D
e manera convencional se consideran efectos adversos tardíos los que suceden en un periodo de más de 1 mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difí-cil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la manifestación clínica depende, por una parte del CS recibi-do y por otra de la situación clínica del receptor.Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cua-dros clínicos en los que se puede demostrar inequívoca-mente su relación con la transfusión, mientras que en otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan clara-mente definida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN EN PERIODO TARDÍO
Los CS y los DP pueden estar contaminados por microor-ganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridos durante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad en el receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contami-nación bacteriana como en los tardíos, depende principal-mente de dos factores, el grado de contaminación del CS y el estado defensivo del receptor.
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
DE COMPONENTES SANGUÍNEOS:REACCIONES TARDÍAS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.
E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.
En la contaminación bacteriana, la relación entre transfu-sión y cuadro clínico suele ser inmediata.
En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfer-medad transmisible en periodo retardado, debemos tener en cuenta los siguiente:
1. Necesidad de documentar la enfermedad en el pacien-te y en el/los donanpacien-te(s) popacien-tencialmenpacien-te implicados.
2. La probabilidad de que varios donantes estén involu-crados, aunque solo uno se demuestre relacionado.
3. La posibilidad de otras causas de transmisión, 4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la infección puede ser largo y no fácil de relacionar.
5. La descripción de las medidas profilácticas que se tomaron para la prevención de la enfermedad.
Medidas profilácticas generales de transmisión de enfermedades infecciosas
Aunque son medidas que afectan tanto a las infecciones trans-mitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponen en este capítulo por su especial relación con el mismo.
• En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hin-capié en que el donante comprenda la importancia de no donar en casos de tener una enfermedad o estar en periodo de riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana, viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc.
• En la donación y durante el procesamiento se reco-mienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de la cadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio de los CS.
- Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se rea-lizan actualmente asegurando el uso de técnicas de
sensibi-lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, es obligatorio realizar en todas las donaciones las siguientes determinaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuer-pos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y además una prueba de detección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual o superior) y una prueba de sífilis.
- En algunas donaciones, de manera específica se realiza una prueba para CMV u otras en caso necesario.
- Revisión de las pruebas de detección que se hacen actual-mente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas.
- Es conveniente disponer de una seroteca de donantes, para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria o poder estudiar los posibles casos de seroconversión.
• Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a par-tir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U). Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el ries-go de introducir una unidad contaminada, antes del proceso se hace una determinación adicional de serología viral a cada uni-dad, que se repite al final del proceso de producción. Además, muchos de los DP (principalmente factores de coagulación), tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral (azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso a través de columnas de inmunoadsorción, etc.).
• Reducción de virus en PFC.Por su naturaleza proteica y conservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede ser sometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión de virus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1) procedente de una unidad de CH o CP previamente trans-fundida al mismo paciente (reducción del número de donan-tes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana del donante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico
para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metile-no, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurización actúa frente a todos los virus, mientras que los agentes quími-cos lo hacen solo frente a virus con envuelta.
• Reducción de virus en componentes celulares. En la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios de inactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principal-mente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación . Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, su implantación en casos seleccionados o de manera más gene-ral, puede ser de utilidad
• En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológi-cas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, de manera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacien-tes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CS específicos.
- En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores, sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar y documentar conversiones serológicas en posibles contami-naciones
- En politransfundidos se ha propuesto la vacunación contra el VHB
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES BACTERIANAS
Sífilis
Etiología
La sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponema
pallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraída
aunque se destruye por el citrato y con la conservación a 4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero
los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo de almacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato, serían los CS que pueden transmitir más fácilmente esta infección.
Clínica
Se manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva, tras un periodo de incubación de 1-3 meses.
Diagnóstico biológico
Demostración del Treponema pallidum en donante y receptor.
Tratamiento
Tanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, si no se ha podido hacer prueba de despistaje en donación, administración de 2 MU de penicilina G.
