www.elsevier.es/ei
ORIGINAL
NEMS: ¿
nuevo
predictor
de
mortalidad
en
el
paciente
crítico?
M.J.
Simón
García
∗,
J.A.
González
Sánchez,
A.L.
Blesa
Malpica,
R.
Merino
Martínez,
B.
Gómez
Mayoral
y
F.
Ortu˜
no
Andériz
ÁreadelasunidadesdeCuidadosCríticos,HospitalClínicoSanCarlos,Madrid,Espa˜na Recibidoel28dejuliode2011;aceptadoel24deenerode2012
DisponibleenInternetel6demayode2012
PALABRASCLAVE NEMS; APACHEII; Enfermería; Mortalidad; CuidadosCríticos
Resumen En las unidades de cuidados intensivos se utilizan habitualmente escalas que predicen el riesgo de mortalidad hospitalaria y objetivan las necesidades terapéuticas y asistencialesquerequierenlospacientescríticos.Elobjetivodeestetrabajofueestudiar si elNEMSpodíaserutilizadocomopredictordemortalidad,comparándoloconelAPACHEII.Se realizóunestudioprospectivoenunaunidaddecuidadosintensivospolivalentede24camas. ElAPACHEIIyNEMSseestratificaronen3niveles.Serecogierondatosdemográficosyelvalor en lasprimeras 24 horas delAPACHE II y NEMS. Se incluyeron 1.257 pacientes; fallecieron el16,4%.Fueronquirúrgicosel69,6%;lamedianaparaestanciayedadfuede2días(1-4)y 66a˜nos(50-77);el59,3%fueronhombres.LamedianaparavivosymuertosdeAPACHEIIfue10 (6-20)y22,5(17,25-29)respectivamente,(p<0,001)yparaNEMS,24(18-29)y34(25-39,7), (p<0,001).Lacorrelaciónentreambasescalasfuerho=0,457,(p<0,01).Laregresiónlogística controlada por edad, sexo y APACHE mostró solo para NEMS elevados un OR=3,1 (IC95%: 1,5-6,6),respectoalnivelmasinferior.SegúnlosresultadosnosedebeutilizarelNEMScomo predictordemortalidad,aunqueelriesgodemuerteaumentatresvecesconNEMSaltos. ©2011ElsevierEspaña,S.L.ySEEIUC.Todoslosderechosreservados.
KEYWORDS NEMS; APACHEII; Nursing; Mortality; CriticalCare
Nems:anewpredictorofmortalityinthecriticalpatient?
Abstract Numericalscalesarecommonlyusedinintensivecareunitstopredicthospital mor-talityandtoassessthetherapeuticeffortandcarethatcriticallyillpatientsrequire.Theaim ofthisworkwas tostudywhether theNEMSvalue canbeused asapredictorofmortality, comparingitwiththeAPACHEII.Aprospectivestudyina24intensivecareunitbedswas con-ducted.TheAPACHEIIandNEMSvalueswerestratifiedintothreelevels.Demographicdataand thefirst24hoursvaluesofAPACHEIIandNEMSscaleswerecollected.Atotalof1257patients wereincluded,16.4%ofwhomdied.69.6%weresurgical;medianstaywas2days(1-4).Median agewas66years(50-77),59.3%weremen.ThemedianAPACHEIIandNEMSforthelivingand thedeadinthesubsequentcoursewas10(6-20)versus22.5(17.25to29)(p<0.001)and24 (18-29)versus34(25to39.7)(p<0.001)respectively.Thecorrelationbetweenbothscaleswas
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:msimon.hcsc@salud.madrid.org(M.J.SimónGarcía).
1130-2399/$–seefrontmatter©2011ElsevierEspaña,S.L.ySEEIUC.Todoslosderechosreservados.
rho=0.457(p<0.01).Logisticregressioncontrolledforage,sexandAPACHEIIshowedanORof 3.1(95%CI:1.5-6.6)onlyforhighNEMS,comparedtothelowestlevel.Accordingtotheresults NEMSshouldnotbeusedasapredictorofmortality,althoughtheriskofdeathincreasesby threetimeswithhighNEMS.
©2011ElsevierEspaña,S.L.andSEEIUC.Allrightsreserved.
