Impacto de diferentes medicamentos antiepilépticos na sedação de crianças durante a ressonância magnética

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Impacto

de

diferentes

medicamentos

antiepilépticos

na

sedac

¸ão

de

crianc

¸as

durante

a

ressonância

magnética

Isil

Davarci

a,∗

_,

_Murat

_Karcioglu

a

_,

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_Tuzcu

a

_,

_Fatmagul

_Basarslan

b

_,

Ramazan

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c

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_Erhan

_Yengil

d

_,

_Cahide

_Yilmaz

b

_e

_Selim

_Turhanoglu

a a_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Faculdade_de_Medicina,_Mustafa_Kemal_University,_Hatay,_Turquia b_Departamento_de_Pediatria,_Faculdade_de_Medicina,_Mustafa_Kemal_University,_Hatay,_Turquia c_Departamento_de_Radiologia,_Faculdade_de_Medicina,_Mustafa_Kemal_University,_Hatay,_Turquia d_Departamento_de_Medicina_Familiar,_Faculdade_de_Medicina,_Mustafa_Kemal_University,_Hatay,_Turquia

Recebidoem16desetembrode2013;aceitoem31deoutubrode2013 DisponívelnaInternetem13deagostode2014

PALAVRAS-CHAVE Epilepsia; Pediátrica; Antiepilépticos; Sedac¸ão; RM Resumo

Justificativaeobjetivos: A indução e a inibição das isoenzimas do citocromo P450 pelos medicamentosantiepilépticoslevamaalteraçõesnadepuraçãodemedicamentosanestésicos eliminadospelometabolismohepático.Investigamosaduraçãodasedaçãoeanecessidade adi-cionaldeanestésicosdurantearessonânciamagnéticaemcriançasepilépticasquereceberam antiepilépticosquecausamainduçãoouainibiçãodeenzimas.

Métodos: Foramincluídasnoestudo120crianças,estadofísicoASAI-II,entre3-10anos.Grupo 1:emusodeantiepilépticosquecausamainduçãodeenzimasdocitocromoP450;Grupo2: emusodeantiepilépticosquecausamainibiçãodeenzimasdocitocromoP450;eGrupo3:que nãousavamantiepilépticos.Asedaçãofoiinduzidacommidazolam(0,05mgkg−1₎_e_propofol

(1mgkg−1_)._Um_adicional_de_0,05_mg_kg−1_de_midazolam_e_resgate_com_0,5_mg_kg−1_de_propofol

foramadministradoserepetidospara manterasedação.Aduraçãodasedaçãoeasedação adicionalnecessáriaforamcomparadas.

Resultados: AduraçãodadoseinicialfoisignificativamentemenornoGrupoIemcomparação comosgruposIIeIII(p=0,001,p=0,003,respectivamente)esignificativamentemaiornoGrupo IIemcomparaçãocomosgruposIeIII(p=0,001,p=0,029,respectivamente).Anecessidade demidazolamadicionalparasedaçãoadequadafoimaiornoGrupoIemcomparaçãocomos gruposIIeIII(p=0,010,p=0,001,respectivamente).Alémdisso,adosederesgatedepropofol foisignificativamentemaiorapenasnoGrupoIemcomparaçãocomoGrupoIII(p=0,002). Conclusão:Emcriançasepilépticas,avariabilidadedarespostaaosagentessedativosiniciais durantearessonânciamagnética,resultantedainibiçãoouinduçãodasisoenzimasdocitocromo P450pelosmedicamentosantiepiléticos,exigiuatitulaçãodosagentesanestésicos.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:isildavarci@gmail.com(I.Davarci).

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

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KEYWORDS Epilepsy; Pediatric; Antiepileptics; Sedation; MRI

Theimpactofdifferentantiepilepticdrugsonthesedationofchildrenduring magneticresonanceimaging

Abstract

Backgroundandobjectives: The inductionandinhibition ofcytochromeP450isoenzymes by antiepilepticdrugsleadtochangesintheclearanceofanestheticdrugseliminatedvia hepa-ticmetabolism.Weinvestigatedthedurationofthesedationandadditionalanestheticneeds duringmagneticresonanceimaginginepilepticchildrenreceivingantiepilepticdrugsthatcause eitherenzymeinductionorinhibition.

