinterac¸ãotempo-grupo. Tratamentoetempoforammodeladoscomovariáveis cate-góricas. O modelo também foi ajustado para covariáveis como idade, peso, altura, sexo, classificac¸ão ASA, diag-nóstico,morfina intraoperatória, fentanil intraoperatório, tempodecirurgia,tempodeanestesia eperdadesangue estimada.Asignificânciaestatísticafoiavaliadaem˛=0,05. Todas asanálises foramfeitas com o uso doSAS 9.2(SAS InstituteInc.,Cary,NC).

Resultados

Afigura1mostraodiagramaConsortdefluxodepacientes.

Foramprospectivamenteincluídosnoestudo80pacientes. Seisforamposteriormenteexcluídosdasanálisesfinais por-queatenderam aumdos critérios deexclusão(conversão delaparoscopiaparaprocedimentoacéu aberto).Os res-tantes74incluídosnasanálisesfinaisforamdistribuídosda seguinteforma:20nogrupodesfluranoe18emcadaumdos grupos:propofol,isofluranoesevoflurano.

Nossa populac¸ão geral de pacientes foi composta de mulheres (85%), latino-americanos (85%), brancos (6,25%),negros(6,25%) easiáticos (2,5%).Osdiagnósticos pré-operatóriosforamdistribuídosdaseguinteforma: cole-cistiteaguda em 56%, cólica biliar em 28% e pancreatite biliarem16%dospacientes.

Atabela1apresentaumresumodosdadosdemográficos

ecirúrgicoseatabela2umresumodosdadosdoconsumo deanalgésicos.Nãohouvediferenc¸aestatisticamente signi-ficativanousointraoperatóriodefentanile morfinaentre osgrupos (p=0,21 e 0,24, respectivamente).Além disso, nãohouve diferenc¸as no uso total de morfina e hidroco-dona/APAPdurante asprimeiras24horas (p=0,61 e 0,53, respectivamente).

Afigura2mostraosescoresdedorduranteasprimeiras

24horasparatodososgrupos.Nãohouvediferenc¸a estatisti-camentesignificativanosescoresdedorquatrohorasapósa cirurgia(p=0,72).Asdiferenc¸asnosescoresdedorentreos gruposdetratamentonãodependeramdotempo(p=0,43) eotermodeinterac¸ãofoiretiradodomodelo. Nãohouve diferenc¸asestatisticamentesignificativasnosescoresdedor entreosgruposdetratamento(p=0,45).Otempofoi signi-ficativamenteassociadoaoescorededor(p<0,001).Mesmo após o ajuste para os escores de dor no pré-operatório, osgruposdetratamentonãoapresentaramdiferenc¸a esta-tisticamente significante (p=0,42). Idade do paciente foi significativamente associada ao escore de dor (p<0,001). Emmédia,osvaloresemunidadesdosescoresdedor apre-sentaram uma reduc¸ão de 0,7 para cada aumento de 10 anosna idade. Em outrosaspectos,nenhuma outra variá-velfoisignificativamente associada aosescoresdedor no pós-operatório(p>=0,16).

As maiores diferenc¸as entre os escoresmédios de dor ocorreram uma hora após a entrada na SRPA. Todas as comparac¸õespareadasforamtestadasparadiferenc¸as sig-nificantescomousodotestetdeStudentdeduasamostras independentes.Apóso ajuste paracomparac¸ões múltiplas como usoda correc¸ão deBonferroni, apenasa diferenc¸a entre propofol e desflurano foi estatisticamente signifi-cante (p=0,04). Todas as outras comparac¸ões não foram

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Avaliados para elegibilidade (n = 97)

Randomizados (n = 80)

Sevoflurano (n = 20) Isoflurano (n = 20) Propofol (n = 20) Desflurano (n = 20)

Perda de seguimento (n = 0) Perda de seguimento (n = 0) Perda de seguimento (n = 0) Perda de seguimento (n = 0) Avaliados (n = 18) Excluídos da análise – colecistectomia a céu aberto (n = 2) Avaliados (n = 18) Excluídos da análise – colecistectomia a céu aberto (n = 2) Avaliados (n = 20) Excluídos da análise – colecistectomia a céu aberto (n = 0) Avaliados (n = 18) Excluídos da análise – colecistectomia a céu aberto (n = 2) Excluídos (n = 17)

Não atendem aos critérios de inclusão (n = 8)

Desistiram de participar (n = 9)

Figura1 DiagramadefluxoConsorte.

significantes(p>=0,07)eassumiu-seumataxaglobaldeerro TipoIde0,05.

Discussão

Os resultados deste estudo não comprovam a hipótese de que os pacientes que recebem manutenc¸ão da anes-tesia com propofol apresentem menos dor quatro horas pós-colecistectomialaparoscópica,emcomparac¸ãocom iso-flurano,desfluranoousevoflurano.