Profilaxis
- Un interrogatorio e información a los donantes a cerca de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisión sexual, es fundamental para la exclusión de las personas de riesgo.
- En España es obligatorio la realización de una prueba de sífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace una prueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas, una prueba de confirmación o exclusión (FTA).
- La transfusión de una unidad de PFC con VDRL posi-tivo FTA negaposi-tivo puede no ser infecciosa, pero puede sig-nificar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, el paciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo, lo que puede tener implicaciones legales.
Otras bacterias transmitidas por transfusión
Otras bacterias transmisibles por transfusión son:
- Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme). - Ricketsia rickettsii.
- Brucella abortus.
Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se hará siempre con la demostración del germen correspondiente en donante y receptor.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Etiología
Son enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, pero han adquirido importancia, tanto por el incremento de donantes procedentes de países donde es mayor su preva-lencia, como por el aumento de viajes de donantes autócto-nos a esos territorios.
Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, ya que estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída.
El contagio es generalmente a través de componentes celulares.
La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con for-más clínicas crónicas o asintomáticas.
Los parásitos transmitidos son:
- Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria). - Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas). - Toxoplasma goodii (toxoplasmosis).
- Babesia microtii (babesiosis). - Leishmania donovani (leishmaniasis). - Filaria (filariasis).
Síntomas
La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínica es similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si no se piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico.
En el resto de las parasitosis, también la clínica es la pro-pia de cada enfermedad y con frecuencia se produce en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnóstico biológico
En cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por iden-tificación del parásito en receptor y donante.
En algunos países se hace cribado habitual de las donacio-nes mediante serología, caso de la malaria y de la enferme-dad de Chagas.
Medidas terapéuticas y profilaxis
- Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el tratamiento adecuado.
- Con respecto a la profilaxis, en España no se hace criba-do rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades. Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respe-tar los periodos de exclusión para donantes que hayan teni-do estas patologías o que hayan viajateni-do a países teni-donde son endémicas.
- Si en el futuro cambia de manera importante el origen geográfico de la población y hay una incorporación aprecia-ble de donantes provenientes de países donde algunas de estas enfermedades son endémicas y con elevada prevalen-cia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección sero-lógica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algu-nas de ellas (paludismo y Chagas).
- Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidas específicas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco con la debida antelación para seleccionar donantes específicos.
- La inactivación con psoralenos sería una medida muy eficaz para evitar su transmisión.
TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALES
A pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas de profilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmi-sión de enfermedades virales por transfutransmi-sión ha sido, y es, uno de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importan-cia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos de capital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandes conjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una sola unidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio.
Enfermedades virales transmisibles por transfusión
Las principales son:
• Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentes en leucocitos y viriones en plasma.
- Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
- Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E (VHE) y G (VHG).
- Parvovirus B19.
• Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus presentes en leucocitos.
- Citomegalovirus (CMV o HHV-5). - Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4). - Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). - Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8). - Virus humanoT linfotrófico (HTLV I/II).
La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de la población estudiada, (variaciones geográficas regionales, donantes de primera vez, donantes habituales, seroconver-siones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio de rutina.
Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión duran-te el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculos estimativos para cada virus son los siguientes:
- VHB: 2 semanas.
- VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de detección de Ac.
- VHC: 50-60 días. Las técnicas de biología molecular o de detección directa del Ag lo reducirán a 12-14 días.
En España, según datos publicados en el año 2001, el riesgo de transmisión de enfermedades virales por dona-ción es:
- VHB: 1/74.000. - VHC: 1/149.000. - VIH: 1/513.000.
El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende, no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipo de virus, grado de contaminación y, de forma importante, del estado inmunológico del receptor, que condiciona su capacidad de defensa.
Métodos de diagnóstico
La transmisión de una enfermedad viral a través de la trans-fusión implica:
• Demostración del virus implicado en el receptor, que no tenía previo a la transfusión y en un periodo de incuba-ción razonable, específico para cada virus.
- Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Ac anti VIH o anti VHC).
- En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac, técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.).
- Técnicas especiales (PCR).
• Demostración del virus en el donante:
- En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestra para descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo, determinación errónea por fallo técnico o de personal. Tam-bién se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core en VHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina (P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana.
•Localización del donante y nueva determinación sero-lógica para ver estado actual.
• Pruebas serológicas rutinarias en donantes.Las prue-bas rutinarias para la detección de donantes posibles trans-misores se limitan a aquellos virus que se transmiten en los CS, que habitualmente desarrollan infección en todos los receptores de productos contaminados, que tienen morbili-dad general importante y de los que se disponen de técnicas contrastadas de eficacia para su determinación. En España actualmente son obligatorias la determinación de:
- Ac VIH (1 + 2).
- Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detec-ción genómica o Ag).
- HBsAg.
Profilaxis de la transmisión de enfermedades virales
Además de las ya enunciadas con carácter general se consi-deran importantes:
- Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima y de repetición.
- Información exahustiva, oral y escrita, al donante antes de cada donación.
- Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confi-dencial.
- Con respecto al estudio serológico de las donaciones y de donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusión publicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE 15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acredi-tación del CAT. Mediante estas normas se puede disponer de criterios bastante uniformes tanto para aceptación o rechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones, sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garan-tizando las medidas de seguridad adecuadas.
- Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequibles en tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de mane-ra importante y que puedan implantarse mane-razonablemente.
Clínica y diagnóstico de las enfermedades virales transmisibles por transfusión
En general la clínica y los procedimientos diagnósticos son similares en estos casos de transmisión que en los adquiridos por otras vías.
Hepatitis A
El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infec-ción aguda y limitada, con un cuadro general de gravedad moderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que se acepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los 12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que
puede ser asintomático. El periodo de incubación es de 25-30 días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM en la fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta es muy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad. Los casos de contaminación se han descrito con DP, en población hemofílica a través de concentrado de Factor VIII.
Profilaxis de la hepatitis A
- Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis. - Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los métodos de inactivación viral.
Hepatitis B
Es un virus de gran importancia en transfusión y el primero para el que se describió una prueba para detección de un Ag viral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la dis-minución importante de hepatitis B transfusionales. Ade-más, existe la posibilidad de vacunación.
El virus responsable tiene una estructura ADN, con una nucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicos que le definen son:
- Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de la envuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determina en donación.
- Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucle-ocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anti-cuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs).
Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional son similares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras un periodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecer las siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y
aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestaciones de erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, ano-rexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia su curación (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitis crónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrolla un cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores cróni-cos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transami-nasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración de estas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantes tales como cirrosis o carcinoma hepatocelular.
Profilaxis de la hepatitis B
- Además de las normas de prevención generales, es funda-mental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de proba-da sensibiliproba-dad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR).
- En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en las donaciones.
- En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig especí-ficas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras la infección.
- Protección activa: vacunación de enfermos politransfun-didos.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-dad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo en los CS celulares.
Hepatitis C
Es la hepatitis más frecuente después de la B. El reservorio del virus C lo constituyen los donantes portadores crónicos asintomáticos y los individuos en periodo ventana.
El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, pero su estructura genómica ha sido identificada por técnicas de biología molecular. Se trata de un virus encapsulado del que se han descrito proteinas de una nucleocápside, de mem-brana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos de VHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más de una infección.
El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las for-mas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos con elevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evo-lución frecuente (35% de los casos).
El diagnóstico biológico se realiza por la determinación de un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidos sintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detec-ción genómica o por determinadetec-ción directa del Ag en prue-bas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana de manera considerable.
Profilaxis de la hepatitis C
- Además de las normas de prevención generales, es fun-damental la prueba serológica de detección de Ac frente a las proteínas del agente conocido como VHC.
- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-dad mediante medidas de inactivación del PFC y en un futuro próximo de los CS celulares.
