Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

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Efecto del tiempo de pinzamiento de

cordón umbilical en recién nacidos a

término presuntamente sanos. Revisión

sistemática y meta-análisis

Ángela María Solano Moreno

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Posgrado de Pediatría

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Efecto del tiempo de pinzamiento de

cordón umbilical en recién nacidos a

término presuntamente sanos. Revisión

sistemática y meta-análisis

Ángela María Solano Moreno

Código: 598468

Director:

Dr. Santiago Currea Guerrero

Profesor asociado división de Perinatología y Neonatología Departamento de Pediatría Universidad Nacional de Colombia

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina Posgrado de Pediatría

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Resumen y Abstract V

Resumen

Objetivos: Precisar lo establecido en los reportes de la literatura que analizan,

contrastando resultados bioquímicos y bioclínicos, entre el pinzamiento del cordón umbilical temprano y tardío con altos niveles de evidencia. Establecer con base en la evidencia reciente recomendaciones al personal de la salud para definir las indicaciones del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical buscando el beneficio del recién nacido. Contribuir a estandarizar la nomenclatura en relación al momento del pinzamiento del cordón umbilical

Estrategia de búsqueda: Se realizó búsqueda sistemática de la literatura en las bases

de datos Central, PubMed, The Cochrane Library Cochrane, Embase, LILACS.

Criterios de selección: ensayos clínicos aleatorizados que compararan pinzamiento del

cordón umbilical temprano versus pinzamiento tardío en recién nacidos a término.

Resultados principales: se evaluaron y meta-analizaron cinco estudios que incluyeron

en total 915 recién nacidos a término, encontrando que no hubo diferencias significativas entre los niveles de hemoglobina a los 2, 4 y 6 meses pero si en el nivel de hemoglobina del recién nacido (24 - 48 horas) y los niveles de ferritina a los 2 y 6 meses. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de bilirrubina del cordón ni a las 6 horas ni en los recién nacidos que requirieron fototerapia. Analizadas la policitemia y la dificultad respiratoria como variables independientes no se encontró diferencias significativas entre los dos grupos. La presencia de policitemia no fue persistente además que no implico manifestaciones clínicas patológicas secundarias.

Conclusiones: No hay consenso internacional sobre el tiempo para definir pinzamiento

temprano o pinzamiento tardío. El pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye la incidencia de anemia en el recién nacido y en el lactante. Ninguno de los estudios analizados mostró ventajas del pinzamiento temprano sobre el pinzamiento tardío. En países en desarrollo como el nuestro la realización del pinzamiento tardío del cordón es una estrategia más para disminuir uno de los problemas más frecuentes relacionados con la desnutrición como es la anemia ferropénica. Aun hay datos contradictorios sobre el riesgo de ictericia neonatal y la necesidad de fototerapia o de niveles dañinos de hiperbilirrubinemia pero la balanza se inclina hacia que el riesgo es similar entre los dos grupos.

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VI Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Palabras clave: Recién nacido a término, pinzamiento temprano, pinzamiento tardío,

anemia, ictericia.

Umbilical cord clamping time effect in full-time newborns presumably healthy. Systematic review and meta-analysis.

Abstract

Objectives: Specify what is established on the literature reports that analyze, contrasting

biochemical and clinical results, early and late umbilical cord clamping with high evidence levels. Establish, according to recent evidence, guides aim to health professionals in order to define umbilical cord clamping time indications seeking the neonate benefit. Contribute to create a standard nomenclature of the umbilical cord clamping moment.

Search Strategy: The search was made in databases: Central, PubMed, The Cochrane

Library Cochrane, Embase, LILACS.

Selection Criteria: Randomized trials that compare early umbilical cord clamping versus

late umbilical cord clamping in full-term neonates.

Results: Five studies including 915 full-time newborns were reviewed and

meta-analyzed, finding that there is no significant difference of hemoglobin levels at ages of 2, 4 and 6 moths, however, there is a difference between newborn hemoglobin level (24-48 hours) and ferritin leves at age of 2 and 6 months. No statistically significant difference was found between cord bilirubin levels 6 hours after birth or in phototherapy-required newborns. Polycythemia and respiratory distress were analyzed as independent variables and there were not significant differences between both groups. The presence of polycythemia was not persistent and didn’t imply secondary pathologic second reactions.

Conclusions: There is no international consensus about the time to define early or late

clamping. Late umbilical cord clamping decreases the incidence of anemia in newborns and infants. None of these studies showed early clamping advantages versus late clamping. In third world countries like ours, late cord clamping is a strategy to decrease one of the most frequent malnutrition related problems such as ferropenic anemia. There is no data about neonatal jaundice, phototherapy requirements, or hyperbilirubinemia yet, but it seems to be similar risk in both groups.

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Contenido

Pág. Resumen 1. Justificación 2. Objetivos 2.1. Objetivo general 2.2. Objetivos específicos 3. Marco teórico 3.1 Introducción 3.2 Definiciones 4. Metodología

4.1. Criterios para los estudios incluidos en la revisión 4.1.1. Tipos de estudios

4.1.2. Tipo de participantes 4.1.3. Tipos de intervención

4.1.4. Resultados neonatales y del lactante

4.2. Métodos para de búsqueda para la identificación de estudios 4.2.1. Búsquedas electrónicas

4.3. Métodos para la recolección de datos. 4.3.1. Selección de estudios

4.3.2. Extracción de datos

4.3.3. Identificación de la calidad de los estudios incluidos 5. Resultados

5.1. Características de los estudios 5.1.1. Participantes 5.1.2. Ámbitos 5.1.3. Intervenciones 5.1.4. Desenlace primario 5.1.5. Desenlaces secundarios 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Comentarios especiales 9. Sugerencias 10. Anexos Bibliografía V 1 5 5 5 7 7 8 15 15 15 15 15 15 16 16 17 17 19 19 20 20 20 20 20 20 25 28 30 31 33 35 38

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1. Justificación

Dentro de las guías del ministerio de la Protección Social sobre el manejo del parto y del recién nacido (Norma 412/2000- actualización 2009) se contemplan los criterios para definir el tipo de pinzamiento del cordón umbilical: precoz, habitual, tardío y diferido(1). Sin

embargo a nivel mundial no es evidente un consenso sobre el momento en que se debe pinzar el cordón ni hay criterios ni tiempos específicos para realizarlo. Algunos aún consideran riesgos para el recién nacido si se decide el pinzamiento posterior a un minuto por la idea del aumento en la posibilidad que el recién nacido presente policitemia e ictericia y/o el aumento en el sangrado materno posparto, otros, por el contrario, estiman que el pinzamiento temprano determina anemia y bajos depósitos de hierro en el fruto, además de otras complicaciones neonatales.

