COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU ANEXO N 1

(1)

Vigencia: Desde 01 / 03 / 2014 al 28 / 02 / 2015

86346 v. 01

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA

Copago S/. Cubierto al

C. Internacional - Medicentro

San Borja

C. Internacional -

Medicentro El Polo

C. Internacional -

Medicentro San Isidro

Clínica Bellavista (Antes San

José Reaño)

Limatambo (San Juan de

Lurigancho)

Ricardo Palma Plaza

Lima Sur

Clínica Univ. Cayetano Heredia Limatambo

Ricardo Palma CNorte

San Juan Bautista

Good Hope

Montefiori

Suiza Lab

San Miguel Arcangel

Mundo Salud

Limatambo Sede Minka

Clínica Univ. Cayetano Heredia - Sede Magdalena

Clínica Internacional - Lima

Maison de Sante (Lima)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia

Jockey Salud

Medex

Centro Médico Avendaño*

Stella Maris

Vesalio

Medavan

Javier Prado

Universidad de Piura (Piura)

San Miguel (Piura)

Carita Feliz (Piura)

García Braganini (Arequipa)

Max Salud (Chiclayo)

Clínica San Antonio

(Trujillo)

C. Internacional - Medicentro

Huaraz

Clínica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado del Perú

(Piura)

Clínica Cayetano Heredia

(Huancayo)

Santa Maria Magdalena

(Ayacucho)

Clínica Monte Sinai

(Juliaca)

Clínica San Juan (Loreto)

Corpomedic (Tarapoto)

Limatambo (Cajamarca)

Clínica Amazónica (Ucayali)

Otras Clínicas en Provincias.

Clínica Vallesur (Arequipa)

Clínica Belén (Piura)

Camino Real (Trujillo)

Hospital Metropolitano

(Chiclayo)

Clínica San Pablo

(Huaraz)

Clínica Arequipa

(Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa)

Peruano Americana

(Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer

(Trujillo)

Del Pacífico ( Chiclayo)

Ana Sthal (Iquitos)

Servimedicos (Chiclayo)

Copago S/. Cubierto

al

Lima

Por el Norte: Ancón.

Medicina General

Pediatría

Por el Este: Chosica y Cieneguilla.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Lima

Cardiología

Geriatría

Por el Sur: Villa El Salvador

Dermatología

Por el Este: Chaclacayo

Gastroenterología

Por el Oeste: La Punta Callao

S/. 50

100%

Por el Sur: Km. 25 de la Panamericana Sur.

S/. 70

100%

RED PROPIA

aló Rimac

411-1111

para

Lima (servicio

24 horas)

Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta

la altura Km 21 Panamericana Norte

S/. 45

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO

1

* Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac

80%

ATENCIÓN AMBULATORIA

S/. 40

RED 2

S/. 45

RED 1

80%

S/. 50

RED 3

COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU

ANEXO N° 1

PLAN DE SALUD BASE H > 18

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

COBERTURA POR PERSONA AL AÑO

S/. 500,000

80%

RED DE PROV.

2 RED DE PROV.

1 S/. 40

(2)

Trujillo

Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora

Medicina General

Por el Sur: Moche

Pediatría

Por el Este: El Porvenir y Laredo

Por el Oeste: Victor Larco

Arequipa

Por el Norte: Zona Cono Norte

Medicina General

Por el Sur: Zona Socabaya - Lara

Pediatría

Por el Oeste: Distrito de Sachaca

Piura

Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar

Medicina General

Pediatría

Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35

Cusco

Por el Norte: Arco Tica Tica.

Medicina General

Por el Sur: San Jéronimo

Pediatría

Por el Este: Av. Circunvalación.

Por el Oeste: Huancaro

Cajamarca

Por el Norte: Huambocancha.

Medicina General

Por el Sur: Cruz Blanca.

Pediatría

Por el Este: Laguna Seca.

Por el Oeste: Pachacutec.

Por el Sur Este: Los Eucaliptos.

Por el Sur oeste: La planta eléctrica.

Iquitos*

Por el Norte: Av. 28 de Julio

Medicina General

Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

RED PROPIA

aló Rimac

(0800) 41-111

(Servicio de

Lun a Sab de 8

a 20 hrs.)

* Sólo cubre atención para Medicina General.

S/. 40

100%

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.

