Dor após cirurgia eletiva ortopédica de grande porte em membro inferior e o tipo de anestesia: isso importa?

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Dor

após

cirurgia

eletiva

ortopédica

de

grande

porte

em

membro

inferior

e

o

tipo

de

anestesia:

isso

importa?

夽

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_Araújo

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_Fonseca

a_,c

a_Universidade_do_Porto,_Porto,_Portugal b_Centro_Hospitalar_São_João,_Porto,_Portugal

c_Centro_Hospitalar_São_João,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Porto,_Portugal

Recebidoem14deabrilde2015;aceitoem5dejunhode2015 DisponívelnaInternetem14desetembrode2016

PALAVRAS-CHAVE Artroplastia; Anestesiageral; Anestesianeuroaxial; Dorpré-operatória; Dorpós-operatória; Dorcrônica; Dorcrônica pós-operatória Resumo

Justiﬁcativaeobjetivos: Aartroplastiatotaldejoelhoeaartroplastiatotaldequadrilestão associadasaodesenvolvimentodedorcrônica.Dentreosestudosqueavaliamosfatores peri-operatóriospara adorcrônica,poucos abordamasdiferenc¸as quepodem surgirdotipode anestesiafeitaduranteacirurgia.

Métodos: Estudoobservacional,prospectivo,feitoentrejulhode2014emarc¸o2015com paci-entessubmetidosàATJunilateraleletivaouATQparaaosteoartrite.A coletadedadosea avaliac¸ãodadorpormeiodequestionáriosforamfeitasemtrêsmomentosdistintos:no pré--operatório,em24horasdepós-operatórioeaosseismesesapósacirurgia.OInventárioBreve daDor(IBD)foiusadoparacaracterizaradoroeoQuestionárioSF-12v2foiusadoparaavaliar melhoroestadodesaúdedaamostra.

Resultados: Foraminscritos43 pacientes: 25,6% homens e74,4% mulheres,51,2% para ATJ e48,8% ATQ,commédiade68 anos. Acirurgia foifeita em25,6% dospacientessob anes-tesia geral, em 55,8% sob anestesia neuroaxial e em 18,6% sob anestesia combinada. No pós-operatório,aanestesianeuraxialapresentoumelhorcontroledador.Nacomparaçãoda evolução da dorentre os grupos, aanestesia neuraxial foi associada auma diminuição de ‘‘pior’’,‘‘médio’’e‘‘sem’’dorem seismeses.A anestesiacombinadafoiassociadaauma diminuiçãodoescore‘‘médio’’dedoremseismeses.Dostrêsgrupos,apenasaquelesnogrupo neuraxialapresentaramumadiminuiçãodoníveldeinterferênciadadorna‘‘capacidadede caminhar’’.ATJ,‘‘pior’’dornopré-operatórioeanestesiageralforampreditivosde desenvol-vimentodedoraosseismeses.

夽 _Estudo_conduzido_no_Centro_Hospitalar_São_João_(CHSJ),_Alameda_Prof._Hernâni_Monteiro,_4200---319_Porto,_Portugal.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mimed09064@med.up.pt(D.L.Pereira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.08.001

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Conclusões: Ospacientescomgonartroseedorintensanopré-operatóriopodemobterbenefício decuidadosindividualizadosnopréeintraoperatório,particularmentedeanalgesiano pré--operatórioeanestesianeuraxial.

©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Arthroplasty; Generalanesthesia; Neuraxialanesthesia; Preoperativepain; Postoperativepain; Chronicpain; Chronic postoperativepain

Painaftermajorelectiveorthopedicsurgeryofthelowerlimbandtype ofanesthesia:doesitmatter?

Abstract

Backgroundandobjectives: Totalkneearthroplastyandtotalhiparthroplastyareassociated withchronicpain development.Ofthestudiesfocusingonperioperativefactorsfor chronic pain,fewhavefocusedonthedifferencesthatmightarisefromtheanesthesiatypeperformed duringsurgery.

