Heridas craneales por proyectil de arma de fuego en población civil: análisis de la experiencia de un centro en Monterrey, México

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Órgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

ARTÍCULO

ORIGINAL

Heridas

craneales

por

proyectil

de

arma

de

fuego

en

población

civil:

análisis

de

la

experiencia

de

un

centro

en

Monterrey,

México

Daniel

Martínez-Bustamante,

Samuel

Pérez-Cárdenas,

José

Manuel

Ortiz-Nieto,

Raúl

Toledo-Toledo

y

Ángel

Raymundo

Martínez-Ponce

de

León

ServiciodeNeurocirugíayTerapiaEndovascularNeurológica,HospitalUniversitarioDr.JoséEleuterioGonzález,Monterrey, NuevoLeón,México

Recibidoel24deabrilde2014;aceptadoel1deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel16demayode2015

PALABRASCLAVE

Heridaporproyectil dearmadefuego; Craneal; Craniectomía descompresiva; Pronóstico Resumen

Antecedentes: Lasheridasporproyectildearmadefuegoenpoblacióncivilmexicana eran

excepcionales. Actualmentelosconflictos entregrupos dedelincuencia organizadason con armasconsideradasenMéxicocomodeusoexclusivodelejército.

Objetivos: Describirnuestraexperienciaycompartirelresultadodefactoresclínicosy radio-lógicosdeinfluenciaenelpronósticodelospacientes.

Materialymétodos: Estudioobservacional,retrospectivodepacientesconheridacranealpor

proyectildearmadefuegopenetrandoduramadre,tratadosdeenerode2009aenerode2013, considerandovariables:demográficas,escaladecomadeGlasgowalingreso,estadopupilar, tipodeoperaciónytama˜nodedescompresión,escaladeresultadosdeGlasgowalegresoya los6meses.

Resultados: De68pacientesexcluimosaaquellosenlosquenohubopenetracióndeduramadre,

quedando52.Edadpromediode28.7a˜nos,hombresun80.8%,todosintervenidos quirúrgica-menteyconmortalidadgeneraldel8%.LamortalidaddelgrupoconescaladecomadeGlasgow de3-5fuedel43%,de6-8fuedel6%,ynulacon9-15.Enlospacientesconambaspupilasfijas, anisocóricaseisocóricas,lamortalidadfuedel67,7y3%,respectivamente.Unatrayectoriadel proyectilbihemisférica,multilobaryunihemisféricamáscompromisoventricularserelacionó conescaladeresultadosdeGlasgowenelmomentodelegreso≤3enel90.9%deloscasos.

∗_{Autorpara correspondencia.Servicio deNeurocirugía yTerapia EndovascularNeurológica,HospitalUniversitario Dr.José Eleuterio} González,FranciscoI.MaderoPte.yAv.Gonzalitoss/n.Col.:MitrasCentro,CP.64460Monterrey,NuevoLeón,México,

Tel.:+528183462698.

Correoelectrónico:danmartz2282@gmail.com(Á.R.Martínez-PoncedeLeón).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.04.002

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusiones:EscaladecomadeGlasgowalingresoyestadopupilarsonlosfactoresconmayor influenciaenelpronóstico.PacientesconescaladecomadeGlasgow>8y<13puntosalingreso, respuestapupilarnormalysincompromisoventricularsepuedenbeneficiarcontratamiento quirúrgicoagresivotemprano.

© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Publicado por MassonDoyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Gunshotwound; Cranial; Decompressive craniectomy; Prognosis

Craniocerebralgunshotwoundsincivilianpopulation:Analysisofexperienceina singlecenterinMonterrey,México

Abstract

Background: GunshotwoundsincivilianpopulationofMéxicowerequiterare.Currently,

con-flictsamongstorganizedcrimegroupsarecarriedoutwithweapons,whichareconsideredas exclusiveusebythenation´sarmy.

Objectives: Describetheexperienceofourinstitutionandshareresultsofclinicaland radiolo-gicalfactorsinfluencingtheprognosisofthepatients.

Materialandmethods: Observationalandretrospectivestudyofpatientswithcranialgunshot

wounds(GSW),whichpenetratedtheduramater,treatedfromJanuary2009-January2013. We considered severaldemographic variables,Glasgow ComaScale (GCS), uponadmission, stateofpupils,typeofsurgeryandsizeofdecompression,GlasgowOutcomeScore(GOS)upon discharge,andafter6months.

