Rocuronio en infusión continua para cirugía laparoscópica ginecológica:
evaluación clínica y electromiográfica
Dres. José Saralegui
1, Diego Castañola
3, Ruben Olazábal
4, Mauricio Pastorino
4, Leticia Aren
2
Introducción
El bromuro de rocuronio es un nuevo agente de bloqueo neuromuscular del grupo aminoesteroideo sintetizado por Muir en 1989 de acuerdo a los postulados teóricos de Bowman, sin efectos cardiovasculares, de rápido inicio y duración de acción intermedia (1,2). El rápido inicio de acción es atribuido a la baja potencia del fármaco (3). No es habitual en nuestro medio el uso de un único fármaco para la intubación y el mantenimiento de la relajación muscular.
Las características de rocuronio permiten su uso en infusión continua para procedimientos de mediana duración en pacientes con función hepática y renal normal (4).
El interés del trabajo surge de estudiar este nuevo relajante muscular por vez primera en el ámbito universitario, teniendo como objetivo la evaluación clínica y electromiográfica del bloqueo inducido por una dosis única de rocuronio seguida de una infusión continua.
Material y método
Se estudiaron 12 pacientes de sexo femenino, raza blanca, de edades comprendidas entre 26 años y 51 años, ASA I y II, coordinadas para cirugía laparoscópica ginecológica (tabla 1).
Tabla 1.Características de la población Edad (años) 35,5±7,7
Peso (kg) 70,8±11
Sexo Femenino
ASA 1-2
Se excluyeron embarazadas, pacientes con estómago ocupado (que no tuvieran el ayuno) o alto riesgo de regurgitación, sospecha de dificultad de intubación, basándonos en criterios clínicos como la clasificacion de Malan Pati, excluyendo los de clase 3 y 4 o que tuvieran mala apertura bucal así como una distancia mentotiroidea acortada. Tampoco se incluyeron pacientes con enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal y hepática, o que recibieran medicación que afectara la transmisión neuromuscular.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital de Clínicas y se obtuvo el consentimiento informado de todas las pacientes.
Se utilizaron ampollas de bromuro de rocuronio, conteniendo 50 mg en 5 ml y para la administración en infusión se preparó una dilución de 50 mg en 100 ml de suero fisiológico, obteniéndose una concentración de 0,5 mg/ml. Para el registro electromiográfico se utilizó un monitor de transmisión neuromuscular Relaxograf NMT-100 Datex. Se premedicó con ranitidina 50 mg intravenosa y metoclopramida 10 mg intravenosa media hora antes del procedimiento. La inducción se realizó en decúbito dorsal por vía intravenosa previa oxigenación, con la
administración de fentanyl (2-3 µg/kg) y tiopental sódico a la dosis de 3 a 5 mg/kg hasta la pérdida del reflejo palpebral.
Se monitorizó con electrocardiograma continuo, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, analizador de gases obteniendo valores de la fracción inspirada y espirada, capnógrafo, ventilación mecánica controlando valores de volumen corriente y frecuencia respiratoria, manteniendo un patrón ventilatorio adecuado con niveles de la fracción espirada de CO2 entre 35-40 mmHg y una concentración de agente inhalatorio, isofluorano de 1 MAC (concentración alveolar mínima) (5,6).
Se colocaron electrodos de estimulación de superficie sobre el nervio cubital en la cara anterior del tercio inferior de antebrazo, utilizando estímulos de tren de cuatro de intensidad supramáxima y en la eminencia hipotenar para registrar la respuesta electromiográfica evocada. El bloqueo neuromuscular fue evaluado cada 20 segundos y el grado de relajación fue definido por el porcentaje de disminución del T1 con relación a la respuesta control. El monitor fue calibrado inmediatamente después de la hipnosis y se esperó una respuesta electromiográfica estable antes de administrar la dosis inicial del relajante. El monitor muestra en dígitos y registra en papel los valores de T1 y TR derivados del tren de cuatro. El T1 corresponde a la amplitud de la primera respuesta del tren de cuatro con relación a la primera.
