Plan Estratégico Nacional para la prevención y control de la tuberculosis en Ecuador

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Plan

Estratégico

Nacional

para la prevención

y control de la

tuberculosis en

Ecuador

2017-2020

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Plan

Estratégico Nacional

para la prevención

y control de la

tuberculosis en

Ecuador

2017 -2020

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Autoridades Ministerio de Salud Pública (MSP)

Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública

Dr. Fernando Cornejo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Dr. Paúl Proaño, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud Dra. María Belén Morán, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pública Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización

Dra. Mayling Encalada, Directora Nacional de Vigilancia Epidemiológica Dr. Carlos Guevara, Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control

Equipo de trabajo

Dr. Carlos Guevara, Director Nacional de Estrategias de Prevención y Control, Quito Dr. Ronald Cedeño, Analista DNEPC/TB, Quito

QF. Guido Silva, Analista DNEPC/TB, Quito Mgs. Sonia Salinas, Analista DNEPC/TB, Quito Mgs. Nelly Tatés, Analista DNEPC/TB, Quito Dra. Gabriela Yerovi, Analista DNEPC/TB, Quito Ing. Danilo Solano, Analista DNEPC/TB, Quito Q.F. Lady Carriel, Analista DNEPC/TB, Quito

Dr. Carlos Tobar, Analista Zonal 8 DEPC/TB, Guayaquil Dr. Ariel Torres, ex Analista de la DNEPC, Quito Dr. Francisco Xavier León, Consultor OPS/OMS, Quito

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Tabla de contenidos

I. Introducción II. Antecedentes a. Situación actual b. Poblaciones especiales 1. Coinfección TB/VIH

2. Personas Privadas de Libertad (PPL) 3. Personal de salud con diagnóstico de TB c. TB infantil

III. Marco conceptual

a. Metas e indicadores establecidos a 2016 b. Cumplimiento de las metas

1. Detectar por lo menos 80% de los casos estima-dos por la OMS

2. Curar 85% de los casos de TPB BK+

3. Número de PVV que descartan TB y reciben TPI 4. Porcentaje de personas afectadas con TB que

realizan pruebas de VIH

5. Porcentaje de TB DR detectados según grupo de riesgo

6. Porcentaje de curación de casos de TB DR según tipo de resistencia (monorresiste, polirresisten-te, TB MDR y TB XDR)

7. Número y porcentaje de PPL con TB y TB DR 8. Número de talento humano contratado 9. Número de personal de salud capacitado 10. Número e incidencia de personal de salud con TB c. Situación de financiamiento de la TB en 2016 d. Principales logros y desafío en el control de la TB en

Ecuador 1. Logros 2. Desafíos

IV. Elementos del Plan Estratégico Nacional

a. Misión b. Visión c. Objetivo

d. Principios del Plan Estratégico Nacional

5 6 6 10 10 11 11 12 14 14 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 20 20 20 20 20

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f. Plan de implementación 1. Línea de trabajo 1 2. Línea de trabajo 2 3. Línea de trabajo 3

V. Monitoreo y evaluación

a. Indicadores de resultados e impacto

b. Responsabilidades en la recolección y análisis de datos c. Medición basal y metas a 2020 por indicador, objetivo,

componente y línea de trabajo

VI. Actores involucrados

VII. Implementación del Plan Estratégico Nacional

a. Actividades a ser desarrolladas por la DNEPC/TB b. Actividades específicas en relación con la TB a realizar c. Actividades en CPL

d. Actividades generales

VIII. Presupuesto

IX. Dirección y/o unidad responsable

22 22 31 36 40 40 40 41 49 50 50 50 52 54 54 54

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I. Introducción

Los avances en la región de las Américas y en el país para el control de la tuber-culosis (TB) han sido muy importantes; sin embargo, esta enfermedad todavía representa un importante desafío para la salud pública. De acuerdo con informa-ción de la Organizainforma-ción Mundial de la Salud (OMS), para 2015 se estimaron 268 000 casos nuevos y 19 000 defunciones por TB en la región de las Américas, lo que representa una tasa de incidencia y de mortalidad de 29,4 y 2,1 por 100 000 habitantes, respectivamente (1).

Para Ecuador, en el 2015 el estimado fue de 8 400 (52/100 000 habitantes) ca-sos nuevos de TB incluyendo aquellos con coinfección TB/VIH; se diagnosticó y el Sistema Nacional de Salud (SNS) notificó un total de 5 097 casos nuevos (32/100 000 habitantes), que corresponden a 61% de detección de casos en comparación con el estimado (1).

El Plan Estratégico Nacional 2017-2020, de la Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control (DNEPC) del Ministerio de Salud Pública de Ecuador (MSP), se enmarca dentro del Plan Regional de Prevención y Control de la

Tuber-culosis en las Américas 2016-2025, elaborado por la Organización Panamericana

de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y alineado con la nueva estrategia mundial post 2015 Fin de la TB, planteada por la OMS, del cual toma gran parte de su contenido.

Dicho plan analiza los logros alcanzados en los últimos cinco años, identifica las brechas epidemiológicas y programáticas del control de la TB en el país y presenta nuevos retos para alcanzar las metas propuestas por la OMS en los próximos años, así como el cumplimiento de las metas e indicadores contemplados en el Plan

Na-cional para el Buen Vivir 2013-2017 (2) (PNBV) y los Objetivos de Desarrollo

Sos-tenible (ODS), propuestos por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) (3). La implementación de este Plan permitirá que el país avance hacia una situación de control de esta enfermedad. En el Plan se establecen tres líneas estratégicas que se basan en los pilares, principios, componentes, metas e indicadores de la nueva estrategia mundial Fin de la TB, y se los adapta al contexto nacional para facilitar su implementación y los avances en el control de la TB. Con este plan se espera orientar a todos los involucrados en la prevención y control de la TB en el país, para superar los logros alcanzados, enfrentar los desafíos existentes e influir

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positiva-II. Antecedentes

Al terminar el año 2015, el Plan Estratégico Regional de Tuberculosis 2006-2015, elaborado por expertos de la OPS/OMS y al que el país se encontraba alineado, finalizó. Teniendo como metas de los indicadores de impacto:

• Detectar 70% de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (TBP BK+) para 2015.

• Tratar exitosamente al 85% de los casos nuevos detectados.

En función de dichas metas, el MSP, representado por la Estrategia de Salud

Co-lectiva de Prevención y Control de la Tuberculosis, creó, en 2012, una herramienta

que evidenciara las directrices económica-financiera, estratégica y organizativa, con el objetivo de alcanzar un posicionamiento actual y futuro como organismo rector, que le permitiera cumplir sus objetivos y alcanzar sus metas.

La Estrategia de Salud Colectiva de Prevención y Control de la Tuberculosis, tenía en su Plan 2013-2016 la MISIÓN de asegurar la detección, el diagnóstico y el tra-tamiento gratuito y observado de esta enfermedad, en todos los establecimien-tos de salud del país, por medio de una atención integral con personal altamente capacitado y la coordinación de acciones con otros proveedores del sector salud, para disminuir la morbilidad y la mortalidad, y evitar la aparición de resistencias a las drogas antituberculosas.

Por otro lado, la VISIÓN de dicho Plan era coordinar el control de la TB de manera multidisciplinaria e intersectorial, con un abordaje integral, sistemático y soste-nido, para disminuir la morbilidad y la mortalidad en el país, en cumplimiento del PNBV, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el SNS y los Derechos Humanos (DH).

a. Situación actual

Durante el proceso de implementación de dicho plan, el país evidenció resulta-dos favorables en indicadores como la tasa de mortalidad, tratamiento exitoso y tamizaje del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Sin embargo, otros indi-cadores, particularmente el de detección de casos nuevos, no mostraron resulta-dos similares. Los gráficos a continuación evidencian la situación epidemiológica

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Gráfico 1. Incidencia estimada, notificada y tasa de mortalidad, 2005-2015

Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB Elaboración: Propia

El Gráfico 1 muestra una curva descendente progresiva en la tasa de mortalidad la cual da cumplimiento a los ODM, los cuales buscaban una disminución de 50% de esta tasa al cierre de 2015. Sin embargo, la brecha entre la notificación y la estimación de casos nuevos se caracteriza por una curva en la detección de casos que no alcanza una tendencia creciente que logre cerrarla.