Miguel Grau

S/. 40

100%

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

PLAN DE SALUD BASE H > 18

Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla

S/. 40

100%

Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las

Ventanillas de Otuzco)

S/. 40

100%

Por el Sur: Av. Alfonso Ugarte – Av. Del Ejército

Por el Este: Av. Navarro Cauper hasta Av. Putumayo

– Av. Alzamora

Por el Oeste: Carretera Av. La Marina – Av. Ramírez

Hurtado – Malecón Tarapacá

100%

S/. 40

100%

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO

1

(3)

C. Internacional - Medicentro San Borja

Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos ***

C. Internacional - Medicentro El Polo

_{Clínica Santa Maria - Chimbote}

1

C. Internacional - Medicentro San Isidro

_{Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa}

1

C. Internacional - Lima

Policlínico de la UDEP - Piura

*** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma

al

Sonrisa Total - C. Internacional -

Medicentro San Borja

Sonrisa Total - C.

Internacional - Lima

Clínica San Pablo - Surco

Sonrisa Total - C. Internacional -

Medicentro San Isidro

Jara y Grados inversiones

dentales

CERDENT*

Clínica dental Pasco

Stella Maris

C.R.O.E

Jockey Salud

Otros Centros Odontológicos de Lima

Cornejo's Dental

Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas

Centro Odontológico

Americano*

Centro Dental San Jose*

Odontocenter

S/. 40

90%

CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Asma

Diabetes***

Hipertensión***

Dislipidemia

100%

Sin

Copago

* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y

dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos.

** Sujeto al area de cobertura del proveedor.

* Sucursales de Lima y Provincia

El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis general

(incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez al año), 3) Restauraciones que incluye

colocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples (extracciones dentales) 6) Apicectomías 7)

Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años.

Se cubre resinas en piezas dentales posteriores.

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos

(hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo

es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos,

contribuya en su propio control.

CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares

definidos, fundamentados en Guías Médicas Internacionales, evaluaciones médicas al

ingreso y controles periódicos . Este programa cuenta con el beneficio de consultas

médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario

laboral o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.**

El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al

paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida.

También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.*

No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni

medicamentos fuera del programa.

Red

Odontológica 2

S/. 25

PLAN DE SALUD BASE H > 18

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

Red

Odontológica 1

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

(4)

TG Laser

Oftalmic Service

Óptima Visión

Confia Inst. Oftalmológico

Oftalmosalud

Oftalmica

Instituto Oftalmológico Wong

Omnia Vision

Arbrayss

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

Como

Amb

Como

Amb

TG Laser

Oftalmic Service

Óptima Visión

Arbrayss

Oftalmosalud

Oftalmica

Instituto Oftalmológico Wong

Visual Center

Omnia Vision

Confia Inst. Oftalmológico

MÁCULA

Opeluce

Futuro Visión

Instituto Peruano de la

Visión

S/. 35

80%

al

Mundo Salud

Montefiori

San Juan Bautista

Limatambo

Good Hope

San Miguel Arcangel

Clínica Bellavista (Antes San

José Reaño)

Limatambo (San Juan de

Lurigancho)

Clínica Univ. Cayetano

Heredia

Clínica Internacional - Lima

Vesalio

Stella Maris

Medavan *

Javier Prado

Maison de Sante (Lima)

Clínica Providencia

Limatambo (Cajamarca)

San Miguel (Piura)

Carita Feliz (Piura)

Clínica San Juan (Loreto)

Max Salud (Chiclayo)

San Antonio (Trujillo)

Clínica Monte Sinai (Juliaca)

Clínica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado del Perú

(Piura)

Clínica Cayetano Heredia

(Huancayo)

Santa Maria Magdalena

(Ayacucho)

Clínica Amazónica

(Ucayali)

Otras Clínicas en Provincias.

Clínica Vallesur (Arequipa)

Clínica Belén (Piura)

Ana Sthal (Iquitos)

Del Pacífico ( Chiclayo)

Clínica San Pablo

(Huaraz)

Clínica Arequipa

(Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa)

Peruano Americana

(Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer

(Trujillo)

1 día de

Hab.

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

RED 3

C. Internacional - San Borja

1 día de

Hab.

85%

90%

Red

Oftalmológica 2

RED 1

1 día de

Hab.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

PLAN DE SALUD BASE H > 18

Agudeza Visual,

presión ocular y

fondo de ojo

(Una vez al

año,solo via

credito)

Red ambulatoria

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

85%

Red Ambulatoria del plan Base H>18 base.

Oculaser Centro de Microcirugía y Láser S.A.C

95%

Sin

Copago

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

* Se brinda atención solo para cirugías

RED DE PROV.

