REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Bloqueio
paravertebral
no
controle
da
dor
aguda
pós-operatória
e
dor
neuropática
do
nervo
intercostobraquial
em
cirurgia
mamária
de
grande
porte
Mercedes
Fernández
Gacio
a,∗,
Ana
Maria
Agrelo
Lousame
a,
Susana
Pereira
b,
Clara
Castro
ce
Juliana
Santos
daDepartamentodeAnestesiologia,InstitutoPortuguêsdeOncologiaFranciscoGentil(EPE),Porto,Portugal bServic¸odeNeurologia,InstitutoPortuguêsdeOncologiaFranciscoGentilGentil(EPE),Porto,Portugal
cRegistoOncológicoRegionaldoNorte(Roreno),InstitutoPortuguêsdeOncologiaFranciscoGentil(EPE),Porto,Portugal dUnidadedeDiagnósticoeTratamentodaDor,InstitutoPortuguêsdeOncologiaFranciscoGentil(EPE),Porto,Portugal
Recebidoem16deoutubrode2014;aceitoem23defevereirode2015 DisponívelnaInternetem15defevereirode2016
PALAVRAS-CHAVE Bloqueio paravertebral; Cirurgiademama; Doraguda; DN4; Dorneuropática; Nervo intercostobraquial Resumo
Justificativa: Estãodescritasváriastécnicaslocorregionaisparaaabordagemdadoragudae dorcrônicaapóscirurgiademama.Oidealseriaumatécnicafácildefazer,reprodutível,com poucodesconfortoparaasdoentes,compoucascomplicac¸õesequepermitiráumbomcontrole dadoragudaeumadiminuic¸ãodaincidênciadedorcrônica,notadamentedorneuropáticado intercostobraquial,porseraentidademaisfrequente.
Objetivos: Estudaraaplicac¸ãodebloqueioparavertebralcompicadaúnicanopré-operatório de cirurgia mamária degrande porte. Avaliar numaprimeira fase ocontrolede dor aguda e náuseas-vômitosnopós-operatório (NVPO)nasprimeiras 24 horasenumasegunda fase a incidênciadedorneuropáticanaregiãodonervointercostobraquialseismesesapósacirurgia.
Métodos: Foramincluídas80doentesdosexofeminino,ASAI-II,entre18e70anos,submetidas acirurgiamamáriadegrandeportesobanestesiageral,estratificadasemdoisgrupos:anestesia geral(anestesiageralinalatóriacomopioidessegundorespostahemodinâmica)eparavertebral (bloqueioparavertebralcompicadaúnicaemT4comropivacaína0,5%+adrenalina3g/mL comum volume de0,3 mL/kg pré-operatoriamentee posteriorinduc¸ãoe manutenc¸ão com anestesiageralinalatória).Nopós-operatório imediatofoicolocada PCA(Patient-controlled analgesia)demorfinaprogramadacombolusademandadurante24horas.Foramregistados fentanilintraoperatório,consumodemorfinapós-operatória,complicac¸õesrelacionadascomas técnicas,doremrepousoeaomovimentoa0,1h,6he24h,assimcomoosepisódiosdeNVPO.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:acidade21@hotmail.com(M.F.Gacio). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.002
0034-7094/©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Foramanalisadastodasasvariáveisidentificadascomo fatoresdecronificac¸ãodadoridade, tipodecirurgia,ansiedadesegundoescaladeHADS(HospitalAnxietyandDepressionscale), dorpré-operatória;acompanhamentonodomicílio;índicedemassacorporal(IMC),tratamentos adjuvantesdequimioterapia/radioterapiaefoiverificadaahomogeneidadedasamostras.Aos seismesesdacirurgiafoiavaliada,segundoescalaDN4,aincidênciadedorneuropáticanaárea donervointercostobraquial.
Resultados: OgrupoparavertebraltevevaloresdeVAS(EscalaVisualAnalógica)emrepouso maisbaixosaolongodas24horasdeestudo0h1,90(±2,59)versus0,88(±1,5);1h2,23(±2,2)
versus1,53(±1,8);6h1,15(±1,3)versus0,35(±0,8);24h0,55(±0,9)versus0,25(±0,8)com significadoestatísticoàs0eàs6horas.Emrelac¸ãoaomovimentoogrupoparavertebralteve valoresdeVASmaisbaixosecomsignificânciaestatísticanosquatromomentosdeavaliac¸ão:0h 2,95(±3,1)versus1,55(±2,1);1h3,90(±2,7)versus2,43(±1,9)6h2,75(±2,2)versus1,68 (±1,5);24h2,43(±2,4)versus1,00(±1,4).Ogrupoparavertebralconsumiumenosfentanil (2,38±0,81g/Kgversus3,51±0,81g/Kg)emenosmorfinanopós-operatório(3,5mg±3,4
versus7mg±6,4),comdiferenc¸aestatisticamentesignificativa.Naavaliac¸ãodedorcrônica aosseismesesnogrupoparavertebralhouvemenoscasosdedorneuropáticanaregiãodonervo intercostobraquial(trêsversussete)emborasemsignificânciaestatística.
