UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO EN PSIQUIATRIA HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MARACAIBO
DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO ANTE LA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD
DEL ZULIA, MARACAIBO, VENEZUELA, PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA
AUTOR: M.C. ALBERTO VELÁSQUEZ
TUTOR: DRA. MÔNICA MOSQUERA ASESOR METODOLOGICO: DR. EDGARDO CARRIZO
DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR
AUTOR: VELASQUEZ, ALBERTO FIRMA: _____________________ C.I. 6.749.035
Dirección: Sector Cañada Honda Av. 40ª No. 91-48 Teléfono: 0414-6424417
Correo Electrónico: [email protected]
TUTOR: MOSQUERA, MÓNICA FIRMA: _______________________ C.I. 5.507.111
Dirección: Av. Fuerzas Armadas Urb. Casa Bella No. 35 Teléfono: 0414-6181621
Correo Electrónico: [email protected]
ASESOR METODOLÓGICO: CARRIZO, EDGARDO FIRMA: ________________________
C.I. 4.703.956
Dirección: C.C Montielco Apartamentos 10b Calle 72 entre Av. 20 y 22 Sector Paraiso Teléfono: 0416-7627162
Correo Electrónico: [email protected]
DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR
AUTOR: VELASQUEZ, ALBERTO C.I. 6.749.035
Correo Electrónico: [email protected] Calificación: 19 (Diecinueve) Puntos
Observaciones: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EVALUADORES: Dra. María Zabala C.I. 7.492.506
FIRMA: ________________________ Dra. Mónica Mosquera
C.I. 5.507.111
FIRMA: ________________________
Dra. Dexy Prieto de Rincón C.I. 2.883.105
FIRMA: ________________________
DEDICATORIA
A Dios, por ser nuestro creador, amparo y fortaleza, cuando más lo necesitamos y por hacer palpable su amor a través de cada uno de los que nos rodea.
A mis padres, amigos, novia, que sin esperar nada a cambio, han sido pilares en mi camino y así, forman parte de este logro que me abre puerta inimaginables en mi profesión.
AGRADECIMIENTO
Este Trabajo Especial de Grado, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha dedicación de la tutora Dra. Mónica Mosquera, del asesor metodológico Dr. Edgardo Carrizo y de mi parte, no hubiese sido posible su finalización sin la cooperación desinteresada de todas y cada una de las personas que a continuación citaré y muchas de las cuales han sido un soporte muy fuerte en momentos de angustia y desesperación.
Primero y ante que todo, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio, en especial a mis compañeros residentes.
Agradecer hoy y siempre a mi familia, mis padres Vicente y Gladis, a mis hermanos, en cuanto al ánimo, apoyo y alegría que me brindaron así como la fortaleza necesaria para seguir adelante.
De un modo muy especial por todo su apoyo incondicional a mi hija Ana Virginia y a mi novia Beatriz, por ser las personas que han compartido el mayor tiempo a mi lado,
porque en su compañía las cosas malas se convirtieron en buenas, la tristeza se transformo en alegría y la soledad no existe.
De igual manera mi más sincero agradecimiento a mis amigos Nerio y Alizar por su gran solidaridad, a la Psic. Fátima y su equipo de psicólogas. Un agradecimiento muy especial para la Psic Carina Cubillan, por su gran trabajo prestado para la elaboración de la misma.
En general quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que han vivido conmigo la realización de este Trabajo Especial de Grado, con sus altos y bajos y que no necesito nombrar porque tanto ellas como yo sabemos que desde los más profundo de mi corazón les agradezco el haberme brindado todo el apoyo, colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad
Velásquez Troconis, Alberto Ramón. “Déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar”. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Psiquiatría. División de Estudios para Graduados Postgrado en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, 2010.
RESUMEN
OBJETIVOS: Determinar déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Conocer las características clínicas socio demográficas de dichos pacientes y relacionar los episodios maniacos sin psicosis con las mediciones neuropsicológicas. METODOS: Estudio tipo descriptivo, transversal y de campo en pacientes eutímicos con trastorno bipolar (n=39). Se sometieron a una entrevista clínica para confirmar el diagnostico o excluir otro trastorno psiquiátrico. Medición del tiempo de eutimia según criterios del DSM IV-R y se practicaron los tests neuropsicológicos: Wais-R, Escala de Hamilton para Depresión y la Escala de Manía de Joung. Los datos obtenidos, se analizaron con el Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 18). RESULTADOS: Los dominios neurocognitivos ubicados en el perfil promedio bajo medidos por el test de Wais-R fueron: Inteligencia; Memoria de trabajo y de corto plazo; Función ejecutiva. Los ubicados en el perfil inferior al término medio: Atención y velocidad de procesamiento; Habilidad viso espacial-construccional. No se observo una relación significativa negativa entre el número de episodios maniacos y el funcionamiento cognitivo. DISCUSION: El grupo de pacientes pertenecieron al género femenino, dato que no se corresponden con los citados en la literatura. Se encontró déficits a nivel de inteligencia general, comparados con otros estudios donde no se observaron. No hubo correlación entre el número de episodios maniacos y los dominios cognitivos evaluados en este estudio. CONCLUSIONES: Los déficits neurocognitivos en este estudio se encuentran presentes en pacientes cuyo trastorno bipolar esta en remisión.
Palabras Claves: Déficits cognitivos, Eutimia, Trastorno bipolar
Velásquez Troconis, Alberto Ramón. ``Cognitive deficits in euthymic patients with
bipolar disorder``. Titulo en ingles del Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo
de Especialista en Psiquiatría. “Déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno
bipolar” presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de
Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela 2010.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To determine cognitive deficits in eutimic patients with bipolar disorder. To know the clinical and demographic characteristics of the above mentioned patients and to relate the non psychotic maniacal episodes to the neuropsychologic examination. METHODS: A descriptive, transverse study and field investigation in eutimic patients with bipolar disorder (n=39). They were submitted to a clinical interview to confirm the diagnosis or to exclude another psychiatric disorder. Measurement of the time of eutimia according to criteria of the DSM IV-R and they practiced the neuropsychologic tests: Wais-R, Hamilton's Scale for Depression and the Joung’s Scale of mania. The obtained information was analyzed with the Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 18). RESULTS: The neurocognitive domains located in the average low profile measured by Wais-R's test was: Intelligence; Memory of work and of short term; executive Function. The located ones in the profile lower than the average term was: Attention and speed processing speed; spatial appearance – constructional skills. It was not observed a significant negative relation between the number of maniacal episodes and the cognitive functioning. DISCUSSION: The group of patients belonged to the feminine kind, information that does not correspond with mentioned in the literature. One found deficits to level of general intelligence, compared with other studies where they were not observed. There was no correlation between the number of maniac episodes and cognitive domain assessed in this study. CONCLUSIONS: The neurocognitive deficits in this study are present in patients whose bipolar disorder was in remission.
E-mail: [email protected] ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. FRONTISPICIO EVALUCIÓN DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT ÍNDICE DE CONTENIDO ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ÍNDICE DE ANEXOS INTRODUCCIÓN………. 14
1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……… 16
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA………. 23
1.2 OBJETIVOS……… 23 1.2.1OBJETIVO GENERAL………. 23 1.2 .2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……… 23 1.3 JUSTIFICACIÓN ………... 24 1.4 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ……… 28 1.5 BASES TEÓRICAS……… 34 1.6 SISTEMA DE VARIABLES………... 49 1.7 DELIMITACIÓN……….. 49
2.- MATERIALES Y METODOS………... 50
2.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN……….. 50
2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA………. 50
2.2.1. TIPO DE POBLACIÓN……….. 50
2.2.2. TAMAÑO DE LA MUESTRA ………... 50
2.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN……… 50
2.2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……….. 51
2.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS………. 51 2.4. TÉCNICAS DE ANÁLISIS………... 51 2.5. PROCEDIMIENTO……… 52 3.- RESULTADOS………... 53 4.- DISCUSIÓN……… 69 5.- CONCLUSIONES……….. 81 6.- RECOMENDACIONES………. 82 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………. 83
INDICE DE ILUSTRACIONES
TABLAS Pág.
