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CIRUGÍA
y
CIRUJANOS
Ó
rgano
de
difusión
científica
de
la
Academia
Mexicana
de
Cirugía
Fundada
en
1933
CASO
CLÍNICO
Bloqueo
bilateral
del
plexo
braquial.
Reporte
de
casos
y
revisión
sistemática
de
la
literatura
Gabriel
Enrique
Mejia-Terrazas
a,∗,
María
de
Ángeles
Gardu˜
no-Juárez
a,
Marisol
Limón-Mu˜
noz
a,
Areli
Seir
Torres-Maldonado
ay
Raúl
Carrillo-Esper
baDivisióndeAnestesiología,InstitutoNacionalRehabilitación,México,D.F.,México bUnidaddeCuidadosIntensivos,FundaciónClínicaMédicaSur,México,D.F.,México
Recibidoel3dejuliode2014;aceptadoel6denoviembrede2014 DisponibleenInternetel25dejuniode2015
PALABRASCLAVE Bloqueo interescalénico bilateral; Bloqueo supraclavicular bilateral;
Bloqueodelplexo braquialbilateral; Bloqueo infraclavicular bilateral; Ecógrafo Resumen
Antecedentes: Elbloqueodeplexobraquialbilateralsehaconsideradounacontraindicación debidoalposibledesarrollodecomplicaciones,comotoxicidadporanestésicoslocalesoparesia diafragmáticabilateral;peroconlavisualizaciónentiemporealqueproporcionalaecografía, estassereducen,loquenosproporcionaunprocedimientomásseguro.
Casosclínicos: Presentamos4casosenlosqueserealizóelbloqueobilateralguiadopor eco-grafía debidoa la negativa delos pacientes ala administración de anestesia general, por antecedentedeefectosadversosconsuutilizaciónoconlosopioidesenelpostoperatorio,o bienporprediccióndeunavíaaéreadifícilasociadaaobesidad.Tambiénexponemosuna revi-siónsistemáticadelaliteraturadeenerode1993ajuniode2013,enlasbasesdedatosMEDLINE, EMBASE,ARTEMISA,LILACSyGoogle,enidiomaespa˜noleinglésconlassiguientespalabras: bila-teralbrachialplexusblock,bilateralinterscaleneblock,bilateralinfraclavicularblock,bilateral supraclavicularblock,bilaterallateralsupraclavicularblock,bilateralaxillaryblock,ultrasound guidedbilateralbrachialplexusblock.
Conclusión:Conbaseenlaevidenciaencontrada,elbloqueodelplexobraquialbilateralguiado porecografíaenpacientesseleccionadosyconpersonalentrenadodejadeseruna contraindi-cación.
© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este
es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia:DivisióndeAnestesiología,InstitutoNacionaldeRehabilitación,Av.México-Xochimilco289,Col.Arenalde
Guadalupe,C.P.011400,DelegaciónTlalpan,México,D.F.,México.Tel.:+59991000.Ext.11226,11220y11219. Correoelectrónico:[email protected](G.E.Mejia-Terrazas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.018
0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Bloqueobilateraldeplexobraquial 313 KEYWORDS Bilateralinterscalene block; Bilateral supraclavicularblock; Ultrasoundbilateral brachialplexus blockMBilateral Infraclavicularblock; Ultrasoundscanner
Bilateralbrachialplexusblock.Casereportandsystematicreview Abstract
Background: Thebilateralbrachialplexusblockisconsideredacontraindication,duetothe possibledevelopmentofcomplications,suchas: toxicityfromlocalanaestheticsorbilateral diaphragmaticparalysis.However,withtherealtimevisualisationprovidedbytheultrasound scan,thesecomplicationshavedecreasedanditisasaferprocedure.
