1
Ver. 2016-1
DECLARACIÓ RESPONSABLE D’UNA ACTIVITAT INNÒCUA
TITULARCognoms, nom o raó social:
Població: Província: Codi Postal: Adreça: Núm: Pis: DNI/NIF/CIF: Tel.: Tel. mòbil:
Fax: correu electrònic per a notificacions: @
REPRESENTANT
Cognoms, nom: en qualitat de:
Població: Província: Codi Postal: Adreça: Núm: Pis: DNI/NIF: Tel.: Tel. mòbil:
Fax: correu electrònic per a notificacions: @
ADREÇA NOTIFICACIONS
Cognoms, nom o raó social:
Adreça notificacions: Núm: Pis: Població: Província: Codi Postal: EXPOSA:
Que vol exercir una activitat classificada dins l’annex I de la Llei 16/2015, amb els paràmetres següents:
- TOTS ELS CAMPS SÓN OBLIGATORIS -
Epígrafs CCAE (tots)... ACTIVITAT:...………... CARRER....…..…...………...NÚM....…..LOCAL..……CODI POSTAL... FA LA SEGÜENT DECLARACIÓ RESPONSABLE SOTA LA SEVA RESPONSABILITAT (art. 13, Llei 16/2015) :
1. Compleix els requisits establerts per la normativa vigent per a accedir a l’exercici de l’activitat.
2. Disposa permanentment a l’establiment de tota la documentació que justifica les respostes al qüestionari adjunt.
3. Es compromet a mantenir el compliment de la normativa durant la vigència de l’exercici de l’activitat.
(signatura del titular o representant) Nom i cognoms :
Badalona, de de 20
Les dades que consten en aquest document s’incorporen a un fitxer que està subjecte al que estableix la LOPD (Llei 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal). Aquestes dades s’utilitzaran en les comunicacions d’aquest Ajuntament amb la persona interessada. La persona interessada pot exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició davant el responsable del fitxer mitjançant sol·licitud presentada al Registre general d’aquest Ajuntament.
Ajuntament de Badalona
2
En cas que se us requerís documentació per a la seva comprovació
En relació a la declaració responsable que presenteu amb les dades d’aquesta
sol·licitud, d’acord amb les facultats de comprovació atribuïdes a aquesta Administració,
previstes a l’article 71 bis -3 de la Ley 30/92 de régimen jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, l’Ajuntament us
podrà requerir en qualsevol moment la documentació que declareu tenir
permanentment a l’establiment que justifica les respostes al qüestionari tècnic.
En cas de mancances o incorreccions en el qüestionari tècnic
Quan es revisi el qüestionari, si es trobessin incorreccions o manca de dades, d’acord
amb l’art. 7.2 de la Llei 16/2015, disposaríeu d’un termini d’un mes, a partir de
l’endemà de rebre la notificació, per a esmenar deficiències o mancances, sens
perjudici del dret de presentar al·legacions en el termini de quinze dies a comptar de la
notificació.
Això no suposaria l’aturada de l’activitat, llevat que, d’acord amb l’art. 7.3 de la Llei
16/2015, hi hagués risc per a les persones, els bens o el medi ambient, o que l’activitat
no fos compatible amb el planejament urbanístic. En aquest cas si que caldria la
suspensió cautelar immediata de l’activitat.
En ambdós casos, si no presentéssiu la documentació requerida en el termini
assenyalat, no s’entendria per complimentada la declaració responsable, i per tant en
aplicació de l’apartat 4 de l’article 71 bis de la Llei 30/92, afegit per l’art. 2.3 de la Llei
25/2009 i l’art. 38 de la Llei 26/2010, no podríeu exercir l’activitat en cap cas i
s’iniciaria aleshores el tràmit de proposta de resolució de l’expedient d’acord amb
l’art. 7.4 i 7.5 de la Llei 16/2015.
En cas de traspàs de la titularitat
En ser una activitat sotmesa a declaració responsable, caldrà tramitar una nova
3
CERTIFICACIÓ TÈCNICA DE COMPLIMENT DELS REQUERIMENTS
LEGALS PER A ACTIVITATS ECONÒMIQUES INNÒCUES (BL)
_____________________________ (nom i cognoms), ____________________________ (titulació), coma tècnic competent degudament acreditat, amb NIF _________________, domicili professional a ________________________ amb telèfon ______________ i correu electrònic ____________________.
En referència a l’activitat de______________________________________________________________ Nom titular / raó social _________________________________________________________________ NIF titular ___________________________________________________________________________ CCAE-2009 activitat (tots) ______________________________________________________________ Emplaçament ________________________________________________________________________ Referència cadastral (20 dígits) __________________________________________________________ Telèfon titular_________________________________________________________________________ Correu electrònic______________________________________________________________________
CERTIFICO el següent:
1. Les instal·lacions i l’activitat compleixen els requeriments legals exigibles i es compleixen totes les condicions normatives per a l’inici de l’activitat.
2. Les instal·lacions s’han acabat de conformitat amb les prescripcions de la normativa vigent i amb les determinacions de la documentació tècnica presentada en la preceptiva llicència urbanística, incloent-hi els requisits i mesures addicionals exigides, en el seu cas, en la rectificació de deficiències, així com que s’ha comprovat el correcte funcionament de totes les instal·lacions productives i de les mesures correctores.
3. L’establiment compleix amb l’Ordenança municipal de sorolls i disposa del certificat acústic preceptiu.
4. Les dades indicades al qüestionari tècnic adjunt de l’establiment / activitat són verdaderes. 5. Es disposa dels butlletins d’instal·lacions i contractes de manteniment que ho requereixen. 6. L’activitat és admissible amb el planejament urbanístic vigent.
