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TEORIAS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
Mg. Carlos Humberto Campodónico Reátegui. El concepto de salud ha evolucionado durante la historia de la humanidad, de repente no se tenía una definición precisa, hablar de salud era manifestar la enfermedad de una persona, Interpretaban las enfermedades como un estado de impureza o un gran castigo por una infracción cometida (Griegos). Fueron los griegos los primeros que dieron una razón natural a la enfermedad, desarrollándose esta mentalidad técnica VI a IV a.C. Esto sucedió porque cirujanos, farmacopeas, etc., supieron aprovecharse de los conocimientos de sus filósofos.
En esta época esclavista consideran que la enfermedad mayormente, era de origen de causa sobrenatural. De allí que el abordaje a los problemas se hacía con brebajes emplastos rezos y cantos, no es raro en la actualidad todavía se mantiene esta creencia, el lugares rurales donde se carece de los centros médicos y profesionales, esta concepción de enfermedad no existía hasta después de la edad media, donde el modelo capitalista y el desarrollo de la ciencia crean nuevas teorías de la salud- enfermedad. Es de gran importancia aportar que cualquier enfermedad del hombre es el resultado de un proceso dinámico en donde diferentes elementos ambientales y característicos propios del hombre entran en interacción y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. La enfermedad responde al fenómeno de adaptación ecológica del organismo humano y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo.
No existe un límite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos eventos fisiológicos o patológicos suceden silenciosamente durante periodos de latencia más o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede funcionar saludablemente dentro de su sociedad.
Uno de los principales objetivos de la salud pública es conocer, a través, de observaciones y de investigaciones bien diseñadas, cada una de las diferentes etapas o componentes de ese proceso con el propósito de intervenir lo más tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso.
Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la historia natural de las enfermedades.
En el siglo XVIII se hablaba del “Principio Vital” que sería una fuerza (de la cual los individuos no están conscientes) que dirige el desarrollo y conservación de los seres, manteniendo los procesos fisiológicos en armonía y por lo tanto a los individuos saludables. En la medida que acontecían los descubrimientos científicos en el siglo XIX, se va modificando el concepto de salud hacia un nivel celular y biológico. Rudolf Virchow, médico alemán define a la salud como: “el estado en el cual todas las células del
2 organismo cumplirían acabadamente su función y nada las perturbaría”. Este concepto de salud y enfermedad prevalece hasta que Pauster y Koch consideran a la enfermedad como una consecuencia especifica de la causa que la determina (causalidad). Con el descubrimiento de las bacterias relacionadas con las enfermedades de las personas se establece una causa única de la enfermedad, teoría unicausal, prevaleciendo también la teoría de que las enfermedades se adquieren por medio del contagio
En la actualidad el término “salud” esta medicalizado y asociado a un patrón ajustado a determinados estándares físicos, biológicos y psicosociales que debe cumplir un determinado individuo o grupo de individuos, para ser considerado “saludable” es decir dentro del rango llamado “normalidad biológica”, donde un conjunto de individuos sanos con parámetros biológicos normales y anormales dentro un estado probabilística de salud y los valores extremos se clasifican como enfermos.
La Organización Mundial de la Salud (1946) definió la salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Muchos autores, entre ellos Terris, no estuvieron de acuerdo con la definición de la OMS; por tanto sugiere definir a la salud como: “Un estado de bienestar físico, mental con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque” de esta manera íntegra la subjetividad y objetividad con el estado de salud – enfermedad.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Son los acontecimientos que ocurren en el organismo humano, desde las causas componente hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace. Es cómo evoluciona la enfermedad sin intervención médica, mientras que el curso clínico es el que describe la enfermedad que se encuentra bajo atención médica.
Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre. El hombre forma parte del proceso salud-enfermedad y sus periodos como lo es el primero, el Periodo Prepatogénico¨ el cual corresponde al tiempo en que las personas están sanas, es decir, se encuentra en equilibrio con su ambiente. El hombre se interrelaciona con el medio ambiente y sus determinados factores: ambientales, conductuales y endógenos, los cuales favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. El proceso de Salud-Enfermedad en el hombre depende de las características de los tres elementos de la triada con la cual tiene interacción constante. Su segundo periodo es: el periodo Patogénico que inicia con: signos y síntomas inespecíficos. Esta caracterizado por la respuesta orgánica del huésped ante el agente y el huésped se realiza inicialmente en un plano subclínico (por abajo del horizonte clínico), y posteriormente se manifiesta por síntomas y signos.
TRIADA ECOLÓGICA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El pasaje de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los tres elementos responsables del estado de salud, que componen la triada ecológica:
3 Agente: Es el factor que proveniente del ambiente o del propio individuo, por alteración, presencia o ausencia, se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad. Huésped: Así se denomina al individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas, facilita el desarrollo de la enfermedad.
Ambiente: Es el conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales que intervienen en el proceso Salud Enfermedad.
El estado de salud, o sea, el equilibrio dinámico entre Agente-Huésped-Ambiente, se representa a través de la imagen de una balanza. La interdependencia entre el agente, el huésped y el ambiente, permite que cualquier modificación en alguno de ellos implique la modificación de los restantes. En el proceso salud enfermedad, se habla de un conjunto de factores causales, fenómenos, problemas que se interconectan, y a veces potencian, constituyendo la multicausalidad de la enfermedad. La figura 1 nos presenta el comportamiento de la enfermedad, como un proceso cambiante, que algunos casos, puede durar horas, otros días, meses u años.
4 Figura 2. La triada ecológica de Leavell y Clark
En 1953, dos médicos norteamericanos, Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark editaron un libro llamado Textbook of Preventive Medicine, dirigido en principio a los médicos generales (en esencia practicantes privados, dentro del modelo norteamericano de ejercicio de la medicina) con los siguientes objetivos:
El texto se fundamenta en la conceptualización de que toda enfermedad, en los seres humanos, es resultado de un proceso dinámico que sigue un curso más o menos característico, derivado de eventos que ocurren tanto en el ambiente como en los individuos afectados por agentes específicos de enfermedad, y que puede identificarse desde su más temprano comienzo hasta que el sujeto alcanza nuevamente un estado de recuperación (o equilibrio), o sufre un daño permanente, se vuelve crónico o muere. Vista desde esta perspectiva, “La enfermedad no es una condición estática, sino un proceso que sigue más o menos una historia natural”. “El proceso evoluciona como resultado de múltiples causas que afectan la interacción de los huéspedes individuales y los agentes de enfermedad. Más aún, los efectos característicos se producen también sobre la masa de la población”. Con base en tales planteamientos los autores proponen que la medicina preventiva efectiva requiere de la interrupción del proceso tan tempranamente como sea posible, y establecen que la epidemiología provee la base de conocimiento necesario para identificar y analizar la cadena de causas y efectos, así como la calidad de las interacciones entre los huéspedes individuales (o las colectividades), los agentes y el papel que juega el ambiente en el que tales reacciones se producen.
Establecen entonces, que en su “historia natural”, la enfermedad permite identificar conjuntos de intervenciones que pueden cambiar (o evitar) los desenlaces posibles; a tales conjuntos se les denomina niveles de prevención. Concluyen que la buena práctica de la medicina curativa difiere muy poco de la medicina preventiva en cualquiera de los niveles de prevención identificados y, más aún, que los buenos médicos, una vez que
5 adoptan la filosofía preventivista, entienden que el tratamiento es en sí mismo preventivo y que sus conocimientos y habilidades aplicados en estadios tempranos (o incluso antes de que el sujeto o las comunidades se enfermen) tendrán mejores efectos.
Finalmente, consideran que el campo global de la salud le concierne a cada ciudadano y es tan complejo que involucra a muchas personas con diversa formación profesional (no sólo a los médicos), por lo cual se requieren conocimientos y habilidades administrativas para coordinar todas las actividades y esfuerzos que se requieren para el cuidado efectivo de la salud, destacando además el papel de la participación inteligente de la población, como garantía para alcanzar el éxito en materia de salud. La historia natural de la enfermedad, pese a que ha sido motivo de serias y fundamentadas críticas, por su conceptualización ecológico-biologicista, histórica, individualista y esquemática, es aún el paradigma vigente en la organización de los servicios médicos, pues le da sustento teórico a los niveles de atención.