2 100%

1 día de

Hab.

S/. 30

Red

Oftalmológica 1

RED DE PROV.

1 90%

RED 2

1 día de

Hab.

95%

(5)

C. Internacional - Medicentro

San Borja (a)

C. Internacional -

Medicentro El Polo (a)

C. Internacional -

Medicentro San Isidro (a)

Clínica Bellavista (Antes San

José Reaño)

Limatambo (SJ de

Lurigancho)

Ricardo Palma Plaza

Lima Sur (a)

Ricardo Palma Cnorte (a)

Suiza Lab (a)

Cayetano Heredia

Limatambo Sede Minka (a)

Limatambo

Montefiori

Good Hope

San Miguel Arcangel

Mundo Salud

San Juan Bautista

Maison de Sante (Lima)

San Judas Tadeo(a)

Medex (a)

Clínica Internacional - Lima

Vesalio

Stella Maris

Javier Prado

Jockey Salud (a)

Clínica Providencia

Universidad de Piura (Piura) (a) San Miguel (Piura)

Carita Feliz (Piura)

García Braganini (Arequipa) (a) Max Salud (Chiclayo)

Clínica San Antonio

(Trujillo)

C. Internacional - Medicentro

Huaraz (a)

Clínica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado del Perú

(Piura)

Clínica Cayetano Heredia

(Huancayo)

Santa Maria Magdalena

(Ayacucho)

Clínica Monte Sinai

(Juliaca)

Clínica San Juan (Loreto)

Corpomedic (Tarapoto) (a) Limatambo (Cajamarca)

Clínica Amazónica (Ucayali)

Otras Clínicas en Provincias.

Clínica Vallesur (Arequipa)

Clínica Belén (Piura)

Camino Real (Trujillo) (a)

Hospital Metropolitano

(Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo

(Huaraz)

Clínica Arequipa

(Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa)

Peruano Americana

(Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer

(Trujillo)

Del Pacífico ( Chiclayo)

Ana Sthal (Iquitos)

Servimedicos (Chiclayo)

(a)

al

C. Internacional - Medicentro

San Borja (a)

C. Internacional -

Medicentro El Polo (a)

C. Internacional -

Medicentro San Isidro (a)

Clínica Bellavista (Antes San

José Reaño)

Limatambo (SJ de

Lurigancho)

Ricardo Palma Plaza

Lima Sur (a)

Ricardo Palma Cnorte (a)

Suiza Lab (a)

Cayetano Heredia

Limatambo Sede Minka (a)

Limatambo

Montefiori

Good Hope

San Miguel Arcangel

Mundo Salud

San Juan Bautista

Maison de Sante (Lima)

San Judas Tadeo(a)

Clínica Providencia

Clínica Internacional - Lima

Jockey Salud (a)

Medex(a)

Stella Maris

Vesalio

Javier Prado

(a) Solo atenciones ambulatorias.

RED DE PROV.

2 ATENCIÓN MATERNIDAD

RED DE PROV.

1 100%

100%

Sin

Copago

100%

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal.

RED 3

C. Internacional - San Borja

Sin

Copago

100%

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

Sin

Copago

PLAN DE SALUD BASE H > 18

Sin

Copago

RED 1

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

Sin

Copago

95%

RED 2

Sin

Copago

ATENCIÓN MATERNIDAD

Sin

Copago

95%

RED 2

RED 1

(6)

Universidad de Piura (Piura) (a) San Miguel (Piura)

Carita Feliz (Piura)

García Braganini (Arequipa) (a) Max Salud (Chiclayo)

Clínica San Antonio

(Trujillo)

C. Internacional - Medicentro

Huaraz (a)

Clínica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado del Perú

(Piura)

Clínica Cayetano Heredia

(Huancayo)

Santa Maria Magdalena

(Ayacucho)

Clínica Monte Sinai

(Juliaca)

Clínica San Juan (Loreto)

Corpomedic (Tarapoto) (a) Limatambo (Cajamarca)

Clínica Amazónica (Ucayali)

Otras Clínicas en Provincias.

Clínica Vallesur (Arequipa)

Clínica Belén (Piura)

Camino Real (Trujillo) (a)

Hospital Metropolitano

(Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo

(Huaraz)

Clínica Arequipa

(Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios

(Arequipa)

Peruano Americana

(Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer

(Trujillo)

Del Pacífico ( Chiclayo)

Ana Sthal (Iquitos)

Servimedicos (Chiclayo)

(a)

Servicio de Ambulancia en

Arequipa²:

RED DE PROV.