Results:Of 68patients, we excluded those whose duramater was not penetrated, leaving

52patients.Theaverageagewas28.7years,and80.8%weremales.Allweresurgically inter-vened,with8%ofgeneralmortality.MortalityintheGCS3to5pointsgroupwas43%,fromthe 6to8pointsitwas6%,andnodeathsinthe9to15points.Inpatientswithbothpupilsfixed, anisocoricandisocoric,mortalitywas67%,7%,and3%,respectively.Bihemispheric, multilo-barandunihemispherictrajectoryofthebulletplusventricularcompromisewasrelatedtoa GlasgowOutcomeScore≤3upondischargein90.9%ofthecases.

Conclusions: GCSuponadmissionandstateofthe pupilsarethe mostinfluential factorsin

theprognosis.PatientswithaGCS>8<13pointsuponadmission,normalpupillaryresponse, withoutventricularcompromisecanbenefitwithearlyandaggressivesurgicaltreatment. © 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Las heridas por proyectil de arma de fuego en la pobla-cióncivilenlaciudaddeMonterreyysuáreametropolitana eranconsideradasexcepcionales,ylamayoríadeloscasos estánrelacionados consuicidio oasaltos amano armada. Actualmente los conflictos entre grupos de la delincuen-ciaorganizadasellevanacaboconarmasconsideradasen Méxicocomodeusoexclusivodelejército,siendovíctimas delosenfrentamientosmujeresyhombresdetodaslas eda-desyconlesionescerebralesenlasque lacinemáticadel trauma es muy variada, desde las «ejecuciones» a corta distanciahasta «balasperdidas»,que llegan aherira una persona a gran distancia (resultando en unespectro muy variadodealteracióndelestadodeconcienciaalingresode lospacientes),hastatrayectosintracranealesdelproyectil quelesionansolamenteestructurascerebralessuperficiales, ydondetomavitalimportanciaquétipodeintervención qui-rúrgica será de mayor beneficio parael paciente, yaque se ha propuesto que dependiendo de las variables antes

mencionadaspuedenllegarabeneficiarsecontratamiento quirúrgicoagresivo1---4_.

En2011 seubicólaciudaddeMonterreyenlaposición número38 de las 50 ciudades con mayor violencia en el mundo, de las cuales 12 en total pertenecen a México5_.

Por esta razón, el objetivode nuestro estudio es: descri-birlaexperienciadenuestro centroneuroquirúrgicoenel tratamientodelas heridasporproyectildearmadefuego encráneoycompartirelresultadodelosfactoresquehan influidoen elpronóstico delos pacientes,así como enla tomadedecisionesparaelabordajeneuroquirúrgicoenbase afactoresclínicosydeimagen.

Material

y

métodos

Realizamosunestudioobservacional,retrospectivo, consul-tandolosexpedientesclínicosdepacientescondiagnóstico deherida porproyectilde armadefuegoen cráneo,que ingresaronalDepartamentodeNeurocirugíayTerapia Endo-vascular Neurológica del Hospital Universitario Dr. José

Figura1 Trayectobihemisféricoconcompromiso ventricular.

EleuterioGonzález,entreel1deenerode2009yel31de enerode2013.Todoslospacientesfueronvaloradosdentro delosprimeros30mindesuingresoporelmédicodel ser-viciodeUrgencias ypor unneurocirujanoquerealizó una exploración neurológica siguiendolas bases delAdvanced TraumaLifeSupport.Ennuestroanálisissoloseincluyeron pacientescondatosclínicosodeimagendepenetracióna laduramadre.Seanalizaronvariablesdemográficas(edady sexo),mortalidad,díasdeinternamientoenterapia inten-siva(cuandolorequirió)yensaladehospitalizacióngeneral, el Glasgow Coma Score (escala de coma de Glasgow) al ingreso, estado de las pupilas (isocóricas, anisocóricas o fijas), y si presentaban heridas por proyectil de armade fuegoenalgunaotrapartedelcuerpo.