N° 1 FRECUENCIA SEGÚN EDAD EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ……….. 53 N° 2 FRECUENCIA SEGÚN GENERO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ……….. 54 N° 3 FRECUENCIA SEGÚN NIVEL DE EDUCACION EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ………. 54 N° 4 FRECUENCIA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………... 55 N° 5 FRECUENCIA SEGÚN TIPO DE TRASTORNO BIPOLAR EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………... 55 N° 6 FRECUENCIA SEGÚN NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN SINTOMAS PSICOSTICOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ………..
56
N° 7 FRECUENCIA SEGÚN NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS CON SINTOMAS PSICOTICOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ………..
57
PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………... N° 9 FRECUENCIA SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO UTILIZADO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. ………..
59
N° 10 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO INTELIGENCIA SEGÚN SUBTEST VOCABULARIO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………...
60
N° 11 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO ATENCION Y VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO SEGÚN SUBTEST DIGITOS-SIMBOLOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR.
61
N° 12 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO MEMORIA DE TRABAJO, MEMORIA CORTO PLAZO Y FUNCION EJECUTIVA SEGÚN SUBTEST MEMORIA DE DIGITOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………...
62
N° 13 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO HABILIDAD VISO ESPACIAL-CONSTRUCCIONAL SEGÚN SUBTEST DISEÑO DE CUBOS Y RECONSTRUCCION DE FIGURAS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………...
63
N° 14 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN PSICOSIS E INTELIGENCIA EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………
64
N° 15 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOA MANIACOS SIN PSICOSIS Y MEMORIA DE TRABAJO, MEMORIA CORTO PLAZO, FUNCION EJECUTIVA EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………...
65
N° 16 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN PSICOSIS Y ATENCION-VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………
66
PSICOSIS Y HABILIDAD VISO ESPACIAL-CONSTRUCCIONAL EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR………
ÍNDICE DE ANEXOS
Pág. N° 1 ANÁLISIS CORRELACIONAL. COEFICIENTE DE PEARSON……... 95 N° 4 ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA ADULTOS…... 100 N° 5 ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN ………. 106 N° 6 ESCALA DE YOUG PARA LA EVALUACIÓN DE LA MANÍA ………. 108
INTRODUCCION
A pesar de que son escasos los estudios que han centrado su atención en los aspectos neuropsicológicos del trastorno bipolar, progresivamente se está incrementando el interés por el papel que juegan las funciones cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, se ha observado que la presencia de déficits cognitivos persistentes, parece influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes.
Existe controversia entre los autores respecto a las funciones cognitivas que están alteradas durante los episodios de la enfermedad (tipo maníaco, hipomaníaco, depresivo y mixto) y cuáles de estas disfunciones persisten en estado de remisión clínica. Las discrepancias en las conclusiones de las diferentes investigaciones se deben principalmente a la existencia de notables limitaciones metodológicas. Aunque son numerosos los estudios que han evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes depresivos, pocos han distinguido entre depresiones unipolares y bipolares. Por otra parte, todavía es más infrecuente encontrar estudios que exploren funciones cognitivas durante los episodios maníacos o mixtos, precisamente por la dificultad que comporta evaluar a los pacientes en estos estados. Generalmente los pacientes maníacos o mixtos se han utilizado como grupo control en estudios cuyo interés se centraba en la esquizofrenia.
Por otra parte, la mayoría de las muestras mezclan pacientes bipolares, en diferentes episodios. lnferior es la productividad científica respecto a la exploración neuropsicológica en pacientes bipolares y prácticamente no hallamos investigaciones que realicen seguimientos longitudinales, ya que como máximo se explora al paciente en fase aguda y cuando se inicia la remisión del cuadro, señala la existencia de déficit cognitivos persistentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar de hallarse en estado de remisión. Estos déficits se producen probablemente como consecuencia de un curso grave de la enfermedad, cronificación, muchos años de evolución y múltiples recaídas, a pesar de los recursos terapéuticos disponibles.
Por los motivos antes expuestos, el propósito de esta investigación será de describir los déficits cognitivos en pacientes eutimicos bipolares, sus características clínicas y socio demográficas así como también correlacionar los episodios maniacos con tales déficits cognitivos en dichos pacientes.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La descripción original de estos trastornos bipolares se fundamenta en la alteración de episodios maniacos con episodios depresivos, con un intervalo libre asintomático entre ellos, distinguiéndose 2 tipos: trastorno Bipolar (TB) I (manía y depresión) y trastorno Bipolar (TB) II (depresión e hipomanía).
Así, K. Leonhard propuso una clasificación aparte de los otros trastornos afectivos, lo cual significo un aporte importante a la psiquiatría moderna del siglo pasado.
Epidemiológicamente el trastorno bipolar I afecta al 0.8 % de la población y el trastorno bipolar II al 0.5 %, mientras que el TB I afecta al hombre y a la mujer por igual y el TB II se observa con cierta predominancia en la mujer.
En forma progresiva, se ha generado consenso para abarcar clínicamente a los Trastornos bipolares bajo el concepto de Espectro, lo que daría una presencia epidemiológica sustantivamente mayor.
Una serie de argumentos clínicos, biológicos y terapéuticos justifican esta postura. Este cambio conceptual implicar poder abarcar bajo una misma denominación general
cuadros que pueden ser muy diferentes desde el punto de vista clínico y evolutivo que puede abarcar más de 8 formas clínicas (Akiskal 1999) (1).
La edad de comienzo del TB I es en general, la adolescencia observándose el pico en los lustros comprendidos entre los 15-19 años, seguido de cerca por los 20-24 años. La distancia entre el primero y el segundo episodio puede ser de 5 años, pero este se estrecha posteriormente.
La prevalecía es mayor en aquellos que tienen familiares de primer grado que padezcan el trastorno que el resto de la población, oscilando el porcentaje en forma diferente, y la exploración cuidadosa de la historia familiar suele descubrir a un suicida, un “zafado”, un depresivo crónico, alcohólico, etc.
El episodio puede cursar con componentes francamente psicóticos, como alucinaciones y/o delirios, y en algunos casos raros refieren componentes cata- tónicos, lo cual puede confundir mas aun orientando erróneamente el diagnostico hacia la esquizofrenia.
Según el The National Institute of Mental Health — Epidemiologic Catchment Área (NIMH-ECA) program (NIHM-ECA), encuesta llevada a cabo en la comunidad de Estados Unidos en 1981, administrando la Diagnostic Interview Schedule (DIS) en 18.000 sujetos mayores de 18 años (incluyendo minorías demográficas y ancianos), estableció la siguiente prevalencia:
Prevalencia a un año: 1.2% cumplía criterio para TB.
Point Prevalence (prevalencia en un momento dado): 0.6%.
Tasa de incidencia o recurrencia: 0.5%.
Según el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM-IV), la prevalencia sería:
TB I: 0.4 - 1.6 %
TB II: <1 %
Cicladores rápidos B I ó B II: 5 - 15 % de los TB.
Con el tiempo, se conceptualizó la hipomanía que junto con la manía, no son solo de valor diagnostico sino también que posibilitan establecer un pronostico; el cual es recidivante. Esto determina que debe tenerse en cuenta la prevención de recaídas.
En los últimos años se ha suscitado un creciente interés por el Trastorno Bipolar. Esto ha resultado, en gran parte, por el conocimiento de que dicho trastorno es más frecuente de lo que se pensaba (mayor al 5% en la población general a lo largo de la vida) y a que los tratamientos clásicos (litio, carbamazepina) no han dado respuesta satisfactoria a un número considerable de pacientes. El usual inicio temprano de la enfermedad, las recurrencias que alteran el nivel funcional del individuo a través de su vida, la sombra del suicidio (15% de los pacientes) y las variadas formas clínicas de presentación, han contribuido a que, dentro de los Trastornos Afectivos, se vigoricen los esfuerzos clínicos y terapéuticos en los desórdenes bipolares, por años casi exclusivamente focalizados en la Depresión (Vieta, 2001) (2).