Introdución
En las unidades de cuidados intensivos (UCI), se utilizan habitualmente,porunlado,escalasquemidenlagravedad delpacienteyque además,tienencapacidadpara prede-cirel riesgodemortalidadhospitalariayporotro,escalas queobjetivan lasnecesidadesterapéuticas yasistenciales deenfermería,querequierenlospacientescríticos ingresa-dosenestasunidades.Suusopermiteagruparlosengrupos homogéneospararealizarcomparacionesentreellos.
Enlas escalaspredictivas seutilizanvalores numéricos para describir la posible evolución de la enfermedad del paciente1.
Estasdebenserfáciles deutilizar,reproduciblesy vali-dadasenunamuestradistintaalautilizadaensudise˜no2,3.
Según Knaus estas escalas presentan cuatro ventajas: permiten concentrar losesfuerzos en aquellos pacientes, cuyaprobabilidaddebeneficioesmayor;ayudanenlatoma dedecisióndelalimitacióndelesfuerzoterapéutico; per-mitenlacomparaciónentreunidadesalutilizarunlenguaje comúnyfacilitalaevaluación denuevastecnologías ylos resultados4---6.Lasmásutilizadasanivelinternacionalsonla
AcutePhysiologyand ChronicHealthEvaluation (APACHE), laSimplifiedAcutePhysiologyScore(SAPSII)ylaMortality ProbabilityModels(MPM).ElAPACHEfuedise˜nadoy actuali-zadoporelDr.WilliamKnausetal.afinalesdelosa˜nos70. Estesistemasebasaenladeterminacióndelasalteraciones devariablesfisiológicas,patológicasydemográficas.Existen 3 versiones, la primera, APACHE I7 fue dise˜nado en 1981
y constó de 34 variables, esta versión cayo rápidamente endesusoalconsiderarseexcesivaselnúmerodevariables valoradas,aunasí,suimpactosobrelaevoluciónydesarrolló denuevasmedidasfue grande,ysentólas basesde futu-ras versiones más simplificadas. La versión APACHE II8 se
desarrollóen1985yenellaseredujoelnúmerode determi-nacionesa12variablesfisiológicas,máslaedadyelestado desaludprevio,utilizandounrangodepuntuaciónde0a 71.En1991 aparecióAPACHEIII9 quepresentalanovedad
deunformatoenpaquetedesoftware,estaversiónincluye variablesmuy parecidasa las dela versión anterior,pero elcálculode laprediccióndemortalidad yel manejodel productoseencuentranbajolicenciadeutilizaciónde APA-CHEMedicalSystems(AMS),yportantoesprecisocomprarlo parapoderaccederaloscálculos. HastaahoraesAPACHE IIlamásutilizadaylaquemejorvalidaciónestadísticaha tenido10---12.
ElSAPSIIfuedesarrolladoporLeGalletal.13,14en1984.
EsunaversiónsimplificadadelAPACHEqueempleaunrango depredicción de0 a 26 puntos yvalora 15 variables. En laactualidadexistedisponible unaversióndeSAPS III«on line».
El MPMfuedesarrollado porTeres et al.15 en 1993.Se
diferenciadelasotras2,enquenopresentaunapuntuación,
sinoquemuestradirectamenteunaprobabilidaddemuerte hospitalariaenelmomentodelingresoenUCI,alas24ya las48hdelmismo.
Dela mismamaneraquenotodoslospacientestienen lamismagravedad,tampocosonigualeslastécnicasy tra-tamientosque selesaplican;es más,estaspueden variar alolargodelaestanciadelpaciente.Conelfindemedir elesfuerzoterapéuticoenlospacientescríticosylacarga asistencialdeenfermería,Cullenenlosa˜nos70desarrollo elsistemaTherapeuticInterventionScoringSystem16(TISS).
Estesistemamide28variablesynoesmuyutilizado,esto esdebidoasucomplejidad,altiempoquerequiereparasu cumplimentaciónyaquelavaloracióndealgunos paráme-trosdependedelainterpretaciónsubjetivadelenfermero/a quelautilice17,18.Porello,Abizandaen1983realizó
modifi-caciones cuantitativas en la escalay estableció 3 niveles asistenciales en función de la puntuación obtenida: pri-mer nivel o nivel de planta convencional, segundo nivel que incluye maniobrasde monitorizaciónque únicamente sepuedenrealizarenlaUCI,diferenciándolaseninvasivasy noinvasivas,yuntercerniveldetratamientoactivopropio deunserviciodeCuidadosIntensivos19.
