Evaluación de la eficacia terapéutica endoscópica en hemorragia digestiva secundaria a angiodisplasias

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REVISTA

DE

DE

MEXICO

GASTROENTEROLOGIA

´

´

ARTÍCULO

ORIGINAL

Evaluación

de

la

eficacia

terapéutica

endoscópica

en

hemorragia

digestiva

secundaria

a

angiodisplasias

J.

Arribas

Anta

,

C.

Zaera

de

la

Fuente,

R.

Martín

Mateos,

J.A.

González

Martín,

A.

Ca˜

nete

Ruiz,

D.

Boixeda

de

Miquel

y

A.

Albillos

Martínez

ServiciodeGastroenterologíayHepatología,HospitalRamónyCajal,Madrid,Espa˜na Recibidoel11denoviembrede2015;aceptadoel23demayode2016

PALABRASCLAVE Angiodisplasias; Sangrado; Argón

Resumen

Introducción: Lasangiodisplasiasgastrointestinalessedefinencomodilatacionesvascularesque comunicancapilaresyvenasenlasparedesdeltractodigestivo.Lapresentaciónclínicadeestas lesionesvaríadesdesangradoocultocrónicoahemorragiagastrointestinalgrave.

Objetivo: Elobjetivoprincipal denuestroestudioes analizarla localización,la eficaciade laterapéuticaendoscópicaconargónylosfactoresasociadosaresangradoenpacientescon angiodisplasiasgastrointestinales.

Materialymétodos:Seestudiaronretrospectivamente32,042endoscopias,331con diagnós-ticodeangiodisplasiasgastrointestinales,realizadasentreenerode2012ydiciembrede2013en nuestrocentro.Seincluyeronendoscopiasorales(endoscopiasdigestivasaltas[EDA]) colonosco-pias,rectosigmoidoscopiasyenteroscopias.Sehanevaluadocaracterísticasepidemiológicas, clínicasyanalíticas,asícomohallazgosynecesidaddetratamientoendoscópico.

Resultados: Lalocalizaciónmásfrecuentedelasangiodisplasiasfueelciego(49%),seguidode ascendente(17%)ysigma(16%).EnlasEDAfuemásfrecuenteencontrarlasenduodeno(60%)y cuerpogástrico(49%).Serealizótratamientoendoscópicoen163casos(49.8%), predominan-tementefulguraciónconargón(90%),seguidodetratamientocombinado(argónyesclerosis) (6.7%).

Latasaderesangradomacroscópicotrasterapiaendoscópicafuedel7.4%.

Lospacientesqueresangraronpresentaronunaconcentración dehemoglobinamenor,una edadmediasuperiorypresenciademúltiplesangiodisplasiasenendoscopia(p<0.05).

Conclusiones:Serealizóterapiaendoscópicaenel49.8%delospacientesconangiodisplasias.La tasaderesangradomacroscópicotraslaterapéuticafuedel7.4%.Lospacientesqueresangraron presentarondiferenciassignificativasencuantoalaedadmedia,lacifradehemoglobinayla presenciademúltiplesangiodisplasias.

©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.Publicado porMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.HospitalUniversitarioRamónyCajalGastroenterología.CarreteradeColmenar,s.n.28034Madrid,Espa˜na.}

Teléfono+34626887537.

Correoelectrónico:jariant@hotmail.com(J.ArribasAnta). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.05.004

0375-0906/©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Angiodysplasias; Bleeding; Argon

Evaluationoftheefficacyoftherapeuticendoscopyingastrointestinalbleeding secondarytoangiodysplasias

Abstract

Introduction:Gastrointestinalangiodysplasiasaredefinedasvasculardilationsthat communi-catecapillariesandveinsinthewallsofthedigestivetract.Theclinicalpresentationofthese lesionsvariesfromchronicoccultbleedingtoseveregastrointestinalhemorrhage.

Aim:Theprimaryaimofourstudywastoanalyzelesionlocation,theefficacyoftherapeutic endoscopywithargonplasmacoagulation,andthefactorsassociatedwithrebleedinginpatients withgastrointestinalangiodysplasias.

