Reliability of cone beam computed tomography in locating and measuring the mandibular canal for planning of surgical techniques in the mandibular body

(1)

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Original

Fiabilidad

del

uso

de

la

tomografía

computarizada

de

haz

cónico

en

la

localización

y

medida

del

conducto

mandibular

en

la

planificación

de

técnicas

quirúrgicas

en

el

cuerpo

mandibular

Francisco

Azcárate-Velázquez

a

_,

_Jorge

_{Bertos-Quilez}

b

_,

_Francisco

_{Marmesat-Guerrero}

c

_,

Pablo

Nú ˜nez-Arcos

c

_,

_Federico

_{Hernández-Alfaro}

b

_,

_Eduard

_{Ferrés-Padrós}

d

_,

José-Luis

Gutierrez

Perez

a

_y

_Daniel

_Torres

_Lagares

a,∗ a_Máster_de_Cirugía_Bucal,_Universidad_de_Sevilla,_Sevilla,_{Espa ˜na}

b_Departamento_de_Patología_Quirúrgica_Oral_y_{Maxilofacial,}_Universidad_{Internacional}_de_{Catalu ña,}_Barcelona,_{Espa ña} c_Departamento_de_Diagnóstico_Dental,_Centro_Radiológico_Radisur_3D,_Sevilla,_{Espa ña}

d_Departamento_de_Cirugía_Oral_y_{Maxilofacial,}_Hospital_de_{Ni ˜nos}_de_Barcelona,_Barcelona,_{Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel31dediciembrede2013 Aceptadoel9demarzode2014

On-lineel22deabrilde2014

Palabrasclave:

Nerviodentarioinferior Anatomía

Tomografíacomputarizadadehaz cónico

Injertodecuerpomandibular

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo:Elobjetivodenuestroestudiofuedeterminarlafiabilidaddelestudiotomográfico paralocalizarelconductomandibularytomarmedicionesexactasdeldiámetrodedicho conductoydelaparedóseavestibular,comomedicionesprincipalesenlaplanificaciónde latomadeinjertoóseodecuerpomandibular.

Materialymétodo: Seestudiaron11mandíbulas(22hemimandíbulas)decadáverfresco,la mitaddeellasdentadas,alascualesselesrealizaronunaCBTCyunprocedimiento qui-rúrgicodelateralizacióndelnerviodentarioinferiorconelobjetivodemedirelgrosordela tablavestibularyelgrosordelconductomandibularodentarioinferior(CDI)alos5,15y25 mmdelapartemásposteriordelagujeromentoniano.

Resultados:Losresultadosobtenidospor nuestroestudioindicanqueelCBTC,siendoel mejormétododiagnósticodisponibleenlaactualidad,aúnpresentadiferenciasrespectoa larealidad.Estadiscrepanciaesde1,15mmdemediaconrelaciónalgrosordelatablaósea vestibularquelorecubreyde0,3mdemediaconrelaciónalgrosordelCDI.

Discusión:Conoceryvalorarestasdiscrepanciasesimportantedadalamultitudde procedi-mientosquirúrgicosquesepuedenrealizarenestazona,ylavecindadconelnerviodentario inferior.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:danieltl@us.es,danieltl@ono.com(D.TorresLagares). http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2014.03.003

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Reliability

of

cone

beam

computed

tomography

in

locating

and

measuring

the

mandibular

canal

for

planning

of

surgical

techniques

in

the

mandibular

body

Keywords:

Lowerdentalnerve Anatomy

Conebeancomputed tomography

Bonegraftofmandibularbody

a

b

s

t

r

a

c

t

Aim: Theaimofthisstudywastodeterminethereliabilityofconebeamcomputed tomo-graphytolocateandtakemeasurementsofthemandibularcanal,aswellasthevestibular bonewall,intheplanningofthebonegraftsurgeryinthemandibularbody.