LaFoundationfor ResearchinIntensive CareinEurope realizóen1994unproyectodeinvestigaciónagranescala enlasunidadesdecuidadoscríticoseuropeas, elproyecto EURICUSI.Unodesusobjetivos,fueconocer,deforma obje-tiva, las cargas detrabajo delpersonal de enfermeríaen losserviciosdeMedicina Intensiva.Así desarrolló yvalidó laescalaNineEquivalents ofNursingManpowerUse Score (NEMS)20.EstaescalaestabasadaenelTISSydeterminade
unaformaobjetivaysencillaymediantesolonueve pará-metros,comosedistribuyen lasactividades ycuidadosde enfermería.Enlaactualidadeslaescalamasutilizada.
Hayotrasescalas,conelmismoobjetivo:laNursing Acti-vitiesScore(NAS)desarrolladaen2003porMirandaetal.21y
elgrupodetrabajodelTISS.Medianteestudiomulticéntrico seseleccionaronydefinieronaquellasactividadesde enfer-meríaquemejorreflejabanlacargadetrabajoenunaUCIy sedeterminólamediadetiempoparacadaactividad,esta faseserealizómedianteconsensoentredistintosgruposde expertos(25profesionalesdecuidadosintensivos:15 médi-cosy10enfermeras)de15países.Posteriormentesevalidó atravésdeunestudioobservacional.Constade7grandes gruposy23variables,cuyosvaloresoscilanentreunmínimo de1,2yunmáximode32.
En2004sedesarrollolaNursingCareRecordingSystem (NCR11)quevalora,con11parámetros,loscuidadospropios de enfermería, y los procedimientos médicos. Pero en el estudiomulticéntricorealizadoporWaltherSMetal.22para
validar la escalasevioque la NCR11nomidelos mismos elementosdecargadetrabajoenlaUCIqueTISSyNEMS.
En2007aparecióunanuevaescalallamadadeValoración delasCargasdeTrabajoyTiemposdeEnfermería(VACTE)23.
Estaescalaseharealizadoenlaunidaddecuidados interme-diosdelaFundaciónHospitalJove.Medianteconsensoconel personaldeenfermeríadelaunidad,conantigüedadentre 5y10a˜nos,sedeterminarontodaslastareasycuidadosque serealizanenlamisma.Constade13apartados,dentrode cadaunodeelloshaysubapartadosconunapuntuación,la cualequivalealtiempomedio,expresadoenminutos,que elpersonaldeenfermeríainvierteenlarealizacióndecada unodeloscuidadosenlas24horas.
Conlahipótesisdequelospacientesmásgraves requie-renunamayorcargadetrabajo,sehanintentadorelacionar escalasdeambostipos.Así,variosestudioshandemostrado larelación entre:APACHE II yTISS24; TISS yNEMS25;TISS,
NEMSyAPACHE18;yNEMSyAPACHE17,26.
Ennuestraunidadutilizamosdeformahabituallas esca-las NEMS27 y APACHE II, por ello nos planteamos como
objetivo y atendiendo al criterio de sencillez, validez y reproducibilidad,estudiarsilaescalaNEMSpuedeser uti-lizada en nuestra unidad como predictor de mortalidad, comparándolaconelAPACHEII.
Material
y
método
EstudiorealizadoenlaUnidaddeCuidadosIntensivos, Crí-ticos II, delhospitalClínicoSan CarlosdeMadrid.Esta es unaunidadpolivalentede24camasqueatiende fundamen-talmente a pacientesmédicos, postoperatorios de cirugía digestiva,torácica,neurocirugíaydetrauma.
Sedise˜nóunestudioprospectivoenelqueseincluyeron los1.257pacientesingresadosdeformaconsecutivaenla unidadentreel1deeneroyel15denoviembrede2010.
Serecogieron variablesdemográficascomoedad, sexo, estancia,situaciónalalta(vivo-muerto)ygrupodiagnóstico (médicos,quirúrgicosytrauma).
Se realizó el APACHE II y el NEMS a todos los pacien-tesa las 24horas desuingreso.Seestratificó elvalor de cadaescalaentresniveles:leve(<15),moderado(15-24)y grave(>24)paraAPACHEIIyleve(<19),moderado(19-30) eintenso(>30)paraNEMS.DeformahabitualelAPACHEyel NEMSlorealizanelmédicoylaenfermerarespectivamente, responsablesdelpaciente.