Gráfico 2. Porcentaje promedio acumulativo de casos por provincia, 2009-2015

Tasa por 100.000 habit

an tes 8090 70 60 50 40 Tasa de incidencia estimada OMS (x100.000 hab.) Tasa de incidencia notiﬁcada ENCPTB (X 100.000 Hab.) Tasa de mortalidad notiﬁcada ENCPTB (x100.000 hab.) 30 20 10 0 83 2005 28,94 5,88 79 2006 29,91 5,54 76 2007 31,17 4,97 72 2008 30,57 4,62 68 2009 29,11 3,86 65 2010 29.52 3,66 62 2011 30,88 3,15 59 2012 32,91 2,80 56 2013 31,54 2,43 54 2014 30,59 2,59 52 2015 30,24 2,70 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Guaya s 0,00% 90,00% 100,00% Los Río s Pichin cha_{El O}ro Mana bí Esmera ldas . Dom ingo_Azuay imboraz o Sucum bíos Sta. El ena

Cotopaxi LojaOrella na Cañar Imbabu ra gurah ua Bolíva r Napo a San tiago_Pastaza

Chinc hipe

Galáp agos_Carchi

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Como se observa en el Gráfico 2, el 90% de la carga de afectados porTB se en-cuentra en 12 provincias; con un significativo 52,8% en la provincia de Guayas. Gráfico 3. Casos de TB por edad y sexo, 2015

La mayor incidencia de TB se presenta en la población económicamente activa (entre los 15 y 54 años de edad), así como en el sexo masculino, a razón de 1,6 hombres por cada mujer.

Gráfico 4. Estimación vs Notificación

Casos Notiﬁcados por Grupo de Edad y Sexo 2015

1000 65 y más 417 249 800 600 400 200 Mujeres 0 200 400 600 55,64 328 198 45-54 484 240 35-44 534 279 25-34 806 383 15-24 719 388 5-14 62 0-4 28 72 30 Hombres Número de Casos Grupos de E dad 100 0 200 N úmer o de c asos 300 400 500 600 2009 2010 2011 2012 2013 2014 490 Estimación de casos TB MDR según OMS Casos TB Resistente notiﬁcados por ENPCTB Casos TB MDR notiﬁcados por ENPCTB

475 461 446 431 417 236 184 284 369 197 194 143 123 170 202 104 104

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Gráfico 5. Condición egreso de cohortes

Los Gráficos 4 y 5 evidencian el comportamiento de la TB Resistente en particular la TB MDR; se observa en la detección de casos TB resistentes una curva bifásica con un pico de detección en el año 2012 y un comportamiento muy similar en la curva de detección de afectados por TB MDR. Si bien la brecha entre los casos estimados y la notificación muestra una disminución, es preciso señalar que esta se debe a una tendencia decreciente progresiva de la estimación y no a un incre-mento en la detección de casos.

La condición de egreso de estos afectados muestra avances en el abandono, fra-caso y tratamiento exitoso. Entre los años 2008 y 2010, el abandono alcanzaba un valor promedio de 27,65% y cierra la cohorte de 2011 con una tasa de 19,72%. Se observa un comportamiento similar en la condición de fracaso; el promedio en el mismo periodo fue de 3,41% versus 2,08% al cierre del año 2011. La tasa de fallecidos al cierre (8,3%) mostró una tendencia similar, con un promedio de 11,09% entre 2008 y 2010. La tasa de éxito de tratamiento cerró, en 2011, con 67,47% y su promedio en los tres años previos a la introducción del bono de ad-herencia alcanzó un promedio de 58,02%.

2008 3,33 9,52 22,86 64,29 2009 3,07 12,28 31,14 53,51 2010 3,83 11,48 56,28 2011 0 10 20 30 40 Porcentaje 50 60 70 2,08 Fracaso 8,3 19,72 67,47

Fallecido Abandono Éxito del tratamiento 28,96

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b. Poblaciones especiales

1. Coinfección TB/VIH

La coinfección TB/VIH evidencia una curva con tendencia ascendente progresiva; el incremento aproximado es de 1,15% entre 2009 y 2015. La curva de coinfecta-dos TB/VIH inició en 2009 con un porcentaje de coinfección de 8,45% y cerró, en 2015, con 10,87%. Igual comportamiento evidencia el tamizaje para VIH en los afectados por TB, que cerró 2013 con 88% de tamizados (Gráfico 6).

Gráfico 6. Tamizaje de VIH en afectados por TB sensible y TB resistente a drogas (DR), 2009-2015 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB Elaboración: Propia Gráfico 7. Porcentaje de casos de coinfección de VIH en pacientes con TB, 2009-2015 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB 2009 30% 0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 36,94% 66,26% 66,35% 80,78% 88% 87,42% 93% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2009 2% 0% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 8,45% _7,89% 9,93% 10,88% 12,55% 11,93% 10,87% 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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2. Personas Privadas de Libertad (PPL)

La población penitenciaria es considerada una población de riesgo para Tubercu-losis (TB), debido al espacio reducido que comparte y la falta de celdas diferen-ciadas para personas con enfermedades transmisibles. Estas condiciones genera-ron un total de 183 casos de TB en el año 2015, de los cuales 181 corresponden a hombres y 2, a mujeres (Gráfico 8).

Gráfico 8. Distribución por sexo de TB en PPL, 2015 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB Elaboración: Propia

3. Personal de salud con diagnóstico de TB

Gráfico 9. Talento humano de salud afectado por TB, 2009-2015 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB

Elaboración: Propia Personal de salud afectado por TB 2009 5 0 5 10 15 20 25 30 2010 2011 2012 2013 2014 2015 8 9 13 24 13 15 1% 99% Hombres Mujeres

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Como se observa en el Gráfico 10, el contagio del personal de salud refleja un incremento progresivo de 2009 a 2013; sin embargo, en 2015 se logró reducir casi al 40% el número de personal de salud afectado por TB en comparación con el año 2013. Las provincias de Guayas (Zona 8), El Oro, Manabí y Santo Domingo reportaron la mayor incidencia de casos entre 2009 y 2015 (Gráfico 11).

Gráfico 10. Personal de salud afectado por TB por provincia, 2009-2015

c. Tuberculosis infantil

El número de afectados por TB infantil en los últimos años (2011-2015) repre-senta cerca del 4% del total de afectados. Aunque se trata de un porcentaje bajo, significó un promedio de 223 niños con TB por año, durante el periodo mencio-nado. De realizarse un diagnóstico oportuno en los adultos enfermos y un buen levantamiento de censo de contactos, entre otras, los índices de TB infantil en el país mostrarían resultados alentadores. El 10,6% de los niños afectados por TB corresponde al grupo menor de 5 años (Tabla 1); las provincias con mayor carga de TB infantil son Guayas, Santo Domingo y Los Ríos.