2 95%

Sin

Copago

Por el Norte: Zona Cono Norte

Por el Sur: Zona Socabaya - Lara

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.

Miguel Grau

Por el Oeste: Distrito de Sachaca

Por el Este: Hasta Chosica

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA

Servicio de Ambulancia en

Lima

2

:

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

RED DE PROV.

1 90%

C. Internacional - San Borja

Sin

Copago

RED 3

95%

Sin

Copago

PLAN DE SALUD BASE H > 18

Por el Oeste: La Punta Callao

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

ATENCIÓN MATERNIDAD

(a) Solo atenciones ambulatorias.

- Atenciones de Emergencia, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de

proveedores.

- Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere

atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro

inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.

- La determinación de la condición de emergencia es realizada por el profesional

médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

- Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia y si el paciente requiere

continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización o es referido a un servicio de

Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos.

Por el Sur: Hasta Villa El Salvador

aló Rimac

411-1111

para

Lima

aló Rimac

(0800) 41-111

para Provincias

100%

Sin

Copago

Por el Norte: Hasta Ancón

(7)

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Copago S/. Cubierto al Copago S/. Cubierto al

C. Internacional - Lima

Limatambo (San Isidro)

C. Internacional - Medicentro San Isidro

Stella Maris

C. Internacional - Medicentro San Borja

Suiza Lab

C. Internacional - San Borja*

Medex**

San Judas Tadeo**

Jockey Salud**

Centro de vacunación Clinica Javier Prado*

Clínica Centenario**

C. Internacional - Lima

San Judas Tadeo**

_{Stella Maris}

Medex**

Suiza Lab

_{Limatambo (San Isidro)}

C. Internacional - Medicentro San Borja

*Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de salud

**No cubre inmunizaciones

*** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual

100%

(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

100%

Continuidad de

una Emergencia

Accidental

Ambulatoria

Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo

Traslado de pacientes programados y No

Programados -Ambulancia tipo II:

- Trujillo - Casa Grande - Virú.

- Trujillo - Chocope Paiján.

- Trujillo - Pacasmayo - Chimbote.

- Trujillo - Chepen - Casma.

- Trujillo - Chiclayo.

- Trujillo - Piura - Cajamarca.

- Trujillo - Lima.

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90

días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial y

solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de

Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del

accidente que provocó la Emergencia.

(Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes

radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso).

Reembolso

1

Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo)

Servicio de Ambulancia en

Trujillo²:

Medición de la

vista con

entrega de

medida ***

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

Educación para

la Salud,

Evaluación y

Control de

Riesgos por

edad/sexo,

Inmunizaciones

100%

Sin

Copago

aló Rimac

411-1111 para Lima

aló Rimac

(0800) 41-111

para

Provincias

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA

Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el

paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante

cuando el paciente es menor de edad.

Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac.

(1) Reembolso hasta S/. 100.00 (incluido igv).

Sin

Copago

Ambulancia,

Avión Nacional

(Comercial)

TRANSPORTE POR EVACUACIÓN

1

Sin

Copago

Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor)

(8)

Consulta nutricional inicial por persona

S/. 70

100%

Consulta nutricional seguimiento por persona

S/. 50

100%

al

Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 .

como amb

como

amb

S/. 34

100%

Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 .

como amb

como

amb

Sin

Copago

90%

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio.

Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y

disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables).

Área de acción:

Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito

Ventanilla.

Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru

Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana Sur

Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan,

Chaclacayo.

Para solicitar el

servicio

comunicarse con

aló Rimac

411-1111.

(Servicio de Lun

a Vier de 8 a 20

hrs.)

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud

Integral

Terapia Física

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las

condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery.

Consulta médica especializada

NUTRICIONISTA A DOMICILIO *

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud

Integral

OTRAS

ENFERMEDADES

Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis

Anquilosante y Psoriasis en placas.

como

_amb/

hosp

como

amb/ hosp

Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda).

OFTALMOLÓGICA

Asma *, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus Eritematoso

Sistémico Activo ***.

Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical,

Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral.

PLAN DE SALUD BASE H > 18

como

amb/

Hosp

TERAPIA BIOLÓGICA

Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.

TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

Consulta médica

y terapia física

BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS

GASTRO - INTESTINAL

*** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con

anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.

* Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos:

1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de

los controles certificado por su médico del programa.

2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con

corticoides inhalados.

3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos

4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar

5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac.

** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de

tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con

denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela

como

amb/

Hosp

Solo con fines

terapéuticos.