Methods:ThiswasaprospectiveobservationalstudyperformedbetweenJuly2014andMarch 2015with patientsundergoing unilateralelectivetotal knee arthroplasty(TKA)ortotal hip arthroplasty(THA)forosteoarthritis.Datacollectionandpainevaluationquestionnaireswere performedinthreedifferentmoments:preoperatively,24hourspostoperativelyandat6months aftersurgery.Tocharacterizepain,BriefPainInventory(BPI)wasusedandSF-12v2Healthsurvey wasusedtofurtherevaluatethesample’shealthstatus.

Results:Fortyandthreepatientswereenrolled:25.6%menand74.4%women,51,2%fortotal kneearthroplastyand48.8%fortotalhiparthroplasty,withameanageof68years.Surgeries wereperformedin25.6%ofpatientsundergeneralanesthesia,55.8%underneuraxial anesthe-siaand18.6%undercombinedanesthesia.Postoperatively,neuraxialanesthesiahadabetter paincontrol.Comparingpainevolutionbetweenanesthesiagroups,neuraxialanesthesiawas associatedwithadecreasein‘‘worst’’,‘‘medium’’and‘‘now’’painatsixmonths.Combined anesthesia wasassociated withadecreaseof‘‘medium’’ painscores atsix months.Ofthe threegroups,onlythoseinneuraxialgroupshowed adecreaseinlevelofpaininterference in‘‘walkingability’’.TKA,‘‘worst’’painpreoperativelyandgeneralwerepredictorsofpain developmentatsixmonths.

Conclusions: Patientswithgonarthrosisandseverepainpreoperativelymaybeneﬁtfrom indi-vidualized pre- and intraoperative care, particularly preoperative analgesia and neuraxial anesthesia.

Introduc

¸ão

Artroplastia total de joelho (ATJ) e artroplastia total de quadril (ATQ) são procedimentos eletivos comuns cuja demanda tem aumentado continuamente devido ao envelhecimento da populac¸ão.1 _De _acordo _com _o

Regis-tro Português de Artroplastias, 4.234 ATJ primárias e 4.440ATQprimáriasforamfeitasemPortugalem2013,das quais80e63,respectivamente,noCentroHospitalardeSão João.2

O principal objetivo dessas cirurgias é aliviar a dor, melhoraraqualidadedevida,aatividadefísicaea mobi-lidade,proporcionarbem-estarsocialepsicológico.3_Vários

autoresavaliaramessascirurgiaseoalíviodadorfoi identi-ficadocomoofatormaisimportanteemrelaçãoàqualidade de vida, seguido de bem-estar psicológico e restauração da atividade física.4 _Apesar _das _altas _taxas_de _satisfac_¸ão

publicadas,5_até_20%_dos _pacientes_de_ATJ5 _e_7%_dos

paci-entesde ATQ6 _permanecem _{insatisfeitos} _após_a _cirurgia_e

precisamdetratamentomédicocomplementarapósa cirur-gia,oqueimpõeencargoadicionalaosistemanacionalde saúde.7

Adecisãoﬁnaldesesubmeteràcirurgiatemcomobase oacordocomumentreocirurgiãoeopaciente.Oscritérios clínicossãodiferentesentreoscentrosortopédicos8_e_a

pro-pensãoentreospacientesdependedaidade,sexo,etnia, condic¸ão socioeconômica e dor.9 _Essa _diferenc_¸a _é _ainda

maiorentrecirurgiõesortopedistas,reumatologistase pres-tadoresdecuidadosprimários.Oúnicocritériocomumentre todoséadorquenãorespondeàterapiamedicamentosa.10

A dor crônica no pós-operatório foi associada à ATJ e ATQ em vários estudos. Apesar dos avanc¸os técnicos e tecnológicos,11,12 _ainda _há _um _grupo _de _pacientes _com

dor após a cirurgia.13 _Os _distúrbios _causados _pela _dor,

como frustração, raiva e depressão, não estão correlaci-onados somente com a intensidade da dor, mas também comacrença,expectativaepercepçãodoindivíduodesua condição.14

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Durante osúltimos anos, ospesquisadores estiveram à procuradepreditivosdadorcrônicaapósATJe ATQ,com oobjetivodediminuirsuaincidência.Aintensidadedador nopré-operatório,adurac¸ãodadoenc¸aeaansiedade pós--cirúrgicaforamconsideradascomoosprincipaispreditivos parao desenvolvimentoda dorcrônica após umacirurgia simples.15_Outros_fatores_que_têm_demonstrado_relac_¸ão_com

adorcrônicaincluemsexofeminino,faixaetáriamaisjovem nomomentodacirurgia16,17_e_dor_em_outros_locais.18