Materialandmethods: A retrospective study of32,042 endoscopies was carried outwithin thetimeframeofJanuary 2012andDecember 2013atourhospitalcenter.Gastrointestinal angiodysplasiawas thediagnosis in331oftheendoscopies. The proceduresincludedupper gastrointestinalendoscopy,colonoscopy,sigmoidoscopy,andenteroscopy.

Results:Themostfrequentlocationoftheangiodysplasiaswasthececum(49%),followedby theascendingcolon(17%)andthesigmoidcolon(16%).Theyweremostfrequentlyfoundin theduodenum(60%)andgastricbody(49%)atuppergastrointestinalendoscopy.Therapeutic endoscopywasperformedin163cases(49.8%)andthemostpredominantmethodswere ful-gurationwithargon(90%)andcombinationtreatment(argonplasmacoagulationandinjection sclerotherapy)(6.7%).

Themacroscopicrebleedingrateaftertherapeuticendoscopywas7.4%.

Patientsthathadrebleedingpresentedwithalowerhemoglobinconcentration,highermean age,andthepresenceofmultipleangiodysplasiasatendoscopy(P<.05).

Conclusions:Therapeuticendoscopy was performedin49.8% ofthepatients with angiodys-plasias.Themacroscopicrebleedingrateaftertreatmentwas 7.4%.Therewerestatistically significantdifferences inthe patientswith rebleedinginrelationto meanage,hemoglobin values,andthepresenceofmultipleangiodysplasias.

©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Lasangiodisplasiasgastrointestinalessedefinencomo dila-taciones vasculares anómalas que comunican capilares y venasdelas paredesdeltractodigestivo.Lapresentación clínicadeestaslesionesvaríadesdesangradoocultocrónico hastahemorragiagastrointestinalgrave1_.

Suverdaderaprevalenciaesdifícildeestablecer,sibien algunos estudios muestran que en adultos asintomáticos pueden encontrarse angiodisplasias en colon hasta en un 0.83%2_{.Esteporcentajeaumentaenmayoresde60a˜nosyen}

aquellosquepresentandeterminadaspatologías,como insu-ficienciarenalcrónica, estenosisaórtica oenfermedadde VonWillebrand3-5_{.Pueden encontrarseencualquier punto}

deltractodigestivo,siendolalocalizaciónmásfrecuenteel colon,particularmenteelciegoenlospaísesoccidentales6,7_.

El tratamiento de estas lesiones puede ser médico, endoscópico y, menos frecuentemente, quirúrgico. Entre los tratamientos médicos estudiados se encuentran la terapia hormonal, la talidomida y el uso de análogos de somatostatina, siendo estos últimos los que mejores resultadosdemuestranenloscasosdesangrado gastrointes-tinalrecurrente8,9_{Laterapiaendoscópicapuederealizarse}

mediante argón plasma, electrocoagulación, fotocoagula-ción,clipsendoscópicoso esclerosis.Lacirugíasereserva paracasosexcepcionalmentegravesqueprecisanresección intestinaloparalospacientesquerequierenunreemplazo

valvular por estenosis aórtica (síndrome de Heyde)10-13_.

Aproximadamente el 40-50% de las hemorragias cesan de forma espontánea sin necesidad de terapia médica o endoscópica. No obstante, en otros casos, a pesar de un tratamiento endoscópicoadecuado,la tasade resangrado puedealcanzarel30-35%14_.

El objetivo principal de nuestro estudio es analizar la localización,laeficaciadelaterapéuticaendoscópicacon argónenpacientesconangiodisplasiasgastrointestinalesy losfactoresasociadosaresangrado.

Material

y

métodos

Seanalizaronretrospectivamente32,042endoscopias reali-zadasentreenerode2012ydiciembrede2013enelServicio de Gastroenterología del Hospital Universitario Ramón y Cajal.Seincluyerontantoendoscopiasdigestivasaltas(EDA) comocolonoscopias,rectosigmoidoscopiasyenteroscopias. Seincluyeron enelestudio lospacientesquepresentaron diagnósticodeangiodisplasiaenalgunadeestaspruebas.