Virus de la inmundeficiencia humana
Tanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, son retrovirus con una estructura protéica del core y de la envuel-ta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH. Desde el momento de la contaminación a la aparición del
Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, en la que un donante puede ser contagioso con resultados sero-lógicos negativos (período ventana). En personas inmuno-deprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años.
Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24 y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realiza rutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológico se realiza generalmente por la determinación de los Ac por ELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plas-ma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el perio-do ventana.
Profilaxis
- Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, median-te información exhaustiva previa a la donación.
- Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibi-lidad.
- Inactivación viral de los CS ya que es un virus con envuelta.
Citomegalovirus
Es un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocita-rio transmitido frecuentemente por transfusión. En recep-tores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es de escasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes, tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajo peso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, princi-palmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6 semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV.
La prevalencia de la infección en sujetos normales (donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80%
en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificul-tad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente los pacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se les transfunden estos productos filtrados, ya que se ha demos-trado una eficacia similar a los productos CMV (-).
Parvovirus 19
Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante de la quinta enfermedad en los niños. La transmisión única-mente es posible durante el periodo de viremia aguda, no habiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace por determinación de Ac.
Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se trans-mite por transfusión su importancia radica en su efecto citopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsable de la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con ane-mia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es a través de DP.
Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodos químicos.
HTLV I y II
Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructura similar y reacciones cruzadas, con estructura proteica de core y envuelta. Están relacionados con la leucemia de célu-las T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, una mielopatía.
El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac con-tra las proteínas virales.
Se transmite por CS celulares, principalmente leucoci-tos, de donantes contaminados, generalmente originarios
de países endémicos. El periodo de incubación es de 2 semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedad puede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentaje muy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemia de cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollan enfermedad.
La prevalencia varía mucho según la geografía; en pobla-ción de donantes en España es muy baja, por lo que no se ha considerado necesaria la inclusión de escrutinio obligatorio de las donaciones.
Es un virus reducido por métodos químicos y con la eli-minación de leucocitos.
HEMOSIDEROSIS
Se define como la afectación de diferentes órganos provoca-da por la sobrecarga de hierro.
Etiología
Cada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar, 200 mg).
Los pacientes que reciben transfusiones por anemia cróni-ca (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado, en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobino-patías, por estar transfundidos desde niños, y actualmente los síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia, sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el siste-ma retículo endotelial y, posteriormente, en las células parenquimatosas de casi todos los órganos de la economía. Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implica-do, produciendo un cuadro de hemocromatosis más o menos florida según los casos.
Síntomas
Son variables, pero los más comunes son los derivados de la afectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (que puede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocri-na (diabetes, alteraciones de las goendocri-nadas, etc.).
Las principales causas de morbimortalidad derivan de la afectación cardiaca y hepática.
Diagnóstico biológico
La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y la sobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos funda-mentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historia profesional.
Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediante biopsia, o estimarse por pruebas de imagen.
Tratamiento y profilaxis
El objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe, sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganos tengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia, etc.). La medida usada con más frecuencia es la administra-ción subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. A pesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesi-dad de administración durante varias horas diarias y la pro-ducción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferi-prona) resultan tóxicos por interacción con otros metales o inhibición de enzimas importantes.
- Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser: ferritina > a 1.000 ng/ml; en niños en programas de trans-fusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 U de CH.
- La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y de periodos cortos de conservación (2-3 días de extracción), disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. La transfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicas no ha resultado tan eficaz como era de esperar.
- Medidas complementarias tales como dietas pobres en Fe o disminución de la absorción de Fe intestinal con que-lantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles.
EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN SOBRE LA HEMOPOYESIS
La transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesis normal, con disminución del número de reticulocitos. Este es un fenómeno que no suele tener repercusión clínica en trans-fundidos por hemorragia, ya que la producción endógena se va incrementando a medida que desaparecen las células trans-fundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión por anémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar la hiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puede tener consecuencias patológicas (talasemia).
