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Caracterización de pacientes fallecidos por enfermedad neumocóccica invasiva en la poblacion infantil de Bogotá, Colombia

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EXPERIENCIA

CLÍNICA

Caracterización

de

pacientes

fallecidos

por

enfermedad

neumocóccica

invasiva

en

la

poblacion

infantil

de

Bogotá,

Colombia

Juan

Pablo

Rojas

a,

,

Aura

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Barrero

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,

Cristina

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no

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,

Nicolás

Ramos

j

y

Grupo

de

estudio

de

Enfermedad

Neumocócica

en

Colombia-Neumocolombia

aInfectologíaPediátrica,UniversidadElBosque,FundaciónCardioinfantilIC,Bogotá,Colombia

bUniversidadNacionaldeColombia,AsociaciónColombianadeInfectología(ACIN),GrupoparaelControldelaResistencia

BacterianaenBogotá,GrupoNeumocolombia,Colombia

cFundaciónCardioinfantil,AsociaciónColombianadeInfectologíaACIN---SociedadColombianadePediatría,Grupo

Neumocolombia,Colombia

dAsociaciónColombianadeInfectología,GrupoNeumocolombia,Colombia

eHospitaldelaMisericordia,UniversidadNacionaldeColombia.GrupoNeumocolombia,Colombia fFundaciónSanitas-ClínicaColombia,GrupoNeumocolombia,Colombia

gClínicaHospitalSanRafael,GrupoNeumocolombia,Colombia

hHospitalSantaClaraE.S.EyHospitalelTunalE.S.E.GrupoNeumocolombia,Colombia iHospitalMilitarCentral,GrupoNeumocolombia,SociedadColombianadePediatría,Colombia jClínicaElBosque,GrupoNeumocolombia,SociedadColombianadePediatría,Colombia

Recibidoel13deseptiembrede2014;aceptadoel27dejuliode2015 DisponibleenInternetel25denoviembrede2015

PALABRASCLAVE Streptococcus pneumoniae; Infección neumocóccica; Mortalidad; Ni˜nos; Bogotá Resumen

Introducción:ElStreptococcuspneumoniae(S.pneumoniae),tambiéndenominadoneumococo, es unade lasprincipales bacterias asociadasa mortalidaden menores de 2a˜nos,conuna incidenciade morbimortalidadvariable deacuerdoala demografía yexposiciónafactores protectoresoderiesgo.

Objetivo:Caracterizar lospacientesfallecidosporenfermedadneumocóccica invasiva(ENI) entreel2008-2014enlapoblacióninfantilde8institucionesdesaludenBogotá,Colombia.

Pacientesymétodo: Estudioobservacionaldescriptivotiposeriedecasos,enpacientes falleci-dosporENI,mayoresde28díashastalos18a˜nos,en8institucionesdetercerniveldeatención enBogotá,Colombia.Periododelestudiodel1deenerode2008al15deenerode2014.Tama˜no delamuestra:239pacientes.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:juanpa8506@hotmail.com(J.P.Rojas). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.10.005

0370-4106/©2015SociedadChilenadePediatría.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Resultados: Serevisaron239casosregistradosdeENI,presentandounamortalidaddel7,5% (n=18).Laedadpromediodelospacientesquefallecieronfuede43,7meses,conunrangode edadentre2y176meses(14a˜nos);el66%deloscasoseradesexomasculino.Seidentificaron serotiposen8pacientes,encontrando:6A,6B,10A,14,18C,23B,23F,35B.Lapresentación clínicamásfrecuentedeloscasosdemortalidadfuemeningitisconel33%(6casos),seguida porbacteriemiasinfocoenel28%(5casos)yneumoníaconel27%(5casos).Sepresentaron situacionesclínicas combinadascomo neumoníaymeningitisenel11%(2 casos).Dosdelos pacientesteníanfactoresderiesgoparaENIclaramentedocumentados(aspleniayenfermedad respiratoriacrónica).