Methods:InAmericanSocietyofAnesthesiologyI---II,120childrenaged3---10yearswere inclu-ded.Group1:childrenusingantiepilepticdrugsthatcausecytochromeP450enzymeinduction; Group2:thoseusingantiepilepticdrugsthatcauseinhibition;andGroup3:thosethatdidnot useantiepilepticdrugs.Sedationwasinducedwiththeuseof0.05mgkg−1_midazolam_and₁_mg

kg−1_propofol._An_additional_0.05_mg_kg−1_of_midazolam_and_rescue_propofol_(0.5_mg_kg−1₎_were

administeredandrepeatedtomaintainsedation.Thedurationofsedationandtheadditional sedationneededwerecompared.

Results:The durationoftheinitial dosewassignificantly shorterinGroup Icomparedwith groups II andIII(p= 0.001,p =0.003, respectively). Itwassignificantly longerinGroup II comparedwithgroupsIandIII(p=0.001,p=0.029,respectively).Theadditionalmidazolam neededforadequatesedationwasincreasedinGroupIwhencomparedwithgroupsIIandIII(p =0.010,p=0.001,respectively).Inaddition,therescuepropofoldosewassignificantlyhigher onlyinGroupIwhencomparedwithGroupIII(p=0.002).

Conclusion: Inepilepticchildren,theresponsevariabilitytotheinitialsedativeagentsduring themagnetic resonanceimagingprocedureresultingfromtheinhibitionorinduction ofthe cytochromeP450isoenzymesbytheantiepilepticdrugsmandatedthetitrationofanesthetic agents.

Introduc

¸ão

A epilepsia é a doenc¸a neurológica crônica mais comum entrecrianc¸aseécaracterizadaporataquesparoxísticos.1

Aressonânciamagnética(RM)éumamodalidadedeexame de imagem geralmente preferida no manejo de crianc¸as epilépticas.2 _Nos _{procedimentos} _de _RM, _a _selec_¸ão _dos

agentes anestésicos com atividade anticonvulsivante e asinterac¸õesmedicamentosasentreasdrogas antiepiléti-cas (DAEs)e os anestésicos sãocomponentes integrais do planoanestésicoparapacientescomepilepsia.3,4

A indução e a inibição do citocromo P450 (CYP-450) no metabolismo do fígado formam o mecanismo mais importantenasinteraçõesmedicamentosas farmacocinéti-casdasDAEs.4_As_DAEs_comumente_usadas,_como_fenitoína,

carbamazepina, fenobarbital e primidona, induzemvárias isoenzimasdoCPY(CYP1A2,CYP2C9, CYP2C19eCYP3A4), bemcomoaUDP-glucuronil(UGT)eepóxidohidrolases;por outrolado,oácido valproicoéoinibidor maisimportante dasenzimas(CYP2A6,CYP2C9eCYP2B6)nometabolismoda droga.3,5

Demonstrou-se que essas isoenzimas estão envolvidas nometabolismo demais de 50% dos agentesanestésicos. Midazolam,umdosagentesanestésicoscomatividade anti-convulsivamaisamplamenteusados emprocedimentos de RM,émetabolizadoporCYP3A4/CYP3A5,aopassoque pro-pofolé metabolizadoporCYP2C9, CYP2B6e UGTs. Assim, asalteraçõesnadistribuiçãoenadepuraçãoresultantesdo usosimultâneodeagentesanestésicosquecompartilhamas

mesmasviasmetabólicascomasDAEsirãoalteraraduração dasedaçãoeonívelnecessáriodesedação.6---8

Nopresenteestudo,nossoobjetivofoiinvestigarsehavia umadiferençaquantoàduraçãoadequadadesedação,ao agentesedativo adicionalusadoounecessáriopara resga-taragentessedativosem crianças epilépticasque usavam DAEsquecausaminduçãoouinibiçãoenzimáticaouaquelas quenãousavamDAEssobanestesiacommidazolam-propofol duranteaRM.