Nossos resultados diferem daqueles de estudos recen-tes que relataram escores menores de dor pós-cirurgia em pacientes anestesiados com propofol em comparac¸ão com isoflurano ou sevoflurano.11,12 Um estudo conduzido

porCheng11 mostrou benefícioanalgésico depropofol em

comparac¸ãocomisoflurano,masapenasdoisescoresdedor foramregistradosapósaprimeirahora,àsduaseàs24horas apósacirurgia.OestudodeTan12mostrouqueospacientes

apresentarammenosdorcompropofolemcomparac¸ãocom sevoflurano,masosescoresdedorforamobservados ape-nasduranteasprimeirasquatrohorasapósa cirurgia.Em contraste,nossoestudonãomostroudiferenc¸asignificante

nos escores de dor dos grupos de sevoflurano e propofol durante24horasnoperíodopós-operatório.

Osdefensoresdo usode propofolpara manutenc¸ãoda anestesiamuitasvezescitamestudosqueassociam anesté-sicosinalatórios e dorem nível bioquímico. Por exemplo, Zhang9eFlood10relataramasqualidadeshiperalgésicasde

isoflurano.Recentemente,relatou-sequeisofluranoe des-fluranoativamoreceptordepotencialtransitório(RPT)-A1 deformadependentedaconcentrac¸ão.20RPT-A1está

pre-senteem nociceptoresperiféricos.Esse mesmoefeitonão foi observado com halotanoou sevoflurano,o que sugere queaativac¸ãodoRPT-A1podedesempenharumpapelno desenvolvimento da hiperalgesia por anestésicos voláteis irritativos.20Emboraospacientesdenossoestudoqueforam

anestesiadoscomdesfluranotenhamapresentadodormais intensa umahora pós-cirurgia, na comparac¸ão com ropo-fol,essadiferenc¸anãofoiestatisticamentesignificanteem qualquerdosoutrostemposavaliadosduranteasprimeiras 24horas.

Emboranãotenhamosconseguidomostrarquepropofol tem benefícios quando comparado com agentes inalató-rios, nosso estudo tem limitac¸ões. Foi desenvolvido com

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Tabela1 Dadosdemográficosdospacientesecaracterísticascirúrgicas

PROP ISO DES SEVO

(n=18) (n=18) (n=20) (n=18) Idade 29(7) 34(12) 33(12) 34(14) Peso(kg) 76(22) 80(16) 77(27) 74(16) Altura(pol.) 62(2) 63(3) 63(3) 63(4) Mulher 18(100) 16(89) 14(70) 15(83) ASA/classe I 10(55) 5(28) 5(25) 7(39) II 7(39) 13(72) 14(70) 10(55) III 1(6) 0(0) 1(5) 1(6) Diagnóstico AC 11(61) 10(55) 12(60) 9(50) BC 4(22) 5(28) 3(15) 8(44) GP 3(17) 3(17) 5(25) 1(6)

Tempocirúrgico(min.) 93(16) 102(45) 88(23) 86(28)

Tempodeanestesia(min.) 148(19) 155(47) 142(24) 142(33) Perdasanguíneaestimada(mL) 39(25) 47(54) 42(34) 37(28)

Náusea

Não 15(83) 13(72) 16(80) 16(89)

Sim 3(17) 5(28) 4(20) 2(11)

Variáveiscontínuasexpressascomomédia(DP)evariáveiscategóricasexpressascomon(%).

base nos escores do desfecho primário da dor no

pós--operatório, e não no consumo de analgésicos durante

as primeiras 24horas. Embora não tenhamos encontrado

diferenc¸asestatisticamentesignificantesnousodefentanil,

morfinaouhidrocodona/APAPemnossosgruposdeestudo,

essas diferenc¸as precisam de investigac¸ões adicionais por

meiode estudo projetado para esse resultado específico.

Algunsdosmétodosestatísticosusadosparaasanálises

par-temdopressupostodenormalidadedosdados,masaEANé

intrinsecamentenãonormal.Contudo,aanálisenão

para-métrica com o uso dos testes de Kolmogorov-Smirnov e

Kruskal-Wallisproduziuresultadosquaseidênticos.Aúnica diferenc¸anotávelfoiqueovalor-pajustadodeBonferroni

na comparac¸ãodepropofol edesflurano umahoraapós a

cirurgianãofoimaisestatisticamentesignificante(p=0,12).

Além disso, modelamos nosso protocolo com base

nos procedimentos habituais de nossa instituic¸ão para o

manejodadorem pacientesnopós-operatório,que inclui

umaabordagem multimodal com anestésicos locais,

anti--inflamatórios não esteroides e opiáceos. Esses agentes

analgésicos afetam a dor pós-operatória e podem

masca-rarasdiferenc¸as entre propofole osagentes inalatórios. Parafinsdecomparac¸ão,noestudodeCheng11ospacientes

receberamACPcommorfinanopós-operatórioeos resulta-dosmostraramqueospacientesanestesiadoscompropofol apresentarammenosdor, em comparac¸ão comisoflurano, apóscirurgiauterinaacéuaberto.Ospacientessubmetidos àcirurgialaparoscópicaginecológicadiagnósticanoestudo deTan12apresentarammenosdorapósreceberpropofol,em

comparac¸ãocomsevoflurano,masnãoreceberam paraceta-mol,diclofenaco,dexametasona,morfinaeoxicodonacomo partedeseuregimemultimodal.

