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Proteína C reactiva (PCR) como marcador en enfermedad vascular periférica

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Academic year: 2021

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Proteína C reactiva (PCR) como marcador en enfermedad vascular periférica A. Abdellaoui y H. Al-Khaffaf*

East Lancashire Hospitals NHS Trust, General/Vascular Surgery, Burnley General Hospital, Casterton Avenue, Burnley, Lancashire BB10 2PQ, United Kingdom

Objetivo. Revisar el papel de la PCR como marcador para la predicción de la progresión de la enfermedad vascular periférica (EVP) y como indicador pronóstico.

Métodos. Búsqueda en Registro de Control de Ensayos del Grupo Vascular de Cochrane, Medline y Embase, de todos los estudios publicados que se han llevado a cabo en relación al papel de la PCR como marcador de enfermedad vascular periférica. Se encontraron 13 estudios prospectivos.

Resultados. Doce de los 13 estudios prospectivos mostraron una fuerte asociación entre la PCR y la EVP. Tres estudios poblacionales que incluyeron 16561 sujetos durante un periodo de 6.5 a 12 años revelaron que los niveles elevados de PCR triplicaban aproximadamente el riesgo de desarrollar EVP respecto al resto de factores de riesgo, de forma independiente. Tres estudios de casos y controles encontraron elevación de la PCR de alta sensibilidad (PCR-as) en pacientes con EVP. Otros 4 estudios que incluyeron 2337 sujetos, demostraron que los niveles de PCR estaban asociados de forma inversa a un índice de presión tobillo brazo (ITB) menor. Un estudio llevado a cabo en 384 sujetos no pudo mostrar una relación entre la PCR-as y la evolución del ITB. Dos estudios posteriores mostraron que las elevaciones de la PCR-as pre y postintervención estaban asociadas a la restenosis postangioplastia.

Conclusiones. La PCR parece ser un fuerte predictor y marcador de severidad de la EVP, y puede predecir el riesgo de restenosis tras angioplastia.

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Reparación Endovascular de la Úlcera Penetrante Sintomática de la Aorta Torácica S. Pauls,1 K.-H. Orend,2 L. Sunder-Plassmann,2 J. Kick2 y H. Schelzig2* 1Department of Diagnostic and Interventional Radiology, and 2Department of Thoracic and Vascular Surgery, University of Ulm, Germany

Antecedentes. Evaluamos en este estudio la experiencia publicada y personal de la reparación endovascular (REV) de las úlceras penetrantes aterosclerosas (UPA).

Pacientes y método. En 12 pacientes (media 74 años, 58-87 años) se diagnosticó una UPA mediante tomografía computerizada (TC). Las úlceras sintomáticas fueron tratadas mediante la implantación de una endoprótesis a través de acceso femoral por cirujanos vasculares. Los pacientes fueron seguidos clínicamente y con TC durante una media de 849 días (186-1968 días).

Resultados. Once pacientes presentaban dolor torácico agudo severo y uno hemoptisis. La TC mostró una úlcera de contornos bien definidos, hematoma intramural y captación de contraste a nivel de pared aórtica (n=12), pseudoaneurisma (n=11), calcificación intimal adyacente a la úlcera (n=10), derrame pleural (n=9) y mediastínico (n=4). La duración media de la intervención fue de 68 minutos (32-120 minutos). Se consiguió el éxito técnico primario en todos los pacientes. No hubo complicaciones peroperatorias a excepción de un sangrado agudo desde una arteria intercostal y de una disección iliaca. Tres meses después de la implantación de la endoprótesis, se realizó un bypass iliofemoral en un paciente debido a una estenosis severa de la arteria femoral común izquierda. Todos los pacientes quedaron libres de síntomas después del procedimiento. Hubo un sellado incompleto de la UPA en 2 de los 12 pacientes, pero no fue necesaria la reintervención. Ningún paciente falleció durante el seguimiento.

Conclusión. La UPA sintomática es una lesión potencialmente mortal. Considerando la baja morbimortalidad de la REV, esta opción terapéutica puede ser de primera elección.

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Terapia de ejercicio físico y efecto adicional de su supervisión en

pacientes con claudicación intermitente. Revisión sistemática de

estudios controlados aleatorizados

J. Wind* y M.J.W. Koelemay

Tergooiziekenhuizen, location Hilversum, Department of Surgery, The Netherlands

Objetivo. Revisar la evidencia de la eficacia de la terapia de ejercicio físico y estimar el efecto adicional de la supervisión de ésta en pacientes con claudicación intermitente.

