Enfermedades de transmisión
sexual que cursan con úlcera
genital
La ulceración genital es una manifestación cardinal o destacada de algunas ETS, que deben considerarse siempre en el diagnós-tico diferencial junto a otras causas no venéreas (fig. 1).
En lo que respecta a las ETS que cursan con úlcera genital debemos indicar algunas ideas generales. La etio-logía herpética predomina en los países desarrollados, mientras que Haemophilus ducreyi (chancroide) es la
prin-cipal causa en países poco desarrollados de áreas tropica-les. La sífilis es la segunda causa en todos los ámbitos. Las lesiones ulcerosas pueden pasar inadvertidas si producen escasos síntomas y, por otro lado, determinadas prácticas sexuales pueden determinar localizaciones extragenitales. Las manifestaciones típicas o clásicas no siempre se repro-ducen en la práctica clínica, por lo que el diagnóstico ba-sado exclusivamente en datos clínicos conlleva un alto grado de error, especialmente si se considera que la coin-fección es relativamente frecuente. Se estima que hasta en un 20% de las úlceras genitales no es posible en el diag-nóstico etiológico.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Enfermedades de transmisión sexual
importadas
J. Rodríguez Lópeza, P. Melwania, O. Sanz Peláezb y J.L. Pérez-Arellanoc,d
aServicio de Dermatología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. España. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Dr
Negrín. Las Palmas. Gran Canaria. España. cUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran
Canaria. España. dDepartamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. España.
Introducción
...Se denominan enfermedades o infecciones de transmisión sexual (ETS o ITS) aquellas enfermedades infecciosas en las que los agentes biológicos implicados son transmitidos por los diversos tipos de relación sexual. Actualmente se conocen más de 25 microorganismos potencialmente responsables, aunque no todos ellos se adquieren
exclusivamente por esta vía. Suponen en todo el mundo un importante problema sanitario por la morbilidad que generan y su difícil control. En países con escasos recursos sanitarios, la prevalencia de ETS bacterianas clásicas (sífilis, gonococia) es elevada y fuente de secuelas graves. Sin embargo, en los países desarrollados es más preocupante la situación de las ETS de etiología vírica (virus del herpes simple, papilomavirus humano) sin posibilidad de
tratamiento causal. Durante la última década se asiste en los países de nuestro entorno a un resurgimiento de ETS aparentemente controladas. Este hecho se ha atribuido a una relajación de las conductas sexuales seguras, derivada quizás de una falsa sensación de control de la infección por el VIH, así como de una disminución en la eficacia de las distintas intervenciones sanitarias.
Cada año se producen millones de desplazamientos internacionales por diferentes motivos (turismo, laborales, migración), alcanzando en las últimas décadas niveles sin precedentes gracias a la accesibilidad del transporte aéreo a
amplios sectores de la población. Los determinantes del comportamiento sexual son complejos, y el hecho de viajar no supone en sí mismo un riesgo para la adquisición de ETS; sin embargo, algunos viajeros pueden tener un mayor riesgo relativo en virtud de una desinhibición situacional de la conducta sexual (lejanía, oferta de ocio, escenarios exóticos, anonimato) o de la interacción con determinados grupos de transmisores eficientes1,2. Este riesgo puede ser prácticamente eliminado evitando el contacto sexual con penetración (vaginal, anal, oral) especialmente con personas con una elevada tasa de cambio de pareja sexual (como las prostitutas) o usuarios de drogas vía parenteral; o bien reducido mediante el uso de métodos de barrera. Sin embargo, el riesgo es con frecuencia subestimado o desconocido, en parte debido a las deficiencias y dificultades en el establecimiento de políticas sanitarias preventivas y de control.
En este protocolo revisaremos exclusivamente las ETS con manifestaciones cutáneas y el abordaje diagnóstico será diferente al de los otros protocolos de estas monografías, no diferenciando entre inmigrantes y viajeros, ya que no existen aspectos relevantes en esta distinción. El enfoque será predominantemente clínico, basándose en las manifestaciones cutáneo-mucosas predominantes3.
