Lumbalgias y ciáticas

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FICHAS DE CONSULTA RÁPIDA [ http://www.svmfyc.org/Fichas/Indice.asp ]

Lumbalgias y ciáticas

Lumbalgias

Definición:

dolor lumbar (entre el limite inferior de las costillas y el inferior de las nalgas) con o

sin extensión a las piernas.

En Atención Primaria y a efectos de manejo practico, los cuadros clínicos que nos vamos a

encontrar son:

1. Lumbalgia inespecífica, común o simple

.

2. Lumbociática o radiculopatía

. Lumbalgia con irradiación del dolor hacia una o ambas

miembros inferiores (por debajo de las rodillas) y maniobras radiculares positivas

(compromiso neurológico).

3. Lumbociatalgia

. Dolor lumbar extendido a miembro inferior sin seguir un trayecto

radicular ni signos de compresión radicular.

Anamnesis

Se debe interrogar sobre:

1. Episodios previos de lumbalgia.

2. Antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas.

3. Tipo de actividad laboral habitual.

4. Síntomas de alerta (fiebre, perdida peso, neoplasias, metástasis).

5. Tiempo de evolución del dolor:

o

Lumbalgia aguda

. Menos de 15 días.

o

Lumbalgia subaguda

. > 15 días e inferior a 3 meses.

o

Lumbalgia crónica

. > 3 m o repetición de 3 episodios año.

6. Localización del dolor:

o

Localizado

.

o

Referido a distintos niveles

. Interrogar sobre otros síntomas asociados a

afecciones renales, ginecológicas, etc.

o

Irradiado

. Determinar dermatoma afecto, y valorar alteraciones sensitivas

(parestesias y disestesias), motora, etc.

7. Tipo de dolor (ritmo). Factores de alivio o empeoramiento:

o

D. Mecánico

. Relacionado con esfuerzo, movimiento o postura, calma con el

reposo y en posturas antiálgicas.

o

D. Inflamatorio

. Gradual, progresivo, continuo, nocturno, sin relación con

esfuerzo o postura: neoplasias, infecciones.

o

D. estenosis de canal medular

. Claudicación a la marcha con alteraciones

sensitivas y/o motoras, debilidad.

Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

Lumbalgias y ciáticas

(Última actualización30 de junio de 2008)

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Lumbalgias y ciáticas

Exploración física

Inspección y palpación Paciente desvestido y de pie. Ver alineación y curvas de la columna, posibles asimetrías. Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos. Movilidad

_•

Flexión anterior: Prueba de Schober (fig. 1)

•

Flexión lateral: P. de la cuerda de Forrestier (fig.2) Exploración neurológica

Maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en ciáticas de adultos jóvenes. En mayores pueden ser normales.

Evidencia B

•

Maniobra de Lasègue. Los falsos + aumentan con la edad (fig.3)

•

M. Bragard. Si se reproduce el dolor indica afectación radicular (fig.4)

•

M. Lasègue contralateral. Fiabilidad muy alta.

•

M. Lasègue posterior: Signo de Leri. Cruralgia (L4) (fig. 6)

•

M. Kerning (verdadero Lasègue) (fig. 5)

•

Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: + afectación L5. Equivalente a caminar de talones (fig. 8)

•

Flexión plantar del pie: + afectación S1. Equivalente a caminar de puntillas (fig.9)

Raíz Irradiación RRo RAq Mpu MTa Lasègue Déficit motor Déficit sensitivo L4 (Disco

L3-L4) Cara anterior del muslo. -- + + -- + Atrofia cuádriceps Tibial anterior y glúteos.

Medial pierna.

L5 (Disco L4-L5)

Cara externa del muslo y pierna.

Se hace anterior y llega a dedo 1º + + + -- ++ Tibial anterior, posterior. Extensor primer dedo pie.

Dorso pie, entre 1º y 2º dedo.

S1 (Disco

L5-S1) Cara posterior muslo y pierna, hasta planta pie y hacia el 5º dedo. + -- -- + +++ Glúteo mayor, Tríceps Sural y gemelos Talón, planta y lateral del pie (5º dedo)

RRo reflejo rotuliano. RAq aquileo. MP marcha puntillas. MT marcha talones. + conservado -- abolido.

Exploraciones complementarias

Laboratorio

No está indicado en lumbalgias mecánicas sin síntomas de alarma, salvo mala evolución,

transformación en crónicas o con ritmo inflamatorio.

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Lumbalgias y ciáticas

Técnicas de imagen

Radiografía simple de columna lumbar

•

Es poco especifica.