Conclusiones:LamortalidadporENIesespecialmentealtaenlosmenoresde2a˜nosyen pacien-tesdesexomasculino,especialmentecuandopresentafocomeníngeo(44%).Laserotipificación nofueposibleentodoslospacientesfallecidos,yaquenoseenviólacepaaisladaalInstituto NacionaldeSalud.Serequiereunavigilanciacontinuaysistemáticaparaevaluarelimpactode lavacunaciónylasposiblesmodificacionesenelpatróndepresentacióndelaenfermedad. © 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Streptococcus pneumoniae; Pneumococcal Infection; Mortality; Children; Bogotá

Characterizationofpatientswhodiedofinvasivepneumococcaldiseaseinthechild populationofBogota,Colombia

Abstract

Introduction:Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), also knownas pneumococcus, is oneofthemainbacteria associatedwithmortalityinchildren under2yearsofage,witha morbidityandmortalityincidencethatvariesaccordingtodemographicsandexposuretorisk, orprotectivefactors.

Objective: Todescribethechildmortalityduetoinvasivepneumococcaldisease(IPD)between 2008-2014(6years),in8MedicalCentresinBogotá,Colombia.

Patientsandmethod:DescriptiveobservationalcaseseriesofpatientswhodiedofIPD,aged 28daysto18years,in8tertiarycareinstitutionsinBogota,Colombia.Thestudyperiodwas from1January2008to15January2014.Samplesize:239patients.

Results:Atotalof239registeredcasesofIPDwerereviewed,showingamortalityof8%(n18). Themeanageofpatientsthatdiedwas43.7months,withanagerangefrom2to176months (14years),with66%ofthecasesbeingmale.Serotypeswereidentifiedin8patients,finding: 6A,6B,10A,14,18C,23B,23F,and35B.Themostcommonclinicalpresentationofthecases wasmeningitiswithmortalityof33%(6cases),followedbybacteraemiawithoutfocusin28% (5cases),andpneumoniawith27%(5cases).Combinedclinicalsituationswerepresented,such aspneumoniaandmeningitisin11%(2cases).Twoofthepatientshadclearlydocumentedrisk factorsforIPD(aspleniaandchronicrespiratorydisease).

Conclusions: IPDmortalityisparticularlyhighinchildrenunder2yearsinmalepatients, espe-ciallywhenpresentedwithameningealfocus(44%).Serotypingwasnotpossibleinallpatients whodied,sincenostrainisolatedwassenttotheNationalInstituteofHealth.Continuousand systematicvigilanceisrequiredtoevaluatetheimpactofvaccinationandpossiblechangesin thepatternofpresentationofdisease.

© 2015 Sociedad Chilena de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), también

denominadoneumococo, es una de las principales bacte-rias asociadas a mortalidad en menores de 2 a˜nos, con una incidencia de morbimortalidad variable de acuerdo a la demografía y exposición a factores protectores o de riesgo. La enfermedad neumocócica invasora (ENI) se refiereainfeccionesseverascomoneumonía,bacteriemiao

meningitiscausadasporS.pneumoniae1.LaENIesla

respon-sabledegranpartedelamorbilidadprevenibleenmenores de5a˜nosenlamayorpartedelosreportesanivelmundial2.

Seestimaquecadaa˜nomuerenenelmundo1,6 millo-nesdepersonasporinfecciónneumocóccica;deellasentre 700.000 y 1.000.000 corresponderían a ni˜nos menores de 5 a˜nos, la gran mayoría en paísesen vías de desarrollo3.

LaincidenciadeENIenni˜nospeque˜nos(<5a˜nos)enEE.UU. yen Europaes de8a 75casosanualespor100.000 ni˜nos

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deesaedad,mientrasqueenpaísesendesarrolloseeleva hasta100-500casosanualespor100.000ni˜nos3.

Los factores que aumentan el riesgo de ENI incluyen condicionesmédicascrónicas,comoporejemplolas inmu-nodeficiencias congénitas o adquiridas (de tipo humoral, infecciónpor virus dela inmunodeficienciahumana, bazo ausente o deficiente, alteración en la respuesta inmune innata),implantescocleares,fístulasdelíquido cefalorra-quídeo, síndrome nefrótico, neumopatías crónicas, entre otros4.

LaselevadascifrasdemorbimortalidadasociadasaENIa nivelglobalhanhechoqueseconsiderelainfección neumo-cóccicacomounproblemadesaludpúblicadeintervención prioritaria.EnlaspolíticasdelaOrganizaciónMundialdela Saludlas metasdeldesarrollodelmileniohan comprome-tidoalospaísesenlaadopcióndemedidasqueconduzcan alcontroldeestetipodeenfermedades5,6.