Se definió «angiodisplasia» como una lesión vascu-lar plana, rojiza, con ramas vasculares ectásicas que se extienden desde el centro de la lesión15_{. El tratamiento}

endoscópico serealizóenlas pruebas enlas que se obje-tivaronangiodisplasiasconestigmasdesangradorecienteo solicitadasporanemizaciónoepisodiodehemorragia diges-tivaprevia.

Se consideró «fracaso de tratamiento endoscópico» (resangrado) cuando fue necesario realizar otra endosco-piaporsospechadehemorragiaoanemizaciónposterioral tratamientodelprimerepisodiodehemorragiarelacionado con la presenciade angiodisplasiasdurante el periodo de estudio.

Seconsideró«anemizaciónsignificativa»cuandose pro-dujo, a criterio del clínico responsable, una marcada anemizaciónrespectoalahemoglobinabasaldelpaciente sinotrascausasagudasquelaexplicaran.Loscontrolesde hemoglobinaserealizarondurantelasanalíticassolicitadas paraelseguimientoclínicoodeformaurgenteenloscasos desospechadehemorragiadigestivafranca.

Todalainformaciónseobtuvoatravésdelashistorias clí-nicasylosregistrosinformatizadosdefarmacia,laboratorio deanálisisclínicosyunidaddeendoscopias. Noserealizó uncálculoespecíficopreviodeltama˜nomuestral.

Se recogieron variables epidemiológicas (edad, sexo), clínicas(tratamientoconfármacosantiagregantes, anticoa-gulantesoanálogosdesomatostatina)yanalíticas(cifrade hemoglobina, plaquetas e international normalized ratio (INR). El tiempo de seguimiento fue de 22meses desde laprimera endoscopiarecogida,valorando siduranteeste periodode tiempolos pacientesrequirieron nuevas endo-scopiasasícomolacausadelamisma.

Conrespectoalasexploracionessevaloróelnúmerototal deendoscopiasrealizadasacada paciente,elnúmeroyla localizacióndelasangiodisplasiasencontradas,lapresencia dedatosdesangradoenelmomentodelaexploraciónyel tipodeterapéuticarealizadaenelcasodequesellevaraa cabo.Lospacientesenlosqueseobjetivaronangiodisplasias en la EDA tenían en todos los casos un estudio endoscó-pico completado con colonoscopia diagnóstica, si bien no sevalorólarealizacióndecápsulaendoscópica.

Se definieron 2 grupos de pacientes en función de la realizaciónonodetratamientoendoscópicosobrelas angio-displasias. Posteriormente, entre los pacientes tratados endoscópicamentesediferenciaronlospacientescon indi-caciónporsangradoactivooanemiacrónica.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa STATAversión13.Lasvariablescontinuasserepresentaron conla media±desviaciónestándaro conla medianayel rangosegúnsudistribución.Lasdiferenciasentremediasse analizaronconlapruebabilateraldetdeStudenty Mann-Whitney.Lasvariablescategóricassedescribieronmediante porcentajesylaspruebasdesignificaciónserealizaroncon eltestde␹2_{yexactodeFisher.}

Se llevó a cabo un análisis de regresiónlogística para analizarlosfactores quecontribuyensignificativamenteal fracasodeltratamientoendoscópico.Seincluyeronparael modelo de regresión todas las variables con significación estadística enel análisis multivariante. Se utilizó análisis estratificadoparadeteccióndeposiblesinteraccionesentre variables.Losdatosausentesnosetuvieronencuentapara elanálisis.

Resultados

Delas32,041endoscopiasrealizadasenelperiododel estu-dioseobjetivaronangiodisplasias en331endoscopias(257 pacientes): 83 (25%) fueron endoscopias digestivas altas,

Cuerpo gástrico 13% Otros 9% Ciego 36% Ascendente 17% Sigma 12% Duodeno 15%

Figura1 Localización deangiodisplasias sobre eltotal del tractodigestivo.

241(73%)colonoscopias,6(1.8%)rectosigmoidoscopiasy1 enteroscopia.