Materialandmethods: Atotalof11mandiblesfromfreshcadaverswerestudied(22 hemi-mandibles,halfofthemwithteeth).ACBTCandasurgicalprocedureforthelateralization ofthelowerdentalnervewereperformedwiththeaimofmeasuringthethicknessofthe vestibulartableandthemandibularcanal(MC)orlowerdentalnerveat5,15,and25mm fromthemostposteriorpositionofthementonianhole.

Results: TheresultsobtainedinthestudyindicatethatCBTC,beingthebestdiagnostictool currentlyavailable,stillappearstobeunreliablewhencomparedtoactualresultshas.This discrepancyisameanof1.15mmasregardsthethicknessofthevestibularbonewallthat coverstheMC,andameanof0.3mminrelationtothethicknessofthelowerdentalnerve.

Discussion: Itisimportanttoknowandassessthesediscrepanciesinviewofthemultitude ofsurgicalproceduresthatcanbeperformedinthisarea,andinthevicinityofthelower dentalnerve.

Introducción

Actualmenteeldesarrollodelaimplantologíayla configura-cióndelamisma comounadelasarmasterapéuticas más importantesdentrodelaOdontologíahantenidocomo con-secuencialanecesidad del usode técnicasde injerto óseo paraproveerdedichotejidoenlaszonasnecesariasparauna correctarehabilitaciónimplantológica1–3_.

Existeunagranvariedaddeestastécnicas,algunasdelas cualesserealizaneneláreaanatómicadelamandíbula. Den-trodeestasúltimas,elinjertoderamaydecuerpomandibular hansidoobjetodevariaspublicacionesenlosúltimosa ˜nos4,5_. Laprincipal estructuranoble queseencuentraendicha zonayquedebemosrespetarentodomomentoeseltrayecto intraóseodelnerviodentarioinferior(NDI),alojadoenelcanal dentarioinferior(CDI)4_.

Lalocalización,portanto,delasituacióndedicha estruc-tura previa a lacirugía para evitar suda ˜no es vital en la planificacióndeuninjertoóseodecuerpomandibular,deahí laimportanciadelconocimientodelafiabilidaddelastécnicas queelcirujanotieneasudisposición6_.

Paraalgunospacientes,el CDInopuedeseridentificado medianteunaradiografíapanorámica7,8_,_ni_obviamente,_esta técnica permite unavaloración tridimensional de la man-díbula.Afinalesdelsiglopasado, eldesarrollode software informáticoencombinaciónconlatomografíacomputarizada (TC)supusoungranavanceparaelclínico,yactualmentela TCeslatécnicaqueaportalamayorcantidaddedatos res-pectoaotrastécnicasdediagnósticocuandonosreferimosa planificacionesdecirugíassobreeltejidoóseo6_.

LosestudiospreviosacercadelafiabilidaddelaTCyde latomografía computarizadade haz cónico (CBCT) para la planificaciónyseleccióndediámetrosylongitudesacertados deimplantesdentalesmandibulares,esdecir,delafiabilidad

paramedirdeformacorrectaladistanciaentreelborde supe-riordelcanalmandibularyelbordesuperiordelamandíbula, indicanquesonclaveslospuntosyaccidentesanatómicos (comoelagujeromentoniano),yqueestospuedennoser visi-blesclaramente9–11_.

Conesteenfoque,losestudiosrealizadospresentan resul-tados contradictorios12,13_. _Nuestro _estudio _se _centra _en _la mismaárea,peroponiendoelfoconoeneláreacoronaldel CDIsinoeneláreavestibular.Enestaárealasmedicionesse debenapoyarenunmenornúmerodeaccidentesanatómicos ymássuavesqueelárea alveolar.Porotrolado, las conse-cuencias potencialesdeunamedicióninadecuadasonmás dramáticasenunacirugíadetomadeinjertoóseoqueenuna cirugíadeinsercióndeimplantes4_.

Elobjetivodenuestroestudiofuedeterminarlafiabilidad delestudiotomográfico(CBCT)paralocalizarelCDIytomar medicionesexactasdeldiámetrodelmismoydelaparedósea vestibular,comomedicionesprincipalesenlaplanificaciónde latomadeinjertoóseodecuerpomandibularuotrotipode cirugíasenesteárea.