Una de las más clásicas disquisiciones semiológicas dentro de las enfermedades psiquiátricas, que arrojara luz en el oscuro camino de la locura en el principio de siglo, fue enunciada por el brillante psiquiatra alemán Emil Kraepelin, cuando remarcó como principal diferencia entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva, que la primera implicaba un deterioro cognitivo, que estaba ausente en esta última (Kraepelin, 1905, 1913) (3) (4). Durante años, esto sirvió como una de las distinciones más corrientes para considerar, una y otra vez, que un paciente bipolar tenía un pronóstico distinto a largo plazo, esto es, más favorable.
Pero hoy, diferentes estudios han comprobado que al menos un subgrupo de entre el 5% y el 35% de estos pacientes presentan alteraciones cognitivas (atención, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria y velocidad psicomotora) que pueden ser independientes de las fases sintomáticas (Gitlin, Swenndensen, Heller, 1995 (5); Van Gorp et al., 1998 (6); Ferrier, Stanton, Kelly y Scott, 1999 (7); Bearden, Hoffman y Cannon, 2001) (8).
Aunque una conexión genética específica al trastorno bipolar no ha sido determinada, los estudios muestran que del 80 al 90 por ciento de las personas que sufren esta enfermedad tienen parientes con alguna forma de depresión. Es también posible que las personas puedan heredar la tendencia a desarrollar la enfermedad, la cual puede entonces ser causada por factores ambientales. Otras investigaciones sugieren que la enfermedad puede ser causada por un desequilibrio bioquímico lo cual altera el ánimo de la persona. Éste desequilibrio puede ser por causa de una producción irregular de hormonas o de un problema con ciertos neurotransmisores como las monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) y acetilcolina.
En general, el trastorno bipolar esta concebido según el DSM IV-R y la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima de edición CIE-10, como un trastorno del afecto, no obstante, los pacientes presentan alteraciones cognitivas durante la fase aguda de la enfermedad y en el periodo de remisión.
Cuando hablamos de deterioro cognitivo en bipolares, podemos considerar una serie de factores que parecen tener una mayor relevancia en su intensidad, estos son: el numero de episodios padecidos, la edad de inicio, los episodios maniacos frente a los hipomaniacos, la presencia o no de crisis psicoticas y utilización de medicamentos como antipsicoticos, antidepresivos y estabilizadores del humor.
Durante los últimos años, se han observado indicios de déficit cognitivo en un número significativo de pacientes bipolares durante los periodos de remisión o eutimia.
depresiva, muestran considerables deterioro cognitivo (9), (10), (11).
En la actualidad, sin embargo, ha habido un fuerte esfuerzo en reconocer y estudiar el funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar en eutimia.
Los estudios han conducido a estudiar si los deficits cognitivos observados en los pacientes bipolares permanecen estables y relativamente invariables a los cambios del humor y asi reflejan rasgos característicos de la enfermedad (10, 11).
Aunque clásicamente el trastorno bipolar esta conceptualizado como un trastorno del humor, un consenso esta emergiendo de que los pacientes con trastorno bipolar muestran deficits cognitivos durante las fases tanto aguda como de remisión (Bearden et al., 2001; Quaraishi and Frangou, 2002; Savitz et al., 2005) (12,13).
Estos hallazgos sugieren que algunas disfunciones cognitivas no solo se producen durante los episodios afectivos o son estados-dependientes, sino que siguen persistiendo una vez que han remitido tales episodios, lo cual sugiere que la recuperación interepisódica en el trastorno bipolar no es completa. Incluso aquellos pacientes que consiguen una remisión clínica tienen dificultades para alcanzar una remisión funcional, es decir, para alcanzar el estado premorbido (14, 15,16).
El significado de los deficits cognitivos en pacientes estos pacientes remitidos se desconoce en la actualidad, pero hay evidencia que sugiere un resultado negativo en su funcionamiento psicosocial (Atre-Vaidya et al., 1998; Martinez-Aran et al., 2002) (17,18) y puede empeorar con el incremento en el número de episodios (Denicoff et al., 1999) (19).
La posible persistencia de deficits cognitivos en pacientes bipolares, es de profunda importancia porque es un potencial marcador y pronostico para la enfermedad.
El dogma central de la “recuperación” ha sido recientemente desafiado por:
-Alta incidencia de dificultades psicosociales durante la remisión 30-60% (20)
-Reportes acerca de anomalías cerebrales estructurales estables (Soares-Mann, 1997) (21).
-Reportes acerca de déficit neuropsicologicos en pacientes bipolares (Martinez-Aran, 2000) (22).
-Síntomas afectivos (depresivos) subsindromicos: persistentes dificultades y déficits cognitivos en los estados eutimicos y asintomáticos, elevado desempleo, múltiples hospitalizaciones, frecuentes intentos suicidios, suicidio completado en 10-20%, largas etapas depresivas, alta comorbilidad y abuso de sustancias.
Referente a los hallazgos neuropsicologicos, existe controversia respecto a cuales de las disfunciones cognitivas observadas durante las fases agudas persisten en el estado de remisión clínica. Podría afirmarse que gran parte de estos déficits remiten durante los periodos de eutimia y solo algunos parecen persistir, sin observarse un déficit intelectual global, sino indicios de limitaciones en algunas funciones cognitivas especificas o en algunos tipos de estrategias de procesamiento de información.
En la ultima década se ha producido un interés creciente por el estudio de la función cognitiva en el trastorno bipolar, que se ha traducido en un incremento del numero de publicaciones relacionados sobre todo con el rendimiento cognitivo de estos pacientes durante los periodos de eutimia, asi como en poblaciones de alto riesgo para padecer la enfermedad, o bien en niños y adolescentes bipolares.
Un perfil de deficits cognitivos aun no ha sido establecido en muchos de los estudios en pacientes bipolares eutimicos, debido a una baja influencia estadística o no reportan el efecto del tamaño de las muestras.
cognitivo asociado al curso de la enfermedad, lo cual apoyaría a la hipótesis de un deterioro cognitivo, o se encuentran presentes en el sujeto con anterioridad a la manifestación de los episodios clínicos del trastorno bipolar, hipótesis a favor de alteraciones del neurodesarrollo, lo cual indicaría la existencia de marcadores de rasgos más que disfunciones cognitivas dependiente o efectos del estado clínico (Martinez-aran et al., 2000; Clark et al., 2002; Ferrier et al., 1999) (23, 24,25).
Algunos estudios hacen referencia a la relación entre el trastorno bipolar y algunos antecedentes personales de retardo en el desarrollo motor, social y del lenguaje, pero las escasas investigaciones al respecto impiden determinar si la disfunción cognitiva es o no un indicador de vulnerabilidad para el trastorno bipolar.
Los estudios comparativos entre los pacientes bipolares y los esquizofrénicos en fase asintomática tampoco muestran resultados concluyentes acerca de los perfiles cognitivos en ambos tipos de trastornos en remisión.
Mientras que Morice (26) no observo diferencias significativas entre lo perfiles de afectación neurocognitiva, en 1997 autores como Hawkins (27) y otros encontraron peores rendimientos de los pacientes bipolares eutimicos en tests atencionales que ponen a prueba la velocidad visomotora en comparación con los esquizofrénicos estabilizados.
Sin embargo las observaciones más consistentes sugieren la existencia de una disfunción cognitiva mayor en los pacientes esquizofrénicos en diversas funciones evaluadas: velocidad psicomotora, atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas y función verbal, en cuyas pruebas se desempeñan peor que los pacientes bipolares y unipolares.
Estos hallazgos coinciden con las concepciones nosológicas clásicas, las cuales consideraban que el trastorno bipolar, a diferencia de la esquizofrenia, no esta asociados a un déficit o deterioro cognitivo general independiente de los episodios de la
enfermedad o en el estado premorbido y que se ha comentado, se esta re-evaluando en los últimos años.
Estos dos temas comentados anteriormente, la estabilidad y la selectividad por un lado, y especificidad de los déficits cognitivos en el trastorno bipolar se mantiene en la actualidad sin repuesta clara. Esta situación se debe en parte, a que la productividad científica respecto a la exploración neuropsicologica en pacientes bipolares eutimicos es aun escasa y en general, no muestra resultados concluyentes acerca de los déficits cognitivos en los pacientes con trastorno bipolar en fase eutimica.