Se valoraronlos estudios de tomografía computadade cráneo al ingreso y en el postoperatorio. En la tomogra-fía se describió la trayectoria del proyectil, dividiéndose en3 grupos:bihemisférico(fig. 1),multilobarhemisférico (fig.2),yunilobar(fig.3).Tambiénseindicósiexistió com-promisoventricular.Enlatomografíacomputadarealizada enel postoperatoriose midióel diámetrodela interven-ciónquirúrgica,clasificándoseen2grupos:desbridamiento quirúrgicoycraniectomía,considerandounaremociónósea menoromayorde5cm,respectivamente.Entodoslos des-bridamientosserealizóduroplastia yenlas craniectomías sedejóladuramadreabiertaenformadeestrellaa consi-deracióndelneurocirujanoquerealizolaoperación.

Todaslasvariablesserelacionaronconlaescalade resul-tadosdeGlasgowalegresoyalos6meses,definiendocomo unresultadofavorableunpuntajede4o5y,unresultado pobreodesfavorableconunpuntajede2o3.

Resultados

Enelperiodode4a˜nosquecomprendiónuestrarevisiónse ingresaron68pacientesconheridaporproyectildearmade

Figura2 Trayectomultilobarhemisférico.

fuegocraneal,excluyéndosea16pornoserpenetrantesa duramadre.Quedaron52pacientes,todosloscualesfueron intervenidosquirúrgicamente.El80.8%fueronhombresyel 19.2%mujeres.Laedadpromediofuede28.7a˜nos(rango de6 mesesa62a˜nos),siendoprincipalmente afectado el grupodeedad entre21y40a˜nos(52%).Treinta pacientes requirieroninternamientoenterapiaintensivaconun pro-mediodeinternamientode5días(rangode2-29días),el promediodedíasdeinternamientofuede12.6días(rango de2-45días).Lamortalidadengeneralfuedel8%.

Tabla1 ComparaciónentreGCSalingresoysurelaciónconelGOSalegreso,a6mesesysupromedio GCSingreso 15-13 n(%) 12-9 n(%) 8-6 n(%) 5-3 n(%) Total n(%) N(%) 22(43) 7(13) 16(31) 7(13) 52(100) GOSegreso4-5 18(82) 5(71) 2(13) 0 25(48) GOSegreso2-3 4(18) 2(29) 13(81) 4(57) 23(44) Falleció 0 0 1(6) 3(43) 4(8) GOS6meses4-5 21(96) 7(100) 5(33) 1(25) 34(71) GOS6meses2-3 1(4) 0 10(67) 3(75) 14(29)

MediadeGCSingreso(total) 10.1 MediadeGOSegreso(total) 3.42 MediadeGOS6meses(total) 3.77

GCS:escaladecomadeGlasgow,GOS:escaladeresultadosdeGlasgow.

EscaladecomadeGlasgowalingreso

Dividimosen4gruposalospacientessegúnsusresultados en la escalade coma de Glasgowal ingreso (tabla 1).El grupocon15-13puntosfueelmayorcon22pacientes(43%), siendotambiénelquepresentómayorescaladeresultados deGlasgowfavorablealegreso(82%);peroelgrupode12-9 puntosfueel que presentómayorpuntajefavorable alos 6meses(100%).Lospacientescon8-6puntosrepresentaron el grupomásamplio conescaladeresultados deGlasgow desfavorablealegreso(81%),quealos6mesesdisminuyó (67%).Elgrupocon5-3puntospresentóelmayornúmerode defunciones(43%),conmenorescaladeresultadosde Glas-gowfavorablealos6meses(25%).Ningúnpacientefalleció duranteelseguimiento.

Estadodelaspupilas

Sepresentaronconpupilasisocóricas35(67%)delos pacien-tes, siendo el grupo con mayor escala de resultados de Glasgowfavorablealegresoyalos6mesescon20(57%)y27 (79%) pacientes,respectivamente. Cuandosepresentaron conpupilasfijassetuvounamortalidadde67%siendomenor enlosgruposconpupilasisocóricas(3%)yanisocóricas(7%) (tabla2).

Trayectodelproyectilycompromisoventricular

Lamitaddelospacientesdenuestraseriepresentaronlesión ensolounlóbulocerebral,siendoelgrupoconmayorescala

de resultados de Glasgow favorable al egreso (81%). Las defuncionessoloseobservaronenelgrupoconlesión mul-tilobar hemisférica ybihemisférica con un 13% yun 18%, respectivamente.En11 pacientes fuetransgredidoel sis-temaventricularporelproyectildearmadefuegodelos cualesel64% egresó conescaladeresultadosde Glasgow desfavorableyconmortalidaddel27%.Delos41pacientes enlosquenoselesionóelsistemaventricular,el40%obtuvo unaescaladeresultadosdeGlasgowalegresodesfavorable ylamortalidadfuedel2%endichogrupo(tabla3).