Diferenças no controle da dor no pós-operatório em funçãodatécnicadeanestesia(anestesianeuroaxialversus anestesiageral)parasubstituiçãodearticulaçãoem mem-bro inferior foram demonstradas. A anestesia neuroaxial melhoraosresultadosnopós-operatório,aliviaador,reduz ascomplicaçõespulmonares,permitemobilizaçãoprecoce ereduzooperíododepermanênciahospitalar.19,20_Também

estáassociada àdiminuic¸ãodeinfecc¸õessistêmicas21 _e_de

mortalidade.22

Oobjetivodesteestudofoiavaliarseotipodeanestesia interferena dor nopós-operatório em umapopulac¸ão de pacientessubmetidosàATJouATQ.

Métodos

ApósaaprovaçãodoComitêdeÉticadoCentroHospitalarde SãoJoão(CHSJ),naCidadedoPorto,emPortugal,umestudo prospectivoobservacionalfoiconduzidoentrejulhode2014 emarço2015,compacientessubmetidosàATJouATQ ele-tivaunilateral para osteoartrite. Oscritérios deexclusão foram:idade<18anos,incapacidadededarconsentimento informado,incapacidadedeentenderalínguaportuguesa, recusaemparticipar,estadofísicoASA>3(deacordocom aclassificaçãodaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas [ASA]),alergiaa analgésico,doençapéptica,cirurgia pré-via nomesmolocal, tempoentrecirurgias eavaliaçãode dorcrônicaemmenosdeseismeses.Ospacientesinscritos assinaramotermodeconsentimentoinformado.Adefinição dedorcrônica nãoé consensualna literatura.Osautores consideraramdorcrônicacomodorpresentedurantepelo menosseismesesapósacirurgia.23,24

Osdadosforamobtidosmedianteconsultaeletrônicade prontuáriosmédicoseavaliaçãodosquestionáriosaplicados emtrêstemposdiferentes.Primeirotempo(T0), compreen-deuorecrutamentodospacientesduranteumaconsultaao anestesiologista15diasantesdacirurgia,naqualotermode consentimentoinformadofoientregueeassinado.Também foramcolhidos osdados sociodemográficos,tipo de cirur-gia,estadofísicoASA, doreestadodesaúdedopontode vistadopaciente.Segundotempo(T1),dadosobtidos24h apósacirurgia.Registramosotipodeanestesia(anestesia geral [AG],anestesia neuroaxial [na] ouanestesia combi-nada[AC],geral-neuroaxial)eavaliamosador.Osdadosque mencionam a medicação analgésica usada também foram registrados. Terceiro tempo(T2), avaliação por telefone, pelo menos seis meses após a cirurgia, quando a dor foi reavaliada.

A cirurgia foi feita por uma equipe de ortopedia na unidade de ortopedia do hospital, sem interferência ou limitac¸ãodaequipedepesquisaparaopropósitodeste tra-balho.Aanestesiafoiclassiﬁcadacomogeralapenasquando anestésicosinalatóriose/ou intravenososforamusados no

intraoperatóriocomassistênciaventilatória;como neuroa-xialquandoadministradaporviasubaracnóideaouperidural comousemanalgesiaperiduralnointraoperatórioou pós--operatório e como combinadase osdois critériosfossem usadosemconjunto.

Adorfoiavaliadacomoumavariáveldependente,tanto na intensidadequantonosdomíniosdeinterferência,com oBriefPainInventory(BPI)emT0eT2.EmT1,apenasos domíniosdeintensidade doBPIforamusados paraavaliar a dor. Essesquestionários são validados paraa populac¸ão portuguesa25---27_para_calcular_a_condic_¸ão_{psicológica,}

socio-econômicaeaqualidadedevidarelacionadaàdor. Oestado de saúderelatado pelo paciente foi avaliado com a formareduzida doquestionárioSF-12® _Health

Sur-vey(SF-12v2Standard4semanas)emT0deacordocomas normasde2009.Essequestionáriofoivalidado28_e_aplicado

em estudos anteriores.29 _A _versão _e _o _formato _em

portu-guêsforammodiﬁcados.Alicenc¸aparaousodoSF-12v2foi concedida.