ParaelestudioestadísticoseutilizóelpaqueteSPSS15®. Lasvariablescuantitativassedefinieronmediantemedianay rangointercuartílico(RIQ25-75);lascualitativasse expresa-ronmedianteporcentajes.Serealizóestudiobivariadocon elAPACHEIIyelNEMSestratificados,seutilizóTestde Chi-cuadradoalconfrontarloconelresultadoalalta.Mediante MannWhitneysedeterminólaexistenciadesignificaciónde APACHEIIyNEMSrespectoalresultado dealta.Serealizó estudiode correlacióndeAPACHEII yNEMS medianterho deSpearman.Conla edad,sexo,APACHEII yNEMS estra-tificadosserealizóestudioderegresiónlogística,siendola variabledependienteel éxitus.Con laprobabilidad resul-tante, sedibujó sucurvaROC,así como paraAPACHEII y NEMSdeformaindependiente.
Resultados
Delos1.257pacientes,hubo96quereingresarondenuevo y6 que lo hicieronmás dedos veces. La edad, estancia, APACHEIIyNEMSpresentaronunadistribuciónnonormal.
Tabla1 DistribuciónporestratosdeAPACHEII APACHEII
LEVE:<15 58,9%
MODERADO:15-24 30,3%
GRAVE:>24 10,8%
Tabla2 DistribuciónporestratosdeNEMS NEMS LEVE:<19 32,8% MODERADO:19-30 38,0% INTENSO:>30 29,2% 50 40 1,238 412 1,182 269 42 Apache 30 20 1,091 265 621 Vivos: 10 (6‐20) Muertos: 22,5 (17,25‐29) 10 0 p < 0,001 Vivos Muertos 32 *
Figura1 MedianaAPACHEVivo-Muerto.
Lamedianadeedadfuede66a˜nos(RIQ50-77)ytuvieron unamedianadeestanciade2días(RIQ1-4).Fallecieronel 16,4%yfueronhombresel59,3%.LamedianadeAPACHEII yNEMSparael totaldelamuestrafuede12 (RIQ7-20) y 24(RIQ18-32)respectivamenteylamediafuede13,7(± 8,2)paraAPACHEIIy26,5(±8,7)paraNEMS.Conrelación algrupodiagnósticofueronquirúrgicosel69,6%,médicosel 29,6%ytraumáticosel0,8%.
La distribución por estratos según APACHE y NEMS se muestraenlastablas1y2.
ElAPACHEIIyelNEMSmostrarondiferencias significati-vas según la situación del paciente al alta, ya fuera vivo o muerto. Para APACHE II fue de 10 (6-20) para vivos y 22,5 (17,25-29) para muertos (p<0,001) y en el caso de NEMS,24(18-29)y34(25-39,7)respectivamente,p<0,001 (figs.1y2). 60 50 40 247 1,243 31 514 Nems 30 20 Vivos: 24 (18-29) Muertos: 34 (25-39,7) 10 0 433 p < 0,001 Vivos Muertos
Tabla3 Regresiónlogística Sig. OR IC95% inf sup Edad <0,001 1,040 1,019 1,060 Sexo ,780 ,924 ,530 1,610 APACHEIILeve <0,001 1 APACHEIIModerado <0,001 5,058 2,637 9,705 APACHEIIGrave <0,001 21,833 9,308 51,212 NEMSLeve ,004 1 NEMSModerado ,407 1,373 ,649 2,903 NEMSIntenso ,003 3,116 1,478 6,571 Constante <0,001 ,003
Los resultados del APACHE II y NEMS estratificados en funcióndelaltadelpacientesemuestranenlasfiguras3y4. La correlación entre ambas escalas fue rho=0,457, p<0,01(fig.5).
Cuando mediante regresión logística comparamos la edad, sexoy losdiferentesestratos deNEMS yAPACHE II con la variabledependiente muerte, obtuvimosun incre-mentoenelriesgodefallecersegúnvaaumentandolaedad yelAPACHEII.EnelcasodeNEMS,soloelestratosuperior marcounincrementodedichoriesgo.OR=3,1(IC95%: 1,5-6,6)respectoalnivelleve.Elsexonofuedeterminantede riesgo(tabla3).