(9)

S/. 83

100%

S/. 36

100%

S/. 54.60

100%

S/. 54.60

100%

S/. 54.60

100%

S/. 78

100%

S/. 109.20

100%

S/. 156

100%

S/. 78

100%

S/. 117

100%

S/. 31.20

100%

S/. 31.20

100%

S/. 405

100%

S/. 195

100%

S/. 119

100%

Evaluación Psicológica por Áreas

1 Sesión

2 Sesiones

Niños

Diagnósticos de baja complejidad y los siguientes diagnósticos complejos: Ansiedad, depresión, estress,

alcoholísmo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejeria psicológica.

Adultos

Consulta Psiquiátrica

45 minutos

CREDITO

Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad,

problemas de conducta, acoso escolar bullying.

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Evaluación de Orientación Vocacional

25 minutos

Agresividad, ansiedad, depresión, Stress, timidez, anorexia, drogadicción, acoso

escolar bullying, baja autoestima, sexualidad responsable, etc.

Test de Ansiedad

Test de Afrontamiento al Stress

Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima

Área de Inteligencia (Test California)

Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar

esquizofrenia, Trastorno de personalidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por

déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol,

tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva;

adicción a otras adicciones químicas y conductuales.

Test de Depresión

25 minutos

3 Sesiones

Clínica Internacional - Sede Lima

1 Sesión

Consulta Psicoterapeútica Individual ( 45 minutos por sesión)

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia

SALUD MENTAL*

como

amb/ hosp

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro

de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días

(calendarios) de nacido.

Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, stress, violencia familiar,

Tratamiento de adicciones de alcohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras

sustancias.

Adolescentes

Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita

Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas)

Consulta

Psiquiátrica

Área Neurosicologíca

2 Sesiones

Área de Personalidad

Consulta

Psicológica

Clínica Internacional - Sede Lima

como

amb/

hosp

Clínicas afiliadas al plan base H>18 .

PLAN DE SALUD BASE H > 18

2 Sesiones de

45 Minutos

Evaluación de Orientación Vocacional

45 minutos

(10)

S/. 85

100%

S/. 85

100%

S/. 112.50

100%

S/. 27.50

100%

Servicios Pre-natal

Clínica Good Hope

Clínica Centenario

Limatambo

Limatambo (San Juan de Lurigancho)

Stella Maris

Mundo Salud

San Miguel Arcangel

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Centro de diagnóstico Pet CT Perú

Sin

Copago

100%

Psicoterapia de Pareja

Psicoterapia Familiar

PRÓTESIS QUIRÚRGICA

Oncocare, C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto

Oncológico Miraflores, Oncocenter**, Clínica Javier Prado

100%

Talleres ( Mínimo 8 participantes)

Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización

100%

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.

Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente.

Red de Centros afiliados al plan base H>18 .

Petscan

C. Internacional - San Borja,Radioncología, Centro Radioterapia Lima

Consultas médicas especializadas, Quimioterapia

Centros Psicoprofilaxis en Provincias

Exámenes, procedimientos médicos especiales

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer

Clínica Internacional - Lima

Radioterapia

Oncología

ambulatoria

Clínica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja, Instituto Oncológico

Miraflores, Clínica Javier Prado

Imagenología

C. Internacional - San Borja, RESOMASA, Clínica Internacional - Lima, Instituto

Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado

Cirugía

Oncológica

C. Internacional - San

Borja

ATENCIÓN ONCOLÓGICA

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Sin

Copago

100%

CRÉDITO Hasta

S/.17,500

Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales

C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico

Miraflores, Clínica Javier Prado

Oncología

hospitalaria y de

emergencia

Sin

Copago

Clínica Montefiori

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación

Exámenes, procedimientos médicos especiales

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer

Sin

Copago

Sin

Copago

Talleres de Stress , taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones .

45 minutos

Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de

padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc.

90 minutos

Evaluación psiquiátrica

30 minutos

Psicoterapia de Pareja

**SALUD MENTAL* Instituto de Salud Libertad**

PLAN DE SALUD BASE H > 18

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

(11)

Inclúye:

Sin

Copago

100%

PLAN DE SALUD BASE H > 18

DESASTRES NATURALES

Crédito hasta S/.

280,000 por

persona

Como

amb /

hosp

OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

2.- La Compañía realizará una estimación referencial de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual constará en

el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto de

ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos en el literal precedente.

METODO DE REAJUSTE

APORTE TOTAL (S/.)