A nivel de escuela Universidad Nacional, se defiende el pinzamiento habitual, si no hay otra condición que lo contraindique (isoinmunización materna, sangrado materno) como beneficioso para el neonato con base en un racionamiento fisiológico en el que se permite una mejor transición del patrón circulatorio fetal al definitivo.

Aunque hay gran cantidad de evidencia que defiende el “PINZAMIENTO RETARDADO O TARDIO” (delayed clamping), como se encuentra en la literatura internacional, en muchos sitios se realiza el manejo del cordón umbilical sin criterios de beneficio para el binomio madre e hijo ya sea por desconocimiento de éstos o por múltiples situaciones que rodean la atención del parto ya sean administrativas como de formación.

En el proceso de búsqueda de un tema para la realización del proyecto de investigación, requisito de grado en la especialidad de pediatría, el tema de este trabajo surge luego de una charla informal con una compañera residente de ginecobstetricia donde se genera una discusión sobre el comportamiento del recién nacido al que se le realiza el pinzamiento del cordón respetando los criterios definidos por la escuela y en la norma 412/2000 del Ministerio de la Protección Social. Además dentro de mi práctica como

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médico general pude evidenciar que en muchos sitios y muchos colegas médicos y especialistas no tienen en cuenta éste importante momento que es fundamental en la transición de feto a neonato.

La idea inicial de este trabajo fue cuantificar y promediar el tiempo en que se cumplen los criterios de pinzamiento habitual establecidos en la norma 412/2000 para acercarse a una definición más exacta y valorar el comportamiento fisiológico de los niños a quien se les realiza dicho manejo buscando también evaluar si aumenta en ellos el riesgo de presentar ictericia/policitemia, una de los argumentos que defienden los detractores del pinzamiento habitual.

Sin embargo durante el planeamiento del estudio se encontraron los siguientes inconvenientes:

 Múltiples variables que podrían alterar los resultados finales.

 Dificultad en la recolección de los datos ante la necesidad de la objetividad del observador y que éste fuera único recolector

 Imposibilidad de tener grupo control para tener parámetros de comparación ante la implicación ética de exponer al recién nacido a los riesgos o beneficios de una o la otra intervención

Por lo anterior se cambio el diseño del estudio hacia una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de establecer los efectos que tiene sobre el recién nacido presuntamente sano el tiempo en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical con base en la literatura actual disponible.

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2. Objetivos

2.1 Objetivo general

Precisar lo establecido en los reportes de la literatura que analizan, contrastando resultados bioquímicos y bioclínicos, entre el pinzamiento del cordón umbilical temprano y tardío con altos niveles de evidencia.

2.2 Objetivos específicos

 Establecer con base en la evidencia reciente recomendaciones al personal de la salud para definir las indicaciones del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical buscando el beneficio del recién nacido.

 Contribuir a estandarizar la nomenclatura en relación al momento del pinzamiento del cordón umbilical

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3. Marco

teórico

3.1 Introducción

El momento en que se debe pinzar el cordón umbilical después del nacimiento, especialmente en busca de los beneficios y consecuencias tanto para el recién nacido como para la madre, ha sido un tema de controversia que ha generado gran cantidad de estudios y meta – análisis. La mayoría de estos y muchas entidades del orden de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) están a favor de demorar el pinzamiento del cordón basados en evidencia que muestra que este procedimiento aumenta las reservas de hierro y contribuye a disminuir la incidencia de anemia en el recién nacido y en el lactante además que no han demostrado efectos adversos graves.

En los países en desarrollo hay una importante incidencia/prevalencia de anemia por déficit nutricional, especialmente en la primera infancia. En Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN 2010)(2), uno de cada 4 niños de 6 a 59

meses presenta anemia. Estas cifras obligan a buscar estrategias en miras de disminuir este tipo de patología que además deja secuelas en el desarrollo físico y cognitivo de los niños y niñas.

Históricamente ya en 1472 en la primera página del primer libro impreso en la historia de la medicina Libellus de Egritudinibus Infantiumqq, Paulum Bagellardum recomienda cuándo y cómo pinzar y cortar el cordón umbilical; señala que se debe hacer después de que el recién nacido era cubierto con un paño suave, confirmado que respirara e insuflando por la boca si no había movimientos respiratorios(3). En 1801, Erasmus

Darwin, abuelo de Charles Darwin escribió en Zoonomia, 3rd ed.: “Otra cosa muy perjudicial para el niño es la vinculación y el corte del cordón umbilical demasiado pronto, que siempre se debe dejar hasta que el niño no sólo haya respirado repetidamente, sino

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hasta que cesen todas las pulsaciones en el cordón. De lo contrario el niño es mucho más débil de lo que debería ser porque una parte de la sangre que queda en la placenta debería haber sido del niño y al mismo tiempo la placenta no se hace de forma natural al colapso y se retira de los lados del útero, y por lo tanto, no es eliminada con tanta seguridad y certeza” (3).

3.2 Definiciones

PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL HABITUAL (Norma 412/2000) Las condiciones clínicas que indican el pinzamiento habitual del cordón son:

- Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales - Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical - Satisfactoria perfusión de la piel

Realizar entre uno y dos minutos después del nacimiento (1-5)

PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON se refiere a diferir en el tiempo la ligadura del cordón y no realizarla inmediatamente nace el recién nacido como es lo usual. El tiempo óptimo para pinzar el cordón para todos los neonatos independientemente de la edad gestacional es cuando cese la circulación en el cordón, lo que ocurre de 3 a 5 minutos del nacimiento. (6)

De esta manera y buscando en la literatura reciente en una revisión realizada por los doctores Currea, Lonngi y Méndez (7) neonatólogos del departamento de pediatría de la universidad, se encuentra evidencia suficiente que apoya fuertemente la espera en el momento de la separación del recién nacido de su madre en términos de circulación/respiración.