El impacto que ha tenido la vacunación masiva en la mortalidadporneumococosehaevidenciadoendiferentes estudios,unodeellosrealizadoenInglaterra,quedemostró enlosni˜nosmenoresde5a˜nosdurantelosa˜nos2009-10que lavacunaconjugada antineumocócica10 valenteo PCV10 disminuyó enun39% los casosde meningitis yen un19% lasmuertes porneumococo,mientrasque losporcentajes respectivosparala vacunaconjugada antineumocócica13 valenteoPCV13fueron 65%y67%.Losserotiposno inclui-dosenlasvacunasPCVcausaronlamayorpérdidadea˜nos decalidaddevida,loscualesfueronel22Fy33Fenni˜nos de5a˜nosyelserotipo31enlaspersonasmayores.Otros2 estudiosrealizadosenEstadosUnidosreportanlareducción de62,5%y57,1%paratodoslostiposdepresentacióndeENI conlavacunaciónantineumocóccica7,8.Deigualformaseha

demostradocoste-efectividaddeambasvacunas9.

Elobjetivodeesteestudiofuecaracterizarlospacientes fallecidosporENIentreel2008-2014enlapoblacióninfantil de8institucionesdesaludenBogotá,Colombia.

Pacientes

y

método

Estudio observacional descriptivo tipo serie de casos, de 18pacientesfallecidos porENI, mayores de28 díashasta los18a˜nosdeedad,pertenecientesa8instituciones hospi-talariaslocalizadasenBogotá,Colombia,duranteelperiodo deenerode2008aenerode2014.

Esteestudiocorrespondeaunsubanálisisdeunacohorte depacientesconENI(n=239)conformadadesde2008a2014 por el grupo de estudio de Enfermedad Neumocócica en Colombia-Neumocolombia,delaAsociaciónColombianade Infectología.Estegrupoperteneceunareddehospitalesde tercerniveldeatenciónensaluddeBogotá,Colombia.

El estudio fue realizado en un periodo transicional (2008-2014), dondela implementación de la vacuna anti-neumocócicadecavalente(PCV10)enColombiaserealizóa partirdel1denoviembrede2010.Paraela˜no2014todoslos ni˜nosmenoresde5a˜nosenBogotá,Colombia,hanrecibido lavacunacontraelneumococo.

Paralacaracterizaciónseconsideraronlasvariables: pre-senciadeENIysudistribuciónporsexo,edad,presentación clínica,factoresderiesgo,mortalidadyserotipoyelestado deinmunización.

Consideracioneséticas

Se trata de una investigación sin riesgo, en donde se emplearontécnicasymétodosdeinvestigacióndocumental retrospectivos,noserealizóningunaintervencióno modifi-caciónintencionadadelasvariablesbiológicas,fisiológicas, psicológicasosocialesdelosindividuosqueparticiparonen elestudio.Los pacientesfueronidentificablesúnicamente porelinvestigadorprincipal,deacuerdoalconsecutivodela historiaclínica.Declaramosquenotenemosningúnconflicto deintereseseneldesarrollodelestudio.

Resultados

Durantelos6a˜nosdelestudioseincluyeron239pacientes condiagnósticodeENI;deestosel43,1%(103casos)eran menores de 2 a˜nos, el 33,9% (n=81) tenía entre 24 y 59 mesesyel23%(n=55)fuemayorde5a˜nos.Eldiagnóstico máscomúnfueneumoníaen159casos(66,5%).Delos239 pacientes18fallecieron,loquerepresentaunamortalidad de7,5%. Lascaracterísticas demográficasyclínicasdelos casosdemortalidadseexponenenlatabla1.

Laedaddelospacientesquefallecieronvarióentre2y 176meses(14a˜nos),conunpromediode43,7meses;el66% (n=12)deloscasoseradesexomasculino.Lasincidencias másaltasdeENIfueronregistradasenlosvaronesyenlos menoresde5a˜nos.

Dosde loscasostenían antecedentes de alguna enfer-medadotrastornoquepodríaserconsideradounfactorde riesgoparaENI.Seencontróenunpaciente de14a˜nos el antecedentedeesplenectomíaoasplenia,mientraselotro paciente de 11 meses tenía antecedente de enfermedad respiratoriacrónica.

Entrelas presentaciones clínicasdemortalidadlas for-mas más frecuentes fueron: meningitis (6 casos [33%]), seguidoporbacteriemiasinfoco(5casos[28%])yneumonía (5casos[28%]).Sepresentaronadicionalmentesituaciones clínicascombinadascomoneumoníaymeningitisen2casos (11%).

