ASOCIACION
DE
ONCOLOGIA
Sesión del dfa 17 de marzo de 1966
CONTRIBUCióN AL ESTUDIO DEL CANCER GASTIUCO V. SALLEnAS
El objeto de nuestra comunicación es exponer el resultado de un aná-lisis efectuado sobre los lOO últimos casos de neoplasia gástrica interveni-dos en nuestro Servicio del Hospital del Sagrado Corazón hasta la fecha de primero de octubre de 1965 en que cerramos el presente trabajo.
Su interés dimana del hecho de que los cien enfe1mos estudiados han sido tratados con uniformidad de criterio quirúrgico y con igual técnica. Esto lo diferencia de estadísticas similares que aunque más cuantiosas agmpan bajo un mismo nombre criterios y técnicas diversas.
Nos hemos linútado al carcinoma gástrico; excluimos del presente tra-bajo el cáncer de la porción cardioesofágica _y todas las formaciones tumo-rales gástricas cuyo dictamen histológico no ha sido de carácter maligno. Aquéllos por presentar una clínica y una terapéutica semejantes a la del tercio inferior del esófago, por cuya razón no suelen considerarse como específicamente gástricos y estos últimos por apartarse en esencia del titulo de nuestra comunicación.
El cáncer gásh·ico es bastante frecuente. Entre 4.176 enfermos estu-diados en el servicio representa el 1,7 %; entre 1.098 operados de aparato digestivo el 7,1% y, entre los intervenidos de carcinoma de dicho aparato, el 42 %. De nuestras observaciones deducimos, contrariamente a la opi-nión de ciertos autores americanos, que estas proporciones se mantienen sin tendencia a dis.mimtir.
Los datos que hemos podido sacar de esta revisió11 en cuanto se refiere al sexo, edad, antecedentes, manifestaciones clinicas iniciales y evolución de la enfermedad antes de sn diagnóstico, no difieren prácticamente d~ los que se citan en aquellos trabajos gue se ocupan de este tema y por lo tanto creemos no es necesario insistir en ellos.
Desde el punto de vista anatomopatológico distinguiremos cuatro va-riedades macroscópicas u saber: neoplasia ulcerada, neoplasia infiltrantc, neoplasia vegetante y linitis ph\stica. Microscópicamente, la lesión
corres-498 ANALES. SECCIÓN ESJ>ECT;\LJl)ADES
poude habitualmente al aclenocarcinoma y, con menor frecuencia, se trata de adenocarcinoma coloide y de carcinoma escirro.
En todo sospechoso de neoplasia gástrica la exploración comprende cuatro apartados que valoramos de distinto interés:
1.0 Historia clíllica detallada y completa.
2.0 Rayos X; la exploración radiográfica es para nosotros el más
im-portante dato diagnóstico aunque siempre apoyada por la anamnesis clínica.
3.0 Gastroscopia que limitamos a casos de diagnóstico difícil y que por tanto es privativa de sólo algunos enfermos.
4.0 Biopsia exfoliativa: carecemos de ex-periencia suficiente para
in-cluirla como norma; queda reservada para los casos especiales del apartado anterior.
El error diagnóstico más frecuente aparece en el examen histológico metódico de ]as "gaslrectomías por ulcus" y también en el caso opuesto, cuya trascendencia pronóstica es lógicamente menor.
Entre nuestros pacientes recordamos tma enferma con intensa toxemia, adelgazamiento, astenia, anorexia, etc., con una exploración radiológica de clara estenosis pilórica y en cuyo acto operatorio hallamos una tumora-ción duodeno-pilórica con la mucosa respetada, descubdéndonos la duo-denotomía un gran cálculo biliar de forma semi-esférica que encajaba per-fectamente con otra mitad que hallamos distalmente en yeyuno.
Otro caso de error diagnóstico lo vivimos en una enferma con la clínica y radiología de linitis plástica a la que practicamos una gash·ectomía total. En la pieza operatoria aparecieron cuatro enormes úlceras de naturaleza benigna; afortunadamente la enferma ha soportado perfectamente la muti-lación.
Desde un punto de vista pronóstico hemos de confesar que de acuerdo con nuestra experiencia los resultados de la terapéutica del cáncer gás· trico son totalmente imprevisibles; sin embargo y con el ánimo de intentar no sólo facilitar dicho pronóstico sino además ]a valoración de los result a-dos terapéuticos obtenia-dos, hemos ensayado la adaptación del sistema T.N.M., adoptado internacionalmente en cancerología, a las neoplasias gás-tricas. Siguiendo las normas de dicho sistema, consideraremos al tumor como un complejo cuya extensión viene dada esquemáticamente por b·es letras: la formación primitiva designada por la letra T, las adenopatías por la N y, por último, las metástasis a distancia representadas por la M. En la nomenclatura que hemos pensado para el cáncer gástrico, la letra T estará siempre presente con el subíndice 1 y ello representará q11e en el examen histológico la neoplasia invade la mucosa gástrica; si además está infiltra-da la túnica muscular, se tratará de T2 • Guardaremos para los casos de in· vasión de las h·es capas la T3 , y para la infllh·ación de una vlscera vecina la T4 • La N, representativa de nódulo o adenopatía, será N0 cuando
499 red linfática gástrica. Cuando existan adenopatías cuya situación
corres-ponda por proximidad, y dentro de la red linfática gástrica, a lo que podría
-mos llamar "primera estación ganglionar" (Me NEER y PACK "Tumors of the Gastrointestinal Tract"), hablaremos de N¡; y si además existen en otras zonas por fuera de esta primera topografía de expansión, los califica -remos de N2 • Para N8 guardaremos los casos en que se presenten adenopa -tías no sólo en la red Hnfática perigástrica sino a distancia de la misma. Res
-pecto a la presencia de metástasis, será M0 c~tando sea negativa, M1 para
las metástasis denb·o de la cavidad abdominal y M2 si están fuera de la misma.