La OMS desde hace varios años ya viene promoviendo esta intervención. En 1998 realizan una revisión de la evidencia donde refieren que ensayos en los que los recién nacidos se colocaban en el abdomen de la madre o en la cama donde yacía, y el cordón continuaba sujeto sólo hasta cuando se detenía la palpitación demostraron que estos bebés tenían volúmenes de sangre 32% más altos que los bebés cuyos cordones se pinzaban inmediatamente después del nacimiento. La transfusión de la placenta

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fue alrededor del 80% al primer minuto y estaba prácticamente terminada en 3 minutos. También expone la OMS que la transfusión placentaria asociada con el pinzamiento tardío del cordón proporciona hierro adicional a las reservas del bebé y puede reducir la frecuencia de la anemia ferropénica más tarde en la infancia lo que es de particular importancia en los países en desarrollo, donde la deficiencia de hierro es común. Demorar el pinzamiento del cordón también favorece el contacto precoz entre madre y bebé. Además, también reduce salpicaduras de sangre, que ayuda a proteger la partera en zonas donde la infección por VIH es común.(8)

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) también apoya y recomienda la realización de este tipo de prácticas y recalca la importancia de manejar el nacimiento no sólo en el contexto de la madre o del recién nacido por separado sino en miras del beneficio del binomio mientras no existan situaciones, de por sí con definición muy compleja, que obligue a privilegiar a uno u otro. De esta manera la OPS expone: El retraso en el pinzamiento del cordón umbilical, el contacto piel a piel inmediato, y el inicio temprano de la lactancia materna exclusiva, son tres prácticas simples que además de proveer un beneficio inmediato al recién nacido, pueden tener un impacto a largo plazo en la nutrición y la salud de la madre y del bebé y, posiblemente, afecten el desarrollo del niño mucho más allá del periodo neonatal y del puerperio (9)

En un estudio realizado por Gómez, Arango y Zuleta (10) en Manizales en el 2005 donde

evaluaron la frecuencia de uso de prácticas comprobadas científicamente como beneficiosas, inefectivas o perjudiciales, en el cuidado del embarazo, trabajo de parto, parto, puerperio y periodo neonatal en tres instituciones de salud de dicha ciudad, encontraron que el pinzamiento del cordón umbilical después del primer minuto de vida, como práctica que según la evidencia ha mostrado más beneficios que riesgos, es muy poco utilizada de rutina: 26 de 973 nacimientos (2.7%), 143 de 303 nacimientos (47.2%) y 193 de 430 nacimientos (44.9%).

En 1941 Lundeen escribe que “en ausencia de asfixia severa, se debe permitir la pulsación del cordón hasta que se debilite o desaparezca las pulsaciones antes de la ligadura. Esto requiere generalmente uno hasta cinco minutos, durante este tiempo el bebé recibirá 30 a 60 mL de la sangre de la placenta” (11). Pero en la búsqueda realizada

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decisión de cuándo realizarlo se basa más en términos fisiológicos principalmente en el cese de la palpitación de las arterias umbilicales y/o de la disminución de la turgencia de la vena umbilical. Este criterio es compartido por Philip y Saigal en 2004(12).

Es extensa la literatura y la evidencia que inclina la balanza hacia la práctica de un pinzamiento orientado a mejorar las condiciones circulatorias del recién nacido como parte fundamental en la cascada fisiológica que permita la transición feto neonatal.

Las conclusiones confluyen en que retardar el pinzamiento del cordón umbilical hasta cuando deje de pulsar permite el tiempo suficiente para que ocurra transfusión placentaria, aportando al recién cerca de un 30% adicional de volumen sanguíneo y hasta un 60% más de eritrocito los cuales al destruirse por hemólisis suplen alrededor de 50 mg de hierro a las reservas del niño. Los estudios clínicos controlados aleatorizados realizados con recién nacidos a término y prematuros han demostrado que el pinzamiento del cordón luego del primer minuto de vida no incrementa el riesgo de policitemia, taquipnea transitoria ni hiperbilirrubinemia. Por el contrario, se han reportado beneficios con esta práctica, dentro de los que se destacan niveles de hematocrito y de ferritina sérica más altos a los 2 y 3 meses de vida, menor necesidad de transfusiones debido a anemia o hipotensión arterial en los recién nacidos prematuros, menos casos de hemorragia intraventricular y permitir el contacto madre-hijo más temprano. (13)

El análisis actual de conocimientos relacionados con la fisiología de transición neonatal sugiere que el pinzamiento temprano del cordón puede interferir con la realización de la transición neonatal fisiológica normal. Según un nuevo modelo de la fisiología de la adaptación neonatal, en la vida intrauterina los pulmones reciben únicamente el 8% del gasto cardiaco mientras que la placenta el 40%. En el segundo periodo del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores de 80 mm Hg, permiten el paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento, mejoran la perfusión pulmonar y de otros órganos, llevan a la erección de los capilares pulmonares, incrementan el gasto cardiaco que va a los pulmones, facilitan la remoción del líquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvéolos. La circulación umbilical continúa aportando oxígeno, que a la vez expande el volumen sanguíneo y corrige el pH. El incremento en los niveles de oxígeno estimula el centro respiratorio en el cerebro y comienza la respiración continua. El aumento en la PaO2 conduce al cierre de

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las arterias umbilicales; posteriormente ocurre estasis en la vena umbilical y se desprende la placenta. Así, el concepto básico es que una circulación ininterrumpida umbilical ayudará en el establecimiento de un volumen adecuado de sangre para irrigar el cuerpo y un flujo adecuado de glóbulos rojos para oxigenar y estimular el centro respiratorio (14)

Posibles causas por las que se recomienda el pinzamiento temprano (12)

1) Preocupación por eventuales policitemia e hiperbilirubinemia.

2) Presencia de Pediatra o Neonatólogo en sala de nacimientos atento a iniciar el cuidado del RN

3) Deseo de obtener sangre del cordón para evaluación de asfixia con gases arteriales. 4) El deseo de iniciar contacto piel a piel y alimentación al seno

5) Proveer manejo activo de la tercera fase del parto. 6) “Tiempo” quirúrgico y obstétrico.

7) Deseo de profundizar la succión neonatal

Arango y Mejía (13), resumen en su artículo lo que se encuentra en gran cantidad de

estudios randomizados/aleatorizados y meta-análisis, sobre por qué debería pinzarse el cordón umbilical no inmediatamente y si retirando aquellos miedos a supuestas complicaciones. Me permito colocarlos dentro del marco teórico ya que ellos exponen las principales variables discutidas en el dilema de cuándo pinzar el cordón.