INCLUYE GASTOS E IMPUESTOS

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e

internacional, el índice de inflación , inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada,

las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías , edad, evolución de gastos médicos , tarifarios de las clínicas y

centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que , aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán

en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro.

1

Solicitar el servicio en Aló Rimac llamando al 411-1111 ,

2

www.fda.gov,

3

www.nccn.org,

4

www.cancer.gov

** Solo atenciones ambulatorias para diagnósticos oncológicos.

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Sin

Copago

100%

3.- La evaluación se realizará de manera semestral.

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

APORTES MENSUALES

( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

98.11 COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive)

Exclusivamente vía delivery a domicilio

1

y solamente para los tipos de cáncer y

estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA

2

) o de acuerdo a

las Guías de Manejo Oncológico del NCCN

3

y NCI

4

vigentes al momento de la

atención.

Clínicas afiliadas al plan base H>18 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria.

Como

amb /

hosp

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología

Factores Estimulantes de Colonias.

Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del

Proteosoma, Antiangiogénicos.

Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a

consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a

terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses

contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que

ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en

el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional.Red

de Centros afiliados al Plan H>18 Base.

*No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre

natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberación del pago de

primas por muerte del titular y - Transporte por evacuación

Terapia

Biológica en

(12)

86346 v. 01

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA

Copago S/.

Cubierto al

Maison de Sante (Chorrillos)

San Gabriel

Santa Maria del Sur

Especialidades Médicas

Jesús del Norte

Tezza

El Golf

Santa Isabel

S/. 30

90%

S/. 35

80%

Copago S/. Cubierto al

S/. 35

80%

S/. 30

90%

S/. 35

80%

Centenario Peruano Japonés

San Gabriel

Especialidades Medicas

Maison de Sante (Chorrillos)

El Golf

Santa Isabel

Tezza

Jesús del Norte

1 día de

Hab.

95%

1 día de

Hab.

90%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las

atenciones por crédito.

Reembolso

1

en Zonas alejadas de Provincia

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

80%

1 día de

Hab.

80%

RED 5

S/. 65

75%

Hogar Clínica San Juan de Dios

RED 4

Reembolso

1

en Provincias

Reembolso

1

en Zonas alejadas de Provincia

Reembolsos 1

Reembolso

1

en Provincias

Reembolsos 2

ATENCIÓN HOSPITALARIA

1 día de

Hab.

RED 5

Reembolsos 1

Reembolsos 2

Reembolso

1

en Zonas alejadas de Provincia

Red ambulatoria plan adicional 1H >18.

Como

amb

Reembolso

1

en Provincias

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario de Rimac.

No se cubre consulta Odontológica

Como

amb

Reembolsos 2

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000)

Red

Oftalmológica

Reembolso

1

en Provincias

PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 = TOTAL

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

ATENCIÓN AMBULATORIA

RED 4

S/. 60

Reembolsos 2

ANEXO N° 2

COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

S/. 1,500,000

S/. 1,000,000

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR

PERSONA AL AÑO

75%

Centenario Peruano Japonés

Reembolsos 1

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

(13)

Sin

Copago

100%

Maison de Sante (Chorrillos)

San Gabriel

Santa Maria del Sur (a)

Especialidades Medicas

Jesús del Norte

Tezza

El Golf

Santa Isabel

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

95%

Maison de Sante (Chorrillos)

San Gabriel

Santa Maria del Sur (a)

Especialidades Medicas

Jesús del Norte

Tezza

El Golf

Santa Isabel

Sin

Copago

95%

Sin

Copago

90%

Clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18

Reembolso

1

en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas)

como

amb/

hosp

como

amb/

hosp

Centenario Peruano Japonés

RED 5

90%

Reembolso

1

en Provincias

(a) = Ambulatorio

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolsos 2 Reembolso

1

Provincias

RED 5

Sin

90%

Copago

como

amb/

hosp

Centenario Peruano Japonés

CRÉDITO

Reembolsos 1 Reembolso

1

en Zonas alejadas de Provincia

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Sin

Copago

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

como

amb/

hosp

Reembolso

1

en Zonas alejadas de Provincia

Sin

Copago

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

90%

RED 4

ATENCIÓN MATERNIDAD

(a) = Ambulatorio

Reembolso

1

Provincias

Reembolsos 2

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolsos 1

95%

Sin

Copago

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal.