Para valorar los resultados nos referiremos primero a los casos de fór
-mula TxNoMo, en los que sólo pudimos hallar la presencia de la tumora
-ción gástrica sin que nos constara la invasión ganglionar o de otros órganos. El índice de resecabilidad fue del 95 %.
Las intervenciones paliativas el 5 %.
Sobreviven un 50%, si consideramos como fallecidos a los que no han
contestado nuestro cuestionario.
El índice medio de supervivencia en los casos de éxitus es de 18 meses, y por último, la supervivencia más allá de los 5 años es también del 50%. La conclusión que se desprende es que, ante la ausencia de adenopatías y metástasis visibles, hemos de ser reseccionistas pues tenemos la proba
-bilidad estadística de salvar la mitad de los enfermos que operamos. Las cosas cambian cuando constatamos la presencia de ganglios en el
acto quirúrgico. Consideremos primero la presencia de una Nx, sin cliscli
-minar entre el valor del subindice. Es la fórmula TxNxMo.
La resecabilidad ha bajado a 84,6 %.
Las intervenciones paliativas ascienden a 15,4 %. La supervivencia tardía ya sólo es de un 28 %.
Si efectuamos el cálculo con los casos de evolución conb·olada, 31 % co:1 un tiempo de supervivencia de 13 meses. A los 5 años la supervivencia es
de un 28,6%.
B.ealrnente la diferencia habida entre los distintos valores de N, es ina
-preciable en cuanto a los valores que venimos dando, pero no queremos
dejar de manifestar que en 36 casos de metástasis, 30 corresponden a N:! Y sólo 6 a N1 , lo cual parece indica1· que cuando la invasión alcanza los ganglios que no le son anatómicamente correspondientes, la metástasis es prácticamente segura.
En cuanto a las metástasis como ya es de suponer poco podemos decir.
Se reseca un 22,7 '%. La supervivencia a los 5 nños es nula y el tiempo do vida corresponde a 8 meses.
La terapéutica del dncer gásb·ico sólo puede plantearse en el terreno de la cirugía, ya que hoy por hoy, ni la terapéutica física ni la quimiote
-rapia tienen valor práctico. Sin embargo, desde el pUJJlo de vista técnico, la gastrectomfa, como terapéutica quirúrgica del cáncer de estómago, difí
-500 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES
cih11ente puedo ser considerada como cirugía radical, curativa, y por lo
tanto el pronóstico a distancia resulta, por este hecho, desfavorable. En efecto, recordando la posible diseminación linfática de los cánceres gástricos, nos damos cuenta, si se trata de un carcinoma antral, de que:
En la zona I A, ganglios paracardiales derechos, hay metástasis en 17 %. En la zona I B, ganglios paracardiales izquierdos, en un O%.
En la zona II, ganglios gástricos superiores, en un 58%.
En la zona III, ganglios subpilóricos, en un 42%.
En la zona IV, ganglios gástricos inferiores, en un <!2 %.
En la zona V, ganglios pancreático-esplénicos, en un O%. En la zona VI, ganglios pancreáticos superiores, en un O%. Además existen metástasis en el pedfculo hepático en más del 40 %. Pero si se h·atn de una neoplasia más extensa o situada en la porción media del estómago, la cosa empeora y así tenemos:
En la zona I A el 32% de metástasis. En la zona I B el 42%. En la zona 11 el 74 %. En la zona III el 26 %. En la zona IV el 42 %. En la zona V el 26 %. En la zona VI el 26 %.
En definitiva parece que existen metástasis ganglionares en un 75% de
casos, sin que exista ninguna relación entre les ganglios afectos y su tamafio;
en los cánceres infiltrantes, la proporción de metástasis ganglionares al·
canza el 95% (PACK).
Pero aparte de estas amplias posibilidades de diseminación linfática, se
ha demostrado (MEISSI\"ER) que había invasión vascular en el 57% de en· fermos con cáncer gástrico, sin que exista correlación entre la presencia y extensión de las metástasis ganglionares y dicha invasión vascular.