RIESGO
Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de ellos de sufrir un daño, el que puede aumentar con la presencia de factores nocivos y que pueden ser identificados.
Daño. Es el resultado no deseado que se presenta con mayores probabilidades en un
individuo o en un grupo, sujetos a factores de riesgo.
Factores de Riesgo. Son características o situaciones que pueden condicionar la
presencia de un daño.
Indicadores de factores de riesgo. Son medidas, que en forma individual o colectiva
predicen la posibilidad del daño.
Son variables intersectoriales: sociales, medicas, biológicas geográficas, económicas, culturales, etc.
Fáciles de obtener.
Perfil de riesgo (modelo predictivo). Es el conjunto de indicadores que combinados
clasifican individuos o grupos según categorías de riesgo. El concepto de riesgo se puede aplicar a distintos contextos: • En un nivel individual o de grupo.
• En la toma de decisiones clínicas o administrativas. • En patologías únicas o múltiples.
• Riesgo. Desarrollo de caries dental en permanentes jóvenes.
• Daño. Cavidades en la superficie de los dientes o pérdida de la pieza.
•Factores de riesgo. Caries múltiple en dientes temporales y consumo excesivo de alimentos azucarados.
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FACTORES DE RIESGO
En epidemiología un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud. En el caso de los diferentes tipos de cáncer, cada uno tiene diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la exposición sin protección a los rayos solares es un factor de riesgo para el cáncer de piel, y el fumar es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, laringe, boca, faringe, esófago, riñones, vejiga urinaria y otros órganos.
Hay que diferenciar los factores de riesgo de los factores pronóstico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya está presente. Existe también marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse (edad, sexo, estado socio-económico, etc.). Hay factores de riesgo (edad, hipertensión arterial, etc.) que cuando aparece la enfermedad son a su vez factores pronóstico (mayor probabilidad de que se desarrolle un evento). En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados diversamente con la enfermedad o el evento estudiado. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevención individual como en la comunidad.
El estudio epidemiológico que mejor identifica un factor de riesgo es un estudio prospectivo como el estudio de cohortes.
El término "factor de riesgo" fue utilizado por primera vez por el investigador de enfermedades cardiacas Thomas Dawber en un estudio publicado en 1961, donde atribuyó a la cardiopatía isquémica determinadas situaciones como son la presión arterial, el colesterol o el hábito tabáquico.
Definición de Riesgo en Salud Ocupacional
El término riesgo, utilizado en ámbitos de la vida muy diversos, connota siempre la existencia de un daño, futuro e hipotético, es decir, cuya producción no está completamente determinada por los acontecimientos o condiciones causales que somos capaces de identificar y caracterizar. Tales condiciones, sea el daño del tipo que sea, son siempre de dos grandes clases: personales y ambientales. Entre las primeras, podríamos citar, a título de ejemplo, las características y la condición física, el estado de salud, el nivel de atención, el grado de conocimiento y destreza, etc. Las ambientales abarcan el amplio campo de las condiciones de trabajo, tanto materiales como organizativas. Si para
7 cada situación de riesgo genérica, por ejemplo: caída a distinto nivel en escalera fija, fuéramos capaces de identificar y caracterizar mediante parámetros apropiados todas y cada una de las condiciones personales y ambientales pertinentes, así como de formular las relaciones entre ellas, podríamos predecir con toda certeza si se iba a producir o no un accidente cuando una determinada persona, en un estado específico, utilizara una escalera concreta. Dado que nuestro conocimiento actual no nos permite ni siquiera intentarlo, prescindimos en la práctica de las condiciones personales y basamos nuestras evaluaciones sólo en las