Material

y

método

Se han utilizadoen el estudio 11 mandíbulas(8 hombres y 3 mujeres), 22 hemiarcadas mandibulares, la mitad de ellas dentadas, de cadáver fresco. Las mandíbulas fueron solicitadas bajo autorización por el centro Iavante, centro autorizadodelaJuntadeAndalucía.Previamentealestudio clínico para obtener las medidas reales se les realizó una CBCT (GE Locus Ultra, GE Healthcare, Reino Unido). Las imágenes fueron tomadas con los siguientes parámetros: 120kV,20mA,tiempodeexposiciónde16s,yungrosorenlos cortesde154␮m.Serealizótratamientotridimensionaldelas

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Figura1–Medicionesradiológicasencabezadecadáver.

imágenes,visualización ymedida conel softwareRomexis Viewer(PlanmecaOY,Finlandia)(fig.1).

Ladistanciabucalfuemedidadesdeellugarmáslateraldel CDIhaciavestibularhastaelmargenbucalóseo.Estamedición sehizoapartirdeuncorteperpendicularalplanobasalde lamandibularenlossiguientespuntos: a5,15 ya25 mm delapartemásposteriordelagujeromentonianomandibular (fig.1).Ladistanciasemidiósiempreporelmismooperador. Delamismamanerasemidióeldiámetrocoronal-caudaldel conductodentarioinferior.

Traslamediciónradiológica,enlascabezasserealizóel siguienteprotocoloparalamediciónrealdeestasdistancias entrelapartemásexternadelCDIyellímitedelhueso corti-calvestibulardelamandíbula.Trasunabordajequirúrgico aesta zona anatómica,seprocedióaidentificar el agujero mentoniano,yposteriormenteaél,alos5,15y25mm, se realizaronsucesivasosteotomías(conpiezademanoyfresa defisura bajoirrigación)paratener accesoaláreaamedir (se realizó unafenestración hasta la exposicióndel nervio yluegosehizo lamedición delas paredesy delconducto conelcalibre).Lamediciónserealizóconuncalibremanual, siendoladécima demilímetrolaunidad establecidacomo base(figs.2y3).

Deigualmaneraqueconlasmedicionesradiológicas,un soloobservadorindependiente,traslapreparaciónquirúrgica, midiócadaunadelasdistancias:elanchodelaparedósea vestibulardelCDIyeldiámetrocoronal-caudaldelCDI.

Ademásde estas mediciones ovariables principales, se recogieron otras en relación con laparte de la mandíbula dondeserealizólamedición(derechaoizquierda)yelsexo delpaciente.

Finalmente,losdatosasírecabadosseincluyeronenuna hojadecálculosqueseexportóaSPSSv.14(IBMCorp.EE.UU.) parasutratamientoestadístico.Seaplicóeltestestadísticode UMann-Whitney.

Figura2–Medicionesrealesencabezadecadáver (lateralizaciónrealizada).

Resultados

ElgrosordelaparedvestibulardelCDIfuede4,73±0,95mm cuando se midió radiográficamente, y de 3,91±1,62mm cuandofuemedidodeformadirecta,alos5mmdelagujero mentoniano.A15ya25mmdedichopunto,anivel radio-gráfico,lasmedicionesfueronde7,17±1,18y6,72±2,04mm, respectivamente.Estas medicionesde formadirectafueron de5,13±2,50y6,09±3,42mm,respectivamente.Las diferen-ciasfueronestadísticamentesignificativastantoa15comoa 25mmdelagujeromentoniano(tabla1).

Los datosreferidos ala comparación delasmediciones anatómicasporsexoolugar,asícomolosdatosreferidosala comparacióndelasmedicionesradiológicasnoofrecen dife-renciassignificativas(tabla1).