Diámetrodelacraniectomía

Serealizarondesbridamientosquirúrgicos,condiámetrosen unrangode1-5cmen30(58%)delospacientesy craniecto-míaen22(42%)condiámetrosentre6-13cm.Relacionando eltama˜nodelacraniectomíaconelescaladecomade Glas-gowalingreso,seretiromayorcantidaddetejidoóseoenlos gruposconmenorpuntajesindemostrarunefectobenéfico enelescaladeresultadosdeGlasgowdeegreso.Elgrupo conescaladecoma deGlasgowalingresode 9-12puntos conunpromediodediámetrodecraniectomíade6.33cm fueelquepresentómejorescaladeresultadosdeGlasgow alegresocon4.5enpromedio(tabla4).

Heridasenotraregióncorporal

Untotal de17 pacientes(33%) presentaron algunaherida porproyectil de armade fuego enalguna otra regiónde su cuerpo, de los cuales falleció un paciente (6%), en

Tabla2 EstadopupilaralingresoysurelaciónconelGOSalegresoya6meses ISO n(%) ANISO n(%) Fijas n(%) Total n(%) N(%) 35(67) 14(27) 3(6) 52(100) GOSegreso4-5 20(57) 5(36) 0 25(48) GOSegreso2-3 14(40) 8(57) 1(33) 23(44) Muerte 1(3) 1(7) 2(67) 4(8) GOS6meses4-5 27(79) 7(54) 0 34(71) GOS6meses2-3 7(21) 6(46) 1(100) 14(29)

Tabla3 TrayectoriadelproyectilycompromisoventricularysurelaciónconelGOSalegreso Bihemisférico n(%) Multi/hemi n(%) Unilobar n(%) Total n(%) N(%) 11(21) 15(29) 26(50) 52(100) GOSegreso4-5 1(9) 3(20) 21(81) 25(48) GOSegreso2-3 8(73) 10(67) 5(19) 23(44) Muerte 2(18) 2(13) 0 4(8)

Concompromisoventricular

N/total(%) 5/11(46) 5/15(33) 1/26(4) 11/52(21)

GOS6meses4-5 0 1(20) 0 1/52(2)

GOS6meses2-3 3(60) 3(60) 1(100) 7/52(13)

Muerte 2(40) 1(20) 0 3/52(6)

GOS:escaladeresultadosdeGlasgow;Multi/hemi:multilobarhemisférico.

comparacióncon las 3 defunciones (8.5%) enel grupode los35pacientesconsolamenteheridacraneal.

Discusión

Los factores pronósticos en los pacientes con heridas craneocerebrales por proyectil de arma de fuego se han estudiado ampliamente, siendo la gran mayoría estudios retrospectivos tanto en población civil1---4,6---10 _{como en}

camposdebatalla.Enparticularestosúltimoshanservido dereferenciaparaestablecerlas«Guíasparaelmanejode traumacranealenelcampodebatalla»porlaFundaciónde TraumaCerebral11_{.Enloquerespectaaestetipoespecífico}

delesionescerebralesenlapoblacióncivil,lafuentemás importantedereferenciasobrelosfactorespronósticosson las «Guíaspara el manejo de pacientes con herida pene-trantede cerebro»12_{. Llama la atención que dichas guías}

clínicasestablecendiferenciasentreelabordajequirúrgico paralapoblacióncivilylamilitar,basándoseenque balís-ticamente conllevan diferencias, pero concluyen con una tendenciaa realizar cirugías«menosagresivas» enambos grupos (término que podríamos conceptualizar como des-bridamientolocaldelaherida, evacuacióndehematomas ycierreduralasellodeagua).Ennuestraseriedecasos,la mayoríadelospacientesfueronheridosenenfrentamientos contra militares o entre grupos delictivos, con armas de fuegodealtavelocidad.Observamosquelaescalade resul-tadosdeGlasgowalegresofuepobreylamortalidadmayor enlospacientesconescaladecomadeGlasgow<8puntos,a pesardecraniectomíascondiámetrossuperioresalos5cm; peroelgrupoqueingresóconunaescaladecomadeGlasgow