Estas diferencias en los resultados también podrían ser parcialmente explicadas por los diversos errores o discrepancias metodológicas que hay en la mayoría de los estudios como son: criterios de remisiones diversas y en ocasiones no claros, no se especifica el estado clínico del paciente, estudios transversales, heterogeneidad de diseños e instrumentos que dificulta la comparación de resultados entre estudios, resultados no significativos, muestras pequeñas y un pobre control tanto de la influencia del tratamiento farmacológico como de los síntomas subclínicos y del efecto de la práctica.
Así mismo, es destacable la ausencia total de estudios longitudinales que incluyan evaluaciones cognitivas previas y posteriores a las manifestaciones del trastorno, así como durante los periodos de enfermedad y de remisión clínica. Lo que permitiría determinar si lo cambios en la función intelectual son debidos al estado clínico, a predisposion genética o a las condiciones de los tratamientos.
1.1 Formulación del Problema
Los déficits cognitivos que se encuentran en los pacientes eutimicos bipolares, que acudieron a la consulta externa del Hospital Psiquiátrico de Maracaibo en el periodo comprendido entre Enero y Abril del 2009 realmente ¿Representan un declinar cognitivo asociado a factores clínicos presentes en el curso de la enfermedad?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
• Determinar déficits cognitivos en pacientes eutimicos con trastorno bipolar
1.2.2 Objetivos Específicos:
• Describir los hallazgos neuropsicológicos de los dominios cognitivos: Inteligencia, Atención-Velocidad de procesamiento, Memoria de trabajo, Memoria de corto plazo, Función ejecutiva y Habilidad viso espacial-construccional en pacientes eutímicos con trastorno bipolar.
• Identificar las características clínicas de los pacientes eutímicos bipolares de acuerdo a edad de inicio de la enfermedad, tipo de trastorno bipolar, número de episodios maniacos con y sin síntomas psicóticos, duración de la enfermedad y tipo de tratamiento farmacológico utilizado en pacientes eutímicos con trastorno bipolar.
• Conocer características socio-demográficas como grupo etario, genero y nivel instruccional en los paciente eutímicos con trastorno bipolar
• Relacionar el número de episodios maniacos sin psicosis con los hallazgos neuropsicológicos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar.
1.3 Justificación
Para nuestro conocimiento, no existen estudios que midan la cronicidad de las disfunciones cognitivas en pacientes bipolares en fase maniaca, depresiva y eutimica.
bipolares, sin distinguir en que fase de la enfermedad se encuentran. La controversia entre algunos autores permanece entre que tipo de funciones cognitivas están comprometidas durante los periodos activos de la enfermedad y cuales de aquellos deficits persisten durante la remisión clínica, esto probablemente se deba en parte a limitaciones de los métodos.
Además, existen algunos factores clínicos que pueden influenciar en el funcionamiento cognitivo en pacientes bipolares, tales como el número de episodios (28, 29,30), especialmente durante la manía (28, 31,32) y cronicidad definida como la duración de la enfermedad (28,32). Síntomas sub clínicos depresivos, también pueden estar involucrados en el funcionamiento neuropsicologico (22, 29,33). Por otro lado se ha observado que el trastorno bipolar esta asociado con un pobre resultado funcional (34).
Recientes reportes han enfatizado la influencia de las disfunciones cognitivas en el funcionamiento psicosocial en bipolares (34, 35,36). La severidad de la enfermedad y el deterioro cognitivo no son independientes, asi es difícil medir y discutir sus influencias respectivas en el rendimiento funcional (34, 35,37).
Se estima que alrededor de un 30 a 60 % de las personas con trastorno bipolar no recuperan el funcionamiento social y ocupacional después del inicio de su enfermedad (20).
La etiología del deterioro cognitivo en el trastorno bipolar es desconocido. Explorando la interacción compleja entre el deterioro neuropsicologico y síntomas afectivos requiere de una mejor comprensión de la evolución temporal de los déficit cognitivos.
La disfunción cognitiva puede ser una expresión fenotipica de la enfermedad y no necesariamente a alguna relación directa de los síntomas del humor. Investigaciones en el funcionamiento neurocognitivo de pacientes bipolares se confunden también debido a varios factores tales como el uso de medicamentos, la presencia de síntomas subsindromales (25,32) y la posibilidad de que el paciente haya sufrido últimamente de cambios neuroanatómicos debido a episodios anteriores (38,39).
Anomalías estructurales y funcionales e incluso de rasgos han sido reportados en el trastorno bipolar, pero un robusto y marcador seguro de la enfermedad esta todavía por emerger (40).
Los déficits cognitivos encontrados en el trastorno bipolar incluyen atención, flexibilidad mental, aprendizaje verbal, fluidez verbal y memoria de trabajo (12,22).
Uno de los principales dominios estudiados en el funcionamiento cognitivo en el trastorno bipolar es el área del funcionamiento ejecutivo, y muchos estudios reportan un amplio rango de deficits ejecutivos en pacientes eutimicos (41,42). Sin embargo estos hallazgos no son universales, en algunos estudios muestran ausencia (43,44) y en otros deterioro marginal en este dominio (45,46). Estas discrepancias de hallazgos, obedecen probablemente a la variedad de la metodología utilizada, en particular hay numerosas conceptualizaciones en el constructo de funciones ejecutivas (47). Esta variabilidad oscurece potencialmente el conocimiento cohesivo de la naturaleza de las disfunciones ejecutivas en el trastorno bipolar.
La memoria es otro dominio cognitivo que también ha sido estudiado frecuentemente en pacientes eutimicos bipolares, mostrando deficts en la memoria episódica verbal y no verbal en comparación a los sujetos controles sanos (44, 46, 48, 49,50-54). A pesar de esto, existe un pequeño sentido de la magnitud global de los déficits de memoria a través del amplio rango de estudios en pacientes eutimicos.
La tercera área estudiada es la atención y la velocidad de procesamiento mental. Los hallazgos en esta área de investigación indican que los pacientes eutimicos bipolares exhiben deficits en varias mediciones derivadas a partir de un rango sustancial de tests de atención (52,53,55,56-58) si embargo estos hallazgos no son universales (42,59) . Es posible que estas discrepancias se deban particularmente a los diferentes tests utilizados durante los estudios.
sobre todo si lo comparamos con la cantidad de evidencias de investigación recogidas a través de los últimos veinte años en la esquizofrenia.
Estos estudios presentan además algunas limitaciones metodologicas, sin embargo, a la par de las evidencias demostradas en las neuroimagenes estáticas y funcionales y el creciente número de publicaciones contemplando los aspectos cognitivos de esta enfermedad, el diseño de los trabajos va ajustándose mas a lo esperado. Todavía no disponemos de un consenso respecto a los criterios de eutimia o los diversos tests mas adecuados para la exploración de estos pacientes. Tampoco se han realizado suficientes diseños longitudinales como para extraer conclusiones respecto a que deficits persisten y cuales no. No existe información precisa de cuanto se ve agravado este deterioro a medida en que aparecen nuevos episodios.
En la actualidad no nos hemos detenido lo suficiente en los aspectos cognitivos en el trastorno bipolar. Hoy, la sociedad habitual “síntomas clínicos-rendimiento funcional” que guiara la evolución de los pacientes bipolares clásicamente, no parece tan consistente y puede haber sido sobrestimada, a la vez que la presencia de deficits cognitivos puede estar mas relacionada con el nivel funcional del sujeto.
Es decir, las disfunciones cognitivas se constituyen en el presente y en el futuro inmediato como mejores predictores del nivel de ajuste social, laboral y familiar, que la presencia de síntomas clínicos de cualquiera de las fases de la enfermedad. Esto es muy importante teniendo en cuenta que por ejemplo, una mujer afectada por un desorden bipolar a la edad de 25 años tiene una reducción en su expectativa de vida de nueve años, pero se estima de 12 a 14 años de perdida de vida profesional y familiar normal.
Será de buena práctica incluir una buena evaluación cognitiva precoz en pacientes con trastorno bipolar, usualmente estudiados desde la esfera afectivo-conductual. La oferta de estudios disponibles de neuroimagenes estáticas y funcionales, estudios mejor diseñados y longitudinales, sumados al interés por los aspectos cognitivos de estos
pacientes, sin dudas redundaran en el nuevo cuerpo de conocimientos que mejorara nuestro acercamiento clínico y terapéutico hacia pacientes bipolares.