Conclusões:Obloqueioparavertebralcompicadaúnicapermiteumadequadocontroledador agudacommenorconsumodeopioidesintraopreatóriosepós-operatórios,masaparentemente nãoconsegueevitaracronificac¸ãodador.Maisestudossãonecessáriosparaesclareceropapel dobloqueioparavertebralnacronificac¸ãodadoremcirurgiamamáriadegrandeporte. ©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Paravertebralblock; Majorbreastsurgery; Acutepain;
DN4;
Neuropathicpain; Intercostalnerve
Paravertebralblockformanagementofacutepostoperativepain andintercostobrachialneuralgiainmajorbreastsurgery
Abstract
Background: Severallocoregionaltechniqueshavebeendescribedforthemanagementofacute andchronicpainafterbreastsurgery.Theoptimaltechniqueshouldbeeasytoperform, repro-ducible, withlittlediscomfortto thepatient,littlecomplications, allowinggood controlof acutepainandadecreasedincidenceofchronicpain,namelyintercostobrachialneuralgiafor beingthemostfrequententity.
Objectives:Theaimofthisstudywastoevaluatetheparavertebralblockwithpreoperative singleneedleprickfor majorbreastsurgeryandassessinitiallythecontrolofpostoperative nauseaandvomiting(PONV)andacutepaininthefirst24hoursandsecondlytheincidenceof neuropathicpainintheintercostobrachialnerveregionsixmonthsaftersurgery.
Methods:Thestudyincluded80femalepatients,ASAI-II,aged18-70years,undergoingmajor breastsurgery,undergeneralanesthesia,stratifiedinto2groups:generalanesthesia(inhalation anesthesiawithopioids,accordingtohemodynamicresponse)andparavertebral (paraverte-bralblock withsingleneedleprickinT4with0.5%ropivacaine+adrenaline3g/mLwitha volumeof0.3mL/kgpreoperativelyandsubsequentinductionandmaintenancewithgeneral inhalationalanesthesia).Intheearlypostoperativeperiod,patient-controlledanalgesia(PCA) wasplacedwithmorphinesetforbolusondemandfor24hours.Intraoperativefentanyl, pos-toperative morphineconsumption,technique-relatedcomplications,pain atrestandduring movementwererecordedat0h,1h,6hand24h,aswellasepisodesofPONV.Allvariables identifiedasfactorscontributingtopainchronicityage,typeofsurgery,anxietyaccordingto theHospitalAnxietyandDepressionScale(HADS),preoperativepain,monitoringathome;body massindex(BMI)andadjuvantchemotherapy/radiationtherapywereanalyzed,checkingthe homogeneityofthesamples.Sixmonthsafter surgery,theincidenceofneuropathicpainin theintercostobrachialnervewasassessedusingtheDN4scale.
Results:The Visual Analogue Scale (VAS) valuesof paravertebralgroup at rest were lower throughoutthe24hoursofstudy0h1.90(±2.59) versus0.88(±1.5)1h2.23(±2.2) ver-sus1.53(±1.8)6h1.15(±1.3)versus0.35(±0.8);24h0.55(±0.9)versus0.25(±0.8)with statisticalsignificanceat0hand6h.Regardingmovement,paravertebralgrouphadVASvalues lowerandstatisticallysignificantinallfourtimepoints:0h2.95(±3.1)versus1.55(±2.1); 1h3.90(±2.7)versus2.43(±1.9)6h2.75(±2.2)versus1.68(±1.5);24h2.43(±2.4)versus 1.00(±1.4).Theparavertebralgroupconsumedlesspostoperativefentanyl(2.38±0.81g/kg versus 3.51±0.81g/kg) and morphine (3.5mg±3.4 versus 7mg±6.4) with statistically
significant difference.Chronicpain evaluationofat6months ofparavertebralgroup found fewercasesofneuropathicpainintheintercostobrachialnerveregion(3casesversus7cases), althoughnotstatisticallysignificant.
Conclusions:Single-injectionparavertebralblockallowspropercontrolofacutepainwithless intraoperativeandpostoperativeconsumptionofopioidsbutapparentlyitcannotpreventpain chronicity.Furtherstudiesareneededtoclarifytheroleofparavertebralblockinpainchronicity inmajorbreastsurgery.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Nos últimos anos o cancro de mama, que continua a ser
o maisfrequentenosexofeminino,1 temdiminuídoa sua
mortalidade,masinfelizmentemuitasvezesassociadoaum
aumentodamorbilidadenaformadesequelaspelos
trata-mentosefetuados.2
Nacirurgiadecancro demamaestão presentesmuitos
fatoresderisco paranáuseasevômitos nopós-operatório
(NVPO), chegam em algumas séries a 70%. Em 0,2% dos
casos correspondem a casos incoercíveis que retardam a
alta hospitalar, exigem internamentos não esperados, um
menorgraudesatisfac¸ãodopacienteeaumentodoscustos
hospitalares.3,4
Cronicamente,metadedasdoentessubmetidasa
cirur-giademamasofreramalgumtipodedorrelacionado com
a cirurgia,5,6 de origem nociceptiva ou neuropática.