M.tuberculosis
Sobreinfección por S. aureus
de úlceras no dolorosas Sífilis secundaria Dolorosas Indoloras Dolorosas Indoloras Figura 2
Úlceras genitales Lesiones papulosas Bubones
Enfermedades de transmisión sexual importadas
Uretritis Veginitis Prurito Múltiples Únicas Causas no infecciosas Reacciones medicamentosas Exantema fijo Eritema multiforme Traumatismos Irritación química Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Behçet Liquen plano Pénfigo Dermatitis de contacto Neoplasias
Siempre pensar en la coexistencia de causas
Linfogranuloma
venéreo Granulomainguinal primariaSífilis
Agente causal Chlamydia trachomatis Klebsiella granulomatis Treponema pallidum Distribución
geográfica África, India, Sudamérica y el Caribe Mundial excepto Europa y Norteamérica Cosmopolita
Incubación 1-2 semanas 1-4 semanas 2-4 semanas
Lesión inicial Pápula Pápula Pápula
Nº lesiones Única Única (rara vez
múltiple) Única (rara vez múltiple) Úlcera Superficial y transitoria Nítida o irregular
Fondo carnoso y friable Nítida, regular de fondo limpio y borde indurado (chancro duro)
Dolor No habitualmente No habitualmente No
Adenopatía
inguinal Múltiples, dolorosos unilaterares (signo de la cuerda) y fistulosos
No Único, no dolorosos
ni supurativos Síntomas
generales FrecuentesComplicaciones (fístulas y proctocolitis)
Excepcionales Excepcionales
Diagnóstico
definitivo Técnicas de biología molecular Visualización de cuerpos de Donovan intramacrofágicos
Estudio campo oscuro Serología
Herpes genital Chancroide
Agente causal VHS tipo II (90%)
VHS tipo I (10%) Haemophilus ducreyi Distribución
geográfica Cosmopolita Áreas tropicales y subtropicales de África, Asia y Sudamérica
Incubación 2-7 días 3-7 días
Lesión inicial Vesícula Pápula
Nº lesiones Múltiples Múltiples
Úlceras Superficiales, confluentes con borde inflamatorio Irregulares, inflamatoria de fondo sucio y no indurada (chancro blando) Dolor Sí Sí Adenopatía
inguinal Bilaterales, pequeñas y dolorosas Unilateral, dolorosa y supurativa Síntomas
generales Frecuentes Raros
Diagnóstico
definitivo Inmunofluorescencia directa Cultivo viral
Cultivo en medios especiales
Fig. 1.
Enfermedades de transmisión sexual importadas-I. Lesiones ulcerosas.
VHS: virus del herpes simple.
asocian mayoritariamente con genotipos de bajo riesgo (VPH 6 y 11), aunque es frecuente la coinfección con formas asintomáticas o subclínicas. Tras un periodo de incubación de uno a seis meses, se inician como pápulas rosadas o pig-mentadas, carnosas, de superficie rugosa, que confluyen for-mando masas exofíticas y mamelonadas. Asientan en áreas genitales húmedas, pubis, piel perianal y ano. Los condilo-mas vulvares pueden acompañarse de lesiones en cérvix y los perianales de lesiones anorrectales, lo cual debe orientar al clínico a indicar las oportunas exploraciones.
El diagnóstico es clínico. La aplicación de ácido acético al 3-5% puede hacer visibles las lesiones incipientes o planas. Se realizará biopsia en las lesiones de aspecto y evolución atípicos o de gran tamaño, con potencial malignización (con-dilomatosis gigante de Buschke-Lowenstein).
El molluscum contagiosum es una infección de distribución mundial, causada por un poxvirus8. En los adultos es habitual la localización genital y abdominal inferior, generalmente por transmisión sexual. Clínicamente cursa con pequeñas pápulas (2-5 mm), abovedadas, de color blanco perlado o ro-sado, con una umbilicación central a través de la cual se pue-de extraer un material espeso, rico en partículas virales. A menudo se observan agrupadas, por autoinoculación. Las le-siones suelen resolverse espontáneamente en el transcurso de un año. El diagnóstico es básicamente clínico y puede confirmarse mediante biopsia en los casos dudosos.
Enfermedades de transmisión
sexual que cursan con prurito
Las dos principales ETS que cursan con prurito son la esca-biosis y la pediculosis pubis (fig. 2).
Vaginitis
El término vaginitis indica la presencia de inflamación de la mucosa vaginal que, por lo general, suele acompañarse
de un aumento en la secreción de la misma (leucorrea)9.