Eldiámetrodelconductodentariointeriormedido radio-gráficamentefuede3,94±1,05,4,06±1,10y4,02±1,14mm, respectivamente, a los 5, 15 y 25mm del agujero mento-niano. Estas mismas mediciones, realizadas directamente, arrojaronlossiguientesresultadosa5,15y25mmdel agu-jero mentoniano, respectivamente: 3,86±1,10;3,81±1,11 y 4,45±2,16mm.Todaslasdiferenciasfueronestadísticamente significativas(tabla2).

Los datosreferidos ala comparación delasmediciones anatómicasporlugarnoarrojarondiferenciassignificativas,

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Tabla1–Medicionesreferidasalaparedvestibulardelconductodentarioinferior,distalaOMenmm

Radiográficas Anatómicas p

Comparaciónentremedicionesradiográficasyanatómicas

5 4,73±0,95 3,91±1,62 NS

15 7,17±1,18 5,13±2,50 0,004

25 6,72±2,04 6,09±3,42 0,0001

Hombre Mujer p

Comparaciónentremedicionesradiográficasporgrupos

Sexo 5 4,77±1,03 4,60±0,75 NS 15 7,30±1,30 6,76 ±0,68 NS 25 6,78±2,35 6,55±1,30 NS Derecha Izquierda p Hemimandíbula 5 4,89±0,96 4,56±0,96 NS 15 7,48±1,37 6,86±0,89 NS 25 7,28±2,49 6,16±1,50 NS Hombre Mujer p

Comparaciónentremedicionesanatómicasporgrupos

Sexo 5 4,03±1,72 3,56±1,36 NS 15 5,18±2,98 5,00±1,00 NS 25 6,16±3,98 5,88±1,23 NS Derecha Izquierda p Hemimandíbula 5 4,11mm±1,91 3,70mm±1,31 NS 15 5,53mm±3,81 4,72mm±1,63 NS 25 6,50mm±4,21 5,67mm±2,54 NS

NS:diferenciaestadísticamentenosignificativa;OM:orificiomentoniano.

peroencuantoalascomparacionesporsexo,seencontró,de formasignificativa,unmenordiámetrodelCDIenlasmujeres queenloshombres,tantoanivelradiológicocomoanatómico (tabla2).

Discusión

ApesardequeelNDIpresentasolouncomponentesensitivo, elpacienteyelclínicopercibensuda ˜nocomounfracasoenla planificacióndeuntratamiento4_._Es_por_ello_por_lo_que_es nece-sariaunaprecisavaloracióndelaanatomíaysulocalización paraprevenirsuda ˜no.

Variosprocedimientosquirúrgicoscomolacolocaciónde implantes,losinjertosenbloquederamaocuerpo mandi-bular, exodonciade terceros molares incluidos, osteotomía sagitalderama,transposicióndelnervioylacolocaciónde minitornillosparaortodonciasuponenunriesgodeda ˜nopara elNDI14-17_.

Actualmente,laplanificacióndetodosestos procedimien-tosquirúrgicostienenunaherramienta degranutilidaden la TC, que se ha aplicado al estudio anatómico de estas regiones18_.

Noobstante,dadaslaimportanciadepreservarlas estruc-turasnoblesylaagresividaddealgunasdeestastécnicas,es vitalconocerlacorrelacióndelasmedicionesradiológicascon lasreales,paraevitarerroresdeplanificación.

ConrelaciónalaparedvestibulardelCDI,sugrosor radioló-gicovadesdelos4,75-5mmdelagujeromentonianohastalos

7-25mmdedichopunto.Dichogrosormedidodirectamente

sobreelcadáverfuedesdelos4-6mmenlasmismas

situa-ciones.Ladiferenciamediaentrelasmedicionesradiológicas yanatómicasfuede1,15mm.Estadiferenciadebetenerseen cuentaalahoradeplanificaractuacionesquirúrgicassobre estaáreacuandoutilicemosunCBTC.