Aunque la tasa de incidencia y detección de casos de TB en menores de 5 años es relativamente baja, la TB infantil requiere una importante línea de acción en el país, tomando en cuenta las características propias del grupo, con la finalidad de promover y evitar el incremento de casos y lograr controlar la incidencia de la

80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 100 1 1 1 1 1 1 2 2 2 4 4 5 6 10 46 87 Imbabur a Zamor

a Chinchipe Cot Los Ríos opaxi Santa Elena Esmer

aldas Bolívar

Sucumbíos Gua Total país

yas El Oro Manabí Santo Doming o Pichincha

Morona San tiago Loja

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Gráfico 11. Tuberculosis infantil por grupo etario, 2011-2015 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB Elaboración: Propia Tabla 1. TB infantil por año, 2009-2015 Año TBP BK + Total TBP BK+ infantil % Repres. del total de casos nuevos TBP BK+ TB infantil total Total de casos de TB % Repres. del total de casos < 5 años años5-14 2015 5 74 79 2,18 189 5 215 3,6 2014 12 80 92 2,59 219 5 352 4,1 2013 11 72 83 2,26 231 5 474 4,2 2012 9 87 96 2,48 209 5 771 3,6 2011 8 78 86 2,49 230 5 355 4,3 2010 84 84 2,49 84 4 432 1,9 2009 89 89 2,67 89 4 290 2,1 Fuente: Sistema de Información DNEPC/TB Elaboración: Propia 80 70 60 50 40 30 20 10 0 90 90 2011 2012 2013 2014 2015 < 5 años 5 - 14 años

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III. Marco conceptual

Los objetivos del Plan Estratégico Nacional 2013-2016 fueron: a) mejorar el con-trol de la TB, mediante el fortalecimiento de acciones estratégicas para la expan-sión del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (DOTS, por sus siglas en inglés) de calidad hasta 2015; b) brindar atención a la población afectada de coinfección TB/VIH, TB R/MDR y poblaciones vulnerables (PPL, entre otros); c) contribuir al fortalecimiento del sistema de salud para actividades relacionadas con el control de la TB; d) involucrar a otros proveedores de salud en la preven-ción y control de la TB; e) fortalecer la alianza Alto a la Tuberculosis con la parti-cipación de la sociedad civil, y f) desarrollar investigaciones sobre la prevención y el control de la TB.

En virtud de los cambios y avances a nivel mundial en relación con la TB, a partir de la introducción de nuevos métodos de diagnóstico, nuevas expectativas de tratamiento y el cambio en las definiciones para el manejo programático de la TB, la DNEPC resolvió elaborar un nuevo Plan Estratégico Nacional para el periodo 2017-2020.

a. Metas e indicadores establecidos a 2016

1. Detectar por lo menos 80% de los casos estimados por la OMS. 2. Curar al 85% de los casos de TBP BK+.

3. Número de personas viviendo con VIH (PVV) que descartan TB y reciben te-rapia preventiva con isoniacida (TPI).

4. Porcentaje de personas afectadas por TB que se realizan pruebas de VIH. 5. Porcentaje de TB DR detectado según grupo de riesgo.

6. Porcentaje de curación de casos de TB R, según tipo de resistencia (mono-rresistente, poli(mono-rresistente, TB MDR y extensivamente resistente –TB XDR). 7. Número y porcentaje de PPL con TB y TB R.

8. Número de recursos humanos contratados. 9. Número de personal de salud capacitado.

10. Número e incidencia de personal de salud con TB.

11. Porcentaje de beneficiarios con TB resistente que reciben bono.

12. Número de hospitales y establecimientos de salud implementados con es-trategia DOTS.

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13. Número de organizaciones participantes en actividades de movilización social. El análisis que se presenta a continuación se basa en el cumplimiento de los indi-cadores planteados en dichos objetivos, al cierre de 2015.

b. Cumplimiento de las metas

1. Detectar al menos 80% de los casos estimados por la OMS

1

Según la OMS, para el año 2015, en Ecuador se estimó 8 400 (5 500-12 000) casos nuevos y recaídas de todas las formas de TB, los cuales representan 3,13% de la carga de la región. Para el mismo año, el país notificó 5 097 casos nuevos y recaí-das de torecaí-das las formas de TB, que correspondió a 61% de lo estimado. Guayas, El Oro, Pichincha, Los Ríos, Manabí y Esmeraldas registraron 80% de los casos. La tasa de detección de casos en los últimos diez años aumentó de 36,5% en 2005 a 61% en 2015. Por tanto, esta meta no pudo ser alcanzada en 2015 según lo establecido en el Plan Regional de Control de la TB 2006-2015.

A 2015, la brecha de casos no diagnosticados, no notificados y, por tanto, no tratados fue de 3 303 afectados con TB, de los cuales 90% corresponde a 11 pro-vincias: Guayas, El Oro, Pichincha, Los Ríos, Manabí, Esmeraldas, Santo Domingo, Santa Elena, Azuay, Sucumbíos y Chimborazo.

2. Curar al 85% de los casos de TBP BK+

Los resultados de tratamiento, según las cohortes de casos nuevos de todas las formas de TB, muestran un porcentaje de éxito de tratamiento de aproximada-mente 80% desde 2004.

Sin embargo, se observa que, en la forma más contagiosa de TBP BK+, los resul-tados de tratamiento según las cohortes del año 2015 son: 6,42% de no evalua-dos; 3,02% de pérdida en el seguimiento y 84,11% de éxito. Esta meta estuvo cerca de cumplirse de acuerdo con lo esperado según el Plan Regional de Control

de la TB (85%).

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3. Número de personas infectadas con el virus VIH que descartan TB

y reciben terapia preventiva con isoniacida (TPI).

El número de afectados que recibieron TPI en 2014 fue de 287; no se cuenta con información de los años anteriores.

4. Porcentaje de personas afectadas por TB que se realizan pruebas

de VIH

La prevalencia estimada de VIH en la población general adulta de América Latina es 0,4%; de este porcentaje, aproximadamente 30% son mujeres. En 2015, se estima-ron 32 000 casos incidentes de TB con VIH en las Américas; es decir, 3% en relación con el total mundial. En Ecuador, la incidencia estimada para 2015 fue de 1 000 (640- 1 400) casos con coinfección.

En 2015, el 93% de los afectados con TB conocieron su estatus frente al VIH y se notificaron 567 casos con coinfección TB/VIH. La meta es que 100% de los afecta-dos con TB conozcan su condición frente al VIH; sin embargo, esta meta tampoco se cumplió en 2015.

5. Porcentaje de TB R detectado según grupo de riesgo

Con el objetivo de mejorar la vigilancia epidemiológica y la detección de casos con TB MDR, la OPS/OMS recomienda realizar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) de primera línea a todos los grupos de riesgo de TB MDR, las cuales se en-cuentran definidas en la Guía de Práctica Clínica (GPC) de TB del país. Asimismo, recomienda la realización de PSD en 100% de los casos antes tratados y, por lo menos, en 20% de los casos nuevos.

En 2014, en el país se realizó PSD en 100% de los casos previamente tratados y en 28% de los casos nuevos.

6. Porcentaje de curación de casos de TB R, según tipo de resisten-cia (monorresistente, polirresistente, TB MDR y TB XDR)

El número de afectados con TB MDR que ingresaron a tratamiento entre 2008 y 2015 disminuyó de 210 a 151 respectivamente. Los resultados del tratamiento en las cohortes analizadas mostraron una tasa de éxito de tratamiento alrede-dor 55%, porcentaje aún distante de la meta regional. La tasa de fallecidos y de pérdida en el seguimiento fue alta. El Plan Regional de Control de la Tuberculosis planteó como meta que por lo menos 75% de los afectados con TB MDR

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termi-En el año 2010, se reportó una persona con TB XDR (extensivamente resistente), que falleció antes de terminar su tratamiento.

7. Número y porcentaje de PPL con TB

En los Centros de Privación de Libertad (CPL) se evidenció un incremento progre-sivo de la tasa de casos nuevos de TB, de 0,01 a 1,2, con predominio en el sexo masculino a razón de aproximadamente nueve hombres por cada mujer PPL.

8. Número de talento humano contratado

Al cierre de 2014, el proyecto Hacia el control de la tuberculosis financiaba a un total de 132 personas, entre profesionales, técnicos y personal de salud, con el objetivo de horizontalizar la atención de los afectados por TB y, así, acercar los centros de salud y la atención al usuario.

El año 2015 se inició y terminó con 91 personas contratadas. Se proyecta y es directriz de planta central del MSP que todo este personal con experticia y co-nocimiento sea absorbido por las zonas y distritos para continuar su labor en el control de la enfermedad.

9. Número de personal de salud capacitado

El periodo 2015-2016 representó un periodo de enriquecedora y fructífera labor de capacitación; en total, se realizaron 11 talleres de capacitación enfocados en coinfección TB/VIH, TB DR, TB infantil, control de infecciones y trabajo en CPL. Además, se capacitó a aproximadamente 370 estudiantes de pregrado de la ca-rrera de medicina de la Universidad Central del Ecuador, como plan piloto para luego implementarlo en otras universidades.