Den-trodadorneuropáticaamaisfrequenteéadornaáreado
intercostobraquial.7 Dentreos fatoresquepodem
influen-ciaradorcrônica,osmaisfacilmentemodificáveissãoador
nopós-operatório e o consumo de opioides,de tal forma
quequantomaiorforaintensidadedadorpós-operatóriae
maioroconsumo deanalgésicos,maioro riscodeocorrer
dorcrônica.8
Obloqueioparavertebralpareceproduzirumeficaz
blo-queio das vias dolorosas e resulta num bloqueio regional
unilateraldeváriosdermátomos.Permitetambémum
blo-queio simpático que poderia ter algum benefício na área
de oncologia.9 Atualmente estão a decorrer estudos de
investigac¸ãoquevisamademostrarseexisterelac¸ãoentre
atécnicalocorregionalearecidivatumoral,notadamente
naáreadamama.10
Autilidadedessatécnicaparaumcontroleeficazdador
pós-operatóriajáfoiavaliadaemdiferentestrabalhos,11,12
emboraaindaexistamalgumasdúvidasemrelac¸ãoà
abor-dagem doespac¸o paravertebral maiseficaz e com menos
efeitoslaterais.Estãodescritastécnicasdepicadamúltipla
epicadaúnicacomousemcolocac¸ãodecateter.13,14
Esteestudofoidesenhadoemduasfasescomointuitode
compararduasabordagensdiferentesnaanestesiade
cirur-giademama.Umaabordagemcombloqueioparavertebral
compicadaúnicaassociadoaanestesiageralversus
aborda-gemcomanestesiageral.Numaprimeirafasepretendia-se
avaliarocontroledadoragudanopós-operatórioimediato
eaocorrênciadeNVPOnasdoentes submetidasacirurgia
degrande porte decancro damama. Numa segunda fase
foiavaliadaapresenc¸adedorneuropáticanoterritóriodo
intercostobraquial nomesmo grupodedoentes seismeses
apósacirurgia.
Material
e
métodos
Foidesenhadoumestudoobservacional prospectivo
estra-tificado.Assumiram-seumadiferenc¸ade2,64namédiada
avaliac¸ãodaEscalaVisualAnalógica(VAS)às24horas,entre
osdoentes que fazem bloqueioparavertebral e anestesia
geral e os doentes que fazem anestesia geral, umpoder
de estudo de 80%, um nível de significância de 5% e a
estratificac¸ãodaamostrasegundoasvariáveisdeansiedade,
classeetáriaetipodecirurgiae estimou-seainclusãode
80doentes, 40em cadagrupo.As variáveisparaa
estrati-ficac¸ão da amostra foram escolhidas por ser os fatores
mais frequentemente apontados como variáveis
indepen-dentes para o desenvolvimento de dor aguda e/ou dor
crônica
AansiedadefoiavaliadasegundoaescaladeHADS(
Hos-pitalAnxietyandDepressionscale).AescaladeHADSéuma
ferramentahospitalaramplamente usadaparaoscreening
desituac¸õesdeansiedadeedepressãodedoentes
oncológi-cosemambientehospitalar.15Consisteem14perguntas(as
perguntasímparesavaliamaansiedadeeasparesa
depres-são)comescalas derespostado0 a3. Apontuac¸ãototal
obtém-sedosomatóriodos valoresdecadasubescala.Em
amboscasos,quantomaiorapontuac¸ão,maioronívelde
ansiedade oudepressão. Essa escala foi preenchida pelas
doentesnaconsultadeanestesiapréviaàcirurgia.Paraeste
estudofoiusadoumcut-offde>8pontos.
Os critérios de inclusão e exclusão são expostos na
tabela1.Oestudofoifeitoentrejaneirode2012ejaneiro
de2013. FoiaprovadopeloComitêdeÉticadainstituic¸ão
etodasasdoentes deramoseuconsentimentoporescrito
paraparticiparnoestudo.
Fase
1
ado
estudo
Nopré-operatório,todasasdoentesforamestratificadasem
doisgrupossegundotipodecirurgia,escaladeHADSeidade:
grupoparavertebral (anestesia geral associada a bloqueio
paravertebral)egrupoanestesiageral.
Antesdainduc¸ãoanestésicafoifeitacateterizac¸ãodevia
periférica,forammonitoradassegundostandardsdaASAe
foicolocadamonitorac¸ão daprofundidadeanestésicacom
BIS(índicebispectral).