Laedad mediade lospacientes conangiodisplasias en el momentode realizarsela exploración fuede 65.7a˜nos (±22.23)El59.5%deestospacienteseranvarones.Sesenta ydospacientesestabanantiagregados(24.12%)y38 anticoa-gulados(14.78%).

Delos257pacientesincluidos, en5nopudieron cono-cersedatossobrelaanticoagulación.

Lalocalizaciónmásfrecuentedelas angiodisplasiasfue el colon. La mayoría de estas se encontraron en ciego (120/241,49%),seguidodecolonascendente(50/241,17%) ysigma(39/241,16%).Respectoaltotaldeangiodisplasias encontradas(331),elciegorepresentael36%.

EnelcasodelasEDAfuemásfrecuenteencontrar angio-displasiasenduodeno(50/83,60%)ycuerpogástrico(41/83, 49%).Sobreel totaldeangiodisplasias, el duodeno repre-sentael15%.Lascaracterísticasdelasendoscopiassobreel totalseencuentranenlafigura1.

Serealizótratamientoendoscópicoen163casos(48.3%): 46deellosenendoscopiaaltay117encolonoscopia.El tra-tamientosehizopredominantementemediantefulguración conargón(90%),seguidodetratamientocombinado(argóny esclerosisconadrenalinadiluida1/10,000)enel6.7%.El tra-tamientoserealizóalobjetivarsesangradoactivodurantela exploraciónen13casos,mientrasqueen150sellevóacabo antelapresenciadeanemiaoepisodiopreviodehemorragia digestiva.

Latasaderesangradomacroscópicotrasterapia endos-cópicafuedel7.4% (12de 163pacientes tratados)de los episodiosdehemorragia.Deestos12pacientes,9 presenta-banangiodisplasiasencolon,5enestómagooduodenoy2 deellosenambaslocalizaciones.Portanto,latasade resan-gradoenlasangiodisplasiasdecolonfuede9/117(7.6%)y enlasendoscopiasaltas,del10.8%.

Lospacientesqueresangraronrequirieronunamediade 4.3±3.1endoscopiasterapéuticas.Delos12pacientesque resangraron, 4 de ellos necesitaron únicamente 2 endo-scopias terapéuticas y 4 requirieron 5 o más endoscopias terapéuticas.

Sepautótratamientoconanálogosdesomatostatinaen 5 pacientes de los 163 tratados, con una media de 5.6

Tabla1 Análisisunivariantedefactoresasociadosatasaderesangrado

Resangrado Casos(n) Edad(a˜nos) HB(g/dl) PL INR ACO AA >2A

SI 12 80.6 10.3 230197 1.18 41.7% 41.7% 78%

NO 163 66.4 12.3 243416 1.16 13.5% 24.1% 26%

Contrastehipótesis p=0.02 p=0.005 p=0.62 p=0.87 p=0.02 p=0.18 p=0.001

AA:antiagregante;ACO:anticoagulación;HB:hemoglobina(g/dl);PL:plaquetas;>2A:másde2angiodisplasiasenlaendoscopia.

endoscopiasterapéuticas porpaciente antesde iniciar el tratamiento.Estospacientesseincluyenenelanálisiscomo partedelgrupodepacientesqueresangraron.Nose obtu-vierondatosespecíficosdelcursodelospacientesconeste tratamiento.

En el análisis univariante, comparando el grupo de pacientesquepresentarondatosderesangradofrentealos quenolospresentaron,alcanzaronlasignificación estadís-ticalaedadmediaenel momentodelaendoscopia(80.9 vs66.64,p<0.02),latomadetratamiento anticoagulante (41.7%vs13.5%,p=0.02),lacifradehemoglobina(10.13g vs12.35gdeHbdemedia,p=0.05)ylapresenciademásde 2angiodisplasias(78%vs26%,p=0.00001).Lasdiferencias entreelnúmerodeplaquetas, elINR,latomade anticoa-gulantesoelsexonofueronestadísticamentesignificativas entrelos2grupos(tabla1).