 Policitemia

Se define como un hematocrito venoso mayor de 65% a 70% y se ha relacionado con secuelas neurológicas. La asociación entre pinzamiento tardío del cordón y la policitemia se originó en un estudio descriptivo realizado en 1977 por Saigal y Usher, (14) quienes describieron un subgrupo de recién nacidos que desarrollaron

“plétora neonatal sintomática” con varios tiempos de pinzamiento del cordón umbilical. En 1992 se realizó un estudio clínico aleatorizado y no se encontraron diferencias en los resultados neurológicos a los 30 meses de seguimiento entre los niños con antecedente de policitemia neonatal comparados con aquellos sin policitemia. En la parte más extrema del protocolo, los recién nacidos a término y prematuros fueron mantenidos a 30 cm por debajo del introito vaginal y el

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pinzamiento del cordón se retardó durante cinco minutos. Ninguno de los prematuros desarrolló policitemia, pero dos de los recién nacidos a término tuvieron niveles de hematocrito mayores al 70% a las cuatro horas de vida, uno de ellos se tornó sintomático(15). Este estudio es el único que sugiere una

asociación entre el pinzamiento tardío del cordón umbilical y la policitemia, y sus resultados no han sido replicados. Otras causas de policitemia mejor documentadas que el pinzamiento tardío del cordón son condiciones maternas pre-existentes, tales como diabetes, pre-eclampsia e hipertensión arterial, que aumentan el riesgo de hipoxia crónica intrauterina; la eritropoyesis resultante puede producir policitemia al nacer. Mercer et. al (16) en una revisión sistemática

de la literatura de los estudios clínicos aleatorizados y estudios clínicos controlados de las dos últimas décadas, concluyeron que no hay evidencia científica suficiente para afirmar que el pinzamiento tardío del cordón causa policitemia sintomática. Esta misma autora en una nueva revisión de la literatura concluye que en 531 niños de término en nueve estudios randomizados y no randomizados en quienes se analizaron pinzamientos tardíos en rangos desde 3 minutos hasta observar la pulsación cesar, “no manifestaron policitemia o hiperbilirrubinemia de significación (17). Ya anteriormente en 1998 y 1999

revisiones de la OMS descartaban los supuestos efectos potencialmente negativos del pinzamiento tardío (18-19)

 Hiperviscosidad.

Usualmente, pero no siempre, el aumento de la viscosidad sanguínea acompaña a la policitemia y se ha asociado con pobre resultado neurológico, aunque los estudios más recientes han fallado para documentar cualquier patrón de daño neurológico. Tanto las transfusiones sanguíneas como la transfusión placentaria fisiológica, cuando se pinza tardíamente el cordón umbilical, incrementan la viscosidad sanguínea en los recién nacidos. Dicho incremento se acompaña de una disminución significativa en la resistencia vascular que produce mayor vasodilatación pulmonar y sistémica, componentes esenciales de la adaptación neonatal a la vida extrauterina.(16)

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 Hiperbilirrubinemia.

La preocupación se originó en 1972 con un reporte de niveles mayores de bilirrubinas en los recién nacidos prematuros, cuyos cordones umbilicales fueron pinzados en forma tardía (17). En la revisión sistemática descrita anteriormente, (14)

se incluyeron cuatro estudios clínicos aleatorizados con 409 recién nacidos a término y siete con 247 recién nacidos prematuros; no se encontraron diferencias significativas en los niveles de bilirrubina en los niños con pinzamiento tardío comparados con aquellos con pinzamiento temprano.

 Taquipnea transitoria del recién nacido

Los defensores del pinzamiento temprano del cordón umbilical postulan que la policitemia y la hiperviscosidad resultantes del pinzamiento tardío incrementan la presión venosa central, con disminución del retorno venoso y linfático, compromiso de la reabsorción del líquido pulmonar fetal y aumento del riesgo de taquipnea transitoria del recién nacido. Sin embargo, los estudios clínicos controlados realizados en las últimas dos décadas no evidencian mayor incidencia de esta afección en los niños en quienes se realizó el pinzamiento tardío del cordón. En cambio sí hay reportes de mayor frecuencia respiratoria durante las primeras tres horas de vida que no requiere tratamiento (16).

 Beneficios hematológicos.

En los recién nacidos a término se han descrito niveles de hematocrito más altos a los dos y tres meses de edad y una tendencia a niveles mayores de ferritina sérica en el grupo de pacientes con pinzamiento tardío del cordón umbilical (20-21).

 Beneficios cardiopulmonares.

Los estudios sugieren que, tanto los recién nacidos a término como los prematuros tienen mejor vasodilatación pulmonar y sistémica, y mayor flujo sanguíneo al cerebro e intestino (22-23). En los recién nacidos pretérmino se ha reportado incremento en la

presión arterialy mejor adaptación cardiopulmonar con menor necesidad de oxígeno, y días de ventilación mecánica (16). En los recién nacidos a término, mejor llenado

capilar (24) temperatura periférica más alta (25) y mayor gasto urinario (26) por la mayor

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14 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

la era post – surfactante el foco de atención se ha desplazado a la prevención del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y una manera es reducir al mínimo la necesidad de transfusiones de sangre posterior al pinzamiento temprano del cordón umbilical en recién nacidos principalmente prematuros, pensando en la "transfusión placentaria" como la "redistribución" del volumen de la sangre contenida en la placenta y el feto o recién nacido que permite el pinzamiento tardío (12).

 Otros beneficios potenciales.

El pinzamiento tardío del cordón representa un cambio en la rutina, que favorece el contacto temprano entre la madre y su hijo. Se ha demostrado una asociación estadísticamente significativa entre el contacto temprano y la duración de la lactancia materna la cual fue más prolongada en los recién nacidos con pinzamiento tardío del cordón (27).

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4. Metodología

4.1 Criterios para la valoración de los estudios incluidos

en la revisión.

4.1.1 Tipos de estudios

Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados teniendo como base la última revisión sistemática sobre el tema (McDonalds 2008)

4.1.2 Tipo de participantes

Recién nacidos a término (igual o mayor a las 37 semanas completas de gestación). Exclusiones: recién nacidos prematuros (menor a las 37 semanas completas de gestación)

4.1.3 Tipos de intervención

Pinzamiento cordón umbilical temprano versus pinzamiento tardío en recién nacidos a término.

Pinzamiento temprano del cordón umbilical (aplicación de una pinza al cordón umbilical dentro de los 60 segundos del nacimiento).

Pinzamiento tardío (retardado) del cordón umbilical (aplicación de una pinza al cordón umbilical un minuto después del nacimiento o cuando el cordón deja de latir).

4.1.4 Resultados neonatales y del lactante

Ingreso a la unidad de cuidados especiales (UCE) o a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Dificultad respiratoria. Ictericia neonatal que requirió fototerapia.

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Ictericia clínica. Policitemia (hematocrito mayor de 65%). Niveles de hemoglobina infantil (en el momento del nacimiento y a más largo plazo). Niveles de ferritina infantil (en el momento del nacimiento y a más largo plazo).