INMUNOMODULACIÓN
En los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducir un síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuya transcendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupre-sión con inducción de tolerancia para determinados antíge-nos propios y extraños. Este fenómeno, conocido como inmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimos años, existiendo una gran controversia con respecto a su patogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias se han descrito algunos efectos beneficiosos en determinados
casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermos de Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplante renal, o disminución de los abortos de repetición). Las secuelas nocivas serían el aumento de recidivas y disemina-ción tumoral en determinados cánceres y el incremento de infección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser que los elementos celulares implicados son los leucoitos, la diver-sidad de los CS y de los elementos transfundidos, la comple-jidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientes receptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus pro-cesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen que sea este un campo de estudio en controversia, donde no es fácil alcanzar resultados objetivos.
Etiología y patogenia
Aunque su patogenia no está aclarada totalmente, los ele-mentos implicados que, en mayor o menos medida, pueden contribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmu-notolerancia han sido:
- La condición inmune del receptor en el momento de la transfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todo gammaglobulina anti-timocítica.
- Relación en el complejo mayor de histocompatibilidad entre receptor y donante. Cuando ambos comparten una semejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son elimina-dos inmediatamente, persistiendo en la circulación del receptor.
- La permanencia del Ag en la circulación crea un micro-quimerismo que induce a su tolerancia.
- La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores indu-cen tolerancia a un Ag.
- La actividad de las células NK.
- Las citoquinas liberadas en cada proceso.
Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desa-rrollaría la tolerancia son:
1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de los linfocitos que rechazarían el injerto.
2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las señales estimuladoras para la activación de las células T son fundamentalmente su contacto a través de la unión del TCR al complejo peptídico de la célula presentadora de antígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculas coestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que indu-ce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señales conduce a una anergia de los linfocitos y en expresión de moléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculas Fas-ligando de las CPA induce su apoptosis.
Durante el almacenamiento de los CS se produce una fal-ta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión de Fas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción de apoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia.
3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que pro-vocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tole-rancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupre-sión se fundamenta en que favorece el desarrollo de células TH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrec-ción de IL-2, necesaria para la activasecrec-ción de linfocitos T y B.
Componentes sanguíneos implicados
Es una de las mayores dificultades para el estudio, debido a la variabilidad de CS implicados con diferente periodo de almacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas.
Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos se han considerado como principales comprometidos de ahí que la mayoría de estudios llevados a cabo comparen pacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CS leucodepleccionados por filtración.
Importancia clínica de la inmunomodulación
Es una cuestión en controversia. • Efectos beneficiosos:
- Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante renal.
- Disminución de abortos en mujeres con historia de varios episodios.
- Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reu-matoide).
Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evi-dencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercer apartado.
• Efectos nocivos:
- Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de deter-minados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través de inmunomodulación, activación viral y formación de Ac anti-idiotipo.
Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estó-mago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de los estudios actuales no permiten asegurar un efecto adverso incontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivas tumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes y en otros existe mayor significación; no obstante las conclu-siones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos de tumores.
- Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias. Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma, cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudios han valorado la infección en la herida quirúrgica y generali-zada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudio en cirugía cardiaca si parece haber una disminución de infección en pacientes que recibieron CS leucodeplecciona-dos (filtraleucodeplecciona-dos). En caso de que este dato se confirme, no se podría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otras cirugías.
- Diseminación viral en pacientes con infecciones virales. El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del donante producirían una activación de células infectadas del paciente que tienen el genoma del virus en forma latente con proliferación viral y diseminación a células no infectadas.
En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumen-to de infección con acortamienaumen-to de la supeervivencia en pacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados.
En pacientes CMV positivos la dificultad está en demos-trar si es una nueva infección CMV por una cepa diferente o una reactivación por la transfusión u otro estímulo conco-mitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cual-quier caso, se recomienda transfundir CS filtrados.