Material y métodos. Se realizó la revisión sistemática de todos los estudios controlados aleatorizados (ECA) que comparan la terapia de ejercicio físico supervisada con pautas no supervisadas o la observación de pacientes con claudicación intermitente. Los principales criterios de valoración fueron la distancia de marcha sin dolor (DMD) y la distancia de marcha absoluta (DMA). La obtención y el análisis sistemático de la calidad de la información se realizaron de forma independiente por dos observadores.

Resultados. Fueron elegibles para el análisis 15 manuscritos publicados entre 1990 y mayo de 2006, que evaluaban a 761 pacientes. En los estudios que comparaban el ejercicio supervisado con el tratamiento estándar, las diferencias medias ponderadas en la DMD y en la DMA fueron de 81.3 metros (IC 95%;35.5-127.1) y de 155.8 metros (IC 95%;80.8-230.7), respectivamente. En los estudios que comparaban la terapia de ejercicio físico supervisada con la no supervisada, las diferencias medias ponderadas en la DMD y en la DMA fueron de 143.8 metros (IC 95%;5.8-281.8) y de 250.4 metros (IC 95%;192.4-308.5).

Conclusión. La terapia de ejercicio físico incrementa la DMD y la DMA en pacientes con claudicación intermitente. La terapia de ejercicio físico supervisada incrementa la DMD y la DMA en mayor media que el tratamiento estándar. Sin embargo, el valor adicional de la supervisión respecto a las pautas de ejercicio no supervisadas aún debe ser determinado.

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Stenting de obstrucciones de la vena iliaca común combinada con trombolisis regional y trombectomía en trombosis venosa profunda aguda

M.J. Husmann,* G. Heller, C. Kalka, H. Savolainen, D.D. Do, J. Schmidli y I. Baumgartner Swiss Cardiovascular Center, University Hospital Bern, Switzerland

Objetivos. Evaluar la eficacia de la colocación de stent después de trombolisis infrainguinal loco-regional y trombectomía iliaca (TT quirúrgica) en pacientes con el síndrome de May-Thurner. Material y métodos. Analizamos de forma retrospectiva a un grupo de 11 pacientes (9 mujeres) (edad media 34 años, rango 16-64 años) con TT quirúrgica y stenting intraoperatorio complementario, debido a compresión de la vena ilíaca común. Se realizó una venografía a los pacientes para demostrar la permeabilidad después de la TT quirúrgica, e identificar cualquier obstrucción a nivel de la vena iliaca común izquierda (“Beckenvenen-Sporn”). La obstrucción a nivel de la encrucijada arteriovenosa iliaca fue tratada con dispositivos tipo Wallstent implantados a través de un introductor colocado a nivel del acceso inguinal. Los stents fueron desplegados usando balones ajustados al diámetro de la vena. Los pacientes fueron tratados con anticoagulación oral durante 6 meses y seguidos mediante ecodoppler.

Resultados. En los 11 pacientes se constató el éxito técnico, definido como la permeabilidad venosa completa y la función valvular normal. Un paciente necesitó la implantación de un nuevo stent de forma precoz, debido a estenosis residual. A los 6 meses de seguimiento, un paciente (9%) presentó una oclusión asintomática del stent en la vena iliaca común. En 11/11 (100%) el segmento femoral se encontró permeable, y en 1/11(9%) había un reflujo moderado con síndrome postrombótico con poca sintomatología clínica. La tasa de permeabilidad acumulada primaria de los stents venosos iliacos fue del 82%, y la de permeabilidad asistida del 91%, la cual se mantuvo constante durante un seguimiento medio de 22 meses.

Conclusión. La combinación de la TT quirúrgica y del stenting de las obstrucciones de la vena iliaca común en la TVP es segura, efectiva y consigue una permeabilidad venosa aceptable.

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El cribado en pacientes de alto y de bajo riesgo para aneurisma de la aorta abdominal reduce la mortalidad relacionada con el aneurisma. Análisis estratificado de un estudio unicéntrico de cribado aleatorio

J.S. Lindholt,1* S. Juul2 y E.W. Henneberg1

1Vascular Research Unit, Department of Vascular Surgery, Viborg Hospital, Viborg, Denmark, and 2Department of Epidemiology, Institute of Public Health, University of Aarhus, Denmark Antecedentes. Las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) están asociadas a los aneurismas de la aorta abdominal (AAA). El objetivo de este estudio fue analizar si el cribado de los AAA puede restringirse a varones con dichas patologías (grupo de alto riesgo).

