Rev. Méd. Hosp. Na!. Niños Costa Rica 21 (2):187-196, 1986
Obstrucción de vía aérea superior de tipo no infeccioso
Dra. Vilma Thomas*, Dra. Marcela Méndez* y Dr. Manuel 50to*
Introducción
Los problemas obstructivos de la vía aérea superior, tanto agudos como cróni-cos, son relativamente frecuentes y en algunos casos condicionan situaciones que po-nen en peligro la vida, especialmente durante la infancia.
Este estudio retrospectivo se realizó con el objeto de analizar la incidencia de las diversas patologías no infecciosas, que condicionan obstrucción de la vía aérea superior; asímismo~de revisar la descripción de los signos, síntomas y métodos diag-nósticos empleados, con el propósito de establecer conductas diagnósticas y tera-péuticas.
Materialy métodos
Se revisaron los expedientes clínicos de 153 pacientes de O a 12 años, con sig-nos y síntomas obstructivos de vías aéreas superiores de tipo no infeccioso, que in-gresaron al Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" durante los 5 a-ños comprendidos entre enero de 1980y diciembre de 1984.
Se obtuvieron datos respecto a sexo, antecedentes personales, de intubación en etapa neonatal, edad de inicio de los síntomas, edad almomento del diagnóstico, características clínicas, patología asociada, métodos diagnósticos, diagnóstico de e-greso, tratamientoy evolución.
Resultados
De los 153 casos revisados, egresaron como laringe infantil 102 casos (67% ); en segundo lugar los nódulos laríngeos, 22 casos (14% ). El 19% restante com-prendía 5 casos de anillos vasculares desglosados así: dos casos de doble arco aórti-co, dos casos de subclavia derecha, un caso de arco aórtico a la derecha yligamento arterioso. Los siguientes casos en orden decreciente de frecuencia fueron: esteno-sis subglótica post intubación, estenoesteno-sis congénica subglótica, estridor post
intuba->1: Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera",CCSS. San José-Costa Rica.
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ción, traqueomalacia, engrosamiento laríngeo, hemangioma subglótico, quiste la-ríngeo, diafragma traqueal, edema e hiperemia de aritenoides, adenoma laríngeo y
granuloma post intubación. Todos los pacientes evolucionaron en fbrma satisfactoria, Cuadro 1.
En cuanto a incidencia por sexo, 91 pacientes (59010 ) correspondían al sexo masculino; el 83% fueron recién nacidos de término. Analizando los antecedentes de intubación en etapa neonatal encontrámos que el 89% de los pacientes no fue-ron intubados, el 11% restantes fueron intubados en diferentes épocas de su vida neonatal (8% antes de 1 semana, 2% entre 1 y 2 semanásy 1% después de 2 serna· nas).
Con relación a la edad de inicio del estridor, de los 1S3 pacientes 131 cursaron con estridor y de éstos en 67 casos (51% )el estridor se inició antes de los 7 días de edad; en 35% entre 7 y 28 días yen 14% en mayores de 1 mes.
Refiriéndonos a la edad en la cual se hizo el diagnóstico, se observó que en 113 pacíentes (87% ) el diagnóstico se hizo antes de los 6 meses. Entre los 6 y 12 meses se diagnosticaron 9 casos (7% )'y sólo a 2pacientes se les hizo el diagnóstico después del año de edad.
Analizando las características clínicas del estridor, encontramos que en la gran mayoría el estridor fue solo, inspiratorio en 92% ; estridor bifásico se encontró en
11 pacientes (8% ), pero en el 71% de los casos no se hizo un análisis completo de todas las características clínicas. Historia familiar de estridor se documentó sólo en tres pacientes, Cuadro2.
Otros signos clínicos hallados en relación a obstrucción de vías aéreas superio. res fueron tos seca y perruna, sibilancias, llanto ronco, voz ronca, y voz disfónica. Uama la atención el bajo porcentaje en que se encontraron estos signos, lo que a· tribuimos a falta de consignación de datos en el expediente.
Un 48% de los pacientes presentaron grados variables de dificultad respirato-ria, también estuvieron presentes, cianosis en 24% y dificultad para la alimentación en 26% .