Clinicalcases: Fourcases arepresentedwherethebilateral blockwas performedusing gui-dedultrasound,asthepatientswere unabletoreceivegeneralanaesthesiaduetoahistory ofadverseeffectsortheuseofopioidsinthepost-operativeorbythepredictionofa diffi-cultairwayassociatedwithobesity.AsystematicreviewoftheliteraturefromJanuary1993to June2013,wasalsoperformedbyusingasearchintheMEDLINE,EMBASE,ARTEMISA,LILACS, Googledatabases,inSpanishandEnglishlanguagewiththefollowingwords:bilateralbrachial plexusblock,bilateralinterscaleneblock,bilateralinfraclavicularblock,bilateral supraclavi-cularblock,bilaterallateralsupraclavicularblock,bilateralaxillaryblock,ultrasound-guided bilateralbrachialplexusblock.
Conclusion: Basedontheevidencefound,ultrasound-guidedbilateralbrachialplexusblockin selectedpatientsandexperthands,isnolongeracontraindication.
© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
Históricamente el bloqueo del plexo braquial en su
apli-caciónbilateralestácontraindicadoprincipalmenteensus
abordajessupraclaviculareinterescalénico1,2,debidoaque
la difusión del anestésico local puede bloquear el nervio
frénico, lo que produce paresia del diafragma con
cam-biosenlamecánicaventilatoria,locualenformabilateral
puede producirinsuficiencia respiratoria3. Esto fue
propi-ciado por las técnicas de localización del plexo, ya que
seutilizabanmétodosciegos como laparestesiaola
neu-roestimulación,dondeserequerían grandesvolúmenesde
anestésicolocal paraproducirunbloqueo exitoso4,5.Pero
coneladvenimientodelaecografíacomoguíapararealizar
estosprocedimientosesposiblellevarlosacabodemanera
segura, yaque esta técnica tiene las siguientes ventajas:
permitelocalizarelplexobraquial,generalmentesepuede
observarel nerviofrénico6,aunconlapresenciade
varia-cionesanatómicas7,8conloqueseafectanegativamentela
mecánica ventilatoria del paciente, y también es posible
visualizar directamente las estructuras adyacentes,
espe-cialmentemúsculos,arteriasyvenas,conloqueseevitan
inyeccionesaccidentales,seutilizamenorcantidadde
anes-tésicos, se controla la difusión que se aplica solo en las
inmediacionesdeeste,evitandoladifusiónaestructurasen
lasquenoesnecesariobloquear,ytodoserealizaentiempo
real1---3.Así,elobjetivodelestudiodecasosfuedemostrar
queconelbloqueodelplexobraquialbilateralguiadopor
ecografíanosebloqueaelnerviofrénicoy,porconsiguiente,
noseafectalaventilacióndelpaciente.Además,realizamos
unarevisiónsistemática del procedimientopara sustentar
lasrecomendacionespropuestas.
Casos
clínicos
A todos los pacientes se les solicitó consentimiento
informado por escrito, explicando la naturaleza de la
intervención, así como las posibles complicaciones, que
aceptaron.Losprocedimientosfueronrealizadospor
anes-tesiólogos con una experiencia igual o mayor a 5 a˜nos
realizando este tipo de procedimientos. En todos los
casoslaanalgesiatransoperatoria fueadecuada. Lacurva
deCO2,lafrecuenciarespiratoriaylasaturacióndeoxígeno
nosemodificarondurantetodalacirugía;además,nose
pre-sentódisneanidatosdeinsuficienciarespiratoriaduranteel
transanestésiconienelpostoperatoriomediato.
Caso1:bloqueointerescalénicobilateral
Pacientefemenina de70 a˜nos, ASA II, con diagnósticode
pinzamiento subacromial, programada para artroscopia
de hombro bilateral (tenotomía bicipital, descompresión
subacromial,acromioplastiayresección deextremodistal
declavículabilateral),antecedentesdehipertensión
arte-rialsistémica,quenoaceptóanestesiageneralporloquese
optóporanestesiaregional.Elbloqueoserealizócon
ecó-grafo(MicroMaxxUltrasoundSystem,SonoSiteInc.,Estados
Unidos)ytransductorlinealde13-6MHz(HFL38,SonoSite
Inc.,EstadosUnidos)enconjuntoconneuroestimulación(B.