Enelanálisismultivarianterealizadomedianteregresión logística se confirmaron como variables estadísticamente significativaslacifradehemoglobina,laedadenelmomento delaendoscopiaylapresenciademásde2angiodisplasias (tabla2).

Comparando la tasa de resangrado entre los pacien-tes que recibieron tratamiento debido a la presencia de hemorragiaactiva(23%)ylosquelorecibieronporla pre-senciadeanemizaciónposterior(14.8%),noseencontraron diferenciassignificativas(p=0.43).

En cuanto a las características de los pacientes que norecibierontratamientoendoscópico,laedad mediafue de 69.28a˜nos, y el 59.63% fueron varones. Los pacientes quenorecibierontratamientopresentaronunamayortasa de resangrado que los que sí lo hicieron (p<0.000). Se encontrarondiferenciasencuantoaedadentrelosqueno recibierontratamiento(69.28vs62.5;p=0.023),sin esta-blecerdiferenciassignificativasencuantoasexo,cifrade hemoglobinaoplaquetas.Lospacientesnotratadossí pre-sentaronunaciframáselevadadeINR(1.2vs1.1;p=0.03).

Discusión

Las angiodisplasias gastrointestinales sonla malformación vascular más frecuente localizada en el tracto digestivo.

Nuestra serie recoge datos de 331 endoscopias con diag-nósticodeangiodisplasiarealizadasdesdeenerode2012a diciembrede2013.Losdatosdenuestraseriecoincidencon la literatura previa6_{, habiendo encontrado el ciego como}

localización más frecuente, seguido de colon ascendente ysigma. Enlasendoscopiasaltasrealizadas enlas quese encontraron angiodisplasias,estasse situaban preferente-menteenduodenoycuerpogástrico.

Sesabequelaclínicaconlaquepuedepresentarseesta patología varíadesde sangrado gastrointestinal macroscó-pico franco a sangrado oculto manifestado como anemia crónica16_{.Parasutratamientosehausadoterapiamédicay}

endoscópica.Laterapiaendoscópicaesactualmenteel tra-tamientodeprimeralínea,indicadoencasodequelacausa delsangradoolaanemizaciónseatribuyaalas angiodispla-sias.

El métodomás utilizado para ello es el argón plasma, que libera de forma sincrónica corriente eléctrica y gas argón.Varios estudios hanevaluado la eficacia amedio y largoplazodeltratamientoendoscópicoconargónplasma. Con este objetivo, ennuestra serie (331 endoscopias con diagnóstico de angiodisplasias), en la que se realizó tra-tamientoendoscópico en163 casos----predominantemente electrocoagulaciónconargónplasma(90%)seguidode tra-tamientocombinadoargón-esclerosis(6.7%)----,seencontró unatasade resangradomacroscópicoobservada del7.4%. Estos resultados son similares a algunos estudios publica-dos previamente,viéndoseenunestudio retrospectivode 2006, en el que se incluían 100 pacientes con angiodis-plasias de colon, una tasa de resangrado del 2-10% (a 1 y 2a˜nos, respectivamente)17_{. Otro estudio retrospectivo}

publicadoporKwanetal.18 _{de100pacientesmostrócifras}

similares encuanto aresangrado, que ocurrióenun 16%. En cambio, otros estudios han presentado cifras mayores de resangrado. En 1985, un estudio de Rutgeerts19 _con

59pacientescon angiodisplasiasgástricasycolónicas pre-sentó tasas de resangrado tras tratamiento endoscópico con coagulación del 30%. En 1995, Gupta et al.20

repor-taron tambiéncifras similares(30%) enunestudio con 33 pacientescon angiodisplasiascolónicas ydeintestino del-gadoseguidosdurante13.5meses.Unrecientemetaanálisis describe éxito del tratamiento endoscópico a corto plazo

Tabla2 Análisismultivariantedefactoresasociadosatasaderesangrado

Factoresasociadosaresangrado p(contrastehipótesis) Intervalodeconfianza95% Coeficientederegresión

Edad 0.00 0.043-0.135 0.089

Localización 0.027 0.102-0.167 0.0884

Anticoagulación 0.248 −0.317-1.23 0.456

Hemoglobina 0.001 ₋0.449-1.11 ₋2.80

perocontasasderesangradoentornoal36%enunperiodo de 22meses14_{, aunque se incluían varios estudios que}

contenían únicamente tratamiento de angiodisplasias de intestinodelgado,loscualesmostrabantasasderesangrado mayor.