Métodos. En un estudio de cribado poblacional de 12639 varones de 64-73 años, se combinaron los diagnósticos al alta de patologías asociadas a AAA previos a la aleatorización, procedentes del Registro Nacional de Pacientes, con los resultados obtenidos durante el cribado acerca de la participación, prevalencia de AAA, mortalidad asociada al AAA y mortalidad global. Las diferencias en proporciones fueron comparadas mediante test de Chi-cuadrado y las diferencias en mortalidad mediante análisis de regresión de Cox.

Resultados. La tasa de participación en el grupo de alto riesgo fue del 78.8%, con presentación de AAA en un 6.7%, respecto a una participación del 75.8% (p<0.001) y detección de AAA en un 2.9% (p<0.001) en la población restante. El cribado selectivo de varones de alto riesgo hubiera precisado un 72.9% menos de invitaciones para el cribado (IC 95%: 72.3-74.5%), detectado un 46.1% (IC 95%> 38.9-53.4%) de los casos de AAA y prevenido un 46.7% (IC 95%: 28.3-65.7%) de las muertes asociadas a AAA. Sin embargo, el cribado disminuyó la mortalidad asociada a AAA en varones con o sin EPOC conocida, o con enfermedades cardiovasculares [ratio mortalidad 0.22 (IC 0.08-0.65) (p<0.006) y 0.24 (IC 95%: 0.09-0.63) (p<0.004), respectivamente]. Conclusión. El cribado en pacientes de alto riesgo podría prevenir menos de la mitad de las muertes asociadas a AAA. Por ello, restringir el cribado a dichos grupos de alto riesgo no parece justificado, aunque son necesarios análisis de coste-efectividad para alcanzar una conclusión sólida.

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¿Presenta el bypass infrainguinal buenos resultados después del fracaso de la angioplastia?

R.M. Sandford,* M.J. Bown, R.D. Sayers, J.N. London, A.R. Naylor y M.J. McCarthy Vascular Surgery Group, Department of Cardiovascular Sciences, University of Leicester, Level 2 RKCSB, Leicester Royal Infirmary, Leicester LE2 7LX, UK

Objetivos. La angioplastia es empleada frecuentemente en el manejo de la isquemia de miembros inferiores y puede disminuir la necesidad de bypass infrainguinal en algunos pacientes. Existe una tasa de fracaso asociada a esta técnica y, a menudo, la cirugía de derivación se emplea en este caso como procedimiento secundario de salvamento de la extremidad. Nos propusimos evaluar el resultado del bypass infrainguinal tras intento de angioplastia fallido.

Métodos. Se identificaron todos los casos de bypass infrainguinal realizados durante un periodo de siete años en un mismo centro y se revisaron sus registros. Se dividieron los casos en cuatro grupos en relación a la indicación del tratamiento quirúrgico: isquemia aguda, isquemia crónica crítica, angioplastia fallida y “otro” grupo que incluyó enfermedad aneurismática y claudicantes. Se comparó el grupo de fracaso de angiolastia con los otros tres grupos. El análisis de supervivencia se realizó mediante curvas de Kaplan Meier y se compararon los grupos en cuanto a permeabilidad a largo plazo y supervivencia.

Resultados. La permeabilidad primaria a los 12 meses en el grupo de angioplastia fallida fue del 61.2%, comparada con el 60.6% del resto de los grupos (p<1.11). No se observaron diferencias significativas en la permeabilidad primaria a los 60 meses (50% vs 40.6%, p<0.26). La supervivencia a los 12 meses fue comparable (74.2% en la angioplastia fallida respecto al 77.3% del resto de grupos, p<0.662), así como la supervivencia a los 60 meses (del 33.3% y del 35.4%, respectivamente, p<0.166).

Discusión. En este estudio, los resultados del bypass infrainguinal realizado tras el fracaso de la angioplastia fueron comparables a los de la cirugía realizada por otra indicación. Este artículo apoya el empleo de la cirugía de revascularización distal para el salvamento de la extremidad en los casos en que las técnicas no invasivas han fracasado.

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Dacron o PFTE para el bypass fémoro-poplíteo supragenicular. Estudio aleatorizado multicéntrico*

L.P. Jensen,1* M. Lepa¨ntalo,2 J.E. Fossdal,3 O.C. Røder,4 B.S. Jensen,5 M.S. Madsen,6 O. Grenager,7 H. Fasting,8 H.O. Myhre,9 N. Bækgaard,1 O.M. Nielsen,1 U. Helgstrand10 y T.V. Schroeder10

1Gentofte Hospital, Copenhagen, 2University Central Hospital, Helsinki, 3Stavanger Universitetssykehus,

4Odense University Hospital, 5Skejby University Hospital, A ° rhus, 6Kolding Hospital,

7Akershus University Hospital, Nordbyhagen, 8Viborg Hospital, 9St.Olavs University Hospital, Trondheim, and 10Rigshospitalet, Copenhagen

Objetivos. Comparar los injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) y de poliéster (Dacron) en el bypass fémoro-poplíteo supragenicular.