entre9y12puntostuvounamortalidadnulayenloscasos enlosquelaescaladeresultadosdeGlasgowalegresose obtuvo elpromediode4.5 conreseccionesóseascon diá-metropromediode6.3cm(rangode3a11cm),porloque consideramosqueenestegrupodepacientesesimportante elcriteriodelneurocirujano,queevalúalacombinaciónde factores,entrelosqueseencuentran:latrayectoriadel pro-yectildearmadefuegointracraneal,asícomolaevidencia dehematomassubdurales,intracerebralesoepiduralescon importanteefectodemasaapesardetenerunaaparente escaladecomadeGlasgowdeingreso«favorable».Porotro lado,elanálisisconrespectoalatrayectoriadelproyectil intracraneal essimilaralo reportadopordiferentes auto-res,quedestacanel pobrepronósticofuncionalcuandola lesiónesbihemisférica1,7_{;ysi además,presentan}

compro-miso ventricular, con escalade resultados de Glasgowde egreso≤3enun91%delospacientesencomparacióncon un41%cuandonoselesionóelsistemaventricular.

EncuantoalaescaladecomadeGlasgowalingreso,se confirmaqueesunfactorclaveenelpronósticodelpaciente relacionado tantoconmayormorbilidadcomomortalidad, cuandoesinferiora8puntos1---3,7,12 _{elgrupode3-5apesar}

dequeenpromedioserealizaroncraniectomíasmásamplias noinfluyódemanerapositivaenlaescaladeresultadosde Glasgowal egreso. El grupode 6-8,si bien soloun 12.5% egresóconescaladeresultadosdeGlasgowfavorablealos 6mesesdeseguimiento,aumentóal33%conundiámetro promediodecraniectomíade7.9cm.

Respectoalestadopupilar,Stoneetal.9_{reportaronque}

el4%delossobrevivientespresentanpupilasfijas.Hofbauer etal.1_{publicaroncifrasdemortalidadquevandesdeel100%}

al80%,quedependíandesifueonoautoinfligidaconambas

Tabla4 Diámetropromediodecraniectomía/desbridamientorelacionadoalGCSdeingresoysurelaciónconelpromediodel GOSalegreso GCS 3-5 GCS 6-8 GCS 9-12 GCS 13-15 Diámetropromediocm(rango) 9.08

(4-12) 7.86 (3-13) 6.33 (3-11) 3.41 (1-11)

GOSpromedioalegreso 1.58 2.7 4.5 4.2

pupilasfijas.Conpupilasanisocóricas,sibienlamortalidad desciende enmayor o menor cantidad dependiendode la serie reportada, todosconcordamos en que el pronóstico funcionalespobreinclusoalos6mesesdeseguimiento.

Elcostopromedioporpacientetratadoportrauma cra-nealseveropenetranteenunainstituciónpúblicaenMéxico, comonuestrohospital,fuedeaproximadamente$161,970 (pesos mexicanos) a suegreso13_{, siendoeste una}

estima-ción sintomar encuenta losgastos derecuperación,que representaunproblemapotencialdesaludpública,yaque el principal grupo afectado son hombres ymujeres entre 21a 40a˜nosdeedad (el 52%de nuestraserie de pacien-tes),porloque esteesunfactorimportante aconsiderar especialmenteenpacientesconGlasgowalingresode3-5 yaque,comocitanLevyetal.«eselmédicoquientienela responsabilidadéticaparadarapoyoeinformaciónverazy pertinenteentodaslassituacionespotencialesdetomade decisiones»porloscostosquegeneraraprincipalmentealos familiaresydemanerasecundariaalossistemasdesalud.14