7. S’han tramitat les llicències urbanístiques preceptives així com disposa de l’ús urbanístic que li correspon
8. S’han tramitat i resolt favorablement totes les autoritzacions necessàries pel desenvolupament de l’activitat davant de l’Ajuntament o d’altres administracions.
9. Disposo la titulació a dalt indicada i d’acord amb les atribucions professionals d’aquesta, tinc la competència per la signatura d’aquest certificat.
10. No estic inhabilitat, ni administrativament ni judicial, per a la signatura del certificat. 11. Disposo de la pòlissa de responsabilitat civil adient
I així ho signo, a Badalona, el ___ de / d’ __________ de 2_____.
(signatura tècnic)
Ajuntament de Badalona
4
QÜESTIONARI TÈCNIC REFERENT A ACTIVITATS INNÒCÜES
TOTS ELS CAMPS DEL QÜESTIONARI SÓN OBLIGATORIS
Titular
Nom, cognoms / raó social________________________________________________________ DNI / CIF______________________________________________________________________ Emplaçament _________________________________________________________________ Municipi_____________________________________________________Codi postal________ Telèfon _________ mòbil _________ correu electrònic__________________________________
Breu descripció de l’activitat
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Establiment
CCAE-2009 activitat (tots) ________________________________________________________ Emplaçament__________________________________________________________________ Codi postal_________ Telèfon ____________ __________ correu electrònic_______________ UTMX ________ UTMY ________
Referència cadastral (20 dígits)___________________________________________________ Superfície construïda total _______m2 (núm. de plantes: __________)
Superfície útil total _______m2 Superfície de venda _______m2 Ocupació / aforament ______ persones
Horari funcionament de ____h a ____h Potència total instal·lada _______kW Relació de maquinària
Descripció Potència (en KW) Font d’energia (elèctrica, gas,...)
Ajuntament de Badalona
5 Dades urbanístiques
Clau urbanística _____
Ús urbanístic de l’establiment (no de l’edifici) : Habitatge ; residencial ; comercial ; oficina ; industrial ; sanitari ; religiós i cultural ; recreatiu ; esportiu
Expedients urbanístics previs
S’han realitzat actuacions a l’establiment per a l’inici de l’activitat i s’ha tramitat el seu permís: De decoració o instal·lacions si no
De distribució si (major) si (menor) no
De canvi d’ús si no
Expedients:____________________________________________________________________ Protecció activa / passiva contra incendis
Normativa d’aplicació ______________
Activitat sotmesa a control preventiu de DGPEIS si, i té l’acta favorable no Número sortides_____
Longitud màxima recorregut evacuació ______ Alçada màxima d’evacuació ______
Dimensionat suficient mitjans d’evacuació (amplades) si no
Sistema d’enllumenat d’emergència si no número:
Extintors d’incendi si no número:
Sistema de boques d’incendi equipades si no número: Sistema automàtic detecció d’incendi si no
Sistema manual d’alarma d’incendis si no Sistema de comunicació d’alarma si no Sistema d’hidrants exteriors <100m si no
Sistema de columna seca si no
Sistema de ruixadors automàtics d’aigua si no Sistema d’aigua polvoritzada si no
Sistema d’escuma física si no
Sistema d’extinció per pols si no Sistema d’extinció per agents extintors gasosos si no Senyalització sortides i mitjans de protecció si no Entorn suficient d’aproximació de bombers si no Accessibilitat per façana de bombers si no Densitat de càrrega de foc ___________MJ/m2 o _________ Mcal/m2 Número de sectors d’incendi _____
Resistència al foc de parets i sostres que limiten sector _____ Resistència al foc de portes que limiten sector _____
Resistència al foc de l’estructura _____ Locals i zones de risc especial ____
Franja de seguretat suficient a façana entre sectors si no
Franja tallafocs suficient a coberta entre sectors si no no s’escau
Ajuntament de Badalona
6 Accessibilitat
Accés a l’establiment adaptat practicable sense requeriments Tipus cambra higiènica adaptada usable sense requeriments Tipus itinerari interior adaptat practicable sense requeriments Residus
orgànic paper i cartró envasos vidre mèdics especials Cas de produir residus especials indicar quins_________________________________________ Cambra de residus si no Gestió diferenciada residus si no Número productor de residus (si s’escau) ________________
Aigua
Procedència xarxa pública fonts pròpies altres__________________________ Permís abocament si no en tràmit No s’escau Enllumenat exterior
Rètol o focus lluminosos exterior (tipologia i horari de funcionament) _______________________ Ventilació
natural forçada Equips aire condicionat façana coberta no Activitats d’estètica ( perruqueries, sales de bellesa i similars )
No es realitzen tatuatges, micropigmentació o pírcings
Sí, es realitzen tatuatge, micropigmentació o pírcings, es compleix la normativa sectorial respectiva i es disposa d’autorització sanitària de funcionament amb número _______________ Activitats alimentàries
S’ha presentat la Declaració responsable d’inici d’activitat per a establiments minoristes d’alimentació adreçat a la Unitat de Protecció de la Salut (núm. reg. entrada _______________) Habitatges d’ús turístic
S’adjunta comunicació prèvia d’inici d’activitats d’habitatge d’ús turístic. Activitats associatives
És una activitat única i exclusiva per socis.
Està inscrita en el Registre d’Associacions de la Generalitat amb el codi_______________ Centres de culte
Està inscrita en el Registre estatal d’entitats religioses, directament, o per mitjà de la Generalitat de Catalunya.
Badalona, el ___ de / d’ __________ de 2_____
Signatura del tècnic Signatura del titular
He estat informat del contingut d’aquest qüestionari tècnic