CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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CONTROL GLUCEMICO EN EL

PACIENTE HOSPITALIZADO

REFLEXIONES Y CONCLUSIONES

Octubre 2011 Punta del Este, Uruguay

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Control glucémico en el paciente hospitalizado Octubre 2011

2 Grupo Ixchel está integrado por profesionales médicos especializados en diabetes, que

conjugan condiciones académicas y responsabilidades asistenciales.

Su misión es:

Analizar y realizar actualizaciones de temas de interés en diabetología. Realizar consensos o formular pautas en temas seleccionados.

Replicar la información a otros médicos especialistas y médicos generales, colaborando con su educación médica continua.

Difundir los resultados a las Sociedades Científicas y autoridades de la Salud, bregando por su aplicación.

Mejorar, a través de estos medios, la prevención, el tratamiento, y la calidad de vida de las personas con diabetes.

Grupo Ixchel está integrado por los siguientes especialistas: Coordinador: Dr. Roberto Estrade

Secretaria: Dra. Isabel Alves Dra. Nancy Antreassián Dra. Cristina Belzarena Dra. Graciela Beriao Dra. Liliana Díaz Dra. Rita Ferrero Dr. Juan Jose Fraschini Dra. Rosana Gambogi Dra. Silvia García Virginia García Dra. Rosario Grignola Dra. Nilsa Iriondo

Dr. Ernesto Irrazábal Dr. Gerardo Javiel Dra. Ana Jorge Dra. Lilia Martin Dra. Beatriz Mendoza Dra. Victoria Moreira Dra. Andrea Peloche Dr. Enzo Pereyra Dr. Raúl Pisabarro Dra. Carmen Pisciottano Dra. Pilar Serra

Dra. Raquel Traverso Dra. Graciela Vitarella

Este documento refleja la opinión de los integrantes del Grupo Ixchel. Este material puede ser

reproducido libremente con fines educativos, sin ser modificado y conservando la fuente de origen. No se permite otros usos ni su reproducción con otros fines sin la expresa autorización de Grupo Ixchel.

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CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

INTRODUCCION

El 12 a 25 % de los pacientes hospitalizados presentan trastornos en el metabolismo hidrocarbonado (pueden ser subestimados hasta en un 40 %).

De estos pacientes casi 1/3 no tienen historia de diabetes. El 29 % son pacientes de cirugía cardíaca.

Los pacientes diabéticos e hiperglucémicos tienen 1 a 3 días más de hospitalización que los no diabéticos.

Las hospitalizaciones representan la mayor parte (alrededor de 50 %) de los costos directos de la atención en diabetes. En 2007 en EE.UU, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58.000.000.

La hiperglucemia en el paciente crítico se asocia con mal pronóstico, aumentando la mortalidad.

La hiperglucemia en el paciente internado pude corresponder a: diabetes conocida ( tipo 1 – tipo 2 )

diabetes no conocida ( diagnóstico de diabetes al ingreso ) hiperglucemia en paciente de riesgo (estrés, corticoides, etc.)

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CONTROL GLUCÉMICO EN EL PACIENTE CRÍTICO

La hiperglucemia en los pacientes críticos está asociada con mal pronóstico: mayor mortalidad, mayor número de hipoglucemias, internación más prolongada. Debe ser corregida y en lo posible prevenida.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO

140 – 180 mg/dl

mantener nivel de glucemia óptimo de 140 – 180 mg/dl minimizar la variabilidad glucémica

evitar hipoglucemias

Existen situaciones en que serían beneficiosos objetivos más estrictos: cirugía cardíaca, nutrición parenteral.

RECOMENDACIONES (ADA-AACE)

límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dl con insulina I/V mantener 140 – 180 mg/dl

en paciente seleccionados puede ser apropiado el objetivo 110 – 140 mg/dl objetivos < 110 mg/dl o > 180 mg/dl no se recomiendan

TRATAMIENTO INSULINICO

Los pacientes críticos tienen indicación de insulinoterapia I/V, mientras que en los pacientes no críticos lo más utilizado es la insulinoterapia s/c.