Nuestros resultados en las medicionesradiológicas son ligeramentesuperioresalosarrojadosporelestudiode Mas-seyetal.19_,_si_bien_es_{extra ˜no}_observar_que_en_dicho_estudio_las medicionesradiográficaspasandesermenoresquela medi-ciónanatómicaenlaszonasposterioresasermayoresquelas anatómicasensectorescercanosalagujeromentoniano. Pare-ceríaquelamagnificacióndelCBTCvaríadeunazonaaotra hastadesapareceryconvertirseennegativa.Esteefectonose haobservadoennuestroestudio,dondelasmediciones radio-lógicassonmayoresquelasanatómicasentodosloscasos, conindependenciadequeendeterminadassituacionessean onoestadísticamentesignificativas.

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Tabla2–MedicionesreferidasaldiámetrodelconductodentarioinferiordistalaOMenmm

Radiográficas Anatómicas p

Comparaciónentremedicionesradiográficasyanatómicas

5 3,94±1,05 3,86±1,10 0,0001

15 4,06±1,10 3,81±1,11 0,0001

25 4,02±1,14 4,45±2,16 0,004

Hombre Mujer p

Comparaciónentremedicionesradiográficasporgrupos

Sexo 5 4,20±1,09 3,23±0,43 0,007 15 4,33±1,16 3,35±0,46 0,01 25 4,35±1,17 3,13±0,17 0,001 Derecha Izquierda p Hemimandíbula 5 4,02±1,07 3,85±1,06 NS 15 3,92±1,15 4,20±1,08 NS 25 4,02±1,22 4,00±1,10 NS Hombre Mujer p

Comparaciónentremedicionesanatómicasporgrupos

Sexo 5 3,38±1,13 2,18±0,24 0,01 15 3,60±1,16 2,93±0,12 0,003 25 4,22±1,35 3,10±0,49 0,01 Derecha Izquierda p Hemimandíbula 5 3,26±1,32 2,84±0,86 NS 15 3,56±1,17 3,27±0,89 NS 25 4,00±1,16 3,83±1,43 NS

NS:diferenciaestadísticamentenosignificativa;OM:orificiomentoniano.

En el trabajo de Kamburoglu et al.12_, _trabajando _sobre estamismaárea,seobservaquelasmedicionesanatómicas son algo mayoresque lasradiológicas, peroprácticamente coinciden.

ElestudiodeLeongetal.4_se_centró_en_el_grosor_de_la cor-ticalbucal.Susdatos fueronquedichaestructura teníaun grosorde2,53a2,81mmenelárea bucal.Conestosdatos, yapartirdelgrosormediodelacorticalmandibular vestibu-larobtenidoennuestroestudio(6,20mmradiográfico/5,05mm anatómico),tendríamosunespaciode2-2,5mmdehueso tra-becularsobreelCDIanivelbucal.

Elespesormediodenuestrasmedicionesessimilaral obte-nidoenotrosestudioscomoeldeLevineetal.en2007yelde Yasharetal.en2002(4,9mm)20–22_.

LosresultadosconrelaciónalgrosordelCDIindicanque,en todaslaslocalizaciones,elgrosordetectadoradiológicamente esmayorqueelanatómico(un0,3mmdemedia).

Distintosartículosindicanqueelgrosordelatabla vesti-bularseveíareducidosielindividuoanalizadopertenecíaa larazablancaosieranindividuosconmayoredadenlazona delafurcadelprimermolar20–22_.

Ennuestroestudio nohemosencontradodiferenciasen cuantoalsexoolocalizaciónconrelaciónalgrosordelatabla

vestibular.Noobstante,elgrosordelCDIesmenorenelcaso delamujer(tantoenelcasodemedicionesanatómicascomo radiológicas)respectoalhombre.

Enconclusión,losresultadosobtenidospornuestro estu-dioindicanqueelCBTC,siendoelmejormétododiagnóstico disponibleenlaactualidad,aúnpresentadiferenciasrespecto alarealidad.Estadiscrepanciaesde1,15mmdemediacon relaciónalgrosordelatablaóseavestibularquelorecubrey de0,3mdemediaconrelaciónalgrosordelCDI.

Conoceryvalorarestasdiscrepanciasesimportantedada lamultituddeprocedimientosquirúrgicosquesepueden rea-lizarenestazona,ylavecindadconelNDI.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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