La media de profesionales de salud capacitados por taller fue de 35, lo que arroja un aproximado de 385 profesionales de salud capacitados. Es preciso señalar que este número corresponde a los profesionales capacitados directamente en la planta central, pues no considera las capacitaciones replicadas en los diferen-tes niveles.

10. Número e incidencia de personal de salud con TB

El número de trabajadores de la salud afectados por esta enfermedad se incre-mentó, entre 2009 y 2015, de cinco a 15. El pico más alto se registró en el año 2013 con 24 casos. Las provincias de Guayas (Zona 8), El Oro, Manabí y Santo

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c. Situación de financiamiento de la TB en 2016

El presupuesto asignado para el control de la TB en Ecuador ha ido disminuyendo paulatinamente entre 2012 y 2016. De esta manera, para el año 2016, el presu-puesto del Proyecto de Inversión Hacia el Control de la Tuberculosis en Ecuador fue de USD 2,1 millones. Cabe indicar que el financiamiento externo para el con-trol de la TB correspondía al Fondo Mundial, el cual finalizó en julio de 2016.

d. Principales logros y desafíos en el control de la

TB en Ecuador

1. Logros

Algunos de los principales logros en el control de la epidemia en el país son: • Disminución progresiva y gradual de la tasa de mortalidad, que, en 2005,

alcanzaba cifras de 6,11 y, al cierre de 2014, de 2,59. Este resultado da cumplimiento al sexto objetivo de los ODM, que buscaba la reducción de dicha tasa a más de 50% al término del año 2015.

• Incremento de tamizaje de VIH a todos los afectados con TB. Este indica-dor mostró un alza progresiva al cierre de 2015 (93%), en relación con el año 2007 (21,4%).

• Fortalecimiento de la capacidad de diagnóstico en el proceso de detección de casos de TB con resistencia a medicamentos antituberculosis, gracias a la adquisición de equipos de diagnóstico para TB resistente. Al cierre de 2015, el país contó con cinco equipos GeneXpert (PCR en tiempo real) y un MGIT-960. Además, se inició el proceso para la adquisición de dos nuevos equipos GeneXpert.

Si bien la tasa de éxito de tratamiento de la TB sensible no logra alcanzar la meta establecida en la estrategia Alto a la tuberculosis (85%), alcanza cifras promedio de 80-81% con un incremento lento en los últimos cinco años.

2. Desafíos

• Mantener los logros alcanzados y proyectarse hacia el cumplimiento de las metas planteadas en la nueva estrategia post 2015 Fin de la TB. • Mantener e incrementar el compromiso político que derive en suficientes

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recursos gubernamentales para garantizar la sostenibilidad en el control de la TB.

• Reducir la brecha de los casos no detectados y no diagnosticados.

• Facilitar la detección y diagnóstico oportuno de la TB y TB R/MDR, así como de las comorbilidades TB/VIH y TB/DM, mediante el fortalecimiento de la red de laboratorios y la implementación de nuevos métodos de diagnóstico. • Mantener la oferta de cultivo y PSD de primera línea a todos los casos an-tes tratados (100%), así como en por lo menos 50% de los casos nuevos, e incrementar a todos los grupos de riesgo.

• Mejorar la calidad de la atención de acuerdo con lo establecido en el Mo-delo de Atención Integral de Salud (MAIS) para lograr un manejo integral de la TB con identificación y abordaje de factores de riesgo como VIH, dia-betes mellitus (DM), alcoholismo, tabaquismo, adicción a drogas ilícitas, entre otras.

• Mejorar la coordinación interprogramática entre TB y VIH en los diferen-tes niveles administrativos del sistema de salud para reducir la mortalidad por coinfección TB/VIH y permitir una atención integral siguiendo las acti-vidades de colaboración recomendadas internacionalmente con aumento de coberturas de TARV y TPI.

• Fortalecer el sistema de información de TB, a través de la implementación del software SINFOTB, mientras se instaura el sistema informático único del MSP con conexión al sistema de información de laboratorio, para re-coger todas las variables recomendadas.

• Mejorar la capacidad de análisis de la información recolectada en los di-ferentes niveles.

• Focalizar acciones en poblaciones vulnerables: PPL, indígenas, migrantes y poblaciones pobres de grandes ciudades, entre otras.

• Abordar el control de la TB desde un punto de vista intersectorial para intervenir los determinantes sociales de salud.

• Buscar la inclusión de los afectados por TB en los programas de protección social implementados por el gobierno en la actualidad.

• Coordinar la participación activa de la sociedad civil, la comunidad y las organizaciones de afectados por TB en la prevención y control de la en-fermedad.

• Fomentar el desarrollo de investigaciones operativas que faciliten el con-trol de la TB.

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IV. Elementos del Plan

Estratégico Nacional

a. Misión

Asegurar la detección, diagnóstico y tratamiento gratuitos. Para esto, se garanti-za el tratamiento directamente observado (TDO) en todos los establecimientos de salud del país, se brinda atención integral con talento humano altamente ca-pacitado, se articulan acciones con todos los involucrados en el SNS, con el fin de disminuir la morbilidad, mortalidad y evitar la aparición de resistencia a las drogas antituberculosis.

b. Visión

Organizar acciones multidisciplinarias e intersectoriales hasta 2020, con abor-daje integral, sistemático y sostenido para el control de la TB, de manera que disminuya la morbilidad y mortalidad por TB en Ecuador dentro del marco de las metas regionales plasmadas en el Plan Estratégico Regional y los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

c. Objetivo

Incrementar progresivamente la detección de casos de TB y la tasa de éxito de tratamiento, para alcanzar la meseta de la curva de incidencia, e iniciar la etapa de control de la TB hasta el año 2020, en línea con la estrategia mundial post 2015 Fin de la TB.

d. Principios del Plan Estratégico Nacional

• Rectoría del MSP y corresponsabilidad de las instituciones que conforman el SNS.

• Respeto y protección de los derechos humanos, la ética y la equidad. • Trabajo conjunto con la sociedad civil, la comunidad y las organizaciones

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e. Lineamientos y estrategias

Línea de trabajo 1:

Promoción, prevención y atención integrada de la TB, centrada en los afectados Componentes:

1.1. Fortalecimiento de la capacidad de gestión y técnico-programática de la DNEPC/TB.

1.2. Diagnóstico precoz de la TB sensible y resistente a medicamentos y detec-ción activa priorizando grupos vulnerables y/o con factores de riesgo. 1.3. Tratamiento oportuno de la TB sensible y resistente a medicamentos

an-tituberculosis, con soporte social.

1.4. Manejo interprogramático de la coinfección TB/VIH.

1.5. Manejo integral de la comorbilidad TB/DM y otras enfermedades asocia-das con TB.

1.6. Tratamiento de la infección tuberculosa latente en personas con riesgo de desarrollar la enfermedad.

Compromiso político, gestión de laboratorio, medicamentos, control de infec-ciones, protección y participación social

Componentes:

2.1. Compromiso político para garantizar los recursos adecuados, la accesi-bilidad y la sosteniaccesi-bilidad de los insumos y medicamentos para la aten-ción y prevenaten-ción de la TB.

2.2. Coordinación con las instancias responsables del mantenimiento y con-servación de equipos de laboratorio para diagnóstico de TB.

2.3. Fortalecimiento de las acciones de regulación sobre la calidad de los medicamentos y su uso racional.

2.4. Elaboración, implementación y evaluación periódica de planes de con-trol de infecciones.

2.5. Inclusión de los afectados por TB en programas de desarrollo humano como protección social.

2.6. Participación activa de las personas afectadas por TB, las comunidades, las organizaciones de la sociedad civil, las asociaciones de afectados y los proveedores de salud públicos y privados.

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Promoción de investigaciones operativas e implementación de iniciativas y he-rramientas innovadoras para el control de la TB

Componentes:

3.1. Elaboración de agenda para el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológicas y operativas definidas por la DNEPC/TB en función de las necesidades del país, las mismas que deben ser coordinadas y ejecu-tadas con el Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación (INSPI) y otros actores Involucrados.

3.2. Fortalecimiento del trabajo intersectorial para el control de la TB en el marco de la iniciativa Control de la TB en grandes ciudades.