Tabla1 Característicasdemográficasyclínicasdeloscasos demortalidad,entreel2008-2014enlapoblacióninfantilde Bogotá,Colombia N.◦decasos % Edad <2a˜nos 9 50 2-5a˜nos 5 28 >5a˜nos 4 22 Mortalidad 18 100 Género Masculino 12 66 Femenino 6 34 Presentaciónclínica Meningitis 6 33 Bacteriemia 5 28 Neumonía 5 27 Neumoníaymeningitis 2 11

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Conrespectoalestadodeinmunizacióndelos18 pacien-tesfallecidosel11%(2casos)documentahaberrecibidopor lomenosunadosisdevacunaciónantineumocócica,siendo importanteaclararlasdificultadespresentadaspornotener registro de inmunizaciones en la historia clínica. El 22% (4casos)murieronantesdelaimplementacióndelavacuna deformamasivaenBogotá,enela˜no2008.

De los 9 ni˜nos fallecidos menores de 2 a˜nos solo uno estabavacunado,losserotiposaisladosfueron: 6A,6B,14 y3B,delosotros5pacientessedesconoceelserotipo.La presentaciónclínicaenestegrupopoblacionalfue: neumo-nía11%(2casos),bacteriemia17%(3casos),meningitis17% (3casos),situacionesclínicascombinadascomoneumoníay meningitis5,5%(uncaso).

Delos5ni˜nosfallecidosentre2y5a˜nos,ningunoestaba vacunado,los serotiposaislados fueron 18C y23F; de los otros3pacientessedesconoceelserotipo.Lapresentación clínicafue:neumonía11%(2scasos),bacteriemia5,5%(un caso)ymeningitis11%(2casos).

De los 4 ni˜nos mayores de 5 a˜nos fallecidos solo uno estabavacunado;elúnicoserotipo aisladofueel10,yde losotros4pacientessedesconoceelserotipo.La presenta-ciónclínicafue:neumonía5,5%(uncaso),bacteriemia5,5% (uncaso), meningitis 5,5%(uncaso) ysituaciones clínicas combinadascomoneumoníaymeningitis5,5%(uncaso).

En el análisis global delos 239 pacientescon diagnós-tico de ENIse encontró que la mortalidad por neumonía sepresentóen el3% (5casos) detodoslospacientescon estaenfermedad(159casos).Laedad delosque fallecie-ronosciló entre2y109meses(9 a˜nos),con unpromedio de42meses(3,5a˜nos).Unpacientetenía2dosisdevacuna antineumocócica.Seidentificaron2serotiposcausantesde mortalidad por neumonía, el 14 y el 23B; de los otros 3pacientessedesconoceelserotipo.

Delos239pacientessepresentómortalidadpor menin-gitisenel 24%(seiscasos)detodoslospacientesconesta enfermedad(25casos).Laedadobservadaentrelos falleci-dosestuvoentre6y109meses(9a˜nos),conunpromedio de 42,8 meses(3,5 a˜nos); ninguno de lospacientes tenía vacuna antineumocócica. En este grupo se identificaron 2 serotipos en el líquido cefalorraquídeo (LCR), el 18C y el 35B,delosotros4 pacientessedesconoceel serotipo. Además se encontró que la mortalidad por bacteriemia y otrasinfeccionesinvasorasfuerademeningitisyneumonía sepresentóenel9,4%(5casos)detodoslospacientescon estasenfermedades(53casos),afectandoa pacientescon edadesentrelos4y176meses(14,6a˜nos),conun prome-diode44,8meses(3,7a˜nos).Unpacienteteníaantecedente de vacuna antineumocóccica polisacárida de 23 serotipos por historia de asplenia: 3 serotipos en casos diferentes fueronidentificadosel6A,6Byel10A;delosotros2 pacien-tessedesconoceelserotipo.Respectoalamortalidadpor enfermedadescombinadas,comoneumoníaymeningitis,se presentóenlos2casosidentificadosdetodoslospacientes conestaenfermedad.Unodeloscasostenía11mesesyel otrotenía9a˜nos;ningunodelos2pacientesteníavacuna antineumocóccicaynoselogróidentificarningúnserotipo. Elpromediodedíasdehospitalizaciónenloscasosdonde se presentó mortalidad fue de 13 días, con un promedio de3días enlaunidaddecuidadosintensivospediátricos. Si contamos todos los casos en los que hubo diagnóstico de meningitis, ya sea como único diagnóstico o presente

encombinación,lamortalidad pordicha causaalcanzael 44%.