Materiais

e

métodos

EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadoConselho Institucional dePesquisa comSeres Humanos da Universi-dadeMustafaKemal. Foramincluídasnesteestudo clínico prospectivo 120 crianc¸as com epilepsia, entre 3-10 anos, estadosfísicosASAI-II,submetidasàressonânciamagnética decrâniocomsedac¸ão.

As crianças foram classificadas em três grupos: Grupo 1,queusavamagentesquecausaminduçãodeenzimasdo CYP-450(n=30);Grupo2,queusavamagentesquecausam inibiçãodeenzimasdoCYP-450(n=30);eGrupo3(n=30), quenãousavamDAEs(n=60).

Nodia anterioràRM, todosospacientes foram avalia-dosporumanestesiologista,incluindoahistóriadadoenc¸a atual,históriamédicaeexamefísico.Todosospaisforam informadossobreosperíodosdejejumpermitidosdeacordo comasdiretrizesdaSociedadeAmericanade Anestesiologis-tasparajejumpré-procedimento.9,10

(3)

Tabela1 Dadosdascaracterísticasdospacientes

GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=60) p Gênero Masculino(%) 12(40%) 14(46,7%) 22(36,7%) 0,659 Feminino(%) 18(60%) 16(53,3%) 38(36,3%) Idade(meses) 7,0(3,0-10,0) 8,0(3,0-10,0) 5,0(3,0-10,0)a _0,003a Peso(kg) 22,0(10,0-36,0) 22,5(10,0-35,0) 16,0(10,0-30,0)a _0,001a ASAI/II 17/13 14/16 27/33 0,567

Taxadedoenc¸aconcomitante(%) 11(36,7%) 13(43,3%) 25(41,7%) 0,856

n,númerodecasos.

Resultadosexpressoscomomediana(min-max),excetoparagênero,taxadedoenc¸aconcomitanteeestadofísicoASA(cont.). a_p_<_0,05.

Oscritériosdeexclusãoforamcriançascomestadofísico ASA ≥ III; menos de três anos; distúrbios cardíacos ou pulmonaresgraves;anomaliacongênitadecabeça-pescoço oufacial e hipertrofia tonsilar excessiva; refluxo gastroe-sofágico ou estômago cheio; obesidade; apneia do sono; e aqueles com testes de função renal anormais ou histó-riadealergiacontraosagentesusadosnoestudoouhistória dedificuldadeemprocedimentosdeRManteriores.Crianças comdoençasassociadas,comoparalisiacerebralouretardo mental-motor,nãoforamexcluídas.

Antes do procedimento, os termos de consentimento informadoassinadospelospaisforamobtidos.Dados demo-gráﬁcos, como peso, idade e gênero, estado físico ASA, históriadeepilepsia,medicamentoantiepilépticoedoenc¸as associadas,foramregistrados.Emtodosospacientes, mida-zolam(0,5mgkg−1₎_foi_administrado_por_via_oral,_misturado

emsucodefrutalivredepartículas,como pré-medicação 30minantesdacolocaçãodocateterintravenoso,eos paci-entesforamlevadosparaasaladeRMquandoaEscalade AnsiedadedeSeparaçãoParentalatingiu 1-2.11,12 _O_tempo

desdeapré-medicaçãocommidazolamoralatéachegada na sala de RM foi definido como o tempo de preparação paraoprocedimento(sedaçãoobtida).Emambososgrupos, midazolamIV(0,05mgkg−1₎_foi_administrado_como_sedativo

primário,seguidodepropofol(1mgkg−1₎_por₃₀_s._O_nível_de

sedac¸ãofoiavaliadodurantetodooprocedimentode ima-gemcomaEscaladeSedac¸ãodaUniversidadedeMichigan (UMSS)13 _e _foi _considerado _adequado _quando_os_pacientes