3.3. Implementación de nuevas herramientas de diagnóstico.

f. Plan de implementación

1. Línea de trabajo 1: Promoción, prevención y atención integrada

de la TB, centrada en los afectados

Esta línea de trabajo se desarrolla a partir del pilar 1 de la estrategia Fin de la TB e incluye las intervenciones requeridas para la prevención y la atención integrada y centrada en los afectados con TB.

Para esto, se debe fortalecer y actualizar las capacidades técnicas y programáti-cas de quienes conforman los diferentes niveles de la DNEPC/TB, para normar, planificar, orientar, adelantar, monitorear y supervisar las acciones encaminadas a la prevención, diagnóstico precoz, detección activa y tratamiento oportuno e integral de la TB.

Esta línea de trabajo brinda herramientas para el abordaje coordinado con las diferentes instancias involucradas en la salud pública.

Objetivo de la línea de trabajo 1:

Fortalecer la prevención y la atención integrada de la TB, centrada en los afectados.

Indicadores de la línea de trabajo 1:

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Componentes de la línea de trabajo 1

Componente 1.1.:

Fortalecimiento de la capacidad de gestión y técnico-programática de la DNEPC/TB El país debe fortalecer la gestión de la DNEPC/TB para optimizar el control de la TB mediante actividades que permitan cumplir los objetivos y metas trazadas en este Plan, aplicar la Guía de Práctica Clínica (GPC) prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la Tuberculosis, segunda edición, 2017 y el Manual de

procedimientos para la prevención y control de la TB.

Objetivo del componente 1.1.

Fortalecer la capacidad técnica y de gestión de la DNEPC/TB.

Indicador 1.1.1.

Porcentaje de talento humano del SNS capacitado en documentos normati-vos de TB (Manual y GPC) por año/ Total de talento humano del SNS.

Actividades:

• Desarrollo e implementación de un plan de capacitación de talento huma-no en salud.

• Conformación de equipos multidisciplinarios para la capacitación en do-cumentos normativos relacionados con la TB.

• Participación de Ecuador en actividades regionales para fortalecer el abor-daje programático de la TB.

• Implementación del plan de monitoreo y evaluación de TB en relación con las metas establecidas.

• Fortalecimiento del sistema de información y mejora de la capacidad de análisis en los niveles correspondientes para la toma de decisiones. • Fortalecimiento de la interacción con la Red Pública Integral de Salud

(RPIS) y la Red Complementaria (RC), para notificar casos de TB y garanti-zar el Tratamiento Directamente Observado (TDO).

Diagnóstico precoz de la TB sensible y resistente a medicamentos y detección acti-va priorizando grupos vulnerables y/o con factores de riesgo

Previo al diagnóstico es necesario realizar la detección activa de sintomáticos respiratorios (SR) en las primeras consultas de mayores de 15 años (preventivas y de morbilidad) atendidas intramural y extramural por el establecimiento de

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La detección y el diagnóstico precoz de la TB implican:

• Capacitación contínua del personal que brinda atención en los estableci-mientos de salud y en la comunidad, basada en los documentos normati-vos de TB vigentes.

• Fortalecimiento de los laboratorios que realizan pruebas de TB.

• Informar y sensibilizar a la comunidad y las organizaciones sobre la bús-queda de casos y la adherencia del tratamiento.

Los grupos vulnerables y/o con factores de riesgo están definidos en los docu-mentos normativos de TB. Para ellos, se llevará a cabo acciones de detección y diagnóstico de acuerdo con principios éticos establecidos para proteger los dere-chos humanos, así, evitar la estigmatización y discriminación.

Incrementar la búsqueda activa de SR para TB sensible y TB resistente en los es-tablecimientos de salud, con énfasis en los grupos vulnerables y/o con factores de riesgo, según lo establecido en los documentos normativos.

Porcentaje de SR identificados en las consultas en mayores de 15 años.

Porcentaje de SR examinados entre los SR identificados.

Porcentaje de SR Bacteriológicamente confirmados entre los SR examinados.

Porcentaje de contactos censados.

Porcentaje de contactos examinados.

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Porcentaje de casos nuevos de TBP bacteriológicamente confirmados con resul-tados de PSD a isoniacida (H) y rifampicina (R).

Porcentaje de casos previamente tratados de TBP bacteriológicamente confirma-dos con resultaconfirma-dos de PSD a H y R.

Porcentaje de casos nuevos con PSD de primera línea. Actividades:

Para el diagnóstico:

• Búsqueda activa y pasiva de Sintomáticos Respiratorios para el diag-nóstico precoz de la TB, de forma permanente en todos los niveles de atención de los establecimientos del SNS.

• Mejora del acceso y cobertura de los nuevos métodos de diagnóstico y de los servicios de calidad en el SNS.

• Aplicación de algoritmos establecidos en los documentos normativos para la realización de PSD a los afectados por TB.

• Incorporación del diagnóstico de factores psicosociales y del entorno a todo afectado que inicia tratamiento de TB.

• Coordinación con las instancias correspondientesactividades de super-visión de las pruebas para diagnóstico de TB en los laboratorios, según su nivel de complejidad

• Fortalecimiento del control de calidad de las pruebas para el diagnós-tico de TB.

• Coordinación con el Primer Nivel de Atención en salud el transporte de muestras, el cual debe cumplir las medidas de bioseguridad corres-pondientes.

• Capacitación y monitoreo de la técnica para la toma de muestras. • Fortalecimiento de las medidas de bioseguridad en los laboratorios

que realizan pruebas de TB.

• Fortalecimiento del sistema de información, mediante la implementa-ción de un software que recoja la información producida por todos los

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• Programación de actividades con otras estrategias de prevención y control.

• Supervisión y capacitación por el Laboratorio de Referencia Nacional a los Laboratorios según su nivel de complejidad.

• Fortalecimiento de las capacidades del personal del Laboratorio de Referencia Nacional por medio de la asesoría técnica brindada por el Laboratorio Supranacional.

Para las poblaciones vulnerables y/o con factores de riesgo:

• Definición de las poblaciones vulnerables a la TB en el país y estableci-miento de mecanismos para su identificación y caracterización, incluyen-do mapeos epidemiológicos.

• Priorización de grupos específicos vulnerables a la TB de acuerdo con el análisis epidemiológico (por sexo, edad, lugar de residencia, etnia, estado socioeconómico, etc.).

• Identificación de poblaciones migrantes internas y externas, su localiza-ción y procedencia, para adecuar las actividades de control a sus necesi-dades.

• Elaboración de lineamientos claros para el diagnóstico y tratamiento de la TB en grupos vulnerables, incluyendo tamizaje sistemático de la TB en las poblaciones vulnerables y/o con factores de riesgo.

• Incorporación del control de la TB en la salud materno-infantil y entre las prioridades de las sociedades científicas de pediatría, de ginecología y me-dicina familiar.

• Adaptación de las actividades de control de la TB a los pueblos y naciona-lidades, para garantizar su derecho a una salud de calidad y a esquemas de protección social.

• Desarrollo de estudios operativos que identifiquen las barreras de acceso a servicios de salud de las poblaciones identificadas de riesgo.

Tratamiento oportuno de la TB sensible y resistente a medicamentos antituber-culosis, con soporte social

El tratamiento debe iniciarse tan pronto se cuente con un diagnóstico; este debe ser oportuno, adecuado e implica también soporte social para garantizar la

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cura-en el afectado, que considera sus necesidades emocionales, sociales, materiales y educativas, extendidas a la familia, el lugar de trabajo y la comunidad.

Iniciar y completar el tratamiento en todos los afectados diagnosticados con TB sensible y resistente, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS para el país.

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB sensible que inician tratamiento.

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB sensible que se pierden en el se-guimiento.

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB resistente que inician tratamiento.

Porcentaje de afectados por TB-RR/MDR que son tratados exitosamente.

Porcentaje de afectados con TB-RR/MDR que se pierden en el seguimiento. Actividades:

• Implementación de la GPC de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y del Manual de procedimientos para la prevención y control de la TB sensible y resistente.

• Capacitación/actualización del talento humano en salud en el tratamiento de la TB sensible o resistente.