En cualquier caso, es fundamental escuchar al paciente cuando manifiesta quejas cognitivas, evaluar si existen disfunciones objetivables y buscar el tratamiento mas adecuado.
La psicoeducación puede ser útil para detección de pródromos y la actuación eficaz ante una posible recaída, asi como para mejorar el cumplimiento terapéutico, que en algunos pacientes podría verse alterado por problemas mnesicos. Los programas de rehabilitación neuropsicologica, ya han empezado a dar resultados positivos en pacientes esquizofrénicos, por lo que probablemente los pacientes bipolares también podrían beneficiarse de la adaptación y aplicación de las técnicas para reducir los déficits cognitivos y mejorar su calidad de vida. El objetivo debe ser en cualquier caso, la recuperación funcional.
1.4 Antecedentes de la Investigación
Trivedi JK, et al. (2.008) (60), realizaron un estudio titulado “Funciones cognitivas en trastorno bipolar en estado de eutimia. El objetivo de este estudio fue el funcionamiento cognitivo de pacientes con trastorno bipolar, actualmente en eutimia y comparándolos con controles saludables normales. Métodos: 15 pacientes con trastorno bipolar I y actualmente en eutimia fueron comparados con 15 sujetos controles. La medicion cognitiva fue realizada con 3 tests computarizados, Wisconsin’s Card Sorting Test (WCST), Spatial Working Memory Test (SWMT) y Continuous Performance Test (CPT). Resultados: Los pacientes bipolares eutimicos mostraron deficits significativos en funciones ejecutivas. Los subtipos de deficits presentes en atención y memoria de trabajo no fueron estadísticamente significativos.
bipolares I y II en eutimia” cuyo objetivo fue: existe una creciente evidencia de deficits cognitivos como un factor característico en el trastorno bipolar. La generalización de estos hallazgos esta limitada, porque previos estudios se han enfocado exclusivamente en el trastorno bipolar I o han analizado grupos de pacientes mixtos. Asi, es hasta ahora ampliamente desconocido si los pacientes bipolares II desarrollan mediciones diferentes en sus mediciones cognitivas. Metodología: Un total de 65 pacientes con trastorno bipolar I, 38 con trastorno bipolar II, y 62 controles sanos participaron en el estudio.
Los pacientes habían estado eutimicos al menos 1 mes. Variables clínicas y demográficas fueron recogidas en una entrevista clínica y con la Entrevista Clínica Estructurada del DMS-IV. El funcionamiento cognitivo fue medido usando una bacteria de tests neuropsicologicos. Análisis univariable y multivariable se condujeron para analizar posibles diferencias entre los grupos. Resultados: El análisis multivariable de covarianza (MANCOVA) indico diferencias en general entre el funcionamiento neuropsicologico en los 3 grupos (Pillari Spur: F 1.96, p= 0.003). Comparaciones Post-hoc revelo que los pacientes con trastorno bipolar I mostraron puntuaciones significativas más bajas en la velocidad psicomotora, memoria de trabajo, memoria diferida, aprendizaje verbal y funciones ejecutivas que los controles sanos. Los pacientes bipolares II mostraron deficits significativos en la velocidad psicomotora, memoria de trabajo, habilidades visual/construccional comparados con los controles, pero no en aprendizaje verbal y memoria diferida. Los 2 grupos no difirieron significativamente de otros dominios cognitivos evaluados.
Malhi GS, et al. (2.008) (62), en su estudio “Deficits neuropsicologicos y deterioro funcional en depresión bipolar, hipomanía y eutimia” cuyo objetivo fue: Examinar si los pacientes con trastorno bipolar tienen deficits neuropsicologicos sutiles que se manifiestan clínicamente como compromiso cognitivo y funcional. Este estudio pretendió determinar la manera de como tales deficits cognitivos y funcionales impactan a lo largo de las 3 fases en el trastorno bipolar. Nosotros pensamos que la eutimia no es lo mismo a la función neuropsicologica normal y que cada fase tiene unas características particulares de deficits con alteraciones en la atención y la memoria común al comienzo de todas las fases de la enfermedad: 1.depresión bipolar:
disminución psicomotora y deterioro de la memoria; 2.hipomanía: deficits ejecutivos frontal 3.eutimia: alteraciones leves en la atención, memoria y función ejecutiva.
Métodos: 25 pacientes con trastorno bipolar I, se sometieron a evaluaciones neuropsicologicas por un periodo de 30 meses el curso natural de su enfermedad hipomanía y/o depresión, y/o eutimia. Los resultados de estas mediciones fueron comparados con los hallazgos neuropsicologicos en los 25 pacientes controles sanos según edad, sexo, educación e independencia. Resultados: los análisis iniciales revelaron deterioro modesto en el funcionamiento ejecutivo, memoria y atención en pacientes con depresión bipolar, y en pacientes con hipomanía con deterioro motor fino posteriormente.
Los deficits de memoria también se notaron en pacientes eutimicos, no fueron significativos, después de controlar las variables confusas, aunque los pacientes con depresión bipolar permanecieron con deficits significativos en los tests de memoria verbal. Los pacientes con depresión bipolar y los pacientes con hipomanía difirieron con respecto a la naturaleza de su deficits de memoria. En la depresión bipolar hubo mas deterioro en comparación con los pacientes en eutimia en cuanto a la memoria verbal y actividad motora fina. El deterioro psicosocial estaba deteriorado en los 3 grupos de pacientes, pero solamente en pacientes con depresión o hipomanía, esto se correlaciono significativamente con el funcionamiento neuropsicologico.
Torres IJ, et al. (2.007) (63), En el estudio “Funcionamiento neurocognitivo en pacientes bipolares en eutimia” en su objetivo: Aunque los deficits cognitivos son prominentes en pacientes sintomáticos con trastorno bipolar, la extensa y forma de deterioro cognitivo en pacientes eutimicos permanece incierta. Métodos: Estudios neuropsicologicos compararon a los pacientes bipolares en eutimia y controles sanos. A través de los estudios, el efecto del tamaño de la muestra pacientes-control reflejan diferencias en el desarrollo de las tareas, estos fueron computarizados en mas de 15 estudios, en donde se midieron dichos deficits cognitivos según la literatura. Resultados: Medianos y grandes efectos debido a las diferencias en cuanto al tamaño de pacientes-controles, fueron notados a través de los dominios generales de atención/velocidad de
procesamiento, memoria episódica y funciones ejecutivas. No se observaron deficits en la medición de Vocabulario y premorbido IQ.
Robinson LJ, et al. (2-006) (64), en su “Meta-análisis de los deficits cognitivos en pacientes bipolares en eutimia”, en donde el objetivo del presente meta análisis consistió en evaluar los hallazgos neurofisiológicos publicados en diversos estudios efectuados en pacientes bipolares eutímicos, que ayudarán a identificar los déficit y a limitar los errores de tipo II que presentan los ensayos en los que se incluyen pocos participantes.
Los estudios se seleccionaron a partir de diferentes bases de datos. Los criterios de inclusión abarcaron:
1.-Incorporación de un grupo de pacientes asintomático adultos con criterios reconocidos para el diagnóstico de trastorno bipolar.
2.- Definición clara de eutimia.
3.- Inclusión de un grupo control de individuos sanos.
4.- Evaluación de la función neuropsicologica, entre otros. Finalmente fueron incluidos 26 estudios que involucraban un total de 689 pacientes y 721 sujetos sanos.
Para evaluar las diferencias en la capacidad intelectual global o en los años de escolaridad entre los pacientes y los sujetos sanos se incluyó el cociente intelectual y los años de educación. Las demás evaluaciones se incorporaron si se habían utilizado en al menos 4 estudios y los resultados eran similares entre sí.