Optamospelousodepropofolcomoagentedeinduc¸ão IVemtodososgruposnesteestudo,poisessaéumaprática comumem nossainstituic¸ão.Embora sepossaargumentar queumainduc¸ãopormeiodeinalac¸ãoseriaomelhorprojeto

Tabela2 Comparac¸ãodosanalgésicos

PROP ISO DES SEVO p

(n=18) (n=18) (n=20) (n=18)

Escorededorpré-operatória(0-10) 1,3(2,4) 0,4(1,1) 1,7(2,1) 1,1(2,1) 0,28

Fentanylintraoperatório >250mcg 6(33) 11(61) 8(40) 5(28) <250mcg 12(67) 7(39) 12(60) 13(72) 0,21 Morfinaintraoperatória(mg) 6,1(4,3) 5,1(4,1) 3,6(4,0) 6,1(4,8) 0,24 Morfina24h(mg) 16(8) 15(11) 12(7) 13(8) 0,61 Hidrocodona/APAP(#) 1,9(1,8) 1,9(2,1) 2,2(1,6) 1,3(1,8) 0,53

Variáveiscontínuasexpressascomomédia(DP)evariáveiscategóricasexpressascomon(%).Valores-pobtidospormeiodacomparac¸ão demedidas sumáriasentre osgrupos detratamentocom o usodaanálise devariânciasimples(Anova) paraasvariáveis medidas continuamenteetesteexatodeFisherparaasvariáveiscategóricas.

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P 10 8 6 4 2 0 D I P S D I P S D I P S D I Tipo de anestésico hora = 24 hora = 12 hora = 8 hora = 4 hora = 2 hora = 1 hora = 0 Escore de dor S D I P S D I P S D I P S

Figura2 Médiadosescoresdedoreerrospadrãoportempoetipodeanestésico.

deestudopara ospacientesquerecebemmanutenc¸ãode

anestesiacomisoflurano,desfluranoousevoflurano,orisco

deaspirac¸ãonessapopulac¸ãodepacienteseasdificuldades

cominduc¸õespor meiode agentesinalatóriosem

pacien-tesadultostornaramtalprojetoimpraticável.Portanto,não podemosdesconsiderarospotenciaisefeitossobreadorque umadosedepropofolparainduc¸ãopoderiateremtodosos grupos.

Outrofatordeconfusãoempotencialéquealgunsde nos-sospacientesreceberamsuccinilcolina,acritériodo aneste-siologista.Sentimosqueeraimportantepermitiressa esco-lhaporquemuitospacientesemnossapopulac¸ãodeestudo tinham fatores de risco para aspirac¸ão ou ventilac¸ão e

intubac¸ão difíceis e, portanto, o uso de succinilcolina

pode ser preferível ao uso de rocurônio para induc¸ão e

intubac¸ão.Épossívelquealgunsdenossospacientestenham apresentadodormuscularpós-fasciculac¸ãocausadapor suc-cinilcolina,oquepodeterafetadonossasavaliac¸õesdador nopós-operatório.

Muitos estudos clínicos anteriores de dor

pós--colecistectomia laparoscópica geralmente têm uma

populac¸ãodepacientescomdiagnósticoprimáriodecólica

biliar e a cirurgia é normalmente feita em ambulatório.

A maioria dos pacientes em nosso estudo foi submetida

à cirurgia por causa de colecistite aguda. Esse subgrupo

depacientespodeapresentar maisdordurante operíodo

perioperatório, em comparac¸ão com os pacientes com

diagnósticoprimário decólica biliar oupancreatite biliar.

Esse aumento da dor perioperatória em nossa populac¸ão

depacientes podemascarar qualquer potencial diferenc¸a

entreos agentes de manutenc¸ão. Porém, essa populac¸ão

heterogênea é uma mistura comum dos pacientes em

muitoshospitaiscomunitários.

Em conclusão, a manutenc¸ão da anestesia geral com

propofol, em comparac¸ão com isoflurano, desflurano ou

sevoflurano,nãoresultouemescoresmenoresdedor

qua-tro horas pós-colecistectomia laparoscópica. Além disso,

estudosbemprojetadossãonecessáriosparadeterminarse

propofolcomparadoaagentesinalatóriostemalgumefeito

benéfico sobre a dorno períodopós-operatório de outros

procedimentos cirúrgicos, com abordagem multimodal de

analgesia.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimientos

AgradecemosaoDr.RobertM.BryanJr.,Professorde Anes-tesiologianoBaylorCollegeofMedicine,porsuaajudacom

aanálisedos dados.Este estudofoifinanciado,emparte,

peloDanL.Duncan Institutefor Clinicaland Translational Research.

Referências

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