• Suministro continuo de medicamentos de primera y segunda línea, de ca-lidad garantizada.

• Administración del tratamiento directamente observado (TDO) para TB sensible y resistente de acuerdo a la GPC y Manual de procedimientos para la prevención y control de la TB sensible y resistente.

• Garantía del manejo clínico programático de la TB-RR/MDR centrado en el afectado con apoyo psicológico y social. El tratamiento ambulatorio se preferirá sobre el hospitalario, el cual se limitará a casos complejos.

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• Identificación temprana de los factores que limitan la adherencia al trata-miento.

• Establecimiento de lineamientos de soporte a los afectados por TB y su familia, lugar de trabajo y comunidad.

• Fortalecimiento de la farmacovigilancia sistemática para contribuir a la vigilancia mundial de las reacciones adversas a los medicamenteos y pro-mover la seguridad en su uso y manejo.

Manejo interprogramático de la comorbilidad TB/DM y coinfección TB/VIH Una de las primeras causas de mortalidad en afectados con VIH es la coinfección con TB, que agrava el curso de la infección VIH, y viceversa. Diagnosticar y tratar tempranamente la infección por VIH en los afectados de TB y diagnosticar TB en personas con VIH es fundamental para reducir la morbimortalidad.

La integración de la atención de TB y VIH en todos los niveles del sistema de sa-lud evitará de manera inmediata la pérdida de los afectados y los costos directos e indirectos atribuidos a referencias innecesarias. Para que la integración sea efectiva, los roles y las responsabilidades de cada estrategia se deben definir de manera conjunta. Esta debe preservar los derechos humanos de las personas con VIH y de los afectados de TB y, así, evitar la discriminación y la estigmatización de los coinfectados con TB/VIH.

Disminuir la carga de TB entre personas con VIH y de VIH en afectados por TB.

Porcentaje de muertes en afectados por VIH debida a TB.

Porcentaje de afectados por TB que conocen su estado de infección por el VIH.

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Actividades:

• Fortalecimiento de la implementación y expansión de las 12 actividades de colaboración TB/VIH en todos los niveles del SNS.

• Integración de la atención TB y VIH, para optimizar el manejo del afectado coinfectado.

• Definición de roles y responsabilidades de cada estrategia en la atención integrada de los coinfectados TB/VIH.

• Elaboración de un protocolo para la atención integral de la coinfección (al-goritmos de diagnóstico de ambas enfermedades, métodos diagnósticos a utilizar, esquemas de tratamiento anti-TB y TARV, gestión de medicamen-tos anti-TB y TARV).

• Seguimiento de ambos tratamientos, con la participación de las comuni-dades de afectados y la sociedad civil organizada.

• Generación de mecanismos de referencia y contrarreferencia de los afec-tados por TB/VIH a niveles de mayor complejidad, para el manejo de com-plicaciones o comorbilidades.

• Monitoreo y evaluación conjunta de las actividades.

Manejo integral de la comorbilidad TB/DM y otras enfermedades asociadas con TB En la actualidad, el incremento de las enfermedades no transmisibles, como dia-betes mellitus, enfermedades mentales, abuso de alcohol y drogas, tabaquismo, desnutrición, entre otras, constituyen factores de riesgo ya sea de infección y/o de enfermedad tuberculosa. Estas pueden dificultar el diagnóstico y el tratamien-to de la TB, con resultados de tratamientratamien-to inferiores al de aquellos afectados sin factores de riesgo conocidos. La TB, a su vez, puede influir negativamente en el manejo de estas morbilidades. El estudio rutinario en los afectados de TB debe emprenderse en colaboración interprogramática, de manera que se preserven el derecho de las personas a una atención integral de salud.

TB y diabetes (TB/DM)

Es una de las asociaciones más frecuentes en muchos países de la región, debido a las tasas elevadas de prevalencia de la diabetes en la población general, y al mayor riesgo relativo de los diabéticos a desarrollar TB. Ecua-dor no es la excepción; sin embargo, esta información no se recolecta de forma sistemática.Por tanto, debe aplicarse el diagnóstico de la DM entre los afectados por TB, el cual se encuentra en la GPC y el Manual de

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debe ser abordado de forma interprogramática, para lo cual se puede to-mar como guía el Marco de trabajo de colaboración para la atención y

control de la tuberculosis y la diabetes de la OMS y La Unión (6, 7).

Alcoholismo y otras adicciones

También se asocian negativamente en el control de la TB. Según las evi-dencias, el alcoholismo incrementa el riesgo de desarrollar TB tres veces más que en la población general. Así también, el uso de drogas ilícitas repercute negativamente en las tasas de éxito del tratamiento.

Manejar integralmente la TB y las comorbilidades DM, alcoholismo y/o droga-dicción.

Porcentaje de afectados con TB y DM compensada y en seguimiento.

Porcentaje de afectados con TB y alcoholismo y/o drogadicción. Actividades:

• Coordinación con los responsables del manejo de DM.

• Aplicación del Marco de trabajo de colaboración para la atención y control

de la tuberculosis y la diabetes (6, 7).

• Instauración de mecanismos que permitan consultas multidisciplinarias e interdisciplinarias.

• Coordinación con salud mental para un diagnóstico temprano de las en-fermedades mentales/adicciones al alcohol y drogas ilícitas.

• Capacitación del personal de salud para la identificación de las comorbili-dades y formas de manejo.

• Coordinación entre TB y enfermedades crónicas transmisibles.

Tratamiento de la infección tuberculosa latente en personas con riesgo de desa-rrollar la enfermedad

Las personas con diagnóstico de infección latente de TB, de acuerdo a lo esta-blecido en la GPC y el Manual de Procedimientos de TB, se beneficiarán de TPI

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nores de 5 años de los afectados por TB, a personas con VIH y a poblaciones vulnerables y/o con factores de riesgo, según lo establecido en los documentos normativos.

Implementar la TPI de acuerdo con la GPC y el Manual de procedimientos de TB del país.

Porcentaje de contactos menores de 5 años de un caso de TBP con bacteriología positiva que reciben TPI, previo descarte de TB activa.

Porcentaje de PVV que reciben TPI. Actividades:

• Identificación de afectados por TB con criterio para TPI.

• Administración de TPI según lo establecido en los documentos normativos.

2. Línea de trabajo 2: Compromiso político, gestión de laboratorio,

medicamentos, control de infecciones, protección y participación

social

Esta línea de trabajo corresponde al pilar 2 de la estrategia Fin de la TB.

Para fomentar el control de la enfermedad y acabar con esta amenaza en un futuro cercano, se necesita:

• Renovar el compromiso político en todos los niveles de gestión.

• Incluir el control de la TB en el abordaje de políticas públicas y buscar sinergias para mejorar la salud de la población de acuerdo con la premisa “Salud en todas las Políticas” y con programas de desarrollo humano para protección social.

• Fomentar la participación y empoderar a la comunidad, para actuar sobre los determinantes sociales de la salud.

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Objetivo de la línea de trabajo 2:

Impulsar la abogacía para obtener un compromiso político en favor de las accio-nes y recursos para la prevención y control de la Tuberculosis con enfoque de protección social.

Indicador de la línea de trabajo 2:

• Porcentaje de afectados por TB que requieren ser incorporados a los pro-gramas de protección social existentes.

Componentes de la línea de trabajo 2:

Compromiso político para garantizar los recursos adecuados, la accesibilidad y sos-tenibilidad de insumos y medicamentos para la atención y prevención de la TB La disminución de la incidencia de TB en el país requerirá mayores recursos eco-nómicos destinados al control de la TB, para llegar a las poblaciones desatendi-das y de difícil acceso, que padecen y mueren por TB.

Impulsar el incremento de la financiación estatal para el control de la TB.

Porcentaje de incremento de financiamiento del Estado para actividades de con-trol de TB, en relación con el año anterior.

Actividades:

• Elaboración del Plan Estratégico Nacional en función de la situación epide-miológica, operacional y social del país.