Conclusión

Las heridas craneales por proyectil dearma defuego, se hanconvertidoenunaurgencianeuroquirúrgica frecuente en muchas ciudades de México, que nos ha obligado a estar familiarizadosnosolo conlosartículosyguías clíni-casdeheridascranealespenetrantesenlapoblacióncivil, sino también con los publicados por autoridades milita-resdediferentespaísesque sehanencontrado entiempo de guerra. Son múltiples los factores clínicos, radiológi-cosyquirúrgicosquepuedeninfluirenelpronósticodeun pacientecuandollegaalasaladeurgenciasdeunhospital. LaescaladecomadeGlasgowalingreso,el estadodelas pupilasy el sitiode lalesión son losfactores pronósticos demayorinfluenciaenlaescaladeresultadosdeGlasgow alegresoyalos6meses,comotambiénenlamortalidad. El tama˜nodela craniectomía/desbridamiento ypresentar lesionesenotras partesdelcuerponosonfactores signifi-cativosenelpronóstico,exceptoenelgrupodepacientes conescaladecomadeGlasgow9-12puntos.Untrayectodel proyectilbihemisférico/multilobarmáscompromiso ventri-cularesunacombinacióndeinfluencianegativaenelescala deresultadosdeGlasgowalegresoyalos6meses. Conside-ramosquelospacientesconescaladecomadeGlasgow>8 y<13,con respuestapupilar normal,sincompromiso ven-tricular,sebeneficiandeltratamientoquirúrgico«agresivo»

temprano,yqueparalospacientesconGlasgowde3-5se debe tomar una decisión conjunta con la familia, por la altamortalidadyelpobrepronósticofuncionalapesardel tratamientoquirúrgico.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses

Bibliografía

1.HofbauerM,KdolskyR,FiglM,GrünauerJ,AldrianS,Ostermann R,etal.Predictivefactorsinfluencingtheoutcomeafter guns-hotinjuriestothehead-Aretrospectivecohortstudy.JTrauma. 2010;69:770---5.

2.LevyML,MasriLS,LavineS,LavineS,ApuzzoMLJ.Outcome predictionafterpenetratingcraniocerebralinjuryinacivilian population:Aggressivesurgical managementin patientswith admissionGlasgowComaScaleScoresof3,4,or5. Neurosur-gery.1994;35:77---85.

3.Levy ML. Outcome prediction following penetrating cranio-cerebral injury in a civilian population: Aggressive surgical management inpatientswithadmission GlasgowComaScale scoresof6to15.NeurosurgFocus.2000;15:e2.

4.KimTW,LeeJK,MoonKS,KwankHJ,JooSP,KimJH.Penetrating gunshotsinjuriestothebrain.JTrauma.2007;62:1446---51.

5.Seguridad, Justicia y Paz. Consejo Ciudadano para la Segu-ridad Pública y Justicia Penal A.C. Ortega JA. San Pedro Sula (Honduras) la ciudad más violenta del mundo; Juárez, la segunda. 2012 [consultado 12 Ene 2012]. Disponible en

http://www.seguridadjusticiaypaz.org.mx/biblioteca/prensa/ viewdownload/5-prensa/145-san-pedro-sula-honduras-la-ciudad-mas-violenta-del-mundo-juarez-la-segunda

6.GrahmTW, WilliamsFCJr,HarringtonT,SpetzlerRF. Civilian gunshotwoundstothehead:Aprospectivestudy.Neurosurgery. 1990;27:696---700.

7.MartinsRS,SiqueiraMG,SantosMTS,Zanon-CollangeN,Moraes OJS.Prognosticfactorsandtreatmentofpenetratinggunshot woundstothehead.SurgNeurol.2003;60:98---104.

8.Nagib MG,Rockswold GL,Sherman RS, Lagaard MW. Civilian gunshotwoundstothebrain:Prognosisandmanagement. Neu-rosurgery.1986;18:533---7.

9.StoneJL,LichtorT,FitzgeraldLF.Gunshotwoundstothehead incivilianpractice.Neurosurgery.1995;37:1104---10.

10.ErdoganE,GönülE,SeberN.Craniocerebralgunshotwounds. NeurosurQ.2002;12:1---18.

11.Brain Trauma Foundation. Combat-related head trauma gui-delines2010 [consultado30Jul2014]Disponible en: http:// tbiguidelines.org/glHome.aspx?gl=5

12.PruittBA.Guidelinesforthemanagementofpatientswith pene-tratingbraininjury.JTrauma.2001;51:3---86.

13.Instituto Mexicano del Seguro Social. Costos unitarios por nivel de atención médica para el 2011. Edición 2011 [con-sultado 14 Jun 2011] Disponible en: http://www.imss.gob. mx/sites/all/statics/pdf/acuerdos/ACDO010611155.pdf

14.Levy ML,Davis SE,Mccomb JG, ApuzzoML. Economic, ethi-cal,andoutcome-baseddecisionsregardingaggressivesurgical managementinpatientswithpenetratingcraniocerebralinjury. JHealthCommun.1996;1:301---8.