Diseño. Estudio clínico aleatorizado multicéntrico.

Material y Métodos. Entre 1993 y 1998, 427 pacientes de 13 centros de Dinamarca (n=261), Noruega (n=113) y Finlandia (n=53) fueron aleatorizados entre bypasses fémoro-poplíteos suprageniculares con injertos de Dacron de 6 mm (Uni-Graft_, B. Braun Melsungen AG, 34212 Melsungen, Alemania) y de PTFE (Goretex_, W. L. Gore & Ass. Inc., Newark DE 19711, EEUU). Se excluyeron catorce (3%) pacientes, quedando para análisis 413 pacientes, con 208 injertos de Dacron y 205 de PTFE. Edad, sexo, indicación (claudicación: 65%), vasos de salida (2 o 3 vasos: 76%), diabetes (17%) e hipertensión (31%), así como riesgo vascular cerebral (9%) y cardiaco (33%), presentaban una distribución comparable. Los pacientes fueron seguidos postoperatoriamente a 1, 12 y 24 meses. El estudio de permeabilidad se basó en la determinación de las presiones de tobillo-brazo o en exploraciones de imagen en caso de duda. Resultados. Las tasas de permeabilidad primaria a los dos años de Dacron y PTFE fueron del 70% y del 57% (p<0.04), mientras que las de permeabilidad secundaria fueron del 76% y del 65% (p<0.04), respectivamente. El número de vasos permeables influyó en la permeabilidad primaria a los dos años de forma significativa (dos o tres 67%, uno 50%, p<0.01). En ambos grupos, la tasa de amputación a los dos años, mayor en un 4% y menor en un 3%, la de mortalidad a los 30 días y las complicaciones fueron equivalentes (infección de heridas en un 3% y otras complicaciones de herida en un 13%). A los dos años, la tasa de amputación mayor en los pacientes tratados por isquemia crítica fue mayor que en los intervenidos por claudicación, del 10% y del 3%, respectivamente (p<0.001), y presentaron una tasa de mortalidad mayor, del 20% y del 8%, respectivamente (p<0.001).

Conclusión. Este estudio confirma que la durabilidad del Dacron es, al menos, comparable a la del PTFE para los procedimientos de revascularización fémoro-poplítea supragenicular, e incluso puede ser superior.

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Resultados y significación del estudio doppler color del sistema venoso profundo en varices recurrentes

S.M. Ali y M.J. Callam*

Department of Vascular and General Surgery, Bedford Hospital Trust, Kempston Road, Bedford MK42 9DJ, UK

Objetivos. Establecer el estado del sistema venoso profundo en pacientes con varices recurrentes y el efecto en decisiones terapéuticas.

Diseño. Serie clínica retrospectiva.

Materiales y métodos. Examen dúplex de 570 pacientes consecutivos (842 extremidades) con varices recurrentes (CEAP C2-4) .

Resultados. Aproximadamente, un tercio de los pacientes (34.8%: 294 extremidades) no presentaban anomalías en el sistema venoso profundo; 173 extremidades con anomalías en el sistema venoso superficial presentaban únicamente incompetencia del cayado de la safena interna y/o externa, y las restantes 121 extremidades presentaban venas perforantes o comunicantes anómalas. Se encontraron anomalías en el sistema venoso profundo en 549 extremidades con evidencia de obstrucción venosa profunda persistente únicamente en 20 de las mismas. Se encontró incompetencia del sistema venoso profundo en 529 miembros (62.7% del total de extremidades). Sin embargo, se encontró únicamente en 181 (21.4%) extremidades incompetencia de tres segmentos venosos (femoral común, femoral superficial y poplítea), en 137 (16.2%) casos incompetencia de dos segmentos e incompetencia de un segmento en 211 (25%).

Conclusiones. La incompetencia del sistema venoso profundo es común en pacientes con varices recurrentes. La obstrucción del sistema venoso profundo es un hallazgo frecuente, aunque el reflujo venoso profundo global (incompetencia de tres segmentos) afecta solo a menos de una cuarta parte de las extremidades con varices recurrentes. La ablación o la cirugía de varices en este grupo puede ser menos efectiva. Los pacientes deben ser advertidos de las implicaciones de este hallazgo.

Referencias

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