4.2

Métodos de búsqueda para la identificación de

estudios

4.2.1 Búsquedas electrónicas

La búsqueda se realizó en Noviembre 2011. Filtrando por meta-análisis en Pubmed se encuentra una publicación de 2008 del grupo Cochrane denominada Efecto del momento de pinzamiento del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato de Mc Donalds (28), se realiza evaluación

metodológica del documento mediante los instrumentos PRISMA y AMSTAR, mostrando tener valor científico por lo tanto se procede a realizar actualización aunque solamente de las variables del neonato ya que va encaminada como trabajo para optar al título de especialista en pediatría. Existe la versión de 2009 de la revisión, la cual hace una corrección, sin embargo se parte de la versión de 2008 teniendo en cuenta los comentarios de la nueva versión.

P Recién nacidos a término presuntamente sanos. I Pinzamiento de cordón umbilical habitual tardío

C Pinzamiento de cordón umbilical temprano (hasta 60 segundos).

O Puntuación APGAR, Ingreso UCI o UCE, Policitemia, Ictericia, Dificultad respiratoria, Niveles de hemoglobina y ferritina.

T Meta-análisis. Revisión Sistemática. Ensayos clínicos aleatorizados.

Se realizo búsqueda sistemática a partir de enero de 2008 en las siguientes bases de datos: Central, PubMed, The Cochrane Library Cochrane, Embase, LILACS. No se establecieron restricciones de idioma. Entre los términos de búsqueda utilizados se muestran en tabla 1.

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Capítulo 17

Tabla 1. Estrategias de búsqueda (Mesh)

#1 Term delivery OR full term neonates

#2 Umbilical cord clamping OR delayed clamping OR early clamping OR late clamping OR immediate clamping

#3 Hematologic OR hematocrit OR polycythemia OR iron status OR jaundice OR blood viscocity OR bilirubin level

#4 #1 AND #2 AND #3

Se encuentran los siguientes estudios en desarrollo, sin datos publicados a la fecha.

1.Effect of Timing of Umbilical Cord Clamping on Haematological and Clinical Outcomes of Infants at Birth and Three Months of Age

NCT01081977 Estado: desconocido

2. Effect of Umbilical Cord Clamping Time on Newborns NCT01029496 Estado:desconocido

3. Umbilical Cord Clamping and Infant Iron Status

NCT00298051 Estado :desconocido.

4.3. Métodos para la recolección de datos

4.3.1 Selección de estudios

Dos revisores realizaron las estrategias de búsqueda e independientemente decidieron la elegibilidad de los artículos, cualquier diferencia fue resuelta discutiendo con un tercer revisor.

Las exclusiones fueron justificadas y documentadas en tabla de características de estudios excluidos para los desenlaces propuestos. Datos de estudios no publicados, no se incluyeron.

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18 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

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Capítulo 19

4.3.2 Extracción de datos

Se realiza la extracción de datos usando un formato en Excel diseñado para este propósito, el cual incluye: autor, año, país, revista, criterios de inclusión y exclusión, tiempo pinzamiento temprano y tardío, desenlace y medida (diferencia de madias), valor de p. Cualquier diferencia fue resuelta por discusión con tercer revisor.

4.3.3 Identificación de la calidad de los estudios incluidos

La metodología de los artículos publicados es evaluada mediante lista GRADE y evaluación de riesgo de Cochrane para garantizar la calidad.

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5. Resultados

5.1 características de los estudios

5.1.1 Participantes

En los 5 estudios se incluyeron a recién nacidos a término: nacimientos entre las semanas de gestación 37 +0 y 41+6.

5.1.2 Ámbitos

Los estudios fueron realizados en Argentina, España, Suecia, Irán y Pakistán.

5.1.3 Intervenciones

 Momento del pinzamiento del cordón umbilical

- Temprano: inmediatamente después del parto y los 30 segundos posteriores.

- Tardío: mayor heterogeneidad entre las definiciones: Un estudio al minuto y a los 3 minutos (Cernadas 2010), un estudio a los 2 minutos (De Paco 2011), 2 estudios a los 3 minutos (Jahazi 2008 y Andeesson 2011) y otro lo definió como al momento del cese de las pulsaciones del cordón (Jaleel 2009).

5.1.4 Desenlace primario

- Jahazi 2008(29): Hematocrito neonato a las 2 y 18 horas de vida

- Jaleel 2009(30): Niveles de Hemoglobina y bilirrubina al nacimiento y a las seis horas

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Capítulo 21

- Andersson 2011(32): Hemoglobina y estado de hierro (ferritina sérica, saturación

transferrina, receptores transferrina solubles, volumen corpuscular medio) a los dos días y a los cuatro meses de edad

- De Paco 2011(33): Análisis estado ácido - base y gases sanguíneos de cordones

pinzados a los 10 segundos y a los 2 minutos

o Tabla 2. Hemoglobina recién nacido 24-48 horas (g/dL) País Estudio N Tiempo

gestaci ón Tiempos de Pinzamiento Pinzamient o Temprano Pinzamien to tardío Libia Emhame d, 2004 46 - 58 37-42 seman as Temprano: Inmediatamente después nacimiento Tardío: cese de pulsaciones cordón 17.1 (1.9) 18.5 (2.1) Argenti na Cernadas, 2006 89 - 18 9 37-42 seman as Temprano: < 20 seg Tardío: 45-75 seg y > 150 seg 17.03 (2.3) 8.34 (2.18) Suecia Anderss on, 2011 16 2 16 2 37-42 seman as Temprano: ≤ 10 seg Tardío: ≥ 180 seg 17.5(1.9) 18.9(1.7)

o Gráfica 2. Comparación pinzamiento temprano vs tardío. Desenlace: hemoglobina recién nacido 24-48 horas (g/dL)

o Study or Subgroup Andersson,2011 Cernadas,2006 Emhamed,2004 Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.07, df = 2 (P = 0.97); I² = 0% Test for overall effect: Z = 9.02 (P < 0.00001)

Mean 17.5 17.03 17.1 SD 1.9 2.3 1.9 Total 160 89 46 295 Mean 18.9 18.34 18.5 SD 1.7 2.18 2.1 Total 162 189 58 409 Weight 57.5% 27.5% 15.0% 100.0% IV, Random, 95% CI -1.40 [-1.79, -1.01] -1.31 [-1.88, -0.74] -1.40 [-2.17, -0.63] -1.38 [-1.67, -1.08]

Pinzamiento temprano Pinzamiento tardío Mean Difference Mean Difference

IV, Random, 95% CI

-4 -2 0 2 4

(28)

22 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Similar a los estudios analizados en el metana ánalisis de 2008 se evidencia diferencia significativa en el nivel de hemoglobina a las 24 y 48 horas a favor del pinzamiento tardío (Andersson 2011) (DM -1,38; IC 95%:(-1,67 a -1.08); 704 recién nacidos).