condiciones ambientales, con lo que el daño adquiere el carácter aleatorio que antes se citaba, su predicción ha de recurrir a la idea de probabilidad y, consiguientemente, cobra pleno sentido el uso del término riesgo. De este modo, puede entenderse por qué, incluso si en una situación no se detecta ninguna posible causa ambiental de un determinado daño, es decir, ningún factor de riesgo, el riesgo puede considerarse controlado pero no eliminado, ya que parece haber condiciones personales que, en presencia de la mera posibilidad de daño, bastan para producirlo. Eliminar un riesgo exige, por tanto, ir más allá de la corrección de las deficiencias preventivas detectadas: implica, pura y simplemente, suprimir la posibilidad de ocurrencia del daño. En general, los riesgos se identifican aludiendo al daño al que se refieren (por ejemplo riesgo de caída a distinto nivel, riesgo de contacto eléctrico) o a la exposición que se considera causante del daño (riesgo higiénico por exposición a ruido, riesgo asociado a la manipulación manual de cargas). En el contexto de la evaluación de riesgos, que implica, como ya se ha dicho, la medida de éstos, la definición de riesgo que elijamos ha de añadir el carácter de magnitud a las notas citadas más arriba. Así pues, siguiendo a Castejón (1) , definiremos el riesgo como “la magnitud del daño que un conjunto de factores de riesgo producirá en un período de tiempo dado”. Evaluar el riesgo será, por tanto, estimar el daño que producirán los factores de riesgo considerados en un cierto periodo. Procediendo de esta forma, será posible jerarquizar los riesgos y adoptar una política racional de actuación frente a ellos.
Dado que, en términos generales puede aceptarse que la relación entre un caso de daño y sus consecuencias (la magnitud del daño que produce ese caso) es aleatoria, es útil algoritmizar la definición anterior de riesgo del siguiente modo:
RS = fS x DS
Siendo:
RS: El riesgo, o sea, la magnitud del daño que producirá el conjunto de factores de riesgo S en el periodo considerado, por ejemplo, un año.
fS: El número esperado de casos en ese periodo, ocasionado por el conjunto de factores de riesgo S. Se trata, pues, de una frecuencia esperada absoluta (nº de accidentes esperados/año).
DS: El daño esperable por caso debido al conjunto de factores de riesgo S. El daño esperable es el promedio de los daños de un gran número de casos asociados al mismo conjunto de factores de riesgo. Si el daño se midiera en unidades monetarias, lo que resulta viable tanto para las pérdidas económicas como para las lesiones personales, el riesgo quedaría medido de la misma forma.
8 Muchos métodos de evaluación, siguiendo al famoso Fine, consideran más asequible la estimación de fS desglosándola en dos factores: pS, frecuencia esperada relativa o probabilidad (nº de accidentes esperados/exposición), y E (nº de exposiciones/año). A diferencia de fS, pS sólo depende de S, es decir, del número e importancia de los factores de riesgo presentes. Por otra parte, E puede también descomponerse en FE, frecuencia de exposición por trabajador (nº de exposiciones/trabajador y año) y TE (nº de trabajadores expuestos a la situación de riesgo en cuestión).
De este modo, la expresión de RS se transformará en:
RS = pS x FE x TE x DS
Si dividimos ambos miembros por TE, tendremos:
R’S = RS / TE = pS x FE x DS
Como habrá ocasión de ver más adelante, es precisamente R’S, el riesgo unitario o magnitud del daño esperado por trabajador expuesto, lo que trata de medir, utilizando escalas ordinales, el método de evaluación de la NTP 330.
Referencias Bibliográficas
.1. Armijo RR. Epidemiología. Intermédica Edit. Buenos Aires. 1978.
2. Mausner SJ, Kramer S. Epidemiology: An introductory Text. Philadelphia: W.B Saunders Company; 1985.
3. Piédrola GG, Gálvez VR. Domínguez RV. Medicina Preventiva y Salud Pública. 10ª Ed. Barcelona: Edit. Masson. 2001.
4. Terris M. La revolución Epidemiológica y la medicina social. 2° Ed. Editorial Siglo 5. Moreno EB, Jiménez MA, Rivera VJ. Estudio de prevalencia de obesidad infantil
en una población de la Comunidad de Madrid. Nuevas perspectivas en obesidad. 2002;14: 2-3.