La ventaja de la vía I/V es el rápido comienzo de acción y la posibilidad de variar dosis rápidamente para corrección de las glucemias y de abortar precozmente el riesgo de hipoglucemias.

Insulinas a utilizar :

Insulina regular ( cristalina )

Análogos de insulina de acción rápida ( lispro, aspártica, glulisina ): pueden ser utilizadas por vía I/V, pero por esta vía no tienen diferencia en tiempos de acción con la insulina regular.

La vida media de la insulina rápida I/V es de 4 – 5 minutos, su acción biológica, alrededor de 20 minutos, y a los 30 – 60 minutos los niveles son indetectables.

Diluciones

Ideal: 100 unidades en 100 ml de solución salina al 0.9 %

Relación: 1 ml/1 unidad

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Inicio del tratamiento

aporte de hidratos de carbono 5 – 10 g/h insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl

Dosis de inicio (fórmulas para el cálculo)

0.02 unidades/kg/hora 0.2 – 0.4 unidades/kg/día glucemia inicial ÷ 100/hora

en diabéticos tratados con insulina : 50 % de dosis total diaria/24/hora no se aconseja bolo inicial ni régimen fijo de G-I-K

Ajuste de dosis y seguimiento

Se ajustará ritmo de infusión con esquema predeterminado de acuerdo a los valores de glucemia diaria.

Los esquemas más utilizados en la clínica son:

Esquema A

Aumentar 1 unidad/hora por cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl

Esquema B

Algoritmos de infusión I/V de insulina

Algoritmo 1: mayoría de los pacientes

Algoritmo 2: pacientes con requerimientos elevados de insulina, tratamiento con corticoides, enfermedad grave.

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MONITOREO GLUCEMICO

inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs consecutivas.

cada 2 hs una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes 8 hs. cada 4 hs una vez mantenido el objetivo.

Control de glucemia en el paciente crítico

Muestra de sangre:

- Catéter vascular ( riesgo de contaminación con fluidos I/V )

- Punción de dedo ( inadecuada en edemas, anemia, catecolaminas ) Medida:

- Glucómetro (validado por laboratorio), rápido, menos adecuado por causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias

que interfieren.

- Analizador de gases, rápido, adecuado

- Análisis de laboratorio, lento, lo más adecuado - Utilización de CGMS

SUSPENSION DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO

Cuando el paciente está estable y recupera la vía oral, se comenzará la administración de insulina s/c, preferentemente por la mañana.

La dosis inicial será 70 – 80 % de la dosis total I/V de las últimas 24 hs, dividiéndola en insulina basal (50 – 80 %) e insulina prandial.

Si el esquema de insulina s/c se inicia con:

Insulina NPH y/o regular ( cristalina ) continuar con aporte I/V entre 60 y 90 minutos

Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 a 3 hs Análogos ultrarrápidos, el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 minutos

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CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTE DIABETICO TIPO 1

NO CRITICO HOSPITALIZADO

Glucemia preprandial < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postprandial < 180 mg/dl Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias

Los objetivos de control deben ser individualizados.

Las metas pueden ser más estrictas en los pacientes estables con buen control metabólico previo.

Los objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes añosos o con comorbilidades severas.

TRATAMIENTO INSULINICO

Los diabéticos tipo 1 necesitan SIEMPRE INSULINA, aún con vía oral suspendida, para evitar cetosis.

La insulina por vía subcutánea (s/c) con componente basal, prandial y de corrección

(PLAN BASAL-BOLOS)

es el método preferido para lograr y mantener el control glucémico en el paciente no crítico hospitalizado.

INSULINA BASAL

:

se administra con la finalidad de lograr una acción insulínica basal que controle la gluconeogénesis y la cetogénesis.

Se utiliza:

Insulina NPH s/c en 2 o más dosis ó

Análogos lentos de insulina s/c: (detemir 1 o 2 dosis/día o glargina 1 dosis/día)

Dosis:

Si al momento de la internación, el paciente conserva la vía oral y su control previo es adecuado, se mantiene la dosis habitual que estaba recibiendo con ajustes de acuerdo a la respuesta glucémica y a la patología.