podiamserdespertadossomentecomestímulofísico signi-ficativo.Otempoparaobterumníveldesedaçãosuficiente (UMSS=3)foidefinidocomootempodeindução.Paraevitar adordainjeçãocompropofol,lidocaína(0,25mgmL−1₎_foi

adicionadaàseringa.14

Quando sedação e imobilização nãopuderam ser obti-das durante o processo de geração de imagens, uma dose de midazolam foi titulada por incrementos de 0,05mgkg−1 _(incremento _máximo: ₁_mg _e _dose _total

máxima: 0,1mgkg−1₎ _e _uma _dose _de _propofol _em _bolus

de0,25-0,5mgkg−1_foi_administrada_como_dose_de_resgate

quandoatitulaçãodemidazolam falhou.Aduração entre adose inicialeasedaçãoadicional necessáriafoidefinida como UMSS <3 e movimentação do paciente causando a repetição do procedimento.O desconforto oumovimento inevitáveldascrianças resultounaanulaçãodaimagem,a despeitodeasedaçãoserconsideradacomoinadequada.

Frequência cardíaca e saturac¸ão periférica de oxigê-nio forammonitoradas durante o procedimento(Millennia 3155MVS, EUA) e registradas em intervalos de5 minutos. Asmensurac¸õesdapressãoarterialnãoinvasivaforam fei-tassomenteanteseapósotérminodoprocedimento,pois poderiamdespertarospacientes.9_{Clinicamente,}_hipotensão

foidefinidacomo umareduçãode20%oumaisdapressão arterialsistólicaemcomparaçãocomovalorbasal.14

Todasascrianc¸as foramprotegidas dobarulho durante oprocedimentoemantidascom2mLmin−1_de_O

2via

más-carafacialparapreservararespirac¸ãoespontânea.Decisões sobreintervenc¸ãoforamtomadasemcasosdeSpO2<94%,

apneiacomduraçãode20s,diminuiçãodafrequência car-díacasuperiora20%emrelaçãoaovalorbasal(bradicardia) earritmias.Manobrasdesuportedasviasaéreasforamfeitas emcasosdeobstruçãodasviasaéreasehipóxia,incluindo estímulotátil,levantamentodoqueixo,colocaçãode más-cara laríngea e ventilação com balão e máscara após a descontinuação daRM.14 _Além _disso, _os_eventos _adversos

queocorreramduranteaindução,aRMeantesdaalta hos-pitalarforamregistrados,incluindonáusea,vômito,apneia, tosse, soluço, irritabilidade, agitação, reação alérgica e aspiração.

Osdadosobtidosparaotempodeprocedimento,término ourepetiçãodoprocedimentodeRMeaplicaçõesde mida-zolamoupropofoladicionaisforamregistradosparatodos ospacientes.Aduraçãodotratamentofoidefinidacomoo tempodesde oinício atéaconclusão daRM, incluindoas interrupções.

Quandoo examedeimagem foi concluído,as crianças foram transferidas para a sala de recuperação dentro da unidade deRM e observadas pelos paise um anestesiolo-gistaenfermeiro.Otempoderecuperaçãofoidefinidocomo o tempo desde a conclusão da RM até a alta da sala de recuperação(escoremodificadodeAldrete≥8eescorena escaladeconforto≥3).14,15 _Em_seguida,_as_crianc_¸as_foram

transferidas para o departamento de pediatria e recebe-ram alta após os sinais vitais e os níveis de consciência teremvoltadoaosvaloresbasais.