 Tabla 3 Hemoglobina lactante 2- 4 meses (g/dL)

País Estudio N Tiempo

gestación Tiempos de Pinzamiento Pinzamien to Temprano Pinzamien to tardío Van Rheenen, 2007 45 - 46 A término 11.2(1.3) 11.5(1.5) India Gheethan ath, 1997 48 - 59 >37 sem Temprano: inmediatamente después nacimiento tardío: al descenso placenta 8.9(1.6) 8.3(2.1) India Gupta 2002 29 - 29 Temprano: inmediatamente después nacimiento tardío: al descenso placenta 8,8(0,8) 9,9(0,9) Sueci a Andersson , 2011 162 - 162 37 y 42 sem Temprano: ≤ 10 segundos Tardío: ≥ 180 segundos 11,3(0,7) 11,3(0,8)

o Gráfica 3. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío. Desenlace hemoglobina Infante 2-4 meses (g/dL)

(29)

Capítulo 23 Study or Subgroup Andersson,2011 Geethanath,1997 Gupta,2002 Van Rheenen 2007 Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.28; Chi² = 21.91, df = 3 (P < 0.0001); I² = 86% Test for overall effect: Z = 0.69 (P = 0.49)

Mean 11.3 8.9 8.9 11.2 SD 0.7 1.6 0.8 1.3 Total 160 48 29 45 282 Mean 11.3 8.3 9.9 11.5 SD 0.8 2.1 0.9 1.5 Total 162 59 29 46 296 Weight 29.8% 21.0% 25.9% 23.3% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.00 [-0.16, 0.16] 0.60 [-0.10, 1.30] -1.00 [-1.44, -0.56] -0.30 [-0.88, 0.28] -0.20 [-0.78, 0.37]

Pinzamiento temprano Pinzamiento tardío Mean Difference Mean Difference IV, Random, 95% CI

-4 -2 0 2 4

Favorece pinzamiento tard Favorece pínzamiento temp

No hay diferencias estadísticamente significativas en el nivel de hemoglobina a los 2 y 4 meses entre los niños a los que se les realizo pinzamiento del cordón temprano vs tardío. DM -0.20; IC 95%:(-0.78 a 0.37); 578 lactantes.

 Tabla 4. Hemoglobina Infante 6 meses (g/dL)

País Estudio N Tiempo

gestaci ón Tiempos de Pinzamient o Pinzamien to Temprano Pinzamien to tardío Van Rheenen, 2007 45 - 46 A término 10,6 (1,5) 10,2 (2,1) México Chaparro, 2006 171 - 185 >37 sem <20 seg (temprano) y 2 min (tardío) 12,7 (0,9) 12,7(1,1) Argentin a Cernadas 2010 86 - 83 >37 sem 15 seg y 1 min 10,6 (1,1) 10,8 (0,9) 86 - 83 >37 sem 15 seg y 3 min 10,6 (1,1) 10,8 (1,0)

o Gráfica 4. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío . Desenlace hemoglobina Infante 6meses (g/dL)

(30)

24 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Study or Subgroup

Chaparro,2006 Van Rheenen 2007 Cernadas,2010 (a)

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 2.45, df = 2 (P = 0.29); I² = 18% Test for overall effect: Z = 0.36 (P = 0.72)

Mean 12.7 10.6 10.6 SD 0.9 1.5 1.1 Total 171 45 86 302 Mean 12.7 10.2 10.8 SD 1.1 2.1 0.9 Total 185 46 83 314 Weight 59.8% 7.2% 100.0% IV, Random, 95% CI 0.00 [-0.21, 0.21] 0.40 [-0.35, 1.15] -0.20 [-0.50, 0.10] -0.04 [-0.24, 0.17] Year 2006 2007 2010

Pinzamiento temprano Pinzamiento tardío Mean Difference Mean Difference IV, Random, 95% CI

-2 -1 0 1 2

Favorece pinzamiento tard Favorece pinzamiento temp

No hay diferencias en el nivel de hemoglobina en los dos grupos a los 6 meses. DM -0.04; IC 95%: (-0.24 a -0.17); 616 lactantes.

 Tabla 5. Ferritina lactante (2 a 6 meses) (μg/L)

País Estudio N Tiempo

gestaci ón Tiempos de Pinzamient o Pinzamien to Temprano Pinzamien to tardío México Chaparro , 2006 154 - 161 >37 sem <20 seg (temprano) y 2 min (tardío) 34.9(32.2) 46,7(37.7) Argentin a Cernada s 2010 86 - 83 >37 sem 15 seg y 1 min 20.9(26.3) 25.5 (26) 86 - 83 >37 sem 15 seg y 3 min 20.9(26.3) 33.2(36.8)

 Gráfica 5. Comparación pinzamiento temprano Vs tardío. Desenlace: ferritina lactante 2 a 6 meses (μg/L)

Study or Subgroup

Cernadas,2010 Chaparro,2006

Total (95% CI)

Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.01, df = 1 (P = 0.94); I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.89 (P < 0.0001)

Mean 20.9 34.9 SD 26.3 32.2 Total 86 154 240 Mean 33.2 46.7 SD 36.8 37.7 Total 83 161 244 Weight 39.0% 61.0% 100.0% IV, Random, 95% CI -12.30 [-21.97, -2.63] -11.80 [-19.53, -4.07] -11.99 [-18.03, -5.96]

Pinzamiento temprano Pinzamiento tardío Mean Difference Mean Difference IV, Random, 95% CI

-50 -25 0 25 50

Favorece pinzamiento tard Favorece pinzamiento temp

Los niveles de ferritina medidos entre los 2 y 6 meses fueron estadísticamente mayores en los niños con pinzamiento tardío del cordón umbilical. DM -11.99; IC 95%: (-18.03 a -5.96); 484 lactantes.

(31)

Capítulo 25

5.1.5 Desenlaces secundarios

- Jahazi 2008, Jaleel 2009 y De Paco 2011: no evaluaron

- Cernadas 2010: Hemoglobina venosa, volumen corpuscular medio, suplementación con hierro, tipo de alimentación (lactancia materna o fórmula, o ambos), crecimiento y evolución clínica del niño.