Grupoparavertebral
Foi efetuado bloqueio paravertebral com picada única
Tabela1 Critériosdeinclusãoeexclusãodoestudo
Critériosdeinclusão
Sexofeminino
Idadeentre18e70anos
Carcinomademamasubmetidasacirurgiaderessecc¸ão degrandeporte(tumorectomiacomesvaziamentoaxilar, MRMemastectomiacom/semesvaziamentoaxilar) ASAI-II
Consentimentoinformadoparaparticiparnoestudo
Critériosdeexclusão
Alergiaaanti-inflamatóriosnãoesteroides(Aines); anestésicoslocais;propofol;opioides;paracetamol; antieméticos
Doentescomtratamentocrônicocomantieméticos Obesidade(índicedemassacorporal>30)
Procedimentocirúrgicobilateraloumúltiplo
Contraindicac¸ãoparaparavertebral(incluindoalterac¸ões dacoagulac¸ão/alterac¸õesanatômicas)
Patologiarespiratóriagrave Gravidez
Incapacidadeparaumanormalcompreensãodaescala visualdeavaliac¸ãodador(VAS)
de tuohy 18, administrada ropivacaína 0,5%+adrenalina 3g/mL;comumvolumede0,3mL/kg(volumetotalmax 30 mL). Posteriormente foi feita induc¸ão anestésica com propofol (1,5 mg/kg hora) e fentanil 2 g/kg e colocado dispositivosupraglótico(máscaralaríngea).
Grupoanestesiageral
Induc¸ão anestésica com propofol (1,5mg/kg hora)e fen-tanil2g/kge colocadodispositivosupraglótico(máscara laríngea).
Amanutenc¸ãodaanestesiaemambososgruposfoifeita comdesfluoranoparamantervaloresdeBIS45-60comuma misturadeO2/Ar.
Emambososgruposfoiadministradoparecoxib40mgEV antesdoiníciodacirurgia.Duranteamanutenc¸ãofoi admi-nistrado fentanil (1,5 g/Kg) se a pressão arterial media (PAM) ou a frequência cardíaca (FC) aumentasse 20% dos valoresbasais.
Para manter estabilidade hemodinâmica, foi adminis-trada efedrinaou atropinasegundo critériodo anestesio-logistasefosseverificadadiminuic¸ãodaPAM>20%dobasal ouaFC<50bat/min.
Em todas as doentes foi administrado o protocolo de prevenc¸ão de náuseas e vômitos existente na instituic¸ão segundomodelopreditivodeApfelecolegascomtrêslinhas deintervenc¸ãosegundoatabela2.
No fim dacirurgia foi iniciada PCA (Patient-controlled
analgesia)deMmrfinaprogramadacombólusdemorfinaà
demandade2 mgcomlock-outde 5minutose umadose
máxima de 6 mg/hora, durante as primeiras 24 horas do
pós-operatório.
Nas diferentes fases do estudo (pré-operatório,
intra-operatório, pós-operatório) foram registadas diferentes
variáveisque foram consideradasrelevantes no
desenvol-vimentode dor agudae/ou dor crônica ouque poderiam
Tabela2 ProtocoloprofiláticodeNVPOaplicadonoestudo
Protocolodeprevenc¸ãodenáuseasevômitos pós-operatóriosdainstituic¸ão
2FatoresderiscoouantecedentesdeNVPO:Profilaxia comumfármaco(Droperidol);
3FatoresderiscoouantecedentesNVPO+1fatorde risco:Profilaxiacom2fármacos
(Droperidol+Ondansetrom);
AntecedentesdeNVPOmaisdeumavez+outrofatorde risco:Profilaxiacom3fármacos(Dexametasona, DroperidoleOndansetrom).
interferirnosresultados doestudo.Essasvariáveispodem serconsultadasnatabela3.
Foiavaliada a dorem repouso segundo aEscala Visual
Analógica(0-10), assimcomo ador coma mobilizac¸ãodo
brac¸ohomolateralinterpretadacomoabduc¸ãodobrac¸o90◦
emquatromomentosdiferentesdopós-operatório:0;1;6
e24horasdacirurgia.
Foiavaliadaapresenc¸adeNVPOsegundoescala
categó-ricaprópriadainstituic¸ão(0:semnáuseas;1:náuseasem
movimento; 2: náuseas em repouso; 3: vômitos;4:
vômi-tosapesardeantieméticos)eanecessidadedemedicac¸ão
antieméticaderesgate,nasprimeiras24horas.
Análiseestatística
Foiefetuadaumaanálisedescritivadetodasasvariáveise
apresentadaafrequênciaabsolutaerelativaparavariáveis
categóricas e a médiae o desvio padrãooua mediana e
amplitude interquartisparaasvariáveis contínuas,
conso-anteomaisadequadoacadavariável.
Ostestesusadosparaacomparac¸ãodevariáveis
contí-nuasforamotparaamostrasindependenteseparavariáveis
categóricasoqui-quadrado.Senãoseverificaramos
pressu-postosestatísticosparaasuaaplicac¸ão,foramusadostestes
estatísticosopcionais:deMann-WhitneyedeFisher,
respec-tivamente
Aanálisefoiefetuadacom umgrau designificânciade
0,05.
Resultados1a fase
Verificou-se a homogeneidade dos dois grupos analisados,
não mostraram diferenc¸as estatisticamente significativas
nasvariáveisdeidade,tipodecirurgiaeHADS. Osgrupos
revelaram-sehomogêneosnaanálisedeoutrasvariáveisque
caracterizamaamostra,comoadurac¸ãodacirurgia,e
variá-veis tambémrelacionadascomaaparic¸ãode dorcrônica,
comoapresenc¸adedorna mamaantesdacirurgia,oIMC
(índice de massa corporal) e o acompanhamento familiar
(tabela4).