•

Proyecciones frente y perfil

•

Oblicua: si sospecha afectación pedicular o interapofisarias.

•

Lumbalgia con ritmo inflamatorio.

•

Signo o síntoma de alarma (* ver al final)

•

Lumbalgia aguda primer episodio en paciente de más de 50 años o en pacientes con lumbalgias agudas de frecuente repetición o en Lumbalgia subaguda.

•

Lumbalgia crónica: en un paciente que consulta por primera vez o que refiere cambios en patrón dolor o aparición de signos o síntomas de alarma.

TAC o RM

Técnicas de elección para analizar el canal medular

Lumbalgia mecánica subaguda/crónica + radiografía simple no diagnóstica y sospecha de alteración estructural o dolor lumbar de ritmo inflamatorio.

Gammagrafía ósea Lumbalgia de ritmo inflamatorio, s/t si Sospecha de metástasis óseas, de afección ósea infecciosa o aplastamiento vertebral. Electromiograma (EMG) Dudas sobre afectación radicular. Determinar raíces afectadas.

Tratamiento de las lumbalgias mecánicas agudas y subagudas. Tratamiento médico del

dolor lumbar

Reposo

(de 2 a 4 días máximo)

•

Los primeros días si es severo o invalidante.

•

Si es en cama: decúbito supino con caderas y rodillas flexionadas Gradual incorporación a las tareas habituales.

Cinesiterapia Ejercicios suaves y progresivos para aumentar la flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar ejercicios que provoquen dolor. Evitar flexiones y rotaciones de columna.

Tratamientos físicos

_•

Termoterapia. Calor superficial o calor profundo, s/t si hay contracturas musculares. Valorar en caso de lumbalgias por traumatismo.

•

Crioterapia. Masaje con bolsas frías o de hielo, inmersión en bañera de agua fría, etc.

Tratamiento

farmacológico local

•

Aplicación tópica (AINE, corticoides). No hay evidencia de la efectividad de esta vía de aplicación.

•

Infiltraciones con anestésicos locales y/o corticoides. No están recomendadas.

Tratamiento farmacológico sistémico

•

Analgésicos simples. Paracetamol (1gr/ 6-8h). No antiinflamatorio.

•

AINES como Ibuprofeno (600 mg/6-8h).

•

AINES (COX-2) mejor tolerancia G-I. Posología más cómoda.

•

Analgésicos opioides: válidos a corto plazo. No son más efectivos que los AINES. Hay que valorar los efectos adversos.

•

Corticoides orales: No recomendados para las lumbalgias agudas.

•

Antidepresivos: No recomendados para las lumbalgias agudas.

•

Relajantes musculares (mejor que placebo).Eficaces si contractura muscular o dolor que impide el sueño o da ansiedad. Diazepam y metocarbamol. No hay beneficios adicionales al combinar con AINES.

**(*) Signos o síntomas de alarma**

Lumbalgias y ciáticas

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Lumbalgias y ciáticas

Criterios de alerta para enfermedad sistémica 1. Edad < de 20 o > de 50-55 años. 2. Dolor de ritmo inflamatorio.

3. Síntomas constitucionales: astenia, pérdida de peso, fiebre, mal estado general. 4. Antecedentes de cáncer, VIH+ o IMD. 5. Uso de corticoides o drogas iv.

6. Déficit neurológico significativo M. inferior. 7. Deformación estructural de aparición

reciente.

8. Dolor de predominio nocturno. 9. Dolor torácico acompañante. 10. Traumatismo previo: fractura o

aplastamiento vertebral. Criterios de alerta para

derivación a cirugía

Con carácter urgente 1. Paresia relevante, progresiva o bilateral 2. Pérdida control esfínteres neurológico 3. Anestesia en silla de montar (posible

síndrome de cola de caballo) Valorar actitud quirúrgica

(en radiculopatía) 1. Dolor intenso > 6 semanas de tratamiento médico adecuado 2. Sospecha claudicación intermitente no

vascular

3. Persistencia clínica con tratamiento

conservados > 6 m y evidencia de estenosis del canal

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Lumbalgias y ciáticas

Figura 1. Exploración física

Fig. 1. T. Schober Fig. 2. P. de la cuerda de Forrestier

Fig. 3. M. Lasegue Fig. 4. M. Bragard Fig. 5. M. Kerning

Fig. 6. M. Lasegue Posterior Fig. 7. M. Neri reforzado

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Lumbalgias y ciáticas

Fig. 8. Flexión dorsal del 1º dedo y del pie Fig. 9. Flexión plantar del pie Fig. 10. Reflejos Rotuliano y Aquíleo

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