BraunMelsungenAG,StimuplexDigRC,Alemania).Primero
serealizóelprocedimiento enelladoizquierdo,secolocó
el transductor para el abordaje transversal, y se realizó
en el eje largo con aguja aislada de 50mm (B. Braun
Melsungen AG,StimuplexA50, Alemania);una vez quese
visualizaronlostroncosnerviososyquelapuntadelaaguja
estuvieraperineural,seiniciólaneuroestimulación,conlo
queseobtuvocomorespuestamuscularlacontraccióndel
músculodeltoidesaunaintensidaddecorrientede0.35mA
engradoII;elprocedimientofueigualparaambosbloqueos.
Sevisualizólaadecuadadifusióncircunferencialcon
despla-zamientodelasraíces(fig.1).Elanestésicolocalutilizado
fue ropivacaína al 7.5% con 15cc por cada lado; se
uti-lizóunadosistotalde225mg(equivalentea3mg/kg).Para
M. Esternocleidomastoideo M. Escaleno Anterior T. Superior T. Medio T. Inferior M. Escaleno Medio Arteria Vertebral 2,5
Figura1 Ecografíadeplexobraquialanivelinterescalénico.
M:músculo;T:tronco.
Figura 2 Radiografía de tórax posbloqueo interescalénico
bilateral(caso1)dondenoseobservaabatimientodelos hemi-diafragmas,locualesindicativodequenosepresentóbloqueo delnerviofrénicodeningunodelos2lados(laplacasetomóal finalizarlacirugía).
posiciónquirúrgica fue«ensilla de playa».Al finalizarse
tomóRxdetóraxparavalorarloshemidiafragmas,loscuales
seobservansincompromiso(fig.2).
Caso2:bloqueosupraclavicularbilateral
Pacientefemeninade53a˜nos,ASAIII, condiagnósticode
fractura de radio bilateral programada para osteosíntesis
de radio distal. Antecedentes de obesidad (IMC 42.96),
hipertensiónarterial,diabetesmellitustipo2yapnea
obs-tructivadelsue˜no.Porsuscomorbilidadessedeciderealizar
anestesiaregional.Elbloqueoseguioconecógrafo
(Micro-MaxxUltrasound System, SonoSite Inc., Estados Unidos) y
transductorlinealde13-6MHz(HFL38,SonoSiteInc.,
Esta-dos Unidos). Se realizó primero el bloqueo izquierdo, en
el que se colocó el transductor en la fosa
supraclavicu-lar, paralelamentea la clavícula, y con el borde tocando
la cara interna de esta y angulado hacia el tórax; se
realizó en eje largo con una aguja aislada de 100mm
N Frénico M. Escaleno Anterior Primera Costilla Pleura Plexo Braquial Divisiones M. Escaleno Medio M. Homoioideo Arteria Subclavia 2,0
Figura3 Ecografíadeplexobraquialanivelsupraclavicular.
M:músculo;N:nervio.
(B. BraunMelsungen AG, Stimuplex A100, Alemania);una
vezvisualizadalaarteriasubclavia(imagencircularpulsátil
hipoecoica) y la primera costilla (hiperecoica) se
identi-ficóelplexobraquial, elcualaparece con4-6estructuras
redondeadashipoecoicas ensu interior con borde
hipere-coico,agrupadas dandounaimagen en«racimode uvas»;
laagujasecolocóenelánguloformadoporlaarteria
caró-tidaylaprimeracostilla,seaplicaronropivacaínaal0.75%y
lidocaínaal2%simplecondosistotalde180y300mg
(equi-valentesa3y5mg/kg depesoideal,respectivamente,en
unvolumende20mlcadalado)(fig.3).
Caso3:bloqueoinfraclavicularbilateral
Paciente femenina de62 a˜nos,ASA II, con diagnóstico de
síndromedetúneldelcarpobilateralprogramadapara
libe-raciónendoscópicabilateral.Antecedentesdehipertensión
arterial sistémica, dislipidemia y obesidad mórbida (IMC
44.5);debidoaestasdolenciassedecidiórealizaranestesia
regional.