O nível de satisfação dos pais com a experiência de sedação foi avaliado com base em umaescala de quatro pontosdeLikert(muitoinsatisfeito,umpoucoinsatisfeito, um pouco satisfeito e muito satisfeito). A qualidade das sequênciasdeRMfoiavaliada,porumradiologistaque des-conheciaaalocaçãodospacientesnosgruposeastécnicas

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Tabela2 Dadosdosprocedimentosnostrêsgrupos

Variável GrupoI(n=30) GrupoII(n=30) GrupoIII(n=60)

Sedac¸ão-obtida 30,00(30,00-35,00) 30,00(20,00-35,00) 30,00(20,00-40,00)

Tempodeinduc¸ão 55,00(50,00-60,00) 12,00(10,00-15,00) 55,00(45,00-60,00)

Durac¸ãodadoseinicial 10,00(5,00-13,00)a,b _12,00_{(10,00-15,00)}c _10,00_(8,00-15,00)

Doseadicionaldemidazolam 0,82(0,00-1.80)a,b _0,00_(0,00-1,30) _0,00_(0,00-1,25)

Dosederegaste/propofol 0,00(0,00-20,00)a,b _0,00_(0,00-12,00) _0,00_(0,00-12,50)

Durac¸ãodoprocedimento(min) 13,00(7,00-25,00)a,b _10,00_(7,00-15,00) _10,00_(7,00-20,00)

Tempoderecuperac¸ão(min) 12,00(10,00-18,00) 13,00(10,00-30,00) 10,00(7,00-20,00)

n,númerodecasos.

Diferenc¸asestatisticamentesigniﬁcantes(p<0,05)foramregistradascomoaseguir: a _Grupo_I_vs_._Grupo_II.

b _Grupo_I_vs_._Grupo_III. c _Grupo_II_vs_._Grupo_III.

desedac¸ão,de acordocom a presenc¸a/ausênciade arte-fatosresultantesdemovimentosfeitospelopaciente,com uma escala de três pontos: (1) excelente, nenhum arte-fatodevidoamovimento;(2)procedimentoconcluídocom movimentomínimoe(3)movimentoamploeprocedimento abortado.16

Além disso, umaentrevista por telefone foi feita 24h apósaalta porumresidentedeanestesiologiaque desco-nheciaodesenhodoestudoparainvestigaraocorrênciade eventosadversostardios,enuresenoturna,insôniae pesa-delos.

Análiseestatística

OProgramaEstatísticopara CiênciasSociais(SPSS)versão 13.0paraWindowsfoiusadoparatodasasanálises.As esti-mativasdotamanhodaamostraforambaseadasnaduração dadoseinicial(emminutos).Estimou-sequeumaamostra de21indivíduosporgrupodariapoderde80%paradetectar umadiferençaclinicamentesignificantede1,5minquando odesviopadrãoeerro-˛aceitoseramde8,3e0,05, respec-tivamente.Odesviopadrãofoideterminadocombaseem umestudo-pilotocomcriançascomepilepsiasubmetidasà RM.

A distribuição normal das variáveis contínuas foi cal-culada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Testes do qui-quadrado foramusados paraas comparações entreas variáveiscategóricas.TestesdeKruskal-WalliseUde Mann--Whitney foramusadosparaascomparaçõesdas variáveis contínuasentreosgrupos.Umvalorp<0,05foiconsiderado significanteparatodososdadosestatísticos.

Resultados

Osdadosobtidosforamde120criançascomepilepsia,em uso de agentes antiepilépticos para convulsões focais ou generalizadas, que não tinham examede RM e que rece-beramsedaçãoparafazeroexamedeRMparadiagnóstico inicialouparaavaliarocursoderemissão,bemcomoo tra-tamentodedoençasconcomitantesdurante19meses,entre setembrode2012eabrilde2013.

Atabela1apresentaosdadosdemográficoseaproporção de pacientes com a taxa de doenças concomitantes em

ambososgrupos.Osdadosdosprocedimentossão apresen-tadosnatabela2.

Amédia daduraçãodaepilepsia foisignificativamente menor no Grupo III (30,78±23,80) em comparação com osgrupos IeII (58,83±32,33e 59,93±33,85, respectiva-mente;p=0,001).

A durac¸ão damedicac¸ão antiepiléptica foi semelhante nosgruposIeII(58,06±32,00mg,59,60±33,50, respecti-vamente,p>0,05).