Si la vía oral está disminuida se hará 50-80 % de la dosis ambulatoria con ajuste según monitoreo glucémico.

Si se prescribe dieta absoluta, se prefiere infusión I/V continua de insulina asegurando aporte permanente de glucosa.

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INSULINA PRANDIAL (o nutricional):

Es la insulina que se aplica para contrarrestar el impacto glucémico de la ingesta. Controla la hiperglucemia postprandial.

Se utiliza:

Insulina regular (cristalina) s/c ó

Análogos rápidos de insulina s/c: lispro, aspártica, glulisina

Dosis:

Variará de acuerdo al consumo de hidratos de carbono de cada ingesta.

Se mantendrá la relación insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba antes del ingreso.

Si el paciente recibía bolo fijo preprandial o no utilizaba insulina prandial, la dosis se adecuará a la ingesta indicada, estimando que 1 unidad de insulina metaboliza 10-15 g de hidratos de carbono.

Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente utilizaba previo a la internación (conteo de hidratos de carbono).

En situación de ingesta no regular son de elección los análogos rápidos, que pueden ser administrados hasta 20 o 30 minutos luego de la comida, de acuerdo a la ingesta real realizada.

INSULINA CORRECTIVA (de ajuste):

Es la insulina que se utiliza para corregir las hiperglucemias al realizar el monitoreo glucémico previo a las comidas que se les practica a los pacientes internados. Se administra junto con la insulina prandial.

Se utiliza:

Insulina regular ( cristalina) s/c O

Análogos rápidos de insulina s/c: lispro, aspártica, glulisina

Dosis:

En general se estima que 1 unidad de insulina desciende 50 mg/dl de glucosa, puede utilizarse regla 1800-1500 (documento IXCHEL Abril 2011) y se corrige de acuerdo a las metas definidas anteriormente.

Ejemplo: si el objetivo definido es 140 mg/dl De 140 a 200: 1 unidad 201 a 250: 2 unidades 251 a 300: 3 unidades 301 a 350: 4 unidades

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DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE

(PAUTAS MOVILES – SLIDING SCALES)

En los casos que no se realizan conteo de hidratos de carbono, el ajuste se hará según la glucemia capilar preprandial de acuerdo a la siguiente escala:

De 140 a 200: 2 unidades 201 a 250: 3 unidades 251 a 300: 4 unidades 301 a 350: 5 unidades

Este plan no debe ser utilizado nunca como único tratamiento en el diabético tipo 1 (siempre se requiere insulina basal, NPH 2 o 3 dosis según tratamiento previo del paciente)) porque trata la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla, ocasiona altibajos en los niveles de glucemia, resultando este plan ineficaz como monoterapia para controlar la hiperglucemia en la mayoría de las ocasiones.

El monitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales para el manejo de la insulina de ajuste o correctiva.

Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales, de acuerdo a criterio médico (ideal: glucemias pre y postprandiales y en la madrugada, mínimo 3 veces diarias).

Se debe hacer cetonemia y/o cetonuria cuando las glucemias están permanentemente elevadas.

Se debe hacer Hb A1c al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último período previo a la internación.

AUTOMANEJO

Los pacientes bien entrenados pueden realizarse el automonitoreo glucémico y administrarse insulina durante la internación, con la autorización del médico tratante y la supervisión de enfermería.

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TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA

El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico previo del paciente (para lo cual es especialmente útil la determinación de Hb A1c al ingreso) y la evolución durante la internación.

Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o reforzar educación diabetológica.

PACIENTES UTILIZANDO BOMBA DE INFUSION CONTINUA S/C DE INSULINA

La bomba de infusión puede continuar siendo utilizada durante la internación pero se requiere que el hospital disponga de personal con experiencia en este tratamiento. De lo contrario es preferible transferirlos al plan basal-bolos recomendado para la

internación.