Elbloqueoseguioconecografía(MicroMaxx Ultrasound
System,SonoSiteInc.,EstadosUnidos)ytransductorlineal
de13-6MHz(HFL38,SonoSiteInc.,EstadosUnidos).Primero
serealizóel izquierdo,enelque secolocóeltransductor
longitudinalmentepordebajodelaapófisiscoracoidesyse
insertóenejelargoendirecciónperpendicularhaciael
cor-dónposterior, dondeseadministróelanestésico localcon
agujaaisladade150mm(B.BraunMelsungenAG,Stimuplex
A150,Alemania).Seutilizóunadosistotalderopivacaínade
150mgal7.5%,y200mgdelidocaínaal2%(equivalentesa
3y4mg/kgdepesoideal,respectivamente,enunvolumen
de20mlcadalado)(fig.4).
Caso4:bloqueosupraclavicularmásbloqueo infraclavicular
Paciente femenina de 60 a˜nos, ASA I,con diagnóstico de
tenosinovitisdeQuervainizquierda,asícomodedosde
gati-lloderecho,queseprogramóparaliberaciónabiertaypara
corrección. Sin antecedentes de importancia, no aceptó
anestesiageneralporefectosadversosimportantesen
Bloqueobilateraldeplexobraquial 315 Arteria Axilar Vena Axilar M. Pectoral Mayor Cordón Lateral Cordón Medial Cordón Posterior Pleura 3,1 M. Pectoral Menor
Figura4 Ecografíadeplexobraquialanivelinfraclavicular.
M:músculo.
bloqueo se guio con ecógrafo (MicroMaxx Ultrasound
Sys-tem,SonoSiteInc.,EstadosUnidos)ytransductorlinealde
13-6MHz(HFL38,SonoSiteInc.,EstadosUnidos).Primerose
realizóenelderecho(supraclavicular)conlatécnica
des-crita enel caso 2, seutilizó aguja aisladade 100mm (B.
BraunMelsungenAG,StimuplexA150,Alemania),se
admi-nistróropivacaína112.5mg+lidocaínaconepinefrinaal2%,
200mg enunvolumen de20ml,a profundidadde25mm.
Veinteminutosdespués serealizóel izquierdo
(infraclavi-cular), en el que se utilizó aguja aislada de 150mm (B.
BraunMelsungenAG,StimuplexA150,Alemania),conla
téc-nicadescritapreviamenteparaelcaso3;seadministraron:
ropivacaína 75mg+lidocaína con epinefrinaal 2%200mg,
volumende25ml,conprofundidad60mm(equivalentes a
3.3y7mg/kg depeso ideal,respectivamente,enun
volu-mende20mlcadalado).
Revisiónsistemática
Paralarevisióndelaliteraturacientíficamédicaseeligióla
revisiónsistemática,yaqueseconsideróquelatradicional
noeraadecuadadebidoaqueenestalosestudios
publica-dosselimitanalaevaluaciónojustificacióndelaposición
adoptadaporlosautoresynosehaceunaevaluacióncrítica
delaliteratura.
Estrategiadebúsqueda
La búsqueda se realizó del 1 de enero de 1993 al 30 de
junio de 2013. Se incluyeron las bases de datos
electró-nicas: MEDLINE, EMBASE, ARTEMISA, LILACS,Google, y se
utilizaronlas palabrasclaveenespa˜noleinglés:bilateral
brachialplexusblock,bilateralinterscaleneblock,bilateral
infraclavicularblock, bilateral supraclavicular block,
bila-terallateralsupraclavicularblock,bilateralaxillary block,
ultrasoundguidedbilateralbrachialplexusblock.
Lapreguntaqueintentacontestarsecon larevisión
sis-temática es si el bloqueo bilateral del plexo braquial es
una técnica que se puede realizar de forma rutinaria, y
se obtuvieron un total de 104 artículos, de los cuales se
seleccionaron16(fig.5)9---24.