ATENCIÓN MATERNIDAD

RED 4

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

CREDITO

ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.50,000*

Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por hospitalización)

* En el caso de renovación la cobertura empezará nuevamente aunque exista algún afiliado hospitalizado, por lo tanto se

cobrará coaseguro hospitalario.

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliado cuyo nacimiento fue dentro

de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días

(calendarios) de nacido.

Reembolsos 1

Reembolsos 2

(14)

Como

amb /

hosp

Como

amb /

hosp

Copago S/. Cubierto al Copago S/. Cubierto al

como

amb

como

amb

como

amb

como

amb

como

amb

como

amb

Reembolso

1

en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas)

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación

Reembolsos Reembolso

1

en Provincias

100%

Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de

forma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida.

Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones

Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón. (CIA), Quiste Tirogloso

No se cubre reembolso

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las

atenciones por crédito.

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18

PRÓTESIS QUIRÚRGICA

Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales

INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Reembolsos 2

Red de Centros afiliados al plan adicional 1 H >18, reembolso en Provincia

Hasta S/.4,500

adicionales al

Plan Base

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología

Reembolso1 en Provincias

Consulta médica

y terapia física

Consulta médica especializada

como

amb

Reembolso

1

en Provincias

Terapia Física

Reembolsos 1

Reembolsos 2

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista.

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

CREDITO

como

amb

Monto

Indemnizatorio

S/.15,000

ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,000)

Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado,

corazón, pulmón, páncreas o trasplante de médula ósea, se excluye El trasplante de

cualquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células.

La indemnización se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución

cuente con certificación para el procedimiento. Se cubrirá solo a nivel nacional.

Sin

Copago

Sin

Copago

100%

(15)

Sin

Copago

100%

Copago S/. Cubierto al Copago S/. Cubierto al Copago S/. Cubierto al

Sin

Copago

100%

S/. 51

100%

S/. 41

100%

S/. 34

100%

ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA

ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO

ACUPUNTURA

Por sesión

100%

Sin

Copago

Sin

Copago

100%

Cubre una enfermera para casos catastróficos sujetos a evaluación, hasta S/. 5,000.Este beneficio

aplica en caso de enfermedad catastrófica y hasta un tope máximo diario sujeto a evaluación por parte

del área de auditoría médica de RIMAC quien determinará si la enfermedad es considerada como

catastrófica. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompañante y /o la permanencia de

la enfermera en el domicilio hasta el alta será determinada por el médico tratante.

Reembolso en provincia y Lima hasta el monto máximo señalado en el Plan de Salud. Debe presentar

los honorarios médicos de la enfermera que los asistió.

4.- BENEFICIOS ADICIONALES

SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18

Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los

límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes

adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.

Organización de Salud Intercontinental

TRATAMIENTO QUIROPRACTICO

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1

desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento.

Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del

paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes

menores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad.

* El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta

(Trujillo), Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse

(Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacífico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos).

Consulta medica (no cubre medicación)

En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitalización quirúrgica,

ésta será evaluada y aprobada por un médico consultor de Rimac Seguros, el cual brindará su opinión y

sugerencias, se solicitará la historia clínica y exámenes auxiliares disponibles al centro médico en el cual

se realizó la atención.

Consulta medica (no cubre medicación)

Organización de Salud Intercontinental

HOMEOPATIA

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1

desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento.

Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del

paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes

menores de 18 años y mayores de 60 años.

* El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindará en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica

Angloamericana y la Clínica Tezza.

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE

(16)

Copago S/.

Cubierto al

Funeraria Jardines de la Paz

Funeraria La Molina

Funeraria San Isidro

Sin

Copago

100%

Como

amb /

hosp

Como

amb /

hosp

SEPELIO

TRASLADO DE RESTOS

100%

El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncológico

Miraflores, Clinica Internacional San borja y Clínica El Golf.

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

37.71 APORTES MENSUALES

( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

Provincia: Plan Funerario PREMIUM

Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/.

3,000 por prótesis

No se cubre reembolso.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Lima: Plan Funerario PREMIUM

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18

Sin

Copago

COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive)

ENFERMEDADES EPIDEMICAS

* De acuerdo a los topes del plan funerario.

100%

2.- La Compañía realizará una estimación referencial de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual constará

en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las primas podrán ser objeto

de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos en el literal

precedente.

(2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de

Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado,

Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura o Inhumación.

Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio

de Salud.

Traslado de restos a nivel nacional por un máximo de S/. 1,500 (vía reembolso)

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

3.- La evaluación se realizará de manera semestral.