Estos pacientes son buenos candidatos para el automanejo, bajo supervisión de enfermería, siempre que su enfermedad no altere su capacidad mental y/o física para hacerlo.

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CONTROL GLUCEMICO DEL PACIENTE DIABETICO TIPO 2

NO CRITICO HOSPITALIZADO

Pueden presentarse distintas situaciones:

Diabéticos conocidos - no tratados

- tratados con : - Dieta

- Dieta y antidiabéticos orales (ADO) - ADO e insulina

- Insulina Diabéticos no diagnosticados

A la hora de valorar el tratamiento del paciente se deberá tener en cuenta: - motivo de ingreso

- edad

- tiempo de diagnóstico de DM2 - educación diabetológica previa - repercusiones

- tratamiento previo - control metabólico

- medicación hiperglucemiante asociada (corticoides)

Glucemia preprandial < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postprandial < 180 mg/dl

Glucemia ocasional < 180 mg/dl Evitar hipoglucemias

Estas metas se adecuarán a la situación de cada paciente.

La frecuencia del monitoreo glucémico variará según la situación clínica y el tratamiento indicado (ver más adelante). Se adecuará de acuerdo a la evolución de las glucemias.

En los pacientes con vía oral conservada se harán glucemias preprandiales y ocasional en la madrugada.

En los pacientes con vía oral suspendida o muy descontrolados del punto de vista metabólico, cada 4 – 6 hs.

Se debe hacer Hb A1c durante la internación para evaluar el control anterior, si el paciente no la realizó en el período previo a la internación.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ANTIDIABETICOS ORALES (ADO):

No son útiles en situaciones clínicas en las que las necesidades de insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con alteraciones digestivas que impiden su uso.

INSULINA:

Es el fármaco más eficaz, seguro y de elección para el tratamiento de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado.

Antidiabéticos orales (ADO)

Pueden ser utilizados en algunas situaciones: - con hiperglucemias moderadas - ingreso programado

- enfermedad que no provoque descontrol metabólico - evaluando contraindicaciones y efectos secundarios - asociados o no a insulina

Metformina

:

existen limitaciones para su uso durante la internación, por riesgo de: - acidosis láctica

- insuficiencia renal - hipoxias

- hipoperfusión tisular - patología digestiva

- planificación de estudios contrastados - cirugía mayor

Sulfonilureas

:

no son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemias, que son severas, prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.

Tiazolidinadionas

:

no deben iniciarse en la internación, dado que su comienzo de acción es tardío.

Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.

Producen retención de líquidos y pueden ser causas de edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente.

Inhibidores de DPP 4

:

poca experiencia, por el momento no se recomiendan en el paciente hospitalizado.

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Insulina

Es el fármaco de elección en el paciente internado con hiperglucemias. Permite una rápida estabilización de los valores de glucemia y alcanzar los objetivos de control metabólico.

Vías de administración:

La vía s/c es de elección.

Si se prescribe dieta absoluta y existe hiperglucemia, se prefiere infusión I/V continua de insulina, asegurando aporte permanente de glucosa.

Planes de Administración:

- El plan basal-bolos es el método preferido para lograr y mantener el control glucémico en el paciente no crítico hospitalizado (ver capítulo anterior). - El plan de insulina según escala variable (pautas móviles) en base a insulina

regular (cristalina) o análogos rápidos de insulina s/c, según el valor de la glucemia capilar, no es aconsejable para tratamiento exclusivo. Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras horas del ingreso, porque tiene mayor riesgo de hipoglucemia y mayor variabilidad de la glucemia.

Dosis de insulina

1 – Pacientes tratados sólo con dieta y glucemias al ingreso mayores de 150 mg/dl

monitoreo de glucemias postprandiales, o, cada 4 – 6 hs si está en ayunas

inicio de insulina con pauta móvil utilizando insulina rápida o análogos rápidos s/c 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg por encima de 150 mg/dl

se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores eventual pase a esquema basal-bolos

2 – Pacientes tratados con dieta y ADO

En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con v/o conservada: - monitoreo de glucemias preprandiales.