Nointraoperatóriooconsumomédiodefentanilfoi
sig-nificativamentemenor(p<0,01)nogrupodoparavertebral
(2,38±0,81g/Kg)emcomparac¸ãocomogrupoanestesia
geral(3,51±0,81g/Kg)(tabela5).
Quandocomparada a VAS em repouso nos dois grupos
deanestesia,nosváriostemposestudados,verifica-seque
Tabela3 Parâmetrosregistadosnasfasesdopré-operatório;intraoperatórioepós-operatório
Pré-operatório Intraoperatório Pós-operatório 6mesesapóscirurgia
HADS Fentanil
Idade Efedrina -VASrepouso
(0h-1h-6h-24h)
Presenc¸adedor
neuropáticanoterritório dointercostobraquial Tipodecirurgia Atropina
IMC Complicac¸ões: -VASmovimento (0h-1h-6h-24h)
Acompanhamentofamiliar -Hipotensão:>20%dobasal -DN4 -NVPO(0h-1h-6h-24h)
Presenc¸adedornamama -Bradicardia<50bat/min; Picadapleural; -EORTC-QLQC30 -Morfina -EORTC-QLQ-BR23 -Pneumotórax -Hematomalocal; -Hemorragialocal; -Convulsiones; -Reac¸ãoalérgica.
Tabela4 Variáveisrelacionadascomadoragudaeacronificac¸ãodadorna1◦fasedoestudo
Variável Grupoparavertebral(n=40) Grupoanestesiageral(n=40) p
Idade 55,10(±9,8) 52,68(±8,9) 0,2 HADS(%) 0,82 HADS≤8 51,3 48,7 HADS>8 46,7 52,3 Tipodecirurgia(%) 0,85 TA+linfadenectomia 54,5 45,5 Mastectomiasimples 50 50 MRM 46,4 53,6 IMC(%) 25,6(±3,4) 25,21(±3,5) 0,6
Durac¸ãocirurgia(min) 86,9(±26,9) 84,75(±28,6) 0,7
Dorpré-operatória(%) 33,3 66,7 0,31
Acompanhamentofamiliar(%) 53,6 46,4 0,056
Tabela5 ValoresdeVASemrepousoemovimento;consumodefentanilemorfina
Anestesia geral (médias) Paravertebral+AG (médias) p Vasemrepouso 0horas 1,90(±2,59) 0,88(±1,5) 0,027 1horas 2.23(±2,2) 1,53(±1,8) 0,124 6horas 1,15(±1,3) 0,35(±0,8) 0,002 24horas 0,55(±0,9) 0,25(±0,8) 0,128 Vasemmovimento 0horas 2,95(±3,1) 1,55(±2,1) 0,018 1horas 3,90(±2,7) 2,43(±1,9) 0,006 6horas 2,75(±2,2) 1,68(±1,5) 0,011 24horas 2,43(±2,4) 1,00(±1,4) 0,002 Fentanil(g/kg) 3,51(±0,81) 2,38(±0,81) <0,01 Morfina(mg) 7(±6,4) 3,5(±3,4) 0,002
ApenasnoVASemrepousoàs0he6hasdiferenc¸as obser-vadassãosignificativas.Pode-seentãodizerqueoVASmédia emrepousoàs0heàs6hésignificativamentesuperiorno grupoanestesiageral(tabela5).
Em relac¸ão ao VASavaliado em movimento,que
impli-cava uma abduc¸ão do membro homolateral à cirurgia
até os 90◦, em todos os tempos estudados, o grupo
Tabela6 Episódiosdenáuseasevômitosnopós-operatório NVPO Anestesiageral Paravertebral+AG p
0h 1 1 0,6
1h 3 1 0,5
6h 2 2 0,6
24h 0 0 0,3
registradospelogrupo paravertebralcom significado esta-tístico(tabela5).
Ogrupoanestesiageralapresentamaiornúmerode
doen-tes (14; 35%) com dor severa (considerada como VAS em
repouso≥ 7)ao longodas 24horas, em comparac¸ãocom
ogrupoparavertebral(6;6%).Contudo,essadiferenc¸anão
ésignificativa(p=0,069)
Em relac¸ão ao consumo de morfinano pós-operatório,
houveumamaiorproporc¸ãodedoentesnogrupoda
anes-tesia geral: n80% dos doentes, em contraste com 67,5%
do grupo de paravertebral, embora não se detectassem
diferenc¸asestatisticamentesignificativas(p=0,3)
Dasdoentesqueconsumirammorfina,ogrupoda
anes-tesia geral consumiu mais do dobro do que o grupo de
paravertebral, comumamédia de7 mg(± 6,4) nogrupo
deanestesiagerale3,5mg(±3,4)nogrupode
paraverte-bral,adiferenc¸aéestatisticamentesignificativa(p=0,002).