Las tres formas clínicas de vaginitis son la vaginosis bac-teriana, la vaginitis candidósica y la vaginitis por Trichomo-nas vaginalis. De las infecciones que causan vaginitis,
úni-camente la tricomonosis se considera una ETS. La
vaginosis bacteriana constituye realmente un desequili-brio del ecosistema microbiológico vaginal, con
sustitu-ción de la flora sana, donde predominan los Lactobacillus
spp., por una flora con concentraciones elevadas de bacte-rias anaerobias (Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., etc.), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis). Puede ocurrir en mujeres sin actividad sexual previa y su tasa de recidiva no se modifica con el tratamiento de las parejas sexuales. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de síndrome vaginal. Abunda en determinadas áreas de África, donde constituye hasta el 60% de las mu-jeres con leucorrea. En mumu-jeres con varios episodios anua-les, deben investigarse los posibles factores favorecedores, como el uso de duchas vaginales. De forma similar, Candi-da albicans, responsable de la mayoría de las vulvovaginitis Un enfoque práctico en presencia de úlceras genitales es
distinguir entre lesiones únicas y múltiples, considerando además la existencia de dolor local o no. Las formas menos frecuentes de úlcera genital corresponden a las lesiones úni-cas dolorosas (tuberculosis o sobreinfección estafilocócica de lesiones no dolorosas) y a las lesiones múltiples no dolorosas (sífilis secundaria). En la figura 1 se indican los cinco agentes causales principales de úlcera genital. Entre ellos se incluyen dos agentes cosmopolitas (Treponema pallidum y virus herpes simple) y tres bacterias más habituales en áreas tropicales y subtropicales: Chlamydia trachomatis, responsable del linfo-granuloma venéreo4; Klebsiella granulomatis, agente causal del granuloma inguinal5 y Hemophilus ducreyi, que ocasiona el chancroide6. En estas últimas entidades deben destacarse dos hechos: a) desde inicios del siglo xxi se ha descrito un cuadro clínico de linfogranuloma venéreo peculiar en varones ho-mosexuales promiscuos de diversos países de Europa occi-dental, frecuentemente coinfectados por el VIH, esta forma cursa como una proctocolitis aguda y se asocia a la serova-riante L2 y b) existe dificultad para el diagnóstico del granu-loma inguinal en áreas no endémicas, confundiéndose con una sífilis primaria.
En la figura 1 se incluye el período de incubación (sema-nas en las ETS que cursan con úlceras indoloras, días en las dolorosas), el tipo y número de lesiones iniciales, las caracte-rísticas morfológicas de las úlceras y la presencia y carac- terísticas de las adenopatías asociadas. Desde un punto de vista diagnóstico, aunque se han descrito múltiples técnicas en la literatura, muy pocas tienen utilidad real en la práctica clínica: serología en la sífilis, cultivo viral e inmunofluores-cencia directa en la infección herpética, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el linfogranuloma venéreo, visua-lización de cuerpos de Donovan en el granuloma inguinal y cultivo en medios especiales en el chancroide.
Enfermedades de transmisión
sexual que cursan con lesiones
papulosas
Las dos principales ETS que cursan con lesiones papulosas son los condilomas acuminados y los molluscum contagiosum (fig. 2).
La causa de los condilomas acuminados, una ETS de dis-tribución cosmopolita, es el virus del papiloma humano (VPH). Existen múltiples genotipos, 40 de los cuales mues-tran tropismo por epitelios mucosos y zona anogenital7. La infección es muy prevalente en mujeres y hombres en edad reproductiva y puede considerarse actualmente la ETS más frecuente. Además de esta forma clínica, la mayoría de la in-fecciones por el VPH son subclínicas o latentes –demostra-bles por cambios citológicos o por técnicas de biología mo-lecular (PCR)– y de curso autolimitado. La importancia de la infección genital por el VPH estriba en la existencia de una clara relación epidemiológica entre determinados tipos de VPH de alto riesgo (especialmente 16 y 18) y el desarrollo de carcinoma de cérvix y, posiblemente, de otras neoplasias anogenitales (vulva, vagina, pene, ano). Los condilomas se
de un frotis vaginal, en busca de polimorfonucleares neu-trófilos, células clave (propias de la vaginosis bacteriana) y Trichomonas móviles; la observación de seudohifas y leva-duras ramificadas orientarían el diagnóstico hacia un ori-gen candidósico.