1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e

internacional, el índice de inflación , inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada,

las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías , edad, evolución de gastos médicos , tarifarios de las clínicas y

centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que , aquellos ajustes por actualizaciones se

realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro.

APORTES COBERTURA ADICIONAL AL PLAN BASE (S/.)

INCLUYE GASTOS E IMPUESTOS

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

Sin

Copago

(17)

86346 v. 01

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA

Copago S/.

Cubierto al

San Borja

San Pablo (Surco)

Ricardo Palma

S/. 80

75%

San Felipe

Clínica Angloamericana

San Felipe-Sede La Molina

Clínica Angloamericana -Sede La Molina

Concebir

S/. 105

65%

S/. 35

80%

Como

amb

Como

amb

S/. 105

65%

San Pablo (Surco)

Ricardo Palma

San Borja

1 día de

Hab

70%

San Felipe

Clínica Angloamericana

Concebir

1 día de

Hab

70%

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

Sin

Copago

80%

San Felipe

Clínica Angloamericana

San Felipe-Sede La Molina(a)

Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)

Concebir

Montesur

Sin

Copago

80%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

RED 6

Reembolsos 3

1 día de

Hab

70%

Red ambulatoria al plan adicional 2 H>18.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnóstico

oncológicos)

RED 7

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las

atenciones por crédito.

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las

atenciones por crédito.

RED 6

Reembolsos 3

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal.

Reembolsos 3

Red

Oftalmológica

RED 7

Reembolso

1

Lima

Reembolso

1

Lima

ATENCIÓN MATERNIDAD

80%

ANEXO N° 3

COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 H>18

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

ATENCIÓN AMBULATORIA

70%

Montesur (ginecología y cuidado intensivo

neonatal, excepto diagnóstico oncológicos)

S/. 100

S/. 2,500,000

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR

PERSONA AL AÑO

RED 6

S/. 1,000,000

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 + H>18

ADICIONAL 2 = TOTAL

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolsos 3 Reembolso

1

Lima

RED 7

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000)

Reembolsos 3 Reembolso

1

Lima

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario. No se cubre consulta Odontológica

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac

Sin

Copago

Reembolso

1

Lima

(18)

Copago S/.

Cubierto al

San Felipe

Clínica Angloamericana

San Felipe-Sede La Molina(a)

Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)

Concebir

Montesur

Sin

Copago

75%

Clínicas afiliadas al plan adicional 2 H>18.

Reembolso

1

Lima

como

amb/

hosp

como

amb/

hosp

como

amb

como

amb

como

amb

como

amb

Reembolso

1

Lima

como

amb

como

amb

Reembolsos 3

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista.

100%

Red de Centros afiliados al plan adicional 2 H>18,Reembolso en Lima

Oncología

ambulatoria

Exámenes, procedimientos médicos especiales

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Consulta médica

y terapia física Terapia Física

Sin

Copago

HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE

RED 6

San Pablo (Surco)

Reembolso

1

Lima

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

ATENCIÓN MATERNIDAD

80%

85%

Sin

Copago

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue

dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días

(calendarios) de nacido.

Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 H>18.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Consultas médicas especializadas

Red de clínicas afiliadas alplan adicional 2 H>18.

CRÉDITO Hasta

S/.5,000

adicionales al

Plan Base y Adic

1 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales

PRÓTESIS QUIRÚRGICA

ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Quimioterapia , Radiocirugía Estereotáxica

_100%

Reembolsos 3

Sin

Copago

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

CRÉDITO

Sin

Copago

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas

políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

RED 7

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

como

amb/

hosp

Consulta médica especializada

como

amb/

hosp

San Borja

Ricardo Palma

(19)

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

100%

Sin

Copago

80%

Como

Amb /

Hosp

Como

Amb /

Hosp

APORTES MENSUALES

( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

Oncología

hospitalaria y de

emergencia

Consultas médicas especializadas, Quimioterapia

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 H>18

Reembolso

1

en Lima

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología

Exámenes, procedimientos médicos especiales

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer

3.- La evaluación se realizará de manera semestral.

1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado

nacional e internacional, el índice de inflación , inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada

y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías , edad, evolución de gastos médicos , tarifarios de

las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que , aquellos ajustes por

actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de

seguro.

Radioterapia

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

50.20 Imagenología

Otras Clínicas afiliadas plan adicional 2 H>18 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios.

2.- La Compañía realizará una estimación referencial de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cual

constará en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referencial, por cuanto las primas podrán

ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos en el

literal precedente.

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas