Abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de los tumores renales y del tracto urinario superior

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

ARTÍCULO

ORIGINAL

Abordaje

laparoscópico

para

el

tratamiento

quirúrgico

de

los

tumores

renales

y

del

tracto

urinario

superior

J.A.

Rivera-Ramírez,

J.J.

Cendejas-Gómez,

B.

Gabilondo-Pliego

y

F.

Rodríguez-Covarrubias

DepartamentodeUrología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,CiudaddeMéxico,México Recibidoel27deenerode2016;aceptadoel1dejuniode2016

DisponibleenInternetel18dejuliode2016

PALABRASCLAVE Tumorrenal; Nefrectomía laparoscópica; Laparoscopia; México Resumen

Introducción: Enla actualidadla cirugía laparoscópica es unade las opcionespara el

tra-tamiento quirúrgico de los tumores renales y del tracto urinario superior, con resultados oncológicossimilaresalosobtenidosconlacirugíaabierta.

Objetivo: Describirlaexperienciaeneltratamientoporvíalaparoscópicadelostumores rena-lesydeltractourinariosuperiorennuestroinstituto.

Materialymétodos:Estudioretrospectivoydescriptivo.Seanalizólabasededatosde pacien-tescontumoresrenalesodeltractourinariosuperiortratadosmediantenefrectomía(radicalo parcial)onefroureterectomíalaparoscópicaentreagostode2006yjuniode2015.Seanalizaron lasvariablesclínicasradiológicasehistopatológicas,asícomolafrecuenciadecomplicaciones (EscaladeClavien-Dindo).

Resultados: Seidentificaron96pacientestratados porabordajelaparoscópico.Serealizaron

58nefrectomíasradicales,24nefrectomíasparcialesy14nefroureterectomías.Lafrecuencia deconversiónfuede16.6%.Laestanciahospitalariapromediofuede5días.Sepresentaron complicacionesgradoIIIayIVaen9.3%deloscasos.Lamediadeseguimientofuede31.2meses ysolounpacientehafallecidoacausadeleucemia.

Conclusiones:Consideramosqueelabordajelaparoscópicoesunabuenaopciónparael

trata-mientodelostumoresrenalesydeltractourinariosuperior.

©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia.DepartamentodeUrología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubiránVascode QuirogaN.o.15,Col.SecciónXVI,Tlalpan14000,CiudaddeMéxico,México.Teléfono:54870900ext.7252.

Correoelectrónico:frodriguez.covarrubias@gmail.com(F.Rodríguez-Covarrubias). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2016.06.002

2007-4085/©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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KEYWORDS Kidneytumor; Laparoscopic nephrectomy; Laparoscopy; Mexico

Laparoscopicapproachforthesurgicaltreatmentofkidneyandupperurinarytract

tumors

Abstract

Introduction:Laparoscopyiscurrentlyoneoftheoptionsforthesurgicaltreatmentofkidney

tumorsandupperurinarytracttumorswithoncologicresultsthataresimilartothoseofopen surgery.

Aim:Todescribetheexperienceinthelaparoscopictreatment ofkidney andupperurinary tracttumorsatourhospital.

Materialsandmethods: A retrospectiveanddescriptivestudy wasconducted, analyzingthe

databaseofpatientswithkidneyorupperurinarytracttumorstreatedthroughthelaparoscopic proceduresofnephrectomy(radicalorpartial)ornephroureterectomywithinthetimeframe ofAugust2006andJune2015.Radiologicandhistopathologicvariableswereanalyzed,along withthefrequencyofcomplications(Clavien-Dindoclassification).

Results:Ninety-sixpatientswereidentifiedthatunderwentthelaparoscopicapproach.

Fifty-eight radical nephrectomies,24 partial nephrectomies, and14 nephroureterectomies were performed.Theconversionratewas16.6%andthemeanhospitalstaywas5days.GradeIIIa andIVacomplicationspresentedin9.3%ofthecases. Themean follow-upperiod was31.2 monthsandonlyonepatienthasdied,duetoleukemia.

Conclusions:Weconsiderthelaparoscopicapproachtobeagoodtreatmentoptionforkidney

tumorsandupperurinarytracttumors.

©2016SociedadMexicanadeUrolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introducción

Desde1966,a˜noenel quesepublicaronlosprimeros tra-bajos de la técnica laparoscópica, esta se ha difundido prácticamente a todas las ramas quirúrgicas de la medi-cina.Desdelas primerasdescripcionesdeestatécnica1,la

cirugía laparoscópica se ha establecido como una opción factibleyreproducible,tantoparapadecimientosbenignos comomalignos.Dehecho,enlaactualidadeselabordaje deelección parala nefrectomía deldonador en casosde trasplanterenal2.Aunqueinicialmentesetemíaquehubiera

implicacionesoncológicas,actualmentesesabequeel abor-dajelaparoscópicoesseguroenesteaspectoyesunabuena opciónparalostumoresrenalesyuroteliales localizados3.

Losresultadosoncológicossonsimilaresalosobtenidoscon lacirugíaabiertaperoconlasventajasyaconocidasde lapa-roscopia, como tiempo de estancia intrahospitalaria más corto, menor sangrado, menos dolor y recuperación más rápida3---5. Incluso las masas renales peque˜nas pueden ser

manejadasconnefrectomíaparciallaparoscópica(ocirugía preservadoradenefronas)concifrasdesupervivencia equi-valentesalacirugíaabiertaymejoresresultadosencuanto alafunción renalencomparacióncon lacirugía radical6.

Dehecho,deacuerdoalasguíasdelaEAU,lanefrectomía parciallaparoscópica(convencionaloasistidaporrobot)es unaalternativaequiparablealacirugíaabiertaparatumores renalesmenoresa4cm7.Deigualformasehademostrado

que la nefroureterectomía laparoscópica presenta venta-jasenalgunosaspectosperioperatoriosincluyendotasasde supervivenciaglobal,cáncerespecíficaylibrede recurren-ciasimilaresalasdelacirugíaabierta3,8-10.Nuestroobjetivo

fuedescribirlaexperienciaquirúrgicaenelmanejodelos

tumoresrenalesydeltractourinariosuperiorporvía lapa-roscópicaennuestro instituto,con especialénfasis enlos resultadosperioperatoriosylascomplicacionesquirúrgicas.

Material

y

métodos

Estudioretrospectivo ydescriptivo enelque seanalizóla base de datos de pacientes con neoplasias renales y del tractorurinariosuperioroperadosporvíalaparoscópicaen nuestroinstitutomediantenefrectomía(radicaloparcial)o nefroureterectomía (NUR)entreagostode2006 yjulio de 2015.La mayoríadelas cirugías(87.5%)fueron realizadas por2cirujanos,mientrasqueelrestofuerealizadaporotros 3cirujanos.

Las variables analizadas incluyeron edad, género, tipo decirugía(nefrectomíaradical,parcialoNUR),tiempo qui-rúrgico, sangradoestimado (obtenido delreporte final de anestesiología), conversiónacirugía abierta, complicacio-nesquirúrgicas,díasdeestanciahospitalariaapartirdeldía delacirugíayresultadohistopatológico.Lascomplicaciones seclasificaronconlaescaladeClavien-Dindode200411.La

complejidaddelostumoresrenalesseevaluóconla clasi-ficacióndenefrometríaRENAL12,lacualfuecalculadapor

losautores,catalogando lasmasasenbaja(4a6puntos), moderada(7a9puntos)yaltacomplejidad(10a12puntos). Latécnicaquirúrgicatuvodiferenciasenalgunosdetalles deacuerdo a cada cirujanoperoa grandesrasgos incluyó eliniciodelprocedimiento conlainstauracióndel neumo-peritoneo con aguja deVeress y la colocaciónde 3 (lado izquierdo) o 4 (lado derecho) puertos de trabajo. En los casosasistidosconlamanoseutilizóelsistemaGel-Port®. Entodosloscasosdetumoresrenales,lapiezafueextraída

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porunaincisiónabdominalenlíneamedia.EnlasNUR,el manejo del uréter distal (rodete vesical) se hizo por vía abiertaen11casos(pordondeademásserealizóla extrac-ciónenbloquedelapieza)yporvíalaparoscópicaen3.

Resultados

Característicasperioperatorias

Se identificaron 96 pacientes con tumores renales y del tractourinariosuperiortratadosmedianteabordaje laparos-cópicoennuestroinstituto.Ochentaydosfueronmanejados connefrectomía(radical oparcial)y14con NUR.Laedad promedio fue de 60.6±13.1 a˜nos (rango 20-86 a˜nos). La media de seguimiento fue de 31.2 meses (rango 1-102 meses).El 49% fueron mujeresyel 56% tuvo tumores del ladoizquierdo.Secontóconinformaciónpreoperatoriade nefrometríaen55pacientesdeloscuales12tuvieronuna complejidad baja, 18 moderada y 25 alta. Se realizaron 58nefrectomíasradicales;deestas,7fueronasistidascon lamanoyotras10requirieronconversiónacirugíaabierta. Serealizaron24nefrectomíasparcialesdelasque3fueron asistidascon la manoy5 requirieron conversióna cirugía abierta. En estos casos, el tiempo promedio de isquemia calientefuede23.8±19.3min.Serealizaron14NURdelas cualessolounarequirióconversiónacirugíaabierta.

Eltiempoquirúrgicopromediofuede264min±94min, con una mediana de sangrado de 240mL y necesidad de transfusiónen10pacientes(10.4%).Elpromediodeestancia hospitalariaposquirúrgicafuede5±4días.Las complica-ciones de acuerdo a la clasificación de Clavien-Dindo se presentanenlatabla1.

Característicashistopatológicas

Lascaracterísticasquirúrgicasehistopatológicasmás impor-tantes se describen en la tabla 2. En 6 casos (6.3%) se identificaron tumores benignos (2 oncocitomas, un leio-mioma, una nefritis intersticial y2 casos deamiloidosis).

Tabla1 Complicacionespostoperatorias(Clavien-Dindo)

GradoI Fiebrepostoperatoria 13 Dolorpostoperatorio 5 GradoII Transfusiónsanguínea 7 Tromboemboliapulmonar 4

Infecciónquerequiriótratamiento intrahospitalario

3

GradoIIIa

Herniaspostincisionales 3

Colecciónenlechoquirúrgico 1

GradoIIIba 0

GradoIVa

Parocardiaco 1

GradoIVb 0

GradoV(muerte) 0

Tabla2 Variablesquirúrgicasehistopatológicas Diámetrodeltumorencm

(promedio±DE) 5.7±3.6 Lateralidad Izquierdo 54 Derecho 41 Bilateral 1 Tipodecirugía Nefrectomíaradical 58 Nefrectomíaparcial 24 Nefroureterectomía 14 Subtipohistológico Tumoresbenignos 6 Tumoresmalignos 90 Célulasclaras 55

Carcinomaurotelialdetracto urinariosuperior 14 Papilar 10 Cromófobo 8 Quísticomultilocular 1 Túbuloquístico 1 Túbuloscolectores 1 Gradonuclear(%)* 1---2 44 3---4 29

DE:desviaciónestándar.

* Disponibleen73casos.

Enlos14casosdeNUR(14.6%)secorroborólasospecha ini-cialde carcinomaurotelial detractourinario superior. En los76restantessediagnosticócarcinoma decélulas rena-les;lossubtiposhistológicossedescribenenlatabla2.En 3 casos de nefrectomía parcial y 2 de NUR se encontra-ron márgenes quirúrgicos positivos. En 3 casos se realizó nefrectomía radical con fines paliativos ya que desde el diagnósticosedetectaronmetástasispulmonaresmúltiples. Estospacientesseencuentranvivosbajotratamiento sisté-micoconinhibidoresdetirosinquinasa.

Enel grupo delos pacientescon carcinoma decélulas renales,84.2%(n=64)seencontraban enestadios tempra-nospT1a/pT1b/pT2a/pT2b.Porotraparte,el71.4%(n=10) delospacientesquefueronsometidosaNURestuvieronen estadiopT1/pT2.

Hasta el momento del último seguimiento, solo un pacientehafallecidoporunacausadistintaalaneoplasia urológica(leucemia)ylosdemáscontinúanvivos.

Discusión

La utilización cada vez más frecuente de estudios de gabinete como ultrasonido y tomografía ha favorecido el incremento en la detección de masas renales peque˜nas, con lo que ha aumentado el interés por preservar mayor tejidorenalmediantecirugíaparcialytécnicasdemínima invasión como la laparoscopia6. En nuestro instituto se

ha realizado la cirugíaparcial abierta para el manejo de tumores renales desde 1990 y el abordaje laparoscópico

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se adoptó a partir de 2006; a la fecha hemos realizado másde 200 nefrectomías laparoscópicas de donador, que juntoconlos96casosdeeste reporte,significancercade 300 nefrectomías laparoscópicas. Durante una búsqueda bibliográfica en línea relacionada con el tema (PubMed, Scielo, Medigraphic e Imbiomed) encontramos tres series nacionales,unade26nefrectomíasradicales13;otrade50

nefrectomíasque incluyópatologíabenigna ymaligna,de lascualessolo17fueronportumoresrenales(15radicales y2 parciales)14 yotrade130nefrectomíaslaparoscópicas

donde 83 fueron nefrectomías simples (en su mayoría donadoresrenales),7parcialesy40radicales15.

Deacuerdoconlasrecomendacionesinternacionales,la principal indicación de nefrectomía radical laparoscópica es el tratamiento de tumores renales en estadio clínico T1b yT2, mientras que lanefrectomía parcial laparoscó-pica(convencionalodepreferenciaasistidaporrobot)esel tratamientodeelecciónparatumoresT1a(<4cm)7.

El tiempo quirúrgico promedio en nuestro estudio fue ligeramente superior al reportado por otras instituciones nacionales. Sin embargo nuestra serie incluye un mayor númerode nefrectomías parciales cuya dificultad técnica essuperior,que juntoconlacurvadeaprendizaje,podría explicarelligeroincrementoeneltiempooperatorio.

Lanecesidaddeconversiónacirugíaabierta,queenlos 16casosfueocasionadaporsangrado(16.6%),asícomolos bordesquirúrgicospositivosen3nefrectomíasparcialesy2 NURpodríaserexplicadotambiénporelgradode compleji-daddelostumoresylacurvadeaprendizajedeloscirujanos participantes.

Respecto a las complicaciones quirúrgicas, a pesar de tener una frecuencia global de 38.5% de complicacio-nes, tan solo 5 (5.2%) fueron grado IIIa y IVa sin que se presentara alguna grado IVb o V (muerte). El hecho deencontrar 3 casosde tromboembolia pulmonar(3.1%), implicaquelasmedidasantitrombóticasdebesermás estric-tasenpacientes con factores deriesgoque van a cirugía mayor.

Las limitantes de nuestro estudio incluyen el carác-ter retrospectivo, la falta de un grupo comparativo con abordaje abierto o robótico y el número de pacientes evaluados. No obstante, esta es una de las series publi-cadas a nivel nacional con mayor número de casos de tumores renales y del tracto urinario superior tratados por vía laparoscópica y nuestros resultados sugieren que esta modalidad es una buena opción terapéutica. Para confirmar estos hallazgos será conveniente realizar un estudiocomparativoconotrasmodalidadesdemínima inva-sión.

Conclusiones

Consideramos que en nuestro país, en donde el acceso ala tecnologíarobótica continúa siendosumamente limi-tado,elabordajelaparoscópicoesunabuenaopciónpara el tratamiento de los tumores renales en estadio T1-T2 y la mayoría de los tumores del tracto urinario superior. La laparoscopia permite llevar a cabo nefrectomías radi-cales, parciales yNUR con tasas bajas decomplicaciones moderadasaseverasyresultadosoncológicosacortoplazo satisfactorios.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

Los autores norecibieron ningún patrocinio parallevar a caboesteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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