El periodo de seguimiento en estos estudios es simi-lar (entre 1 y 2a˜nos en la mayoría de los casos), por lo queenestesentidolosdatossoncomparablesconnuestra serie depacientes quefueron seguidos durante 22meses, si bienalserundise˜noretrospectivo podríahaber habido pérdidas o causas no explicadas por las que no se reali-zaron endoscopiasposteriores en casos de pacientes que pudieran haber resangrado posteriormente, lo que podría contribuir a la menor tasa de resangrado encontrada en nuestrospacientes.Además,sibienesciertoquelas dife-renciasconnuestrascifrassonmuyllamativasencuantoala tasaderesangradoreportada enelmetaanálisispublicado en2014, granparte de losestudios incluidospresentaban un peque˜no tama˜no muestral y contenían, como hemos dicho, pacientescon angiodisplasias deintestinodelgado, siendoestaunadiferenciaimportante ennuestro estudio, que contemplaprincipalmente el tratamiento en lesiones colónicas.Al compararselatasaderesangradotras trata-mientoentrelospacientesquepresentaronsangradoactivo oanemiacrónica,noseencontrarondiferencias estadística-mentesignificativasapesardeobservarse claramenteuna mayortendenciaalsangradoenlospacientescon hemorra-gia activa. Este hallazgo podría ser debido, entre otras cosas,alpeque˜nonúmerodepacientesincluidoenelestudio condatosdesangradoactivo.

Laeficaciadelaterapéuticaendoscópicaenlas angiodis-plasiasdetractodigestivosuperiorhasidomenosestudiada, si bientambiénseha demostradoque el tratamientocon argóneseficazenestapatología.Nuestrosdatoscontienen tanto EDA (95)como colonoscopias (235)con angiodispla-sias.Delas95endoscopiasaltasrecibierontratamiento46, presentandoresangrado5pacientes,esdecir,el10.8%.Esta cifraessimilaralapresentadaenlaseriederetrospectiva deChiuetal.21_{de2012,enlaquesereportaron27}

pacien-tesconangiodisplasiasgástricasoduodenalestratadascon argón-plasma, considerando resangrado bien la presencia de nuevo sangrado macroscópico o la caída en cifras de hemoglobina tras el tratamiento endoscópico. La cifra deresangradohalladafuedel7.4%.

Encontramosademás,acordeconloesperado,queenel grupo depacientes notratados latasa deresangrado era significativamentemayorqueenelgrupotratado.Se obje-tivóasimismounatendenciaanoefectuartratamientoen pacientes de mayor edad ycon cifra de INR mayor. Esto podríaserporquelospacientesnotratadostuvieran,a cri-teriodelendoscopistaquerealizólaprueba,mayorriesgo ouna menorprobabilidaddebeneficiarsedeltratamiento enel momento dela endoscopia. Deacuerdo con eso,el estudiodeSaperasetal.22 _{de2009tambiénencontróque}

lospacientestratadosconargón-plasmapresentaban apro-ximadamentelamitaddelriesgoderecurrencia.

Los análogos de somatostatina se han descrito como tratamiento beneficioso en pacientes con recurrencia del sangrado secundario a angiodisplasias a pesar del tra-tamiento endoscópico, disminuyendo los episodios de sangradoylanecesidaddetransfusiones23_{.Ennuestrocaso}

setrataron con este fármaco únicamente 5 pacientes.Ya

quenoestabaentrelosobjetivosdelestudioyelnúmerode pacientesfuemuyescaso,noseobtuvierondatos específi-cosdelcursodeestospacientes.Dadoqueantesdeiniciarel tratamientolospacientestuvieronunamediade5.6 endo-scopiasterapéuticas,creemosque estedatonoinfluyede formasignificativa en nuestros resultados encuanto a la eficaciadelaterapéuticaendoscópica.