Se evaluó la magnitud del efecto de las determinaciones neuropsicológicas más relevantes, la heterogeneidad de los resultados y la tendencia hacia la publicación selectiva de estudios sobre la base de la naturaleza y dirección de los resultados. Las evaluaciones de las funciones ejecutivas incluidas fueron Reverse Digit Span, Wisconsin Card Sorting Test, Verbal Fluency, Trail Making Test B y Stroop Colour Word Test. En cuanto al aprendizaje verbal y la memoria, se incluyeron los exámenes
siguientes: Rey Auditory Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test y Forward Digit Span. Respecto de la atención y velocidad del procesamiento psicomotor, los exámenes incluidos fueron el Trail Making Test A, Digit Symbol Substitution Test, Symbol Digit Modalities Test y Continuous Performance and Sustained Attention Tasks.
Resultados: Los pacientes con trastorno bipolar tuvieron un desempeño significativamente inferior en comparación con los sujetos sanos. En cuanto a la cantidad de años de educación formal, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos. El deterioro mayor se relacionó con las funciones ejecutivas y el aprendizaje verbal; en cambio, la atención, velocidad de procesamiento psicomotor y memoria inmediata resultaron mucho menos afectadas. No obstante, no se halló el mismo grado de deterioro en todas las determinaciones de la función ejecutiva.
La fluidez categórica y manipulación mental resultantes del Reverse Digit Span presentaron una gran magnitud de efecto. La inhibición de la respuesta, abstracción y cambio atencional determinados mediante la aplicación del Stroop Colour Word Test, Wisconsin Card Sorting Test y Trail Making Test B se correspondieron con una magnitud de efecto intermedia. En cuanto a la fluidez verbal, la magnitud del efecto fue reducida.
En relación con las evaluaciones de la memoria, el aprendizaje verbal se relacionó con una gran magnitud de efecto. Todas las demás determinaciones presentaron una magnitud de efecto intermedia, excepto la memoria inmediata evaluada mediante el Forward Digit Span, que se relacionó con una magnitud de efecto reducida. La mayoría de las determinaciones sobre la atención y la velocidad de procesamiento psicomotor presentaron magnitudes de efecto intermedias e inferiores en comparación con las correspondientes a la memoria y las funciones ejecutivas.
No se hallaron signos de presencia de un sesgo de publicación significativo. Por último, se informó un grado significativo de heterogeneidad en relación con el cociente intelectual, los años de educación y el Reverse Digit Span y Trail Making Test B.
Anabel Martínez-Arán et al. (2.004) (48), en el estudio “Deterioro cognitivo en pacientes bipolares eutímicos: implicaciones para la evolución clínica y funcional” cuyo objetivo de este estudio fue investigar si los pacientes bipolares eutímicos presentaban deterioro en el aprendizaje y la memoria verbales en las funciones ejecutivas al compararlos con controles sanos y en segundo lugar, establecer si existe una relación entre los datos clínicos y el rendimiento neuropsicológico.
Se compararon 40 pacientes bipolares eutímicos con 30 controles sanos respecto a una batería de pruebas neuropsicológicas que evaluaba una estimación del cociente intelectual (CI) premórbido, atención, aprendizaje y memoria verbales y el funcionamiento frontal ejecutivo. Se controló el efecto de la sintomatología subsindrómica. Los pacientes bipolares en remisión demostraron un peor rendimiento en comparación con los controles en diversas medidas de memoria y función ejecutiva, después de haber controlado el efecto de la sintomatología subsindrómica, la edad y el CI premórbido.
El deterioro de la memoria verbal se relacionó con la valoración global de las puntuaciones de cada función, así como con una mayor duración de la enfermedad, un mayor número de episodios maníacos y síntomas psicóticos previos.
Los resultados aportan evidencias de deterioro neuropsicológico en pacientes bipolares eutímicos, tras controlar el efecto de los síntomas depresivos subsindrómicos, lo que sugiere la existencia de disfunciones en la memoria verbal y en las funciones ejecutivas. El deterioro cognitivo parece estar relacionado con un peor curso clínico y una evolución funcional deficiente.
Martínez-Arán A, et al. (2.004) (49), en el estudio “Función cognitiva en manía, hipomanía, depresión y eutimia en trastorno bipolar” el objetivo de este estudio fue direccional el funcionamiento nueropsicologico a través de los diferentes estados de enfermedad bipolar y determinar la relación entre las fuentes clínicas, funcionamiento neuropsicologico y psicosocial. Métodos: Varios dominios de la función cognitiva fueron examinados en 30 pacientes bipolares deprimidos ( Criterios del DSM IV para depresión mayor, Escala de Hamilton para Depresión puntuación > 17), 34 pacientes bipolares
maniacos o hipomaniacos ( Criterios del DSM-IV para Episodio Maniaco o Hipomaniaco, Escala de medición de Manía de Young con puntuación >12), y 44 pacientes bipolares eutimicos ( 6 meses de remisión, Escala de Hamilton para Depresión <8 y Escala de medición de Manía de Young con puntuación <6 ).
La comparación de grupos fue hecha con 30 sujetos saludables sin historia de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Una bacteria neuropsicologica medio función ejecutiva, atención y memoria verbal y visual. Resultados: los 3 grupos mostraron disfunciones cognitivas en la memoria verbal y función ejecutiva frontal en relación a las comparaciones de los grupos. El bajo funcionamiento neuropsicologico fue asociado con pobre funcionamiento psicosocial, el deterioro de la memoria verbal fue relacionado a la duración de la enfermedad y los numerosos episodios previos de manía, hospitalizaciones e intentos suicidas.
1.5 Bases Teóricas
El déficit cognitivo habitualmente se encuentra afectado en las enfermedades de tipo psiquiátrico graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar…), pero tradicionalmente en la práctica clínica este déficit no ha sido cuantificado de forma objetiva. Sin embargo, en los últimos años, y con el desarrollo de las neurociencias, se vuelven a enfatizar en el estudio de estos trastornos las funciones cognitivas, las cuales cada vez van cobrando más relevancia clínica (Harvey y Sharma, 2002) (65).
En el campo de la investigación, estos modelos neuropsicologicos están obteniendo un soporte empírico mayor por parte de otras disciplinas, especialmente de las técnicas de neuroimagen (Kinderman, Karimi, Symonds, Brown y Jeste, 1997) (66), la anatomía patológica (Arnold y Trojanowski, 1996) (67), los estudios de personalidad (Jiménez, Muela, García y Garrancho, 2004) (68), los modelos neurofisiológicos de coordinación funcional de áreas cerebrales (Kasai et al, 2002) (69), la base genética de los trastornos (Stone, Faraone y Tsuang, 2004) (70), etc., hasta el punto de identificar los déficits cognitivos como el factor predictivo de desarrollo de las enfermedades psiquiátricas graves más investigado en la literatura (Erlenmeyer- Kimling et al, 2000 (71); Lemos, Paíno, Inda y Besteiro, 2004) (72).
Habitualmente, la evaluación de las funciones cognitivas se realiza a través de exploraciones neuropsicológicas, con una variedad de pruebas estandarizadas que nos proporcionan una descripción de la capacidad cognitiva que posee el paciente en relación con el tipo de patología que padece. Estas exploraciones requieren un especialista formado, además de durar entre una y dos horas.
Por ello sería útil disponer de una herramienta estandarizada de lápiz y papel que pueda proporcionar información de una manera rápida, fiable y de bajo coste a los clínicos que trabajan con este tipo de enfermos. Su importancia recae en varios aspectos: puede proporcionar ayuda para determinar el tipo de tratamiento del que se pueda beneficiar el paciente, y derivar con motivo de causa a un especialista para exploraciones más detalladas o inclusive para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías.
En la actualidad se están llevando a cabo algunos esfuerzos para validar pruebas que minimicen el impacto temporal y los costes económicos de las exploraciones más detalladas, teniendo una idea clínica del estado cognitivo de los pacientes. Respecto al trastorno bipolar, algunos autores han intentado aproximarse a los déficits cognitivos en diferentes fases del trastorno mediante diversas herramientas clínicas, pruebas o tests neuropsicologicos o técnicas de visualización cerebral por neuroimágenes. Sin embargo, puede afirmarse que aún hoy las investigaciones dirigidas a esta área no han recibido demasiada atención y han sido poco evaluadas en comparación con otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia.