En cuanto a patología asociada encontramos, que de los 153 pacientes estudia· dos, 81 (53% ) no tuvieron condiciones patológicas subyacentes, el 47% restantes cursaron con dos o más patologías de las cuales la más frecuente fue el reflujo gas-troesofágico (RGE) que se encontró en 27 pacientes (18% ), las otras patologías, en orden decreciente de frecuencia fueron: bronconeumonía, cardiopatías congénitas, membrana hialína, asma bronquial, atresia esofágica, síndrome de Down,
Thomas. Vilma et al.: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR Cuadro 1 Diagnóstico de egreso 189 Diagnóstico Laringe infantil Nódulos laríngeos Anillos vasculares
Estenosis subglótica post-intubación Estenosis congénita subg1ótica Estridor post-intubación Traqueomalacia Engrosamiento laríngeo Hemangioma subglótico Quiste laríngeo Diafragma traqueal
Edema subglótico post-intubación Edema de hiperemia de aritenoides Adenoma laoogeo Granuloma post-intubación Cuadro 2 No. casos 102 22 5 5 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 % 67 14
3,2
3,2
2 2 2 1,3 1,3 0,65 0,65 0,65 0,65 0,65 0,65Características del estridor
Características Inspiratorio
Inspiratorio/expiratorio Modificado por llanto
Modificado por períodos de excitación Aumenta con LV.R.S.
.Modificado por postura Aumenta con alimentación Aumenta al dormir No. casos 120 11 43 37 31
23
22
19 %92
833
28
24 17 16 15190 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACloONAL DE NII\JOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA
Cuadro 3
Patologías asociadas
Patología No. casos %
Sin patología
81
53
Con patología 72
47
Reflujo gastro esofágico
27
18
Bronconeumonía
21
14
Cardiopatías congénitas 6 4 Membrana hiliana 53,2
Asma bronquial 53,2
Atresia esofágica2
1,3
Síndrome Down 21,3
Hemangioma cutáneo 2 1,3 Otras12
8
Cuadro 4 Tratamiento Tratamiento Ninguno QuirúrgicoResección nódulos laríngeos Traqueostom ías
Corrección fístula traqueosofágica
+
Corrección anomalías vascúlares Resección adenoma laríngeo Resección quiste laríngeoNo. casos 115
38
22 8 1 5 1 1 %75
25
Thomas, Vilma et al.: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 191
De los 27 ClJSOS de reflujo gastroesofágico 23 se asociaron a laringe infantil
(85,1 % ), 2 a anillos vasculares (7,4% ) Y2 a estenosis congénita subg1ótica (7,4% ).
En 112 casos (73% ) el diagnóstico se hizo por laringobn!)ncoscopía, practI-cándose además estudios complementarios entre ellos 103 Rx. Tórax, 80 esofago-gramas, 61 Rx. cuello y 5 angiografías.
La mayoría de .lbs casos (75% ) no recibió tratamiento específico. Al 25% se le realizó tratamiento quirúrgico, el cual consistió en resección de nódulos laríngeos,' corrección de fístula. traqueoesofágica y estenosis subglótica, traqueostomía, corrección de anomalías vasculares, resección de adenoma laríngeo y de quiste laríngeo, Cuadro 4.
Discusión
Los problemas obstructivos de las ,yías aéreas superiores tanto agudos como crónicos persistentes son relativamente frecuentes y en algunos casos condiCionan situaciones que ponen en peligro la vida, especialmente durante la infancia y la niñez (7,8).
Algunos factores contribuyen a esta situación: la presencia de anomalías con· génitas, la anatomía y el tamaño de la vía aérea superior y la incidencia aumentada de infecciones, especialmente virales, en este grupo de pacientes (8).
El tamaño de la laringe en los lactantes y niños pequeños es un determinante importante de su suceptibilidad a las lesiones inflamatorias de las vías aéreas supe-riores. La región subglótica es muy estrecha, midiendo aproximadamente 5 a 6 mm de diámetro, esto resulta en un considerable aumento en la resistencia de la vía aé-rea con incremento marcado en el trabajo respiratorio. Alrededor de la mucosa de la laringe inmediatamente por debajo de la región subglótica hay una capa de tejido areolar la cual es muy susceptible a trauma e inflamación lo que contribuye a dismi-nuir el calibre de la vía aérea superior.
El área cricoidea de la laringe está rodeada por un anillo completo de cartIlago el cual limita la extensión externa del edema de la mucosa y submucosa con estre-chamiento dellumen de-la vía aérea superior (13). Todos estos factores predispo-nen al desarrollo de estenosis subglótica adquirida (2,3) y a edema post intubación, sobre todo en aquellos pacientes sometidos a mtubación endotraqueal prolongada, como sucedió en 6 de nuestros pacientes.
El edema de la región subglótica secundaria a trauma (intubación prolongada) o a fenómenos inflamatorios, también causan limitación de los movimientos de las cuerdas vocales, provocando disfonía, estridor y contribuyendo a aumentar el traba·
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jo respiratorio (9). En nuestra casuística encontramos un paciente con disfonía )' estridor post intubación
Cuando las vías aéreas son normales el aire pasa a través de ellos sin ningún problema pero, si hay una obstrucción y dependiendo de su ubicación, puede escu-charse el estridor que es de predominio inspiratorio si la obstrucción es a nivel ex-tratorácico. La causa más frecuente de este tipo de estribor es la laringe infantil, hallazgo que también encontramos en nuestro estúdio. El estridor puede ser espira-torio, particularmente si hay obstrucción a nivel del área subglótica o traqueal, en algunas lesiones traqueales el componente espiratorio se asemeja a las sibilancias.