Aduraçãodadoseinicialfoisignificativamentemenorno GrupoIem comparação comosgrupos II e III(p=0,001 e p=0,003,respectivamente) e significativamente maior no Grupo II em comparação com os grupos I e III (p=0,001 e p=0,29, respectivamente). O protocolo de dose inicial com midazolam e propofol foi adequado para concluir o procedimentodeRM em11 pacientes(36,7%) doGrupoI, 21 (70%) doGrupo II e 43 (71,7%) do Grupo III (p=0,03). Para os demais pacientes, em relação à necessidade de midazolam adicional para sedação adequada, uma dose demidazolamadicionalfoiincrementadanoGrupoIquando em comparação com osgrupos II e III(p=0,010, p=0,001 e p=0,003, p=0,001, respectivamente). Também não houvealteraçãoentreosgruposIIeIIIemrelaçãoà necessi-dadedemidazolamadicional.Alémdisso,adosederesgate depropofolfoisignificativamentemaiorapenasnoGrupoI comparadoaoGrupoIII(p=0,002).

Não houve correlação significante entre a duração da medicaçãoantiepilépticaeaduraçãodadoseinicialoudose necessáriaparaasedaçãoadicionalnosgruposIeII.

A duração doprocedimento foisemelhante nos grupos II e III, enquanto foi significativamente maior no Grupo I emcomparaçãocomosgruposIIeIII(p=0,034ep=0,004, respectivamente).

Arespiraçãoespontâneafoiobtida semnecessidadede suporte ventilatório em todos os pacientes. Dessaturação temporáriadeoxigênio(<95%)foiobservadaimediatamente apósadosedesedaçãoinicialemtrêspacientesdoGrupo I(10%) eem dois(6,6%) decada grupo (II e III),que res-ponderamrapidamenteao estímulotátil, incluindoligeira extensãodopescoçoesuportedoqueixo.

Embora a pressão arterial sistólica tenha diminuído paraum nível 10% abaixo do valor basal após a sedac¸ão, hipotensãonãofoi observada em nenhum paciente. Além disso,nenhum dospacientes apresentoueventosadversos

(5)

cardiovasculares,comobradicardiaouarritmia,duranteou apósasedac¸ão.Ostemposderecuperac¸ãoapósaRMforam semelhantesentreosgrupos.

Reaçãoparadoxaleefeitosadversosprecocesoutardios nãoforamobservadosemqualquerpaciente,nãohouvecaso noqualoprocedimentodeRMnãopôdeserconcluídopor causadafalha desedaçãooumovimentoamploenenhum pacientefoiexcluídodoestudoporessesmotivos.Todosos paisficarammuitosatisfeitoscomaexperiênciadasedação. Nãofoiobservadadiferença significativana qualidadedas sequênciasdeMRentreosgrupos(p>0,05).

Discussão

EmboraosefeitosdesfavoráveisdasDAEssobreossistemas enzimáticosdoCYP-450sejambemconhecidos, deacordo com nossas pesquisas este é o primeiro estudo a compa-rarasinteraçõesde anestésicos em RM. Osresultadosde nossoestudodemonstraram quea duração dadose inicial demidazolam-propofolfoimenoremcrianças queusavam DAEsquecausaminduçãoenzimática,aomesmotempoem quefoiprolongadaemcriançasqueusavamDAEsque cau-saminibiçãoenzimáticaenaquelasquenãousavamagentes antiepilépticos.Alémdisso,osresultadosmostraramquea necessidadedesedaçãoadicionalfoimaioremcriançasque usavamDEAsquecausaminduçãoenzimática,enquantofoi menornasque usavamDAEsque causaminibição enzimá-tica.

Anossahipótesefoiqueavariaçãonaduraçãodasdoses iniciaisresultoudealteraçõesnometabolismodosagentes anestésicoscausadasporagentesantiepilépticos queusam viasmetabólicasemcomumcommidazolamepropofol.