El grado de bloqueo fue definido como porcentaje de disminución de T1 y un TR mayor o igual a 0,7 se consideró adecuado durante la reversión del bloqueo.
La intubación orotraqueal (método convencional) se realizó al minuto de la administración rápida (2-3 segundos) de un bolo de rocuronio de 0,6 mg/kg, seguida a los 10 minutos de una infusión continua en bomba (McGaw intelligent Pump, 522) para mantener el T1 en 10% de la respuesta control.
Las condiciones de intubación fueron evaluadas por la escala de Twohig que las califica por puntaje en:
• Excelente. Cuerdas vocales abiertas e inmóviles. Sin movimientos al paso del tubo. • Satisfactoria. Cuerdas abiertas y móviles. Movimientos suaves al paso del tubo.
• Regular. Cuerdas vocales cerradas y móviles. Condiciones menos favorables pero la intubación es
posible.
• Imposible.
Diez minutos antes de finalizar el procedimiento quirúrgico se suspende la administración de la infusión, se esperan elementos de reversión espontánea y se procede en todos los casos a la reversión farmacológica con neostigmina entre 0,035 mg/kg y 0,014 mg/kg.
Se registró el tiempo de desvanecimiento, definido como el tiempo en segundos desde que se administra el rocuronio hasta que el T1 disminuye 5-10% respecto del valor control; el tiempo de latencia, definido como el tiempo en segundos desde la administración del relajante hasta que el T1 disminuye a 25% del valor control, y el tiempo de inicio definido como el tiempo desde la inyección hasta el efecto máximo.
Se midieron los tiempos en segundos, el porcentaje de bloqueo y las condiciones clínicas de intubación orotraqueal; duración y dosis total de la infusión. Tiempo de recuperación farmacológica, período entre la administración del anticolinesterásico hasta alcanzar un TR de 0,7.
Los resultados son expresados como media ±DS.
Para la elaboración de los datos obtenidos de este trabajo, hemos calculado el intervalo de la proporción para estimar la variación de nuestros resultados, para ello calculamos el error estándar de la proporción y lo multiplicamos por un factor que nos permite establecer conclusiones con 95% de confianza.
Resultados
Luego de la administración de rocuronio, se encontró un tiempo de desvanecimiento del bloqueo neuromuscular de 25±9 segundos, un tiempo de latencia de 56±16 segundos y un tiempo de inicio de 118±32 segundos (tabla 2), alcanzando todos los pacientes el bloqueo máximo.
Tabla 2. Tiempos de acción farmacológica
Tiempo de latencia (segundos) 56±16 Tiempo de inicio de bloqueo neuromuscular
(segundos) 1182±3
Tiempo requerido para realizar la IOT (segundos) 90±33
La intubación orotraqueal se realizó en 90±33 segundos. Las condiciones encontradas fueron excelentes en 10 de los 12 casos y satisfactorias en los otros dos casos (tabla 3).
Tabla 3. Condiciones de intubación endotraqueal
Excelente 10
Satisfactoria 2
Regular 0
Imposible 0
La duración de la infusión, varió entre 25 y 160 minutos, administrándose una dosis de 48,1±27 mg que corresponde a 0,6 mg/kg, a razón de 0,5 mg/kg/hora.
La recuperación espontánea del bloqueo comenzó a los pocos minutos luego de la interrupción de la infusión y se completó en todos los pacientes con la administración de anticolinesterásicos en un tiempo de 8,1±3,5 minutos. No se registraron alteraciones hemodinámicas significativas de los parámetros monitorizados.
En ninguno de los casos estudiados existieron complicaciones como curarización residual, regurgitación, aspiración de contenido gástrico, dificultad en la intubación orotraqueal.
Discusión
El tiempo de inicio de los relajantes musculares no despolarizantes depende del número de moléculas del fármaco que alcancen la biofase a nivel de la unión neuromuscular. Este trabajo reproduce la rapidez de rocuronio en establecer el bloqueo máximo que alcanzaron todos los pacientes.
Esta característica es más evidente si se la compara con los resultados obtenidos con atracurio (4,03 minutos) y alcuronio (16,3 minutos), en un trabajo anterior con metodología similar (7).