Discusión

El S. pneumoniae es considerado como un agente etioló-gicoquecausagranmorbimortalidadenni˜nosyadultosen el mundo. Deacuerdo con la Organización Mundial de la Saludestemicroorganismoocasionalamuertede1,6 millo-nesdepersonas ala˜no,yde estosel 0,7a unmillón son ni˜nosmenoresde5a˜nos10.

Lafrecuenciademortalidadennuestroestudiofuemayor enlos varones (66%), yen los grupos de edad más jóve-nes (78% en <5 a˜nos, 50% en <2 a˜nos) se ha encontrado resultadossimilaresreportadosenotraspublicaciones1,11,12.

Los factores de riesgo en mortalidad dependen tanto delmicroorganismo(serotipo,capacidadinvasora)comodel huésped(edad, presenciade factores de riesgo).Aunque difierenenciertosaspectos,losestudiosdemortalidadcon respectoalserotipocoincidenenlaaltamortalidadconel serotipo3yenlaasociación entrelosserotiposdemenor potencialinvasivo,conmayorgravedadymortalidad13---19.En

nuestroestudionoseencontróunpatrónderelaciónentre serotipoysu relacióncon mortalidad.Se encontrómayor mortalidadenlospacientesmenoresde2a˜nos.

Esclaro que la mortalidadpuede ser prevenidacon la vacunación7---9. Ennuestro estudiosolo 2 pacientes de los

18fallecidosteníanelantecedentedehaberrecibidoalguna delasvacunas.

Lameningitisfuelamanifestaciónmásgravedela ENI con la más alta mortalidad (44%) al sumar los pacientes quetenían como diagnóstico único o encombinación evi-denciadaennuestroestudio;otrosestudiosdemuestranun 20%demortalidad.Laedaddepresentaciónprincipalmente enmenoresde5a˜nosessimilaralosestudiosreportados20.

Algunos estudios reportan la relaciónentre la mortali-dadocasionadapormeningitisyelserotipo1413;ennuestro

estudionoseencontróunpatrónderelaciónentreserotipo ysurelaciónconmortalidaddemeningitisporneumococo. Caberesaltarqueserequierenesfuerzospara incremen-tarymantener altastasas de lacobertura devacunación antineumocócicaenlapoblacióninfantildeColombia,con elfin dedisminuir lamortalidad poresta causa.Además, se debe mantener y fortalecer el esfuerzo de los grupos de investigación acerca del neumococo, como es el caso del Grupo de estudio de Enfermedad Neumocóccica en Colombia-Neumocolombia.

Un limitante de este estudio radicó en la dificultad deobtener los datos referentesa las inmunizaciones, así comoloslimitadosdatosdeserotipificación,loscualesno selograron entodos lospacientes fallecidos.Se requiere la monitorizacióny la vigilancia continua para evaluar el impacto de la vacunación y las posibles modificaciones enelpatróndepresentacióndelaenfermedad.

Financiación

Estetrabajofuefinanciadoatravésdeunabeca indepen-dientedelaAsociaciónColombianadeInfectología(ACIN), capítulocentral,yloslaboratoriosPfizerColombiaSAS.

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Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

Agradecimientos

AgradecemosalInstitutoNacionaldeSaludelsuministrode lainformacióndelosaislamientosserotipificados.

Agradecemos al grupo de microbiología del Instituto NacionaldeSalud(INS)deColombia,porel suministrode lainformacióndelosaislamientosserotipificados.Además, alGrupoParaelControldelaResistenciaAntimicrobianaen Bogotá(GREBO)porlaasesoríacientíficapermanente.

Anexo

1.

YulyAndreaOlarte Bacterióloga HospitaldelaMisericordia GloríaRey Bacterióloga FundaciónCardioinfantil ClaudiaClavijo Bacterióloga ClínicaSanRafael SandraHernández Bacterióloga HospitalSantaClara ÁngelaPescador Bacterióloga

HospitalMilitarCentral ClaudiaSierra Bacterióloga ClínicaColombia AmparoVásquez Bacterióloga ClínicaElBosque YufarLópez ResidentedePediatría

UniversidadNacionaldeColombia HospitaldeLaMisericordia KarenJiménez ResidentedePediatría ClínicaElBosque GinaForero ResidentedePediatría ClínicaElBosque

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