Los estudios se seleccionaron por las siguientes
razo-nes: 1) estudios donde se reporta la técnica bilateral de
Artículos evaluados Artículos excluidos: otros idiomas no relacionados repetidos solo abstracs revisiones Artículos posiblemente relevantes Artículos aptos para evaluación Evaluados 16 16 82 1 40 39 1 1 22 104
Figura5 Diagramadeflujodelarevisióndelainformación.
bloqueodelplexo braquial; 2)la localización serealizara
porcualquiertécnica(parestesia,neuroestimulación,
ultra-sonido);3)cualquiertipodecirugíadeextremidadsuperior;
4) idioma espa˜nol o inglés; 5) estudios en humanos;
6)pacientesdeambossexos;7)pacientesdecualquieredad,
y8)concualquiercomorbilidad.
Unavezseleccionados,seevaluaronparavalorarsu
cali-dadmetodológica.Alsertodosreportesdecasosseutilizó
laherramienta STROBE,parapoderemitiralgún gradode
recomendaciónsobrelautilizacióndeestastécnicas.
Discusión
Duranteel bloqueodelplexobraquialseproducetambién
el bloqueo del nervio frénico, que ocasiona hemiparesia
diafragmáticaenel20%deloscasos,einclusopuede
presen-tarsehastaenel100%,principalmenteduranteelbloqueo
interescalénico.Se considera que los mecanismos por los
quesepresentasedebenprincipalmenteaqueel
anesté-sicolocaltienedifusióndeformarostralyventraldebidoal
volumendeanestésicolocal,quevadesde20a40ml,yguía
conla técnica deneuroestimulación3. Duranteel bloqueo
supraclavicularla incidencia esdel 50 al67%, aunque sin
afeccióndelacapacidadvitalforzada4.Renesetal.5
repor-taronausenciadehemiparesiadiafragmáticaenel95%de
loscasosalutilizar ecografía,yaque seevita la
adminis-tracióndirectadelanestésicolocalsobreelnerviofrénico
G.E.
Mejia-T
errazas
et
al.
Autorya˜no Bloqueo Fármaco Dosistotal
(mg) Intervalo entrecada uno(min) Volumen (ml)
Guía Resultado N Complicaciones Características
Paletal.24
2013
SC+AX BUP+LID 280+165 120 24+38 PAR+NE Analgesia
adecuada
1 No Miocardiopatía+intubación
difícil Llácer-Pérez23
2012
IC MEP 600 75 20 USG Analgesia
adecuada
1 No Intubacióndifícil
Abd-Elsayed etal.202011
AX+IC ROP-MEP 150-400 120 20+20 USG Analgesia
adecuada 1 No Cardiópata+ambulatorio Vereylen etal.212011 SC+caudal ROP 37mg (25mg plexo+12mg caudal) NR 7+2.5+2.5 USG Analgesia adecuada 1 No Pediátrico,anemia decélulasfalciformes Tojuetal.22 2011
AX+SC ROP 200 NR 20+20 USG Analgesia
adecuada
1 No Obesidadmórbida
Tekinetal.19
2010
IC LID+AD+LB 200+75 NR 10 USG Analgesia
adecuada
1 No Pacientenoacepta
anestesiageneral Smithetal.18
2009
IE BUP+AD 25+25 0 5 USG Analgesia
adecuada
3 No Mayormorbilidadcon
anestesiageneral, dependenciaaopioides eintubacióndifícil Dhiretal.17
2008
IC ROP+AD 50+50 30 17+17 USG Analgesia
adecuada 1 No Analgesiapostoperatoria Cabellos etal.162008 AX MEP 270+150 80 NR NE Analgesia adecuada 1 No Cardiópata Neuburger etal.152007
AX MEP+ROP 500+150 15 NR NE Analgesia
adecuada
1 No Alternativaala
anestesiageneral Sandhuetal.13
2006
IC LID+AD+B 800 0 20 USG Analgesia
adecuada
8 No Alternativaala
anestesiageneral Errandoetal.14
2006