Emrelac¸ãoàsnáuseaseaosvômitosverificaram-se
pou-cos eventos em cada subtipo segundo escala própria da
instituic¸ão,peloquesãoapresentadososresultadoscomo
somatório de qualquer episódio de náusea e/ou vômito
durante as 24 horas do pós-operatório. Observa-se que o
grupodeanestesia geralapresentaummaiornúmero
des-sassituac¸ões,comseiscasos(15%),faceaosquatro(10,3%)
registados no grupo paravertebral. Não se encontraram
diferenc¸as estatisticamente significativas entre os grupos
(tabela6).
Nãoforamregistradas complicac¸õesgraves aolongodo
estudo relacionadas com a técnica. Houve maior número
de hipotensões intraoperatórias registrado no grupo do
paravertebral (nove casos versus três), com diferenc¸a
estatisticamente significativa(p=0,007) e necessidadede
administrac¸ãodeefedrinaem22,5%dasdoentesdogrupode
paravertebrale2,5%nogrupodeanestesiageral,cincocasos
debradicardiacomFC<50emambososgrupos,com
neces-sidade de administrar atropina em 12,5% das doentes do
grupodeparavertebrale7,5%nogrupodeanestesiageral.
Foiregistradoumcasodepicadapleuralnogrupode
para-vertebralsemsinaisdepneumotóraxnopós-operatório.Não
foramregistradasocorrênciasdehematomalocal,
hemorra-gia,convulsõesereac¸ãoalérgica.
2
afase
do
estudo
Apósseismesesdoprocedimentocirúrgicotodasasdoentes
foramcontactadaspara iniciara segundafase doestudo,
quetinhapor objetivodeterminar apresenc¸a dedor
crô-nica,notadamentedor neuropáticadointercostobraquial,
eaqualidadedevidadessasdoentes
Daamostrainicialde80doentesquetinhamparticipado
na primeira fase, houveuma perdade 14 que não foram
incluídasnasegundafase pordiferentesrazões:consultas
deseguimento etratamentos adjuvantesfeitosem outros
hospitais que não permitiam a vinda à consulta (quatro);
recusa de participar na segundafase (três); óbito (uma);
doentessubmetidasanovacirurgiadamamaduranteosseis
meses(seis).
Aamostraparaasegundafasefoide66doentes;34no
grupo deanestesia geral e 32 nogrupo deparavertebral.
Foramregistradosostratamentosadjuvantesde
quimiote-rapia(QT)eradioterapia(RT)feitospelasdoentes.
As66doentesqueforamincluídasnasegundafaseforam
convocadasparaumaconsultanaqualerafeitauma
entre-vistaclínicaparaavaliarapresenc¸adedornaáreadamama
operadae/ou brac¸o homolateral.Para determinarse essa
dortinhacaracterísticasdeneuropáticafoiaplicadaaescala
DN4porpessoaltreinado.17Éumaescaladerastreioparador
neuropáticatraduzidaevalidadaparaalínguaecultura
por-tuguesasqueapresentaumaespecificidadeesensibilidade
de90%e83%respectivamente.Éumquestionáriosimples,
facilmenteaplicável,queconsisteemquatroquestões,duas
deautorrespostaeduasderespostaobjetivadadapelo
clí-nico. Valores totais superiores a quatro classificam a dor
comoneuropática(fig.1).
Paraavaliaraqualidadedevidadessasdoentesfoiusada
a escalaEORTC (EuropeanOrganization for Research and
TreatmentofCancer).18Incorporacincoescalasfuncionais,
três escalasdesintomase escalasde qualidadedevidae
estadodesaúdeglobal.Oescorevariade0a100,emque
0representapiorestadodesaúdee100melhorestadode
saúde,comexcec¸ãodasescalasdesintomas,nasquaismaior
escorerepresentamaissintomase piorqualidadedevida.
O EORTCQLQ-C30 usamóduloscom umnúcleodo
questi-onário genérico, seguido de umacombinac¸ão de módulos
para doenc¸as específicas. OEORTC QLQ-C30 é seguido do
móduloBreastSpecificModule(BR-23),queavaliaaspetos
específicosdocâncerdamama(tabelas7e8).
Resultados
2
afase
Em relac¸ão à comparac¸ão dos dois grupos estudados na
segundafase,pode-sedizerquesãohomogêneos
relativa-menteàscaracterísticasdemográficas,comoidadeeIMC,e
Tabela7 EORTCQLQ-C30
EORTCQLQ-C30 Escalageral
-Estadoglobaldesaúdeequalidadedevida
Escalafuncional -Funcionamentofísico -Desempenhodepapel -Funcionamentoemocional -Funcionamentocognitivo -Funcionamentosocial Escalasintomática -Fadiga -Dor -Faltadear -Insônia
-Faltadeapetite;obstipac¸ão,diarreia;N/vômitos -Dificuldadesfinanceiras
Questionário para diagnóstico de dor neuropática – DN4
Entrevista do paciente
Exame do paciente
Escore
Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características?
Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor?
Questão 3: A dor está localizada numa área on de o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características?
Questão 4: Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por: 1- Queimação Sim Sim Não Não Não 2- Sensação de frio dolorosa
3- Choque elétrico 4- Formigamento 5- Alfinetada e agulhada 6- Adormocimento 7- Coceira 8- Hipoestesia ao toque 10- Escovação
0 – Para cada item negativo 1 – Para cada item positivo Dor neuropática: Escore total a partir de 4/10.