Dessa forma, as reflexões clínicas sobre o indutor ou efeitosinibitóriosdasDAEstambémsãodiferentesem pro-cedimentosdesedação.OusodeDAEsqueinibemaindução enzimáticapodeencurtaroperíodo desedaçãodos seda-tivos, o que resulta, assim, em tempos prolongados de procedimentosporcausadasrepetiçõesfrequentes.Ao con-trário,asDEAs com efeitos inibitóriospodem prolongara sedação, bem como o tempo de recuperação. Ambas as situaçõespodemcausarinsatisfaçãonascriançasenospais, oqueresultaemperdadetempoedinheiro.2,14,17

Emnossoestudo,houvenecessidadededosesadicionais; portanto,aduraçãodoprocedimentofoiacentuadamente maiorporcausa daduraçãosignificativamente menor sob a dose inicial de midazolam-propofol em crianças que usavam DAEs que causam indução enzimática. Em um estudo comcrianças com epilepsia que receberam mono-terapia com fenobarbital, Eker et al.2 _relataram _que _os

resultadosreferentesànecessidadedesedaçãoadicionale duraçãodasedaçãoestavamdeacordocomonossoestudo. Resultados semelhantes foram demonstrados em modelos animaisemrelaçãoàinduçãoenzimática.18,19

Embora a duração das doses iniciais de midazolam--propofol tenha sido significativamente prolongada em criançasqueusavamDAEsquecausaminibiçãoenzimática, issonãoresultouem problemasouefeitos adversos.Além disso,tambémnãoresultouemduraçãoprolongadado pro-cedimento,poisnãohouverepetiçãodeRM.

Não detectamos correlac¸ão entre a durac¸ão da dose inicial de midazolam-propofol e a necessidade de doses

adicionaiseaduraçãodomedicamento,incluindoagentes indutoresouinibitórios.Ainduçãoouinibiçãocausadapelos DAEsfoidependentedaconcentração enãorelacionada à duraçãodomedicamento.20---23_Logo,_nossos_resultados_estão

deacordocomaliteraturanessaárea.

Embora as características demográficas dos grupos tenhamsidomuitosemelhantes,oGrupoIIItinhapacientes emidadesmaisjovensemédiasdepesomaisbaixas.Essa diferençafoiatribuídaàmédiadeidademenoremcrianças submetidasaavaliaçõesparanovodiagnósticonogrupoIII. Enquantoasinteraçõesmetabólicasdasisoenzimas espe-cíficasdoCYPpodemvariar,adependerdefatoresgenéticos eambientais,asvariaçõesfarmacocinéticase farmacodinâ-micastambémpodemserobservadasemrelaçãoàidade.As isoenzimasdoCYPeUGTsãoacentuadamentediferenciadas duranteamaturaçãodascriançaseatingemníveisadultos aos2-3anos.21_Acreditamos_que_nossos_resultados_não_foram

afetadosporessaalterac¸ãodasisoenzimas,apesardaampla faixaetáriaem nossoestudo,poraidadedetrêsanoster sidoselecionadacomoolimiteinferiordeelegibilidade.

Umacombinac¸ãodefenobarbitaloucarbamazepinacom agentes anestésicos com perﬁl semelhante de atividade também pode aumentar os efeitos dos anestésicos.1 _Em

nosso estudo,midazolam e propofol foramescolhidos por causadomenor tempodeaçãoesuaassociaçãocomuma recuperação confortável.24 _Além _disso, _a _grande

vanta-gem de propofol foi a falta de reac¸ões paradoxais.25 _De

acordocomaliteratura,nenhumefeitoadversosignificante ou complicação, incluindo reações paradoxais (sedação, agitaçãoeirritabilidade),foiobservadoemnossos pacien-tes.

Em conclusão, asDEAs apresentam muitos efeitos fisi-ológicos e farmacológicos sobre os agentes anestésicos e sãoo componente maisimportante dapráticaanestésica. Os anestesiologistas devem estar cientes das interações medicamentosasimportantesedosmecanismossubjacentes durante a sedação decrianças que usamagentes antiepi-lépticoseprecisam queastitulaçõesdadosesejamfeitas meticulosamenteeobservemasrespostasclínicas.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Referências

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