AX MEP 525 20 35+15 NE+USG Analgesia
adecuada 1 No Contraindicaciónde anestesiageneral Francoetal.12 2004 SC+AX MEP+AD 200+300 10 20+30 NE Analgesia adecuada
1 No Mayormorbilidadcon
anestesiageneral Maureretal.11 2002 IE ROP 150+150 15 30+30 NE Analgesia adecuada 1 No Intoleranciaaopioides intravenosos Maureretal.9 2002 IE+IC ROP 175+175 20 35+35 NE Analgesia adecuada 1 No Intubacióndifícil yestómagolleno Lierzetal.10 1998 AX+IE ROP 40 NR 20+20 NE Analgesia adecuada 1 No 39%SCQ
AD:adrenalina;AGB:anestesiageneralbalanceada;AX: axilar;B:bicarbonato;BUP:bupivacaína;IC:infraclavicular;IE:interescaleno;LBUP:levobupivacaína;LID:lidocaína;MEP: mepivacaína;NE:neuroestimulación;NR:noreportado;PAR:parestesia;ROP:ropivacaína;SC:supraclavicular;SCQ:superficiecorporalquemada;SDRC:síndromededolorregional complejo;USG:ultrasonido.
Bloqueobilateraldeplexobraquial 317
C3aC5.Kessleretal.6 postularonquealrealizarel
abor-dajepordebajodelcartílagocricoides,elbloqueodelnervio
frénicodependerádelvolumenadministrado.Elnervio
fré-nico tienesu origenenC4, con unacontribuciónvariable
delasraícesdeC3yC5;estedesciendeverticalmente
apo-yadosobreelmúsculoescalenoanterior.Además,elnervio
frénicoaccesorio,quesepresentahastaenel61.8%delos
casos,tiene suorigenenel nerviosubclavio,del asa
cer-vical odel nervioesternohioideo, ydiscurrelateralmente
conelnerviofrénicoenel90%deloscasos,ymedialaeste
enel10%;así,elbloqueodelnerviofrénicocontribuyeala
hemiparesiadiafragmática7,8.
Con el uso de la ecografía es posible visualizar
direc-tamente el nervio frénico; este se observa como una
estructura circular hipoecoica medial al plexo braquial y
superficialalmúsculoescalenoanterior6.Siselogra
visua-lizarsedebeevitardirigirelanestésicohaciaélohaciala
raízdeC4,conloqueseevitaladifusiónhacialaubicación
delnervio frénico3 y el anestésicorequerido puede
redu-cirse de20 a 5ml, obteniendouna adecuada efectividad.
Enloscasosenlosquenosevisualizaelnerviofrénicoes
suficienteconqueelanestésicolocalnosobrepaselafascia
delescalenoanterior6.Enelcaso1nopudimosvisualizarel
nerviofrénico,porloquesehizounabordajeenelejelargo
ysecolocólapuntadelaagujadeformacaudalalos
tron-cos,paragarantizarunamayordistanciadelnerviofrénico;
también,aliniciarlainyeccióndelanestésicolocalse
visua-lizó conlaecografíaparaque ladispersióndelanestésico
nosobrepasasela fascia delos escalenos,principalmente
elescalenoanterior,paraevitarsubloqueo;lafasciasirve
deparedeimpideelcontactoentreelanestésicolocalyel
nerviofrénico2,4.
El efecto de la parálisis diafragmática bilateral por el
bloqueoanestésicoestápocoestudiadaenhumanos9,siendo
importante yaqueunavez realizadoel procedimiento, la
capacidadvital forzada pulmonar puedereducirse incluso
hastael60%,peropuedesertoleradaporelpacientecuando
seactivanlosmúsculosauxiliaresdelaventilación,comoson
losintercostales,losescalenosyelesternocleidomastoideo,
queproveensuficienteventilaciónyevitanqueelpaciente
presentedatosindicativosdeinsuficienciarespiratoria.