( ) Dor nociceptiva ( ) Dor neuropática Sim
Não Sim
9- Hipoestesia a picada de agulha
Por favor, nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada número:
Figura1 Questionárioparadiagnósticodedorneuropática:DN4,validadoparaportuguês.
Tabela8 EORTCQLQ-BR23 QLQ-BR23 Escalafuncional -Imagemcorporal -Funcionamentosexual -Prazersexual -Perspectivas Escalasintomática -Efeitosdaquimioterapia -Sintomasnamama -Sintomasnobrac¸o
-Preocupac¸ãocomaquedadocabelo
quenãoforamdetectadasdiferenc¸assignificativasentreos doisgruposrelativamenteaessasvariáveis.
Nãoseencontraramdiferenc¸assignificativasemrelac¸ão àsoutrasvariáveisquesegundoaliteraturapodem aumen-taraprobabilidadedeviradesenvolverdorcrônica,como
tipodecirurgia;ansiedade; dorprévianamama ou trata-mentosadjuvantes,comoQT/RT,seencontramdistribuídos igualmentepelosdoisgrupos(tabela9).
Das66 doentes avaliadasforam diagnosticadas10 com
dordecaracterísticasneuropáticas naáreado
intercosto-braquial;setedogrupodeanestesiageraletrêsdogrupo
deparavertebral,emboraadiferenc¸anãofossesignificativa
(p=0,3)
Em relac¸ão àescalaEORTC ---QLQ C30,verifica-se que
asdoentesdogrupoparavertebraltiverampontuac¸õesmais
altastantonaqualidadedevidaglobalcomonascinco
esca-las funcionais, embora apenas com significado estatístico
paraafunc¸ãosocial.Naavaliac¸ãoporsintomas,ogrupode
paravertebral tem valores mais baixos do que o grupo
deanestesiageral,embora nãosedetectassemdiferenc¸as
estatisticamentesignificativas(tabela10).
Na avaliac¸ão do EORTC- BR23, o grupo do
paraverte-bralmostroumelhor pontuac¸ão na imagem corporal,com
menos sintomas em relac¸ão a efeitos laterais dos
Tabela9 Variáveisrelacionadascomacronificac¸ãodador na2afasedoestudo Anestesia geral Paravertebral+AG p Idade 57 53,22 0,098 Tipodecirurgia 0,2 Mastectomia 11 15 MRM 10 11 Tumorectomia com esvaziamento axilar 13 6 IMC 25,755 (3,401) 25,165(4,0399) 0,5 RT 21 18 0,8 QT 29 25 0,5 Dornamamano pré-op 4 1 0,2 HADS 0,6 <8 51,3% 48,7% ≥8 46.7% 52.3%
se encontraram diferenc¸as estatisticamente significativas (tabela11).
Discussão
Este estudo pretendia saber secom uma técnica fácil de
fazercomooparavertebralecompoucodesconfortoparaa
doentecomoapicadaúnicaseconseguiaumbomcontrole
dadoragudaeseissoajudavaaterummenorincidênciade
dornaáreadonervointercostobraquialemlongoprazo.
Na primeira parte do nosso estudo verificou-se uma
diminuic¸ão dos valores de VAS nogrupo deparavertebral
emrepousoeemmovimento.Adurac¸ãodobloqueio
anes-tésicoemrepousocomvaloressignificativosapenasnas0e
6horasmostratemposinferioresemrelac¸ãoaoutros
estu-dos publicados. Isso poderia estar relacionado com o uso
nesteestudodeconcentrac¸õesdeadrenalinamaisbaixas,
quediminuemoefeitonotempodoanestésicolocal.Embora
em movimento o grupo de paravertebral tivesse tido VAS
significativamentemaisbaixosaolongodas24horas.
Adiminuic¸ãodeconsumodeopioidestantono
intraope-ratório(fentanil)comonopós-operatório(morfina)nogrupo
doparavertebraldemonstraaeficácia datécnicade
para-vertebralcompicadaúnicaparacontrolededoragudano
pós-operatório semcomplicac¸õesgraves emelhora o
con-fortoeaaltahospitalardasdoentes.
Aolongodoestudoverificaram-semuitomenoscasosde
NVPOemambososgruposemrelac¸ãoaoqueeradeesperar
combasenotipodecirurgiaeascaracterísticasdas
doen-tes.Issodemostraqueousodeumprotocolodeprevenc¸ão
desseseventospermitediminuirasuaaparic¸ãocomo
con-seguinteconfortoparaasdoentes.
Asegundapartedoestudopretendia avaliara
incidên-cia de neuralgiado nervo intercostobraquial. A avaliac¸ão
foifeitaaos6mesesdacirurgiaporquearadioterapiapode
agravarapartirdeessemomentoossintomasdolorososdas
doentes.