Enlaliteratura sehandescritomúltiples factores aso-ciadosconmayorriesgoderesangradoenestospacientes. Losresultadossonmuyvariablesenlosdiferentesestudios descritos.Enuntrabajoretrospectivoenelquese incluye-ron62pacientespublicadoen2009,seidentificaroncomo factores asociados el tratamiento anticoagulantey mayor númerode lesionesobjetivadas en laendoscopia22_{.En el}

estudiodeKwanetal.18 _{de2006previamentemencionado}

seincluían 100 pacientes con angiodisplasias de colon en losqueel únicofactorestadísticamente asociadoa resan-gradofuelapresenciademúltiples(>3)angiodisplasiasen laendoscopia.Ennuestrosdatos,enelanálisisunivariante losfactoresquesevieronasociadosalresangradodeforma estadísticamentesignificativafueroncifrasbajasde hemo-globinaenel momentodela endoscopia,edad avanzada, recibirtratamiento anticoagulante yla presenciade más de2angiodisplasias,confirmándoseúnicamentelaedad,la cifradehemoglobinaypresentarmúltiplesangiodisplasias. Lascifrasbajasdehemoglobinaenelmomentodela endo-scopiapodríanserelreflejodeunsangradomássevero,en concordanciaconeltrabajodeSaperasetal.22_.Las

altera-cionesenlosparámetrosanalíticosdelacoagulación yel númerodeangiodisplasiastambiéncoincidenconlo publi-cadoanteriormente.Seanalizaronasimismootrosfactores que podrían asociarse, no alcanzando estos significación estadística,como fueron el tratamiento antiagregante,la cifradeplaquetasodeINRoelsexodelpaciente.Lafaltade significacióndeltratamientoantiagregantepodría deberse alpeque˜nonúmerodepacientesantiagregadosque resan-graron,pudiendoserestenúmeroinsuficienteparadetectar diferencias.Laidentificacióndefactoresquepredispongan alospacientesapresentarunamayor tasaderesangrado puedeserdeayudadurantelaprácticaclínicaalahorade decidireltratamientotantomédicocomoendoscópicoysu seguimiento.

Las limitacionesdenuestro estudioson principalmente lasderivadasdesudise˜noretrospectivoparaelseguimiento yanálisisdedatosdelospacientes.Duranteelseguimiento, debidoalas característicasdeldise˜nonoesposible cono-cer la causa de la ausencia de otras endoscopias tras el tratamiento inicial en los casos en que se consideró que nopresentaron nuevos sangrados. Seha visto quela tasa de resangrado observada en otros de estudios previos es mucho mayor. Esto puede ser debido a que en nuestro estudiosoloseconsideraron losresangradosque requirie-ron nueva endoscopia, a que no se recogieron datos con respectoa necesidad de cirugíacolónica o de sustitución valvularaórtica(hemorragiasmuygraves)osolamente ane-mización(másleves),yaqueelperiododeseguimientofue corto.Debidoal dise˜noretrospectivo no sepudo conocer conexactitudlapautadeferroterapiadelospacientesen caso dehaberla, por lo que nose incluyó porel análisis, pudiendoafectarestoaloshallazgosobtenidos.Porúltimo, nohayinformaciónconrespectoalgradodelimpieza coló-nica(importantealahoradedetectarlasangiodisplasias)

ylasexploracionesfueronrealizadaspordiversos endosco-pistascondiferentesgradosdeexperiencia,loquetambién puedeinfluirenlatasadedetecciónylacalidaddela tera-piaendoscópicaaplicada.Elnúmerodepacientesennuestro estudioessuperioraotrostrabajos,sibiennoserealizóun cálculoespecíficopreviodeltama˜nomuestral.

Enconclusión,ennuestroestudiolatasaderesangrado macroscópicoglobalfuedel7.4%,ylosfactoresquese aso-ciaronaellofueronmayoredad delpaciente,menorcifra dehemoglobinaylapresenciademúltiplesangiodisplasias.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiación

Elpresenteestudionorequiriófinanciación específica.No serecibiópatrociniodeningúntipoparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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