Haciendo un somero recorrido histórico, podría señalarse que inicialmente los estudios neuropsicologicos en el trastorno bipolar sugerían la existencia de una disfunción específica del hemisferio derecho, basándose en hallazgos de déficits en el funcionamiento viso espacial en los pacientes bipolares o en los resultados respecto al cociente intelectual (CI), relativamente más bajos a escala manipulativa que a escala verbal . Esta hipótesis, que fue formulada inicialmente por Flor- Henry y Yeudal (73), a
finales de la década de los setenta, ha sido sometida posteriormente a diversas revisiones como el meta análisis de Kluger y Goldberg (74), en el que se encontró que el perfil de los pacientes afectivos era más cercano al de un grupo de pacientes con lesión cerebral bilateral difusa que a los que padecían lesiones en el hemisferio derecho.
También, se observa que los déficits viso espaciales en el trastorno bipolar generalmente no se manifiestan en tareas simples durante los episodios afectivos, sino que se producen durante tareas complejas de memoria o de habilidades de conceptualización no verbal y razonamiento abstracto. Por esto, consideran que el perfil cognitivo no es consistente con una disfunción localizada en el hemisferio derecho, sino más bien de varios sistemas neuroanatómicos integrados, que incluyen las funciones frontal ejecutiva, la atención y la memoria.
Por otro lado, el interés inicial en el estudio de las disfunciones cognitivas en trastorno bipolar durante las últimas décadas surge, en parte, a partir de investigaciones que intentan establecer posibles similitudes o diferencias en el funcionamiento neurocognitivo de los pacientes con esquizofrenia tomados como grupos de comparación en los diseños de investigación.
En general, aunque los resultados de estos estudios comparativos han sido en algunos casos contradictorios y han carecido en su mayoría de homogeneidad en las muestras utilizadas, han estimulado el planteamiento de hipótesis acerca de las bases neuropsicológicas y neurobiológicas comunes y diferenciales de ambos trastornos, así como formulaciones conceptuales y metodológicas en diferentes áreas de la neuropsiquiatría.
A partir de estos estudios comparativos iniciales, se ha ido incrementando el interés por el papel que desempeñan las funciones cognitivas en el trastorno bipolar en sí mismo, tanto por las implicaciones etiológicas como en relación con los tratamientos de los pacientes. Así mismo, es destacable el hecho de que los déficits en el funcionamiento neurocognitivo pueden tener gran relevancia como indicadores de pronóstico funcional; es decir, como predictores de ajuste, competencia social y de calidad de vida en estos
pacientes.
De acuerdo con los resultados, existen datos que apoyan la presencia de un deterioro cognitivo entre los pacientes con trastorno bipolar, principalmente en relación con el funcionamiento ejecutivo y el aprendizaje verbal. Se detectó una gran magnitud de efecto para 2 aspectos del funcionamiento ejecutivo, la fluidez categórica y manipulación mental, y para un aspecto del aprendizaje verbal. En cuanto a la memoria verbal, la inhibición de la respuesta, la atención sostenida, la velocidad de procesamiento psicomotor, la abstracción y el cambio en la atención, la magnitud del efecto resultó intermedia. Por último, la fluidez verbal, memoria inmediata y susceptibilidad de la atención sostenida se relacionaron con una magnitud de efecto reducida.
Los déficits observados no se deberían a diferencias relacionadas con el cociente intelectual premórbido o la cantidad de años de educación formal. Los déficits cognitivos que presentan los pacientes bipolares serían consistentes en las diferentes culturas. Se incluyeron estudios pertenecientes a diferentes lugares del mundo y en todos los casos se halló un deterioro significativo en los distintos grupos de pacientes bipolares sin una heterogeneidad significativa entre los resultados, excepto para el cociente intelectual, la fluidez categórica y los resultados del Reverse Digit Span. Por lo tanto, el deterioro cognitivo se relacionaría con la edad o con los factores terapéuticos independientes del contexto cultural.
No es posible concluir que los déficit cognitivos que presentan los pacientes eutímicos representan muestran un rasgo característico de la enfermedad, dado que los síntomas residuales y la medicación son factores de confusión sustanciales. En general, los pacientes bipolares muestran tienen un nivel sintomático reducido pero capaz de afectar el desempeño. Al tener en cuenta la presencia de síntomas, las diferencias entre los grupos pueden tornarse no significativas; no obstante, en la mayoría de los estudios en los que se tuvieron en cuenta los síntomas relacionados con el estado anímico se observó la persistencia de cierto déficit entre los pacientes bipolares. Sin embargo, debe destacarse que los criterios utilizados para definir la eutimia varían
ampliamente entre los diferentes estudios.
De acuerdo con lo informado en otros trabajos, los déficits cognitivos están presentes tanto en los pacientes que cursan los estadios más tempranos de la enfermedad como en sus familiares sanos de primer grado genéticamente vulnerables para presentarla. En consecuencia, es posible que el deterioro cognitivo sea un rasgo característico de los pacientes con trastorno bipolar. Aun debe determinarse el impacto de la administración de psicotrópicos sobre el funcionamiento cognitivo. No obstante, dado que se hallaron disturbios cognitivos aun en pacientes bipolares que no recibían medicación, es posible que los estabilizadores del estado anímico no sean totalmente responsables del deterioro mencionado. No se conocen los efectos de otros fármacos como las benzodiazepinas y los antipsicóticos clásicos.
Uno de los objetivos principales del estudio A Meta-Analysis of Cognitive Deficits in Euthymic Patients with Bipolar Disorder. (Journal of Affective Disorders 93(15, 45,75):105-115, Jul. 2006) este estudio residió en comprender el perfil de déficits neuropsicológicos presentes en los pacientes bipolares eutímicos. Se hallaron y cuantificaron los disturbios en relación con la memoria declarativa y ejecutiva.
De acuerdo con los resultados, no todas las funciones ejecutivas están deterioradas por igual; esto destaca la importancia de concebir al funcionamiento ejecutivo como una cantidad de procesos diferentes. Los pacientes bipolares eutímicos presentarían un deterioro más selectivo en lugar de un síndrome disejecutivo general. Según los autores, son necesarias herramientas más específicas para evaluar el deterioro mencionado o la integridad de los sistemas y estructuras neuroanatómicas involucradas.
También debe establecerse la relación entre la disfunción de la memoria verbal y ejecutiva, dado que no serían áreas de deterioro aisladas sino que estarían interrelacionadas. Los déficits ejecutivos impedirían el funcionamiento correcto de la memoria. Además, las determinaciones utilizadas para evaluar la memoria verbal se
basaron en tareas de aprendizaje que involucran cierto grado de organización estratégica y son especialmente sensibles a los disturbios en el funcionamiento ejecutivo. Según los expertos, deben realizarse estudios adicionales para evaluar si el deterioro cognitivo asociado con el trastorno bipolar se debe a un único déficit o a múltiples disturbios.
Los deterioros ejecutivos que presentan los pacientes bipolares reflejarían la existencia de disfunciones neuroanatómicas subyacentes estructurales o funcionales en la corteza prefrontal.
Se hallaron diferencias entre los pacientes y los sujetos sanos en el volumen cortical general o prefrontal en particular. De acuerdo con los resultados de la mayoría de los estudios, existirían disturbios en la corteza prefrontal dorso lateral y cingulada anterior.
En 2 estudios más recientes en los que se aplicaron técnicas de diagnóstico por imágenes con tensor de difusión en resonancia magnética se hallaron disturbios en la sustancia blanca de las regiones prefrontales.
La interrupción de la comunicación entre las áreas prefrontales y otras regiones explicaría la existencia de un deterioro ejecutivo y de síntomas afectivos como la desinhibición y la impulsividad. Son necesarios estudios adicionales al respecto. No obstante, podría señalarse que los pacientes bipolares presentan una disminución de la actividad de las regiones frontales en comparación con los sujetos sanos.
Cuando hablamos de deterioro cognitivo en bipolares podemos considerar una serie de factores que parecen tener una mayor relevancia en su intensidad, estos son el número de episodios padecidos, la edad de inicio, los episodios maniacos frente a los hipomaniacos y la presencia o no de crisis psicóticas. Además, señalar que la intensidad y áreas afectadas de algunos déficits observables son estado-dependientes, es decir, en una fase depresiva o maniaca puede mostrar unos déficits que pueden verse atenuados en las fases de estabilización (eutímicas). Junto a estos factores esta siempre presente la influencia de otros, como son la adherencia al tratamiento, los
planes de vida del sujeto, apoyo social, o el consumo de drogas.