Se eligió 60 segundos como tiempo predeterminado para comenzar la laringoscopía directa e intubación, porque se ha demostrado que éste está asociado con condiciones buenas o excelentes (4,5,8,9).
Se utilizaron 30 segundos más para completar la maniobra, que fue posible en todos los pacientes luego de un intento realizado por un mismo operador, residente en etapa formativa. En un solo paciente se necesitaron dos intentos para realizar con éxito la maniobra. Las condiciones de intubación fueron calificadas en 100% de los pacientes como excelentes o satisfactorias, como era de esperar al utilizar una dosis que corresponde al doble de la ED95.
El porcentaje de bloqueo al momento de la intubación (79,5%) y las óptimas condiciones encontradas se explicarían porque la pérdida de respuesta al tren de cuatro, se obtiene más tardíamente en la mano, que en la musculatura de la vía aérea. La musculatura adductora de la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades, otro factor que también facilita la rapidez y excelentes condiciones de intubación que proporciona
(10).
Los requerimientos de rocuronio en infusión continua para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular fueron similares a los encontrados por otros autores (6,11).
Esta forma de administración posee ventajas, porque permite mantener un nivel de ralajación más estable y más fácil de modificar que los que se obtienen con dosis fraccionadas, evitando los efectos excesivos o insuficientes. Conclusiones
El rocuronio tiene un tiempo de inicio menor que los fármacos no despolarizantes utilizados hasta ahora en nuestro medio.
A la dosis de 0,6 mg/kg se obtuvieron condiciones de intubación excelentes o satisfactorias, iniciando la maniobra a los 60 segundos de su administración.
Podemos decir con 95% de confianza que la verdadera probabilidad de conseguir una relajación muscular excelente con rocuronio se encuentra entre 63% y 100% de la población (tabla 4).
Tabla 4. Intervalo de las proporciones. n = 12
Condiciones de IOT P (F.R.) E. Ep. Intervalo p±Intervalo
(I.C.=95%)
Excelente 10 0,83 0,11 0,2 0,63 - 1
Excelente y satisfactoria 12 1 0 0 1
Satisfactoria 0,17 0,11 0,2 0 - 0,37
E.Ep.: error estándar de la proporción; IOT: intubación orotraqueal
En 100% de la población obtuvimos una relajación muscular excelente y satisfactoria (figura 1).
Figura 1. Condiciones de la intubación orotraqueal (IOT)
Consideramos que la tendencia del fenómeno mostrado es clara, pero de igual forma sería deseable poder realizarlo en una población mayor, así como comparar la eficacia del rocuronio con otros relajantes musculares. El bloqueo neuromuscular es más estable y fácil de mantener durante la administración del fármaco por infusión continua. Con una adecuada monitorización de los efectos y durante períodos cortos de administración se obtuvo una reversión farmacológica completa y rápida.
Summary
It was studied the clinical and electromiographical effects of a single dose followed by a continuous infusion of Rocuronium in twelve patients scheduled for ginecological laparoscopy surgery.
After the adiministration of 0,6 mg/kg of rocuronium the time of latency and the time of onset were (X±SD): 56±6s and 118±32s respectively.
The endotracheal intubation was 90±33s after the administration of the drug, with excellent conditions in 10 patients and satisfactory in two.
The infusion time was of 77,6±47,5 min and the average dose for the maintainance of a 90% blockade was 48,1±27 mg (rate: 5 mg/kg/h).
There were no adverse effects related to the use of the drug.
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1. Prof. Agregado de Anestesiología. 2. Asistente de Anestesiología. 3. Ex Residente de Anestesiología
4. Residente de Anestesiología. Cátedra y Departamento de Anestesiología del Hospital de Clínicas, Facultad De Medicina, Universidad de la República Oriental del Uruguay.
Trabajo presentado en IV Congreso Panamericano de Anestesia Regional, XII Congreso Uruguayo de Anestesiología, 25 al 28 de Noviembre de 1998.
Correspondencia: Dr. J. Saralegui. Hospital de Clínicas, Avda. Italia s/n. Montevideo, Uruguay. E-mail: aneste@.hc.edu.uy