- eventual disminución de dosis de ADO

- insulinoterapia si es necesario (pauta móvil igual que caso anterior) En diabéticos descontrolados:

- suspender ADO

- iniciar tratamiento insulínico con régimen basal más pauta correctiva prandial o cada 4 – 6 hs cuando está en ayunas

- insulina basal:NPH o análogos lentos de insulina se recomienda 0.2 – 0.5 unidades/kg día

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Alta resistencia: 0.6 a 1.0

- insulina prandial y correctiva: igual capítulo anterior 3 – Pacientes con DM tipo 2 insulinorrequirente:

Mantener igual pauta o disminuirle según la situación clínica y programar dosis correctora preprandial

PLANIFICACION AL ALTA HOSPITALARIA

- será diferente de acuerdo a cada situación - insistir en educación diabetológica SIEMPRE

- repasar pautas nutricionales e importancia del ejercicio físico - establecer o repasar las metas de control

- jerarquizar la importancia de la Hb A1c y el automonitoreo - vínculo con el equipo de diabetes

1– DIABETICO CONOCIDO CON ADO

- buen control previo y en hospitalización : igual tratamiento en caso de no existir contraindicaciones

- mal control previo y durante internación : intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina

- buen control previo y mal control en la internación : pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO

- mal control previo y bueno en internación : valor insulina bala-bolos

2 – DIABETICO CONOCIDO CON INSULINA

- buen control previo y en hospitalización : igual indicación

- mal control previo y durante internación : optimizar tratamiento - buen control previo y mal control en la internación : cambio transitorio

de pauta

- mal control previo y bueno en internación : optimizar tratamiento al alta

3 – DIABETICO NO CONOCIDO

Hiperglucemia leve a moderada no cetócica

- educación diabetológica derivar a atención primaria al equipo de diabetes, valorar dieta e indicación de ADO

Hiperglucemia severa no cetósica o cetósica leve o moderada - educación y tratamiento insulínico.

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CONTROL GLUCEMICO EN

SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO SIN DIAGNOSTICO PREV IO DE DIABETES

CAUSAS:

- Hiperglucemia por estrés

- Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos, interferón, etc. - Infecciones

- Enfermedades pancreáticas difusas - Endocrinopatías

En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce diabético se debe intentar llegar a un diagnóstico repitiendo la glucemia en ayunas y solicitando Hb A1c.

Se debe iniciar monitoreo glucémico para determinar la necesidad de tratamiento.

TRATAMIENTO:

- La hiperglucemia debe tratarse aunque no se logre llegar al diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante.

- Se iniciará plan de alimentación

- La insulina es el fármaco más eficaz, seguro y de elección para tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

- El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se supere. El tratamiento insulínico inicial se plantea según pauta móvil o de escala variable con insulina regular (cristalina) s/c de acuerdo al resultado del monitoreo glucémico que se realizará antes de las comidas o cada 6 u 8 horas según el caso:

140 a 200: 2 unidades 201 a 250: 4 unidades

251 a 300: 6 unidades 301 a 350: 8 unidades

En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en el plazo de 48 a 72 horas, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o 2 dosis o análogos lentos de insulina.

Algún integrante del equipo de Unidad de Diabetes deberá tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y asegurar su seguimiento.

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NUTRICION ENTERAL

La nutrición enteral es más fisiológica que la nutrición parenteral porque respeta el eje entero-insular. Sin embargo, la hiperglucemia es un efecto colateral frecuente, dado el alto contenido de hidratos de carbono que contienen la mayoría de las presentaciones. Los regímenes utilizados son: intermitente (en bolos) o continua.

Para controlar la hiperglucemia en la alimentación enteral en bolos se utiliza insulina s/c según plan basal-bolos, con insulina NPH o análogos lentos como basal más insulina regular (cristalina) o análogos rápidos como bolos.

La mayoría de los trabajos muestran que se requiere insulina basal para lograr un control aceptable.