O sea que, en de.Bnitiva, podríamos decir que no existe un solo caso de
neoplasia de estómago que no haya ya mctastatizaclo por una u otra vía en el momento de la intervención. Partiendo de este supuesto, es difícil por lo tanto aceptar que una simple gastrectomia subtotal, o aun total, pueda, como decía al principio, ser considerada como una terapéutica radical.
La gastrectomía ampliada tiene mayores posibilidades de resultar cu· rativa, pero para ello requiere las siguientes maniobras operatorias.
l. Disección y resección del tejido graso y linfático desde el hilio be· pático, inclyendo todo el epiplon gastrohepático.
2. Resección del epiplon gastrocólico y omento mayor. 3. Ligadura y sección de las arterias gastroepiploicas. 4. Sección baja del duodeno.
5. Ligadura de la coronaria a nivel del tronco ceHaco y resección de
SAT.LEBAS. CÁNCEn r:As'rRlCO 501
6. Sección alta del estómago que en curvadma menor debe alcanzar
el esófago.
7. Esplenectomía y pancreatectomía distal en los cánceres que
alcan-zan la parte media del estómago.
8. Gastrcctomía total en las neoplasias de la mitad superior del
es-tómago.
Creo sin embargo que sólo con mucho optimismo podemos hablar, siempre en teoría, de cirugía radical; pero como considero, a Ja luz de mi
experiencia, que en el cáncer gástrico los resultados son totalmente
impre-visibles, es necesario en la práctica, esforzarse en resecar el estómago y sus
linfáticos siempre que técnicamente resulte posible.
Esta impresión pesimista, nos movió a hacer 'Jlla 1'evisión de nuestros
casos con la idea de averiguar cuál era el resultado práctico de nuestra
li-nea de conducta. Y estos resultados son los que hoy presento a su
conside-ración.
Vamos pues a comentar brevemente esta estadística.
Nuestra resecabilidad (60 %) es ligeramente inferior a la cifra me:lia y es
posible dependa de un alto porcentaje de operabilidad: 97 %.
Nuestra mortalidad total por resección ofrece la cifra más baja de l::s recogidas y queda desglosada de la siguiente manera: 2,1% de mortalicbd
en las gastrectomías parciales y 7,6 % en la gastrectomía total, cifra sólo
mejorada por las estadísticas de CoRNELL y colaboradores, ToMODA y
NA-KAYAMA. La técnica utilizada ha sido siempre la de LEFEVIm, o anastomosis termino-lateral esófngo-yeyunal, protegida por el mismo yeyuno y con anastomosis de Braun al pie de dicha asa. Se le achaca, como a todas, la posibilidad de reflujo, pero de acuerdo con mi experiencia, tal reBujo suele
preceder siempre a la confirmación de una recidiva neoplásica. De hecho
todos los enfermos que llevan varios míos de supervivencia no han
aque-jado jamás reflujo esofágico importante y algunos de ellos son capaces de
realizar tm h·abajo prácticamente normal y sigue11 con u11 régimen
alimen-ticio habih1al. 1 o somos partidarios de las interposiciones intestinales por-que no creemos qtlc mejoren los resultados tardíos.
En los casos de gash·ectomia ampliada a otros órganos nnesb·a
morta-lidad es nula; no puede concedérselo un gran valor dado que comprende
(micamente seis casos, a los que a la gastrectomía subtotal o total se aña-dió en dos casos una hepatectomía izquierda parcial, en otros dos una
co-lectomia ele transverso, en otro la vesícula y en el último la mitad
izquier-da del páncreas; no inchúmos en este grupo los casos en que fue necesaria
la resección del omento mayor y del bazo, porque tales resecciones las
con-sideramos como derivadas del criterio operatorio a que antes hice
refe-rencia.
Sin embargo, con ser interesantes los resultados inmediatos, considero mucho más valiosos los tardíos; los datos obtenidos lo han sido sobre un
502 ANALES. SECCIÓN .ESPECIALIDADES
como perdidos aquellos casos de Jos que no hemos podido obtener ulterior
informaci6n.
La supervivencia global a los 5 años es de un 20,4 %. Después de la gastrectomfa parcial alcanza el 30 % y después de la total el 37,8 %.
Puede prestarse a comentarios el hecho ele que en la clientela privada
(52 casos), la resecabilidad fue de un 61,1 %, la mortalidad global de tUl O% y la supervivencia global a los 5 años de un 26 %. Un 37,7% despué~
de gastrectomía parcial y un 40 después de gastrectomfa total.
Debo anotar asimismo que entre Jos supervivientes el 57 % no presen-taban ganglios desde el punto de vista macrosc6pico.
Esto nos inclina una vez más a pensar que en el tratamiento
quirúr-gico del cáncer gástrico, como en cualquier otra localizaci6n, el
diagn6s-tico precoz es fundamental y a él hay que düigir todos los esfuerzos. De
esta forma si en teoría puede invadimos el más amargo pesimismo, vemos
c6mo en la práctica, es posible mantener w1 fundado optimismo apoyado en una táctica y una técojca quirúrgicas adecuadas.
Hospital de Nuestra Señom del Sagrado Corazó11.
Servicio de Cimgía General (Director: Dr. VícTOR