Conlaprobabilidaddesprendidadelaregresiónlogística, laCurvaROC mostróunáreabajocurvaintermedia entre lasmostradasporelAPACHEII,0,868(IC95%:0,840-0,895)y NEMS,0,749(IC95%:0,689-0,789)deformaindependiente,
95,3 31,7 68,3 69,4 30,6 4,7 Leve Grave 100 80 60 40 20 0 Moderado X 2 167,142; p<0,01 Vivos Exitus
Figura3 APACHEIIEstratificadosegúnelalta.
14,1 85,9 91,1 40,2 59,8 8,9 Leve Grave 100 80 60 40 20 0 Moderado Vivos Exitus
Figura4 NEMSEstratificadosegúnelalta.
50 40 30 30 20 Apa che II 10 0 60 50 40 30 20 10 0 Rho = 0,457 Nems total
Figura5 CorrelaciónApache-NEMS.
1,0 0,8 Apache II: 0,868 Nems: 0,749 0,6 0,4 Sensibilidad 0,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 Especificidad
Figura6 CURVAROCdeAPACHEIIyNEMS.
concretamente, esta fue de 0,860 (IC95%: 0,818-0,902), se˜nalandoquelainclusióndelNEMSnodeterminaun incre-mentoenlaprecisióndelapredicción(fig.6).
Discusión
LasmedianasdeAPACHEyNEMSobtenidasennuestro estu-dio presentan una muestra que, según la clasificación de Abizanda19 y de Gómez Ferrero18, se corresponde con un
nivelasistencialii.
LamediadeAPACHEyNEMSobtenidaennuestroestudio essimilaralahalladaenelestudiodeRobasGómezetal.17;
ellosobtuvieronunamediade12enAPACHEy23deNEMS ymas todavía,a la obtenida por Gómez Ferreroet al.18.
Sumuestra presentó unamedia de27,7 de NEMSy14,17 deAPACHEII.AligualqueellosyDelCampoPérezetal.28,
nosotrostambiénobtuvimosunNEMSsignificativamentemás altoenaquellospacientesquefallecieron.
ObtuvimosunacorrelaciónmoderadaentreNEMSy APA-CHE II, aunque menor a la obtenida por Gómez Ferrero et al.18 que fue de 0,52, tal vez porque su muestra
pre-sentóun NEMS algomayor que el nuestro. Los resultados obtenidosennuestroestudioapuntanaquesegún aumen-tanlosvaloresdeNEMSlaprobabilidaddemuerteesmayor, aumentandoportantolacapacidadpredictivadelaescala. Estopodría explicar,tal vez,porqueBra˜na Marcosetal.23
obtuvieronunacorrelaciónder=0,23conunamuestracuyos valoresmediosdeNEMSyAPACHEIIfuede19,5y12,1 res-pectivamente,indicandoqueamayorcargaygravedad,la predicciónseafina.
Sinembargo, esto nosesostiene conla correlaciónde 0,6obtenidaensuestudioporRobasGómezetal.17decuya
muestraresultóunNEMSmenorqueelnuestro,pero pensa-mosquepuedeserdebidoaqueelNEMSqueutilizaronfue elmásaltoalolargodelingresodelpaciente,locualensí esunsesgodeselección,mientrasquenosotrosutilizamos eldelasprimeras24horas.
El áreabajocurvaROC obtenidaporlaescalaNEMSes aceptable,pero nomejoraladel APACHEII, ratificándose estaúltima,comounaescalamásespecíficapredictorade mortalidad. Apoyando esto último, seobserva muy clara-mente enlosresultados,como según vaaaumentandoel valor deAPACHE II, así lo hace tambiénel porcentaje de pacientesfallecidosenelestudiobivariado.
LoquesíparececlaroesquevaloresaltosdeNEMS,en nuestrocaso apartirde30, tienenrelaciónconla morta-lidad. Por otro lado, se evidencia que los pacientes más graves requieren un mayor esfuerzo asistencial por parte deenfermería.Por ellocreemos,queseríaconvenientela realizacióndeunnuevoestudioenunapoblaciónmásgrave quelaobtenidaenelnuestroytalvezentonces,existauna mejorcorrelaciónentreambasescalas.
Conclusiones
• CreemosquepuedeserdeinteréselusodelNEMScomo escalapredictorademortalidadenausenciadeAPACHE II.
• Sedeberíanconsiderarcomovalorescentinelade grave-dad aquellos que estén por encima de 30 puntos en la escalaNEMS.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
Atodoelpersonaldeenfermeríaymédicodelaunidadde críticosii,yaquesinsucolaboracióneinterés,estetrabajo nosehubierapodidorealizar.
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