Odiagnósticofoibaseadonaavaliac¸ãoclínicadas
doen-tesempresenc¸afísicaecomaaplicac¸ãodaescalaDN4para
caracterizac¸ãodotipodedor.Somosconscientesdequeesse
deslocamentoparaumanovaconsultaocasionouaperdade
algumasdoentesparaasegundafase.
Tabela10 ResultadosdoEORTCQLQ-C30
Anestesiageral(%) Paravertebral(%) p
Qualidadedevida 60±18,4 63±20 0,52
Func¸ãofísica 80,1±16,7 84,3±13,5 0,36
Func¸ãorol 77±26,2 81,2±22,6 0,55
Func¸ãoemocional 69,3±25,4 73,2±19,7 0,63
Func¸ãocognitiva 82,3±20,5 83,8±16,6 0,99
Func¸ãosocial 82,3±22,8 92,2±14 0,043
Cansac¸o 30±23,14 20±18 0,12
Dor 21±24,3 13,5±20,5 0,2
Insônia 30,4±28,8 18,7±23,8 0,8
Tabela11 ResultadosdoEORTCQLQ-BR23
Anestesiageral(%) Paravertebral+Ag(%) p
Imagemcorporal 74±23,3 78,6±23,4 0,4
Perspectivas 42,1±36 39,5±36,3 0,8
Efeitoslateraistratamentos 25,6±17,1 19,7±17,7 0,15
Sintomasmama 14,9±16,2 12±12,1 0,55
Neste estudo conseguiu-sehomogeneizar as caracterís-ticas condicionadoras de neuralgia de intercostobraquial naamostra. OsestudosdeTasmuthetal.19 orientampara
umadiminuic¸ãodadorquandoexistepreservac¸ãodonervo
intercostobraquial.Outrosestudos20nãoobtiveramomesmo
resultado, pelo que a política interna da nossa equipe
cirúrgicacontinuaaseranãoconservac¸ãodonervo
inter-costobraquial.
Naprimeirapartedonossoestudoverificou-sepoupanc¸a
deopioidesnogrupodeAGePVB,esseéomelhorindicativo
demelhorcontroleanalgésicoe,segundoametanálisefeita
ealizadaporOngetal.,omelhorindicadorsobreosefeitos
preventivosdaanalgesia.
Contudo, o resultado do nosso estudo revela que não
existemdiferenc¸asestatisticamentesignificativasno
desen-volvimento de neuralgia do intercostobraquial entre os
grupos.Onervointercostobraquialéumnervotorácicocom
origememT2.Atécnicauadanoestudofoiapicadaúnica
em nível de T4. Sabemos que a difusão do fármaco com
picadaúnicaéerrática,motivopeloquegruposcomo
Gre-engrassetal.defendem apicadamúltiplanocontextode
anestesiacirúrgica.Por essemotivopensamosqueo
para-vertebral com picada única tem uma distribuic¸ão pouco
uniforme e pouco reprodutível e condiciona a chegada
do anestésico local a T2 ou não num tempo
suficiente-mente prolongado para evitar uma sensibilizac¸ão central
quefavorec¸aaaparic¸ãodedorcrônicapós-operatória,
con-cretamenteneuralgiaintercostobraquial.
Dadoqueaamostrafoicalculadabaseadanaavaliac¸ão
dadoragudanopós-operatórioimediatoeseconstatouuma
perdadedoentesqueparticiparamnasegundafase,
associ-adaaumaincidênciamaisbaixadoesperadodedorcrónica,
seriamnecessáriosmaisestudosdirigidosparaavaliarador
crônicadointercostobraquialnacirurgiamamáriadegrande
porteparaestudarospossíveisbeneficiosdessatécnica.
Resumo
Estudo observacional prospectivo estratificado com uma
amostrade80doentesestratificadasemdoisgruposde40.
Verificou-se a homogeneidade dos dois grupos analisados,
nãosemostraramdiferenc¸asestatisticamentesignificativas
nasvariáveisdeidade,tipodecirurgia,HADS,IMC,presenc¸a
de dor na mama antes da cirurgia e acompanhamento
familiar. Todos eles são os fatores mais frequentemente
assinaladoscomovariáveisindependentesparao
desenvol-vimentodedoragudae/oudorcrônica.Oestudopretende
compararduasabordagensdiferentesnaanestesiade
cirur-giademama.Umaabordagemcombloqueioparavertebral
compicadaúnicaassociado aanestesiageral versus
abor-dagemcomanestesiageral.Oestudofoiefetuadoaolongo
de24horasnopós-operatórioimediatoeemumasegunda
avaliac¸ãoseismesesapósacirurgia.Obloqueio
paraverte-bralcompicadaúnicapermiteumadequadocontroledador
agudacommenor consumo deopioidesintraoperatórios e
pós-operatóriosnasprimeiras24horas,masaparentemente
não consegue evitar a cronificac¸ão da dor, notadamente
a dorneuropáticado intercostobraquial.Mais estudossão
necessários para estabeleceros efeitos benéficos do
blo-queio paravertebral na cronificac¸ão da dor em cirurgia
mamáriadegrandeporte.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
ÀAPEMCIO--- Associac¸ãoParaoEstudodaMedicinade
Cui-dadosIntensivosdeOncologia.
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