• Realización de abogacía dirigida al Gobierno Nacional y los Gobiernos Au-tónomos Descentralizados (GAD), con el fin de movilizar recursos econó-micos permanentes y sostenibles, como tema prioritario en los documen-tos políticos de “Salud en todas las Políticas” para prevención y control de la TB.

• Monitoreo de los logros para evidenciar los progresos en cuanto a las in-tervenciones de control de la TB.

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Coordinación con las instancias responsables del mantenimiento y conservación de equipos de laboratorio para diagnóstico de TB

La introducción de nuevos métodos de diagnóstico en el país implica la adquisi-ción de nuevos equipos, los cuales deberán cumplir con los estándares interna-cionales para su correcto funcionamiento y conservación.

Coordinar con las instancias correspondientes para garantizar la capacidad de diagnóstico de TB, con especial énfasis en el mantenimiento y conservación de los equipos.

Porcentaje de equipos de diagnóstico de TB en funcionamiento, del total de equi-pos que reporta el país.

Actividades:

• Promoción del buen uso y la optimización de recursos técnico-financieros, mediante la aplicación de algoritmos de diagnóstico.

• Establecimiento de un plan de capacitación continua del personal que uti-liza los equipos.

• Realizar un mantenimiento periódico preventivo y correctivo de acuerdo con las especificaciones técnicas del equipo.

• Realizar pruebas periódicas de control de calidad.

• Proporción de reactivos y medios de cultivo con estándares de calidad. • Implementación y expansión de las actividades de control de la TB en

todo el SNS de acuerdo con el Manual de procedimientos de TB, con ac-ceso a métodos rápidos de diagnóstico y tratamiento con medicamentos de calidad.

Fortalecimiento de las acciones de regulación sobre calidad de los medicamentos y su uso racional

Objetivo del componente 2.3

Garantizar que los medicamentos, dispositivos médicos e insumos utilizados para el control de la Tuberculosis cumplan con los estándares de

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almacenamien-Indicador 2.3.1.

Número de controles de almacenamiento, conservación y calidad realizados a los medicamentos, dispositivos médicos e insumos utilizados para el control de la Tuberculosis durante el último año.

Actividades:

• Contribución a la gestión de medicamentos, para la selección, compra, almacenamiento, distribución y uso racional, así como farmacovigilancia. • Control de calidad de medicamentos a través de la instancia correspondiente.

Elaboración, implementación y evaluación periódica de planes de control de infecciones

Objetivos del componente 2.4.

Fortalecer las actividades para el Control de Infecciones.

Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con un plan de control de infecciones que incluya a la TB acorde con los lineamientos establecidos en el Plan Nacional de control de infecciones de TB.

Actividades:

• Actualización anual del Plan Nacional de Control de Infecciones con enfo-que en TB de acuerdo con los lineamientos de OPS/OMS.

• Fortalecimiento, monitoreo y evaluación de los planes locales de control de infecciones con enfoque en TB.

• Monitoreo de la inclusión del control de infecciones de TB en los comités de control de infecciones de los establecimientos de salud.

• Análisis y comunicación de la información, manejo programático, aten-ción de los afectados, factores socioeconómicos, étnicos, epidemiología, entre otros, a través del Sistema de Información para Tuberculosis (SIN-FOTB), para identificar brechas en el control, factores de riesgo y pobla-ciones vulnerables a TB.

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Inclusión de los afectados por TB en programas de desarrollo humano como pro-tección social

Articular y coordinar con los actores sociales que estén involucrados en progra-mas de desarrollo humano para atender a las necesidades del afectado de TB.

Porcentaje de afectados por TB en condiciones de vulnerabilidad y/o con facto-res de riesgo incorporados en los programas de protección social existentes. Actividades

• Aplicación de los formularios de encuesta: Riesgos psicosociales y de

ad-herencia al tratamiento de tuberculosis y Clasificación de riesgos de pérdi-da en el seguimiento al tratamiento de tuberculosis.

• Análisis e interpretación de resultados de las encuestas aplicadas a los afectados de TB.

• Elaboración de un plan de intervención.

Participación activa de las personas afectadas por la enfermedad, las comunida-des, las organizaciones de la sociedad civil, las asociaciones de afectados y los pro-veedores de salud públicos y privados

La comunidad debe participar de forma activa en el control de la TB. En el país existen redes de promotores de salud y organizaciones formales e informales que trabajan activamente en salud, a las que actualmente se suman las organi-zaciones de personas afectadas por la TB, constituidas durante la ejecución del proyecto Fondo Mundial en los últimos cinco años.

Todos ellas, incluyendo a redes sociales con diferentes fines y a organizaciones no gubernamentales (ONG), deben involucrarse en el control de la TB.

Involucrar a los proveedores de salud públicos y privados en el control de la TB y sensibilizar a las organizaciones de la sociedad civil en el rol colaborativo para el control de la TB.

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Porcentaje de proveedores de salud que notifiquen casos de TB.

Número de organizaciones de la sociedad civil involucradas en el trabajo de con-trol de la TB

Actividades:

Organizaciones comunitarias y sociedad civil:

• Identificación y mapeo de las organizaciones comunitarias, ONG, orga-nizaciones basadas en la fe, asociaciones de afectados de TB, VIH entre otras, que puedan trabajar en TB.

• Actividades de abogacía, comunicación, movilización, sociales para moti-var a las organizaciones a trabajar en TB.

• Establecimiento de alianzas y convenios para trabajo comunitario. • Realización de un plan de actividades de forma conjunta entre las

orga-nizaciones para la prevención, diagnóstico y para el Tratamiento Directa-mente Observado.

• Elaboración de material educativo e informativo para trabajo comunitario, con las organizaciones involucradas.

• Capacitación a los agentes comunitarios en las actividades programáticas. • Monitoreo y evaluación de los acuerdos establecidos.

Otros proveedores públicos y privados:

• Identificación y mapeo de establecimientos de salud públicos y privados ubicados en provincias, con poblaciones identificadas de riesgo de TB. • Capacitación del personal de los proveedores involucrados sobre el

Ma-nual de procedimientos y la GPC de TB, los estándares internacionales de

atención en TB y la notificación obligatoria de todos los casos.

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3. Línea de trabajo 3: Promoción de investigaciones clínicas, epide-

miológicas y operativas e implementación de iniciativas y herra-mientas innovadoras para el control de la TB

Esta línea de trabajo corresponde al pilar 3 de la estrategia Fin de la TB; incluye las acciones requeridas para garantizar la accesibilidad a nuevas tecnologías, a iniciativas innovadoras y a la investigación.

La investigación es esencial para la comprensión de la epidemia, así como para la evaluación y medición del impacto de las acciones rutinarias e innovadoras emprendidas para el control de la TB. Además, sus resultados contribuyen efec-tivamente en la toma de decisiones.

Objetivo de la línea de trabajo 3:

Promover la investigación operativa y la implementación de iniciativas y herra-mientas innovadoras para el control de la TB.

Indicador de la línea de trabajo 3:

• Número de proyectos de investigación operativa en TB por año.

Componentes de la línea de trabajo 3:

Elaboración de agenda para el desarrollo de investigaciones clínicas, epidemiológi-cas y operativas definidas por la DNEPC/TB en función de las necesidades del país, las mismas que deben ser coordinadas y ejecutadas con el INSPI y otros actores involucrados.

Realización de agendas de investigación basadas en los problemas identificados, iniciativas y nuevas tecnologías en los diferentes niveles de atención, que pue-den tener impacto en la incipue-dencia y la mortalidad de TB.

Implementar un equipo multidisciplinario de investigación para planificar inves-tigaciones clínicas, epidemiológicas y operativas.

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Actividades:

• Reuniones, talleres o seminarios para la identificación de necesidades y temas a investigar.

• Elaboración de un plan nacional de investigación de TB que identifique prioridades de investigación clínica, epidemiológica y operativa.

• Elaboración de un inventario de todas las investigaciones de TB efectua-das, que evite repeticiones y permita formular nuevas investigaciones. • Capacitación del talento humano de los diferentes niveles sobre

herra-mientas de investigación.

Fortalecimiento del trabajo intersectorial para el control de la TB en el marco de la iniciativa Control de la TB en grandes ciudades

Establecer una metodología estratégica para el control de la TB en las gran-des ciudagran-des.