Uretritis
La uretritis es un síndrome caracterizado por secreción ure-tral mucopurulenta y disuria, siendo su causa infecciosa en la mayoría de los casos10. Se clasifican en: uretritis gonocócicas, uretritis no gonocócicas (UNG) y uretritis postgonocócicas (persistencia de uretritis tras un tratamiento correcto para el
Sífilis Linfogranuloma venéreo Chancroide Filariosis linfática Infecciones EEII Peste ETS No ETS Sarcoptes scabiei Phthirus pubis Condilomas acuminados Molluscum contagiosum
Lesiónes papulosas Bubones
Enfermedades de transmisión sexual importadas no ulcerativas
Uretritis Prurito
Vaginitis
Siempre pensar en la coexistencia de causas
Vaginosis bacteriana Tricomonosis Candidosis vulvovaginal
Secreción Fluida, grisácea, olor
a pescado Fluida, verdosa o amarillenta, espumosa con ligero olor a pescado
Espesa y blanquecina con aspecto de requesón. Escaso olor Exploración vaginal Eritema
vulvo-vaginal mínimo o nulo Eritema vulvo-vaginal Eritema vulvo-vaginal Inflamación de la mucosa Exploración cervical Normal Eritema exocervical
Cérvix en frambuesa (hemorragias puntiformes)
Ocasional eritema ectocervical Frotis vaginal Células clave
Escasos neutrófilos Visualización de trofozoitos. Muchos neutrófilos
Levaduras ramificadas Pseudohifas. Pocos neutrófilos KOH Olor a pescado Intensificación olor a
pescado en algunos casos Mejora visualización de levaduras
Uretritis gonocócica Uretritis no gonocócica
Etiología Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum (30-50%)(30%)
Incubación 2-7 días 2-3 semanas
Clínica Inicio brusco Disuria habitual
Exudado abundante purulento
Inicio gradual Disuria ocasional Exudado escaso mucoide o mucopurulento Complicaciones Sïndrome de Reiter: uretritis,
conjuntivitis, oligoartritis, lesiones psoriasiformes, balanitis circinada
Diagnóstico Tinción de Gram Específico Cultivo Prueba de hibridización de ácidos nucleicos (PCR) Chlamydia trachomatis Detección mediante inmunofluorescenciadirecta o EIA Prueba de amplificación de ácidos nucleicos
Locales: prostatitis, epididimitis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
Sistémicas: lesiones cutáneas acrales, tenosinovitis,artritis, endocarditis, meningitis
Fig. 2.
Enfermedades de transmisión sexual importadas-II. Otras lesiones.
EEII: extremidades inferiores; EIA: enzimoinmunoanálisis; ETS: enfermedades de transmisión sexual; KOH: hidróxido potásico; PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
candidósicas, puede estar presente como comensal, for-mando parte de la flora vaginal normal. La candidosis va-ginal suele asociar vulvitis. Se origina habitualmente por cepas propias de cada paciente, aunque la transmisión sexual es posible. En pacientes con factores predisponen-tes (diabepredisponen-tes no controlada, enfermedades debilitanpredisponen-tes, inmunodepresión, embarazo) se producen formas más graves o recurrentes, con frecuencia de difícil manejo.
En la figura 2 se resume el diagnóstico diferencial de las vaginitis. El cuadro clínico es inespecífico e incluye secreción blanco-amarillenta, con o sin mal olor, disuria externa, prurito urente vulvo-vaginal y dispareunia. La ex-ploración clínica puede sugerir el agente etiológico, si bien debe acompañarse del examen en fresco y con KOH
Bibliografía
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Importante••
Muy importante✔
Metaanálisis✔
Artículo de revisión✔
Ensayo clínico controlado✔
Guía de práctica clínica✔
Epidemiología✔
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Ahmed AM, Madkan V, Tyring SK. Human papillomaviruses andgenital disease. Dermatol Clin. 2006;24:157-6.
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Biggs WS, Williams RM. Common gynecologic infections. PrimCare. 2009;36:33-51.
✔
10.•
Kodner C. Sexually transmitted infections in men. Prim Care.2003;30:173-91.
gonococo). Las UNG se deben principalmente a Chlamydia trachomatis serotipos D-K (30-50%) y, en menor medida, a Ureaplasma urealyticum y otros patógenos (Mycoplasma geni-talium, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Haemo-philus, C. albicans, Adenovirus).
El diagnóstico sindrómico de uretritis se establece en pacientes con secreción uretral (purulenta, mucopurulen-ta o mucoide), mediante la visualización (tinción de G ram) de 5 o más polimorfonucleares (PMN) por campo (1.000 x) en una muestra del exudado obtenida antes de la primera micción matutina. En pacientes sin secreción ure-tral se hará en el sedimento de los primeros 5-10 ml de la primera micción matutina. Las diferencias principales en-tre las uretritis gonocócicas y no gonocócicas se indican en la figura 2.