- Andersson 2011: Morbilidad neonatal (anemia, policitemia, necesidad de fototerapia y síntomas respiratorios

 Tabla 6. Nivel de bilirrubinas. Ictericia que requirió fototerapia

País Estudio N Tiempo

gestació n Tiempos de Pinzamiento Pinzamie nto Temprano Pinzamie nto tardío Pakistá n Jaleel, 2009 100 - 100 37-42 sem Temprano: Inmediatamente después nacimiento Tardío: cese de pulsaciones cordón. 1,8 (sangre del cordón) 2,5 (a las 6 horas) 1,9 (sangre del cordón) 2,7 (a las 6 horas) Suecia Anderss on, 2011 ∞ 160 - 162 37 y 41 sem Temprano: ≤ 10 segundos Tardío: ≥ 180 segundos Bilirrubina (μmol/L) 144 Fototerapi a: 2 Bilirrubina (μmol/L) 145 Fototerapi a:1

Jaleel 2009: p 0.206 para bilirrubina del cordón y p 0.095 para bilirrubina a las 6 horas ∞ Andersson 2011: Niveles de bilirrubina p 0.37 (DMP 0.46 ug/L; IC del 95%: 0.70 a 0.83; 312 lactantes). Fototerapia: p 0.62 (DMP 0.52; IC 95% (−2.7 a 0.94)

De los 5 estudios, 2 analizaron los niveles de bilirrubina del recién nacido (Jaleel 2009 – Andersson 2011) y en ninguno de estos hubo diferencias significativas entres los grupos respecto a niveles de bilirrubina y necesidad de fototerapia.

(32)

26 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

 Dificultad respiratoria – Ingreso a UCIN – UCE

No hubo diferencias en la prevalencia de síntomas respiratorios neonatales (frecuencia respiratoria> 60 respiraciones / minuto, aleteo nasal, quejidos o retracciones inter o subcostales) (1 estudio con 312 recién nacidos)

Antes de 1 hora del nacimiento (17 (9,3%) vs 12 (6,6%), p = 0.4, la reducción del riesgo relativo -0.39 (-1.79-0.31)

A las 6 horas de nacimiento (6 (3,8%) v 8 (5,3%), p = 0,6, reducción del riesgo relativo 0,28 (-0,95 a 0,73)

Para McDonalds 2008 el número de recién nacidos ingresados a algún nivel de la UCIN (1, 2 ó 3) por dificultad respiratoria fue similar entre los grupos de pinzamiento precoz y tardío del cordón umbilical (RR 1,01; IC del 95%: 0,18 a 5,75; 3 ensayos con 1008 lactantes).

 Tabla 7. Policitemia

País Estudio N Tiem po gesta ción Tiempos de Pinzamient o Pinzamiento Temprano Pinzamiento tardío Iran Jahazi, 2008 30 - 34 >37 sem Temprano: 30 seg Tardio: 3 min (tardío) Hct cordon: 51.2±3.4 Hct 2 h: 61±4.9 Hct 18 h: 56.9±4.1 Hct cordon: 50±4.4 Hct 2 h: 61.6±4.5 Hct 18 h: 56.2±3.9 Sueci a Anderss on, 2011 16 0- 16 2 37 y 41 sem Temprano: ≤ 10 segundos Tardío: ≥ 180 segundos Hct nacimiento 50 (5) Hct nacimiento: 53 (5)

McDonalds 2008: No se detectaron diferencias entre los grupos de pinzamiento precoz y tardío del cordón umbilical para policitemia (RR 0,39; IC del 95%: 0,12 a 1,27). Andersson 2011 evaluó como variable secundaria la policitemia definida como valor de

(33)

Capítulo 27

hematocrito >65% sin encontrarla en ningún recién nacido de los 2 grupos. Para Jahazi 2008 ningún niño presentó manifestaciones clínicas de policitemia a las 2 h, 18 h y 5 días después del nacimiento. Un total de 21,9% del total de los recién nacidos desarrollaron policitemia a las 2 h de vida. No hubo diferencias significativas en la policitemia asintomática a las 2 h de vida entre los grupos de estudio (p: 0.733). Ningún niño desarrolló policitemia asintomática a las 18 h de vida

 Puntuación Apgar: variable analizada en el meta análisis del 2008, no tenida en cuenta en ninguno de los 5 artículos de la presente revisión.

(34)

6. Discusión

A pesar que ya son muchos años en los que se ha intentado diferenciar y determinar el tiempo ideal para el pinzamiento del cordón umbilical, aun no se llega a un consenso sobre las definiciones encontrando que para el tipo temprano la mayoría de estudios lo toman como menor a un minuto después del nacimiento, siendo menos claro para el tardío encontrando desde un minuto hasta tres o en otros como el momento del cese de las pulsaciones del cordón. Dentro de la búsqueda realizada y analizada en el marco teórico la definición más completa y quizá con mayores argumentos es la que da la norma 412/2000 generada por la escuela de neonatología y perinatología de la Universidad Nacional de Colombia a pesar que solo aplica para nuestro país e incluso no es seguida en muchos sitios de atención del recién nacido.

Después del análisis epidemiológico de los artículos encontrados solo 5 de ellos cumplieron los criterios para tener suficiente peso para compararlos con el último meta análisis Cochrane disponible con el tema a estudio.

Se analizaron como desenlaces primarios, en base al meta ánalisis Cochrane de 2008, los niveles de hemoglobina, hematocrito y ferritina comparando 2 intervenciones sobre el tiempo de pinzamiento del cordón umbilical ya sea temprano o tardío encontrando que no hubo diferencias significativas entre los niveles de hemoglobina a los 2, 4 y 6 meses entre los dos grupos pero si en el nivel de hemoglobina del recién nacido (24 - 48 horas) y los niveles de ferritina a los 2 y 6 meses. De esta manera se deja claro la ventaja del pinzamiento tardío como beneficio para disminuir la anemia del recién nacido y del lactante y como técnica para disminuir esta patología principalmente en países en vía de desarrollo donde la incidencia de anemia del lactante sigue siendo alta secundario a déficit nutricional materno, problemas socioeconómicos y de acceso a los servicios de salud.

(35)

Capítulo 29

En la revisión del 2008 encontraron que significativamente menos recién nacidos en el grupo de pinzamiento precoz del cordón umbilical requirieron fototerapia para el manejo de la ictericia que en el grupo de pinzamiento tardío del cordón umbilical (RR 0,59; IC del 95%: 0,38 a 0,92). En la evaluación presente no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de bilirrubina del cordón ni a las 6 horas ni en los recién nacidos que requirieron fototerapia.