La toxicidad por anestésicos locales no se presenta si
secalcula ladosis del anestésicototal deacuerdo con el
peso corporal, y es necesario dividirla entre ambos
pro-cedimientos, procurando esperar unos minutos entre un
procedimientoyotroparaevitarunpicoenlas
concentra-cionesplasmáticasdelosanestésicosyevitarnivelestóxicos
delanestésico. A los4casos clínicos presentadoseneste
estudioselesrealizóanestesiaregional,yaquenofue
posi-blelaanestesiageneraldebidoalanegativadelpacienteo
porconsiderarseunaintubacióndifícil.
En la revisión sistemática evaluamos 16 reportes
(tabla1)9---24 sobretécnicasbilateralesdebloqueoalplexo
braquial con untotalde 26pacientes estudiados.
Lamen-tablemente, todos los artículos son reportes de caso, ya
que es difícilrealizar estudios controlados a través de la
experimentación, o bien estudios decasos ycontroles en
losquepodría comprobarselasensibilidadyespecificidad
delprocedimiento.
Conlainformaciónanalizada serealizóunanálisis
cua-litativo de los datos que permitió responder a nuestra
pregunta de investigación; dicho análisis nos revela las
siguientes premisas: que en ningún caso se presentaron
complicaciones ni efectos respiratorios importantes que
requirieranintubación endotraqueal.Lautilización
bilate-ralestaría indicadaenloscasosenquesepretendeevitar
la morbilidad derivada de la anestesia general debido a
lascomorbilidadesdelospacientes,principalmenteanivel
cardiorrespiratorio,o biencuandosepredicendificultades
técnicascon la vía aérea debido a unaintubación difícil,
ocuando el paciente no aceptaque se le administreuna
anestesiageneral.
Tambiénestaríaindicadacuandobuscamosunaadecuada
analgesiapostoperatoria,sobretodoenpacientesque
tie-nenantecedentes deefectos adversos importantescon el
usodeopioidesintravenososoencasosdeadicciónaestos.
Todoslosautoresrevisadosconsideranque eluso del
blo-queodelplexobraquialbilateralincrementalosbeneficios,
alobtenerunaadecuadaanalgesiaenpacientes
selecciona-dos,sinaumentarelriesgodelprocedimiento.Estosehace
patenteennuestroscasos,yaquenopresentaron
complica-cionesdeningúntipo.
Elanálisiscualitativodelosdatosobtenidosnospermite
emitir las siguientes recomendaciones: 1) bajo
circuns-tancias específicas pueden ser la técnica anestésica de
elección,estoes,enpacientesenloscualesporsus
comor-bilidades es mayor el riesgo al administrar una anestesia
general;2)enlospacientesenqueseprediceuna
intuba-cióndifícil;3)lapresenciadecomplicacionesnoesmayor
quecuandoserealizaunatécnicaunilateral;4)elcálculode
ladosistotaldelanestésicolocalsinllegaraladosismáxima
nollegaanivelestóxicosysemantieneunaadecuada
anal-gesia(secalculaladosistotalporkilodepesoysedivide
entrecadabloqueo),yaquedeestaformanosellegaa
con-centracionesplasmáticastóxicas;5)daruntiempoprudente
entrecadabloqueoparaevitar queelpicoplasmáticodel
anestésicopuedallegar a nivelestóxicos al realizarlosde
formainmediata,y6)elprocedimiento debesiempre
rea-lizarsebajolaguía ecográficaparareducirel volumende
anestésicolocaly,porconsiguiente,ladosistotal
adminis-trada;además,sevisualizaladifusióndelmismoysepuede
modificarparaevitarelbloqueodelnerviofrénico.
Conclusión
Apesar dela poca evidencia actual, esta demuestra que
podemosdejardeconsiderarlastécnicasbilateralesde
blo-queodelplexobraquialcomounacontraindicación;cuando
serealizanpormanosexperimentadasybajoguíaecográfica
seconviertenenunaopciónsegura,enlaqueseobtieneun
adecuadobalanceriesgo-beneficio.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
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