Número de diagnósticos situacionales aplicados a los lugares de intervención. Actividades:

• Mapeo epidemiológico de la situación de la TB en las ciudades e identifi-cación de poblaciones de riesgo.

• Levantamiento y mapeo del sistema de salud y de los proveedores forma-les e informaforma-les existentes.

• Adaptación de la atención de salud a las necesidades de las poblaciones en riesgo.

• Incorporación del abordaje interprogramático en el control de la TB para garantizar la atención integral de los afectados con TB.

• Incorporación del trabajo intersectorial para el control de la TB e introduc-ción de los afectados por TB en los programas de protecintroduc-ción social. • Promoción de la participación de la sociedad civil en actividades de

pro-moción, prevención y control de la TB.

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Implementación de nuevas herramientas de diagnóstico Objetivo del componente 3.3.

Mejorar la capacidad diagnóstica de los laboratorios mediante la implementa-ción de nuevos métodos rápidos para el diagnóstico de TB.

Porcentaje de muestras procesadas para diagnóstico de TB mediante métodos rápidos recomendados por la OMS.

Actividades:

• Fortalecimiento de las capacidades del talento humano de salud que rea-lizan pruebas de diagnóstico de TB.

• Implementación y uso de nuevas tecnologías y herramientas diagnósticas de acuerdo con lo establecido en la GPC y el Manual de procedimientos de

TB del país y aprobadas por la OMS.

• Notificación al sistema de registro e información para discriminar el apor-te de los nuevos métodos al diagnóstico.

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V. Monitoreo y evaluación

a. Indicadores de resultados e impacto

Un elemento esencial del Plan Estratégico Nacional para la prevención y control

de la tuberculosis en Ecuador 2017-2020 es el monitoreo y evaluación (M&E),

que permitirá medir la eficiencia de las intervenciones realizadas, el cumplimien-to de los objetivos e indicadores y plantear los ajustes necesarios para el manejo de la TB.

El M&E del Plan Estratégico Nacional para la prevención y control de la

tubercu-losis en Ecuador 2017-2020 será responsabilidad de la DNEPC/TB en todos los

niveles, que deberá cumplir los tiempos programados.

b. Responsabilidades en la recolección y análisis

de datos

La DNEPC/TB, en todos los niveles administrativos, será responsable de la re-colección y análisis de información proveniente de fuentes oficiales: libros de registro de SR, Sistema de Información de Tuberculosis, libro de registro diario de laboratorio, tarjetas de tratamiento, registros vitales, entre otras, según la necesidad.

c. Medición basal y las metas a 2020 por

indica-dor, objetivo, componente y línea de trabajo

Objetivo general del Plan:

Incrementar progresivamente la detección de casos de TB y la tasa de éxito de tratamiento, para alcanzar la meseta de la curva de incidencia, e iniciar la etapa de control de la TB hasta el año 2020, en línea con la estrategia mundial post 2015 Fin de la TB.

(42)

Indicadores de impacto Basal₂₀₁₅ Meta ₂₀₂₀ Fuentes de verificación

1. Incremento de la detección de

ca-sos. (tasa por 100.000 habitantes) (30,24)5 215 6 512(35,1) • Registros nacionales _{de TB y de estadísticas} vitales.

• Informes de la DEPC/TB • Reporte Global de TB 2. Reducción de la mortalidad por TB

en 35% para el 2020 con respecto

al 2015 (por 100.000 habitantes) 2,7 1,5 Fuente: Estimación de la OMS

Elaboración: Propia

Línea de trabajo 1:

Promoción, prevención y atención integrada de la TB, centrada en los afectados

Objetivo:

Fortalecer la prevención y la atención integrada de la TB, centrada en los afectados.

Indicadores de resultado Basal 2015 Meta 2020 Fuentes de verificación

Porcentaje de afectados por TB diagnosticados del total de los

estimados por la OMS. 62% >88%

Informes trimestrales y anuales de la DEPC/TB Porcentaje de afectados por TB

sensible tratados exitosamente. 81% ≥87% Informes trimestrales y anuales de la DEPC/TB

Componentes

1.1. Fortalecimiento de la capacidad de gestión y técnico-programática de la DNEPC/TB

Objetivos Indicadores Basal 2015 Meta 2020 _{verificación}Fuentes de

1.1. Fortalecer la capacidad técnica y de gestión de la DNEPC/TB. Indicador 1.1.1. Porcentaje de talento humano del SNS capa-citado en documentos normativos de TB (Ma-nual y GPC) por año/ total de talento huma-no del SNS. 0% 100% • Agenda de ca-pacitación. • Listados de participantes. • Informes de capacitacio-nes.

(43)

1.2 Diagnóstico precoz de la TB sensible y resistente a medicamentos y detección activa priorizando grupos vulnerables y/o con factores de riesgo.

Objetivos Indicadores Basal ₂₀₁₅ Meta 2020 _{verificación}Fuentes de 1.2 Incrementar la búsqueda ac-tiva de SR para TB sensible y TB resistente en los establecimientos de salud, con én-fasis en los gru-pos vulnerables y/o con factores de riesgo, según lo establecido en los documentos normativos. Indicador 1.2.1 Porcentaje de SR identifi-cados entre las consultas en mayores de 15 años

1% 4% _{la DNEPC/TB}Informes de

Indicador 1.2.2

Porcentaje de SR examina-dos entre los SR identifica-dos

96% 100% _{la DNEPC/TB}Informes de

Indicador 1.2.3

Porcentaje de SR Bacterio-lógicamente confirmados entre los SR examinados

0% Por definir _{en 2017.} _{la DNEPC/TB}Informes de

Indicador 1.2.4 Porcentaje de contactos censados 4 por cada caso de TB 4 por cada

caso de TB la DNEPC/TBInformes de

Indicador 1.2.5 Porcentaje de contactos examinados 99% 100% Informes de la DNEPC/TB Indicador 1.2.6

Tasa de detección de casos nuevos y recaídas de TB to-das sus formas

0% > 88% _{la DNEPC/TB}Informes de

Indicador 1.2.7

Porcentaje de casos nue-vos de TBP bacteriológi-camente confirmado con resultados de PSD a H y R

0% ≥ 20% _{la DNEPC/TB}Informes de

Indicador 1.2.8

Porcentaje de casos pre-viamente tratados de TBP bacteriológicamente con-firmado con resultados de PSD a H y R

(44)

1.3. Tratamiento oportuno de la TB sensible y resistente a medicamentos antituberculo-sis, con soporte social

Objetivos Indicadores Basal

2015 Meta 2020 verificaciónFuentes de 1.3 Iniciar y com-pletar el trata-miento en todos los afectados diagnosticados con TB sensible y resistente de acuerdo con las recomendaciones de la OMS para el país.

Indicador 1.3.1

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB sensi-ble que inician tratamiento.

97% 100%

Informes de la DNEPC/TB

Indicador 1.3.2

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB sen-sible que se pierden en el seguimiento.

6,5% 85%

Indicador 1.3.3

Porcentaje de afectados diagnosticados con TB re-sistente que inician trata-miento.

100% 100%

Indicador 1.3.4

Porcentaje de afectados por TB-RR/MDR que son trata-dos exitosamente.

56% 75%

Indicador 1.3.5

Porcentaje de afectados por TB-RR/MDR que se pierden en el seguimiento.

0% ≤ 10% Informes de la _DNEPC/TB

1.4 Manejo inter-programático de la coinfección TB/VIH.

Objetivos Indicadores Basal

2015 Meta 2020 verificaciónFuentes de 1.4 Disminuir la

carga de TB entre personas con VIH y de VIH en afec-tados por TB.

Indicador 1.4.1

Porcentaje de muertes en afectados por VIH debido a TB. 1,22% _muertes< 5% de _Registros nacionales de TB y VIH de estadísticas vitales. Informes de la DEPC Indicador 1.4.2

Porcentaje de afectados por TB que conocen su estado de infección por el VIH.

81% 100%

Indicador 1.4.3

Porcentaje de los afectados por TB/VIH que reciben te-rapia antirretroviral.