Los pacientes que reciben nutrición enteral continua pueden controlarse con insulina endovenosa continua (ideal), o con insulina intermedia o análogo lento, si la vía s/c lo permite.

NUTRICION PARENTERAL

Provoca generalmente hiperglucemia, debido al alto contenido de hidratos de carbono en las bolsas de alimentación y al bypass del eje entero-insular.

La insulina I/V en paralelo es el tratamiento ideal.

No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser desechada.

HIPOGLUCEMIAS EN EL PACIENTE DIABETICO

Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas NIVEL < 70 mg/dl

Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con insulina o con secretagogos.

Episodios reiterados generan importantes alteraciones de la contra-regulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos.

Clasificación de hipoglucemia (ADA 2005)

- Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona

- Hipoglucemia sintomática documentada: síntomas + glucemia ≤ 70 mg - Hipoglucemia asintomática : no síntomas + glucemia ≤ 70 mg

- Probable hipoglucemia sintomática : síntomas no certificados x glucemia - Hipoglucemia relativa : síntomas con glucemia > de 70 mg

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En el diabético tipo 1 la hipoglucemia está habitualmente relacionada a tratamiento intensificado. La frecuencia es de 1 a 2 episodios sintomáticos semanales y 1 episodio inhabilitante anual.

En el diabético tipo 2 las hipoglucemias son menos frecuentes pero pueden pasar inadvertidas especialmente en los pacientes tratados con secretagogos.

Los factores predisponentes más importantes de hipoglucemias en el tipo 2 son: uso de secretagogos, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, ingesta de alcohol, pacientes añosos, fármacos (IECA, ARA II, β bloqueantes????).

Hipoglucemia nocturna: representan el 60 % del total de las hipoglucemias, 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño donde es menor la respuesta contra-reguladora y mayor la sensibilidad a la insulina.

Son menos frecuentes con los análogos rápidos y lentos que con las insulinas regular y NPH.

Tratamiento:

Si el paciente tiene vía oral conservada

- Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples, de rápida absorción seguidos de hidratos de carbono de lenta absorción - No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento

gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa Si el paciente no puede ingerir por vía oral

- Suero glucosado al 10 % en vía venosa periférica : bolo de 20 a 25 g de glucosa, manteniendo infusión contínua de glucosa hasta que el paciente recupere lucidez

- Glucagon s/c o i/m, 1 mg. Puede ser administrado I/V - Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar)

El control posterior al episodio hipoglucémico debe hacerse con monitoreo glucémico para adecuar el tratamiento que recibió el paciente.

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Los integrantes del Grupo Ixchel que participaron en el presente trabajo fueron: Dra. Isabel Alves Dra. Rosario Grignola

Dra. Nancy Antreassián Dra. Nilsa Iriondo Dra. Cristina Belzarena Dr. Ernesto Irrazábal Dra. Graciela Beriao Dra. Ana María Jorge Dra. Liliana Díaz Dra. Lilia Martín Dr. Roberto Estrade Dra. Beatriz Mendoza Dr. Juan José Fraschini Dra. Andrea Peloche Dra. Virginia García Dra. Carmen Pisciottano

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BIBLIOGRAFIA

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American Association of Clinical Endocrinologists And American Diabetes Association CONSENSUS STATEMENT ON INPATIENT GLYCEMIC CONTROL.

Disponible en: https://www.aace.com/sites/default/files/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf

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Global Guideline for Type 2 Diabetes - INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 Clinical Guidelines Task Force Chapter 19: In-patient care.

Disponible en: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf

Position Statement - Improving Inpatient Diabetes Care – what care adults with diabetes should expect when in hospital, Updated June 2009

Disponible en: http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Position_statements/Improving-inpatient-diabetes-care--what-care-adults-with-diabetes-should-expect-when-in-hospital/

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Revisiones:

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Sheehy AM, Gabbay RA. An overview of preoperative glucose evaluation, management, and perioperative impact. J Diabetes Sci Technol. 2009 Nov 1;3(6):1261-9. PMID: 20144379 [PubMed - indexed for MEDLINE] PMCID: PMC2787025

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