En algunos casos el estribor puede ser bifásico, sobre todo en malformaciones congénitas severas a nivel extratorácico, las cuales causan gran dificultad respirato-ria.
La edad en la cual es notado el estridor depende de la acuciosidad del observa-dor, la importancia de la malformación y las lesiones o infecciones asociadas (4).
Si la obstrucción es severa puede causar marcada dificultad respiratoria con re-tracción intercostal bilateral, debido al aumento de la presión pleural negativa du-rante la inspiración(7).
Hay otros signos que pueden reflejar obstrucción de vías aéreas, como las sibi-lancias por compresión traqueal debida a anomalías vasculares (8,9,14); en estos casos también es común la "tos perruna" debido a traqueomalacia secundariay pue-de haber apue-de'más dificultad para la pue-deglución por compresión esofágica asociada. En nuestro estudio encontramos 5 casos de anomalías vasculares las cuales todas se a-compañan de sibilancias persistentes.
Disfonía, afonía, llanto ronco, son signos frecuentes que acompañan a proble-mas obstructivos de vías aéreas superiores y reflejan patología a nivel de laringe y cuerdas vocales, siendo las más frecuentes los nódulos laríngeos, los cuales son be-nignos, bastante frecuentes y se relacionan con malos hábitos fonatorios (l). En nuestra casuística ocuparon el segundo lugar en frecuencia.
Otra patología obstructiva de vías aéreas superiores poco frecuente, pero no menos importante por los problemas de manejo que acarrea es el hemangioma sub-glótico, el cual se acompaña de estridor bifásico, deficultad respiratoria, tos crupal y llanto ronco. La mitad de los pacientes con hemangioma subglótico se acomñan de hemangiomas en otras partes del cuerpo (5,12). En nuestro estudio, los pa-cientes con este di¡lgnóstico ten ían hemangiomas en otras partes (cara, cuello y muslos).
Cuadro S Signos y síntomas obstructivos persistentes de vías aéreas
DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO
ADECUADO
-; ::r o 3 III !" < 3 III el>
...
IIIANAMNESIS Antecedentes de intubación previa o en la etapa neonataL Historia familiar de estridor Edad de inicio de los síntomas Asociación de episodios severos de estridor con infecciones banales del tracto respiratorio Dificultad para la deglución Historia de neumonías y/o ate-lectasias persistentes o recurrentes EXAMEN FISICO Analizar calidad de la voz, del llanto y de la tos Características clínicas del estridor. Postura adoptada Respiración sibilante EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI EL CASO LO MERIT A Rx. AP Y lateral de cuello. Rx. AP Y lateral de tórax. E so fago grama
Laringobroncoscopía Angiografía Otros
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ser bien evaluados para tratar de establecer un diagnóstico etiológico preciso y de a-cuerdo a éste instaurar una terapia adecuada. Se debe hacer conciencia en los pa-dres sobre el pronóstico según la severidad de cada caso.
El Cuadro 5 hace referencia a las recomendaciones para el manejo de estos ni-ños con patología crónica de vías aéreas. La broncoscopía, con el nuevo broncos-copio flexible pediátrico es de gran utilidad, ya que por su flexibilidad, fácil mani-pulación y su diámetro pequeño, permite endoscopías en lugares inaccesibles por otros métodos.
Resumen
Se revisaron 153 expedientes de niños de Oa 12 años egresados entre ener9 de 1980 y diciembre de 1984,del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herre-ra" en San José, Costa Rica, con signosy síntomas obstructivos de vías aéreas supe-riores de tipo no infeccioso.
Se establecen las causas de obstrucción de vía superior. Se encontró como sig-no más frecuente el estridor laríngeo inspiratorio, seguido por la disfonía debido a nódulos laríngeos.
Se hace énfasis en que todo niño con signos y/o síntomas obstructivos de vías aéreas superiores debe ser bien evaluado, mediante una anamnesis meticulosa con .información sobre aspectos que ayudarían a localizar el sitio de la obstrucción, co-mo calidad de la voz, características del estridor, postura adoptada, la presencia de neumonía o atelectasias persistente o recurrente, dificultad para la alimetación y
presencia de respiración sibilante.
Se insiste en que todo paciente con estridor persistente, con características clínicas especiales o con alguna alteración en los aspectos antes anotados, debe ser evaluado por personas con experiencia, y referidos a centros donde realicen exáme-nes adicionales: radiografía AP y lateral del cuello, radiografía de tórax, esofagogra-ma, laringobroncoscopía y angiografía, cuando el caso10 merite
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