El deterioro cognitivo en el trastorno bipolar tiene importantes diferencias con el que se da en otras enfermedades como la esquizofrenia. No parece existir un deterioro cognitivo previo a la enfermedad, sino que ocurre en el momento de la aparición de las primeras crisis, las funciones cognitivas suelen estar mucho mejor preservadas (especialmente si no hay crisis psicóticas), pero aún así, se calcula que están presentes en un 32% de los pacientes bipolares fuera de estados afectivos y en estado de remisión.
También es bien cierto que el deterioro cognitivo afecta de un modo muy relevante a un subgrupo de pacientes bipolares impidiéndoles el poder llevar una adecuada vida independiente. Tampoco existe información precisa de cuanto se ve agravado este deterioro a medida que se aparecen nuevos episodios. Si parece ser que de ocurrir estos, el daño cognitivo no es tan intenso como pueda serlo el trastorno esquizofrénico, al menos, siempre que no estén presentes episodios psicóticos en el curso de enfermedad.
En general, durante los últimos años se han observado indicios de déficit cognitivo en un número significativo de pacientes bipolares durante los períodos de remisión o de eutimia (75,76). Estos hallazgos sugieren que algunas disfunciones cognitivas no sólo se producen durante los episodios afectivos o son estado-dependientes, sino que siguen persistiendo una vez han remitido tales episodios, lo cual sugiere que la recuperación ínter episódica en el trastorno bipolar no es completa. Esto es contrario a lo que había planteado inicialmente Kraepelin sobre la psicosis maniaco-depresiva, la cual, según él, no presenta deterioro tras la fase aguda, a diferencia de la esquizofrenia (77). Esta concepción clásica del trastorno bipolar fue ampliamente aceptada por la psiquiatría, a pesar de la falta de investigación sistemática, y se ha mantenido a lo largo del tiempo.
respecto a cuáles de las disfunciones cognitivas observadas durante las fases agudas persisten en el estado de remisión clínica (78,79). Podría afirmarse que gran parte de estos déficit remiten durante los períodos de eutimia y sólo algunos parecen persistir (75,80), sin observarse generalmente un déficit intelectual global, sino indicios de limitaciones en algunas funciones cognitivas específicas o en algunos tipos de estrategias de procesamiento de información (81).
Sin embargo, en la literatura médica no queda claro si los déficit observados representan un declinar cognitivo asociado al curso de la enfermedad, o se encuentran presentes en el sujeto con anterioridad a la manifestación de los episodios clínicos del trastorno bipolar, lo cual indicaría la existencia de marcadores de rasgo más que disfunciones cognitivas dependientes o efectos del estado clínico. Diversos estudios (82) hacen referencia a la relación entre el trastorno bipolar y algunos antecedentes personales de retraso en el desarrollo motor, social y del lenguaje, pero las escasas investigaciones al respecto impiden determinar si la disfunción cognitiva es o no un indicador de vulnerabilidad para el trastorno bipolar.
Los estudios comparativos entre los pacientes bipolares y los esquizofrénicos en fase asintomática tampoco muestran resultados concluyentes acerca de los perfiles cognitivos de ambos tipos de trastornos en remisión. Mientras que Morice (26) no observó diferencias significativas entre los perfiles de afectación neurocognitiva, en 1997 autores como Hawkins (27) y otros encontraron peores rendimientos de los pacientes bipolares eutímicos en tests atencionales, que ponen a prueba la velocidad visomotora (Dígito-Símbolo, Trail Making Test), en comparación con esquizofrénicos estabilizados.
No obstante, las observaciones más consistentes sugieren la existencia de una disfunción cognitiva mayor en los pacientes esquizofrénicos en diversas funciones cognitivas evaluadas: velocidad psicomotora, atención y memoria de trabajo (83), funciones ejecutivas (84,85) y función verbal (86), en cuyas pruebas se desempeñan peor que los pacientes afectivos bipolares e unipolares. Estos últimos hallazgos coinciden con las concepciones nosológicas clásicas, las cuales consideraban que el
trastorno bipolar, a diferencia de la esquizofrenia, no está asociado a un déficit o deterioro cognitivo general independiente de los episodios de enfermedad o en el estado premórbido (87), y que, como se ha comentado, se está reevaluando en los últimos años.
Estos dos temas comentados anteriormente, la estabilidad, selectividad y especificidad de los déficits cognitivos en el trastorno bipolar I se mantienen en la actualidad sin respuesta clara. Esta situación se debe, en parte, a que la productividad científica respecto a la exploración neuropsicologica en pacientes bipolares eutímicos es aún escasa (87,88) y, en general, no muestra resultados concluyentes acerca los déficit cognitivos en los pacientes con trastorno bipolar I en fase eutímica (89,90).
Estas diferencias en los resultados también podrían ser parcialmente explicadas por los diversos errores o discrepancias metodológicas que hay en la mayoría de los estudios, como: criterios de remisión diversos y en ocasiones no claros, heterogeneidad diagnóstica, tamaños de muestras pequeños y un pobre control tanto de la influencia del tratamiento farmacológico como de los síntomas subclínicos y del efecto de la práctica (75). Asimismo, es destacable la casi ausencia total de estudios longitudinales que incluyan evaluaciones cognitivas previas y posteriores a la manifestación del trastorno, así como durante los períodos de enfermedad y de remisión clínica, lo que permitiría determinar si los cambios en la función intelectual son debidos al estado clínico, a predisposición genética o a las condiciones de los tratamientos.
Esta última variable, la medicación, tiene gran importancia por los efectos en las funciones psicológicas observados tras la administración de tratamientos psicofármaco lógicos con litio, por ejemplo (91,92), el cual puede producir problemas mnésicos y enlentecimiento psicomotor, aunque los pacientes a menudo no sean conscientes de estos déficits (93). Un estudio encontró que tanto el número de episodios como el tratamiento con litio se correlacionaban con dos de los cinco tests de función cognitiva global (94).
Sin embargo, Lund y otros (81) encontraron que los pacientes bipolares tratados durante largo tiempo con litio se ubicaban dentro de un rango promedio en tareas que evalúan funciones de atención y memoria en relación con poblaciones normales, y Engelsmann, Katz, Ghadirian y Schachter (95) también observaron que las puntuaciones promedio de memoria de los pacientes bipolares tratados con litio, tanto a corto como a largo plazo, se mantenían marcadamente estables a lo largo de 6 años.
Otros estabilizadores del ánimo como la carbamazepina o el valproato pueden producir problemas de concentración (81), aun cuando existen algunas pruebas de que los pacientes epilépticos muestran mejoras en la capacidad de atención durante el tratamiento con carbamazepina, en comparación con otros anticonvulsionantes (96).
Los antidepresivos tricíclicos parecen mejorar la función cognitiva, a pesar de que pueden tener efectos adversos sobre la memoria (97), al igual que el tratamiento con antipsicóticos a largo plazo, que puede mejorar el rendimiento general, aunque a altas dosis puede asociarse a una ejecución más pobre en pruebas de memoria verbal o de atención (98,99). Al respecto, la mayoría de los estudios sobre antipsicóticos, los cuales se han llevado a cabo con pacientes esquizofrénicos, concluyen que es la propia enfermedad, más que el tratamiento antipsicótico, la responsable de los déficit cognitivos observados en estos pacientes.
Tomados conjuntamente, estos hallazgos sugieren que mientras la medicación puede causar algún grado de enlentecimiento cognitivo, los déficits neuropsicologicos en el trastorno bipolar no parecen ser un efecto secundario del tratamiento farmacológico (81). Sin embargo, debe considerarse que aún se sabe poco sobre el papel de la medicación en las funciones cognitivas en los pacientes bipolares, pues los estudios que se han llevado a cabo con estas muestras de pacientes son todavía muy escasos. Además, deben tenerse en cuenta las dificultades que se plantean al intentar evaluar la influencia de los psicofármacos en pacientes en muchos casos poli medicados, y que incluso reciben dosis diferentes de medicación a través del tiempo.