Otro de los temores para no demorar el pinzamiento del cordón es el riesgo de policitemia y dificultad respiratoria secundaria. Analizada como variables independientes no se encontró diferencias significativas entre los dos grupos en el anterior meta-análisis ni en la revisión actual. La presencia de policitemia para el grupo de Jahazi fue similar en los 2 grupos a las 2 horas posteriores al nacimiento pero no fue persistente además que no implico manifestaciones clínicas patológicas secundarias.

(36)

7. Comentarios

especiales

Si bien al realizar este tipo de estudio de una manera estrictamente correcta una de las posibilidades es que no se pueda demostrar los beneficios de la intervención que al modo de ver del investigador es “buena”, en nuestro caso y para beneplácito de nuestra escuela se sigue demostrando que el pinzamiento tardío del cordón umbilical es beneficioso para el recién nacido, el lactante y la madre.

Durante el tiempo de diseño y fin de este trabajo nos encontramos muchas publicaciones relacionadas y que favorecen, incentivan y promueven el pinzamiento tardío del cordón umbilical. Cabe destacar las siguientes:

La Academia Americana del Corazón (AHA) ya está aceptando los beneficios del pinzamiento tardío y es así como en la actualización de las guías de 2010 para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE) anota: “Cada vez existen más evidencias del beneficio que supone retrasar el

pinzamiento del cordón durante al menos 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación. No hay suficientes pruebas para respaldar o rechazar una recomendación para retrasar el pinzamiento en neonatos que requieran reanimación.” (34)

En las Guías de práctica clínica mexicanas para la atención del recién nacido sano en el algoritmo: procedimientos de la reanimación neonatal, aparecen mencionados los cuatro tipos de pinzamiento del cordón umbilical: precoz, habitual, inmediato y diferido, aporte original de la escuela de perinatología y neonatología de la Universidad Nacional de Colombia y referenciados en éstas como tomados de las guías de promoción en la salud y prevención de enfermedades en la salud pública del Ministerio de la Protección Social 2007. (35)

(37)

Capítulo 31

En el trabajo para optar por el título de perinatólogo y neonatólogo en el 2011, el doctor Sergio Agudelo Pérez, con la tutoría del doctor Santiago Currea (36), realizo un trabajo

llamado saturación pre-ductal y pos-ductal, medidas por oximetria de pulso, en la adaptación neonatal inmediata y su relación con el pinzamiento del cordón umbilical #, en el cual se concluyó:

 La convergencia de las saturaciones a nivel pre-ductal y pos-ductal es más rápida en los pacientes que tienen pinzamiento habitual del cordón umbilical y tiempo de cordón mayor de 4 minutos y hasta 6 minutos; al igual el gradiente entre las saturaciones pre-ductal y pos-pre-ductal es menor en los pacientes que reciben más tiempo de cordón, orientando hacia una mayor y mejor perfusión del lecho pulmonar cuando tienen más tiempo de transfusión placento – fetal.

 El tiempo del pinzamiento del cordón umbilical también influencia la presencia o no de cianosis de segmento inferior, siendo más frecuente la aparición del signo cuando se deja en promedio menos tiempo de cordón y en general cuando este es menor de 4 minutos.

(38)

8. Sugerencias

Si bien la norma / guía orienta los lineamientos para elegir criterios de pinzamiento de cordón en la atención del parto/nacimiento y el recién nacido se deben buscar estrategias para evaluar el conocimiento y práctica de ésta y más basado en que hay evidencia adicional que apoya el pinzamiento tardío como técnica segura para el recién nacido y beneficiosa para el neonato y el lactante.

Se deben realizar estudios para validar los tiempos de pinzamiento definidos por la norma 412/2000 o estrategias que ayuden a difundir estas definiciones teniendo en cuenta que la evidencia orienta hacia el beneficio de darle más tiempo a la unión recién nacido/madre a través del cordón umbilical no solo por sus resultados a largo plazo sobre la reducción de la incidencia de anemia sino como apoyo en la adaptación feto/neonato. Nuestra escuela ha hecho un avance al determinar el tiempo de convergencia de la saturación pre y pos ductal que permite inferir la perfusión pulmonar cuando se ha cumplido a satisfacción. # La norma 412/2000 /2005 / 2007 postula la preservación de la transfusión

placento – fetoneonatal: nuestra escuela, proponente de tal criterio clínico, debe continuar siendo abanderada en difundir los beneficios del pinzamiento tardío para el recién nacido y el lactante.

(39)

9. Conclusiones

y

recomendaciones

No hay consenso internacional sobre el tiempo para definir pinzamiento temprano o pinzamiento tardío.

El pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye la incidencia de anemia en el recién nacido y en el lactante.

Ninguno de los estudios analizados mostró ventajas del pinzamiento temprano sobre el pinzamiento tardío

En países en desarrollo como el nuestro la realización del pinzamiento tardío del cordón es una estrategia más para disminuir uno de los problemas más frecuentes relacionados con la desnutrición como es la anemia ferropénica.

Aun hay datos contradictorios sobre el riesgo de ictericia neonatal y la necesidad de fototerapia o de niveles dañinos de hiperbilirrubinemia pero la balanza se inclina hacia que el riesgo es similar entre los dos grupos. Sin embargo la sugerencia en varios de los estudios es hacia analizar cada paciente individualmente teniendo en cuenta la disponibilidad de servicios para atender al recién nacido en caso de ictericia moderada o grave con base al riesgo de secuelas por la encefalopatía hiperbilirrubinemica.

En algunos estudios previos se encontró mayor frecuencia de hiperbilirrubinemia susceptibles de tratamiento con fototerapia pero ningún caso grave.

La policitemia y la dificultad respiratoria no fueron marcadores de diferencia entre los dos tipos de pinzamiento. Algunos estudios no analizados en ésta revisión incluso sugieren que el pinzamiento tardío disminuye la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria al mejorar la perfusión pulmonar y al facilitar la transición feto/neonatal pero faltan más estudios para comprobar esta teoría.

(40)

34 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

Faltan más estudios de seguimiento a largo plazo sobre los beneficios del pinzamiento tardío y su repercusión en otras áreas como el neurodesarrollo y el crecimiento en general.

       

(41)

A.

Anexo: Funnel plot (Embudo)

1. Hemoglobina 24-48 horas -4 -2 0 2 4 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 MD SE(MD) 2. Hemoglobina 2-4 meses -4 -2 0 2 4 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 MD SE(MD)

(42)

36 Efecto del tiempo de pinzamiento de cordón umbilical en recién nacidos a término presuntamente sanos. Revisión sistemática y meta-análisis

3. Hemoglobina 6 meses -2 -1 0 1 2 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 MD SE(MD) 4. Ferritina -50 -25 0 25 50 0 1 2 3 4 5 MD SE(MD)

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