Todos os domínios recomendados pela Iniciativa sobre Métodos, Medição e Avaliação da Dor em EnsaiosClínicos (IMMPACT),queincluiasfunçõesfísicaseemocionais, inten-sidadedador,usodemedicaçãoparador,qualidadedador easpectostemporaisdador,foramavaliados.30

Questionários

BriefPainInventory(BPI)

OquestionárioBPIavaliaaperspectivamultidimensionalda dor, isto é, a gravidade, localizac¸ão, interferência funci-onal e asestratégias terapêuticas.31 _Tem _como _base _uma

escaladeclassificação numérica(ECN)de0-10 queavalia aintensidadedador:(0=semdor;1-3=dorleve;4-6=dor moderada; 7-9=dor intensa;10=piordor).O BPI abrange doisamplosdomíniosdador:aintensidadesensorialdador eograuemqueadorinterfereemdiferentesáreasdavida. Os17itensdaescalatambémabrangemalocalizaçãodador, ousodemedicaçãoparadorearespostaaostratamentos. Essequestionárioéuminstrumentoválido,sensívele repro-dutivodecaracterizaçãodadorcomusoextensivoemvários estudos.32---34

Versãoreduzidade12itens(SF-12)

SF-12éumaversãoreduzidademedidagenéricapolivalente doestadodesaúdedopontodevistadopaciente.Os12itens do SF-12são umsubconjuntodos itens contidosnoSF-36 e incluemum ou dois itens de cada um dos oito concei-tosdesaúde:funcionamentofísico,limitaçõesdasfunções devido aproblemas físicos desaúde,dor, estadogeral de saúde, vitalidade (energia/fadiga), funcionamento social, limitações das funções devido a problemas emocionais e mentais(desgastefísico,distúrbiospsicológicosebem-estar psicológico).OsescoresdasEscalasdoCompósitodeSaúde FísicaeMental(PCS&MCS)derivamdosoitoconceitosde saúdeesãotransformadosemumescoreT(média=50, des-vio padrão=10). Umamédia de 45 ousuperior indica um funcionamentoglobaloubem-estar,pelomenos,namédia eescoresinferioresa40indicamcomprometimento signifi-cativo.

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Análiseestatística

Todaa análise estatísticafoi feitacom oprograma SPSS®

versão22.0(IBMCorporation,NewYork,EUA).

Asvariáveiscontínuasforamexpressasemmédiaedesvio padrão, bem como em mediana e amplitude. Os resulta-dosdicotômicosforamexpressosemnúmerodeeventose percentagem.

Os testes denormalidade foram feitoscom o teste de Shapiro-Wilkparaumvalorp<0,05.Quandoadistribuição anormalfoiconsiderada,otestedeKruskal-Wallisfoifeito paraacomparaçãoentreosgruposnaavaliaçãodas variá-veiscontínuasouordinais.Anovasimplesfoiusadaquando anormalidadefoiconsiderada.

Tabulac¸ões cruzadas foram usadas para comparar as variáveisnominaisentreosgrupos.OtesteexatodeFisher foi usado para determinar a correlac¸ão quando três gru-pos foramcomparados. Sedois grupos fossem analisados, aequipedepesquisausariaotestedoqui-quadrado.

OtestedesinaisdeWilcoxonparaamostraspareadasfoi usadoparacompararduasamostrasrelacionadas.Seambas asvariáveis seguissem uma distribuic¸ão normal, o teste-t pareadoeraentãousado.

Um modelo deregressão logística foifeito para deter-minar os efeitos do procedimento cirúrgico (‘‘pior’’, ‘‘mínima’’e ‘‘agora’’dor nopré-e pós-operatórioe tipo deanestesia)sobreaprobabilidadedapresenc¸adedorem seismeses.Avariávelassociadaaoescoremédiodedorfoi excluídadomodelodevidoàmulticolinearidade.

Todos os valores-p relatados foram bicaudais, com um valor-pde0,05,oqueindicousigniﬁcânciaestatística.

Resultados

Foramavaliadosantesdacirurgia(T0)107pacientesdurante consulta ao anestesiologista,43 tiverama cirurgia cance-ladaoureagendadaparaumadataquenãocoincidiacomo períododoestudo edoisforamexcluídospornão comple-taremoBPIem T0.Dos62pacientesquecompletaramas etapasT0eT1,trêsforamexcluídospornãoapresentaro tempomínimodeseismesespós-cirurgiae16pornão aten-deràchamadatelefônicaemT2(taxaderespostade73%). Restouumaamostraﬁnalde43.

Demograﬁa

Atabela1mostraosdadosdemográﬁcosdos43pacientes. A amostra foi composta por 25,6% do sexo masculino; 74,4% do sexofeminino; 51,2% submetidos à ATJ e 48,8% àATQ.Amédiadeidadenomomentodacirurgiafoide68 anos e a média do índice de massa corporal (IMC) foi de 29,88.AmaioriadaamostraapresentouestadofísicoASA2 (81,4%)eASA3(14%).Quanto aotipodeanestesia,25,6% dospacientesforamsubmetidosàAG;55,8%àANe18,6%à AC.Adorfoireferida por42pacientesem T0(97,7%),por 40emT1(93%)epor20emT2(46,5%).

Cirurgia (p=0,456), idade (p=1,000), sexo (p=0,648), IMC (p=0,807), estado físico ASA (p=0,321) e estado de saúdedopontodevista dopaciente(PCS,p=0,065; MCS, p=0,147)nãointerferiramnaescolhadotipodeanestesia (tabela2).

Tabela1 Dadosdemográﬁcosbásicosdaamostratotal Sexo

M n(%) 11(25,6)

F n(%) 32(74,4)

Idade(anos) Média±DP 68±9

IMC Média±DP 29,88±4,14

Anestesiageral n(%) 11(25,6) Anestesianeuroaxial n(%) 24(55,8) Anestesiacombinada n(%) 8(18,6) Intervenc¸ãocirúrgica

ATJ n(%) 22(51,2)

ATQ n(%) 21(48,8)

EstadofísicoASA

1 n(%) 2(4,7) 2 n(%) 35(81,4) 3 n(%) 6(14) DoremT0 ATJ n(%) 21(95,5) ATQ n(%) 21(100) Total n(%) 42(97,7) DoremT1 ATJ n(%) 20(90,9) ATQ n(%) 20(95,2) Total n(%) 40(93) DoremT2 ATJ n(%) 15(68,2) ATQ n(%) 5(23,8) Total n(%) 20(46,5)

IMC, índice de massa corporal; ASA, classiﬁcac¸ão do estado físicopelaAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA);T0, pré--operatório; T1,24 horasde pós-operatório;T2, 6 mesesde pós-operatório.

Doreresultadosrelacionadosàdor Avaliac¸ãodadornopré-operatório(T0)

EmT0,quandooquestionárioBPIfoiaplicadonosdomínios deintensidade dador, não houve diferenc¸a entreos três gruposnaavaliac¸ãopré-anestésica(tabela3).

Avaliac¸ãodador24hapósacirurgia(T1)

Em T1, no domínio intensidade do BPI, dor ‘‘agora’’ foi estatisticamentesigniﬁcativa(p=0,035).Ospacientes sub-metidosàAGrelataramdormediana=4(min=0,max=8), enquanto os pacientes submetidos à AN e AC relataram umamediana=0(neuroaxial:min=0,max=7;combinada: min=0,max=6).

Asqueixasdedorcomo‘‘pior’’, ‘‘mínima’’e ‘‘média’’ foramsemelhantesentreosgrupos(valores-p:0,544;0,185 e 0,456; respectivamente). Em todos os grupos houve pacientesque relataram dordeintensidade máxima,sem diferenc¸a estatística para ‘‘pior’’ dor (AG: mediana=8, min=5, max=10; AN: mediana=8, min=3, max=10; AC: mediana=7,50,min=5,max=10).Emboraosescoresdedor ‘‘mínima’’edamedianatenhamsidosemelhantes,variaram de0-1entreostrês grupos, osgrupos AGe ACindicaram níveis mais elevados de intensidade (AC: mediana=0,

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Tabela2 Dadosdemográﬁcosdeacordocomaanestesia

Anestesiageral Anestesianeuroaxial Anestesiacombinada p

Cirurgia 0,456a ATJ n(%) 4(36,4) 14(58,3) 4(50) ATQ n(%) 7(63,6) 10(41,7) 4(50) Idade 1.000a <65 n(%) 4(36,4) 8(33,3) 3(37,5) >65 n(%) 7(63,6) 16(66,7) 5(62,5) Sexo 0,648a M n(%) 4(36,4) 5(20,8) 2(25) F n(%) 7(63,6) 19(79,2) 6(75) IMC 0,807a <25 n(%) 1(9,1) 2(9,1) 1(14,3) >25 n(%) 7(63,6) 10(41,7) 4(57,1) >30 n(%) 3(27,3) 10(41,7) 2(28,6) ASA 0,321a <3 n(%) 8(72,7) 22(91,7) 7(87,5) =3 n(%) 3(27,3) 2(8,3) 1(12,5) SF-12 PCS Média±DP 27,54±8,21 31,60±5,58 26,20±5,49 0,065b MCS Média_±DP 50,68_±11,85 43,35_±11,94 40,34_±12,97 0,147b

ASA:classiﬁcac¸ãodoestadofísicodaAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA);IMC:índicedemassacorporal;MCS:MentalComposite

Scale;PCS:PhysicalCompositeScale.

a_Teste_exato_de_Fisher.

b _Anova_simples.

min=0, max=5; AN: mediana=0, min=0, max=3; AG:mediana=1,min=0,max=6,p=0,185).

Avaliac¸ãodador6mesesapósacirurgia(T2)

EmT2,20pacientes(46,5%)relataramdor.Dentreas anes-tesias,ogrupoACapresentouamaiorpercentagemdecasos

(62,5%).Porém,nãohouvesigniﬁcânciaestatísticaentreos gruposemrelac¸ãoaotipodeanestesia(p=0,645).

AC e AN foram associadas a escores menores em dor ‘‘pior’’ e ‘‘mínima’’. Contudo, não houve signiﬁcância estatísticaentreosgrupos(p=0,352e p=0,496; respecti-vamente).

Tabela3 Variáveisrelacionadasàdordeacordocomaanestesia

Anestesiageral Anestesianeuroaxial Anestesiacombinada

n(%) Média±DP Mediana (min---max) n(%) Média±DP Mediana (min---max) n(%) Média±DP Mediana (min---max) p DoremT0 10(91) 24(100) 8(100) 0,422a Dorpior 7±1,94 7(4-10) 7,50±1,72 8(3-10) 7,25±2,82 7,50(3-10) 0,720b Dormenor 2,20±2,04 2(0-6) 2,29±2,81 2(0-6) 3,13±2,4 3(0-6) 0,525b Dormédia 5,20±2,49 5(2-10) 5,13±1,85 5(2-10) 5,50±2,07 6(2-8) 0,905c Semdor 3,4±3,27 2(0-10) 3,88±3,06 4,50(0-10) 5,50±2,45 6(0-8) 0,311c DoremT1 9(81,8) 23(95,8) 8(100) 0,240a Dorpior 7,89±2,21 8(5-10) 7±2,05 8(3-10) 7,50±2,20 7,50(5-10) 0,544c Dormenor 2±2,45 1(0-6) 0,65±1,03 0(0-3) 1±1,92 0(0-5) 0,185b Dormédia 4,67±2,12 4(2-8) 3,48±1,28 4(0-5) 4±1,85 3,50(2-7) 0,456b Semdor 4,11±2,89 4(0-8) 1,74±2,14 0(0-7) 1,38±2,56 0(0-6) 0,035b,d DoremT2 5(50) 10(41,7) 5(62,5) 0,645a Dorpior 7,40±2,61 8(3-10) 5,40±2,86 4,50(3-10) 6,80±2,95 5(4-10) 0,352b Dormenor 2,80±3,11 2(0-7) 1,60±3,34 0(0-10) 1±1,73 0(0-4) 0,496b Dormédia 2,50±2,65 2(0-6) 2,80±3,55 1(0-10) 2±1,73 1(1-5) 0,930b Semdor 3,20±3,42 3(0-8) 1,70±3,65 0(0-10) 0 0(0) 0,138b

Médiadosescorescomdesviopadrãoemedianadosescorescomintensidademáximaemínimadadorem‘‘pior’’,‘‘mínima’’,‘‘média’’

e‘‘agora’’.EscoresdoBPI,comumaescaladeclassiﬁcac¸ãonuméricade0-10(ECN).T0:pré-operatório;T2:pós-operatório.

a_Teste_exato_de_Fisher.

b _Teste_de_{Kruskal-Wallis}_de_variância_simples.

c _Anova_de_variância_simples.

(6)

0 2 4 6 8 10 Dor “pior”

Dor “mínima”Dor “média”Dor “agora”

Dor “pior”

Média de intensidade da dor Anestesia geral 0 2 4 6 8 10 Anestesia combinada Média de intensidade da dor a 0 2 4 6 8 10 Anestesia neuroaxial Média de intensidade da dor a' b b' c c' d' d e∗ e'∗ f' f g∗ g' h∗ h' i' i j' j k∗ k'∗ l' l T0 T1 T2

Figura 1 Comparac¸ão da intensidade da dor com todos os domínios de dor no BPI entre T0 (pré-operatório) e T2 (seis mesesdepós-operatório), comousodo testedesinais deWilcoxonparaamostraspareadas.a_,_p₌_1,000;_a_,_p₌_0,586; b_,_p₌_0,891;b_,_p₌_1,000;c_,_p₌_0,144;c_,_p₌_0,066;d_,_p₌_0,892; d , p=0,588; e_, _p₌_0,037; e , p=0,028; f_, _p₌_0,102; f , p=0,416;g_,_p₌_0,019;g_,_p₌_0,412;h_,_p₌_0,011; h_,_p₌_0,915; i_, _p₌_0,581; i ,p=0,257; j_,₌_0,144; j , p=0,157; k_, _p₌_0,041; k_,_p₌_0,041;l_,_p₌_0,066;l_,_p₌_0,180;*_p_<_0,05.

Aocompararaevoluçãodadorentreostiposdeanestesia dosgrupos(fig.1),ANfoiassociadaaumadiminuiçãodador ‘‘pior’’,‘‘média’’e‘‘agora’’(p=0,037;p=0,019;p=0,011; respectivamente)entreT0eT2edor‘‘pior’’entreT1eT2. ACfoiassociadaaumareduçãodosescoresdedor‘‘média’’ entreT0eT2(p=0,041)eT1eT2(p=0,041).

Domíniointerferênciadador

EmT0,todosospacientesquerelataramdorsequeixaram de algum tipode interferência em sua vidadiária devido àdor(tabela4),especialmentenasatividadesemgeral,no

humor,nacapacidadedeandaredetrabalharnormalmente. EmT0,AGfoiassociadaàinterferênciadadornohumorno períodopré-operatório,emcomparac¸ãocomoutrotipode anestesia(p=0,046).

EmT2,atividades emgeral, capacidadedecaminhare trabalharnormalmenteapresentarammedianasmais eleva-das.Porém,nemtodosos pacientesquese queixaramde dorrelataraminterferênciaemsuasvidasdevidoàdor;não houvediferenc¸aestatísticaentreosgrupos emrelac¸ãoao tipodeanestesia.

Embora muitos pacientes tenham relatado uma diminuic¸ãodainterferênciadadorentreT0eT2,somente aqueles do grupo AN apresentaram um nível menor de interferênciaem‘‘capacidadedeandar’’(p=0,007).

Previsãodador

Uma regressão logística (tabela 5) foi feita para deter-minar os efeitos do procedimento cirúrgico (dor ‘‘pior’’, ‘‘mínima’’ e ‘‘agora’’ nopré- e pós-operatório e tipode anestesia)sobreaprobabilidadedapresenc¸adedoremseis meses.

ATJ(p=0,007),dor‘‘pior’’nopré-operatório(p=0,043) eAN(p=0,042)foramassociadasaodesenvolvimentodedor emseismeses.

Discussão

Artroplastia total é o tratamento padrão-ouro para oste-oartrite em ‘‘fase terminal’’.35 _Vários _fatores _de _risco

relacionados ao paciente, à cirurgia ou ao período pós--operatório foram recentemente identificados para a dor contínuae incapacidadeapós artroplastia total.As carac-terísticasnãomodificáveisdospacientes,comofaixaetária maisjovem,sexofeminino,baixarendaefaltadeinstrução, estãoassociadasaumaprobabilidademaiordedesenvolver dor crônica no pós-operatório.16,17,36,37 _De _forma

seme-lhante,osfatoresmodificáveis,comoansiedade,depressão, catastrofizaçãodador,comorbidades,obesidade,IMC,dor basaldealtaintensidade,expectativasirrealistasdos paci-enteseextensão,localetipodeincisão,tambémprovaram

Tabela4 Interferênciadador

Anestesiageral Anestesianeuroaxial Anestesiacombinada

T0 T2 p T0 T2 p T0 T2 p

Interferênciadador,n(%) 10(91) 10(0-10) 24(100) 9(38) 8(100) 5(63)

Atividadesemgeral(Média±D) 7,90±1,85 7±4,47 0,893a _6,71_±_2,59 ₅_±_3,39 _0,310a _7,5_±_1,51 _7,50_±_2,08 _1,000a

Humor(Média±D) 8,10±2,2 5,4±4,56 0,416a _4,92_±_3,51 ₂_±_3,42 _0,106a _5,63_±_3,78 _1,50_±_1,92 _0,593a

Capacidadedeandar

(Média±D)

8,20±1,62 6±3,84 0,322b _7,88_±_1,96 _5,11_±_2,98 _0,007b,c _8,13_±_1,89 _6,25_±_2,99 _0,174b

Trabalhonormal(Média±D) 8,60±0,97 7±4,12 0,285a _6,79_±_2,28 _5,78_±_3,73 _0,498a _7,63_±_2,13 _4,75_±_4,57 _0,102a

Relac¸õescomoutraspessoas (Média±DP)

3,40±4,22 2,60±3,71 0,109a _3,63_±_3,49 _1,11_±_3,33 _0,136a _3,38_±_3,38 ₀ _0,317a

Sono(Média±DP) 5,70±3,40 3,80±4,02 0,461a _3,25_±_3,07 _2,78_±_3,7 _0,175a _4,88_±_3,14 _2,50_±₅ _0,180a

Qualidadedevida(Média±D) 4,50±3,87 3,40±2,07 0,144a _4,21_±_3,30 _1,78_±_3,35 _0,671a _4,88_±_3,9 ₀ _0,180a

Médiadosescoresedesvios-padrãodainterferênciadadoremaspectosdavidadiária.EscoresdoBPI,comumaescaladeclassiﬁcac¸ão

numéricade0-10.T0:pré-operatório;T2:pós-operatório.

a _Teste_de_sinais_de_Wilcoxon_para_amostras_pareadas.

b _Teste-_t_pareado_usado,_a_{‘‘capacidade}_de_andar’’_apresentou_uma_distribuic_¸ão_normal_em_tanto_em_T0_quanto_em_T2.

(7)

Tabela5 Regressãologísticaqueavaliouaprobabilidadededesenvolvimentodedoraosseismeses

Estimativa Erropadrão Wald Sig OR 95%ICparaOR Limite

inferior

Limite superior Artroplastiatotaldejoelhob _5,606 _2,077 _7,286 _0,007c _271,924 _4,643 _15.925,872

PCS −0,052 0,117 0,195 0,659 0,950 0,755 1,194

MCS ₋0,078 0,055 2,022 0,155 0,925 0,831 1,030

Anestesianeuroaxiala ₋_4,202 _2,064 _4,144 _0,042c _0,015 _0,000 _0,855

Anestesiacombinadaa ₋_1,437 _1,926 _0,557 _0,456 _0,238 _0,005 _10,358

Dor‘‘pior’’nopré-operatório 0,835 0,404 4,103 0,043c _0,039 _2,306 _1,044

Dor‘‘mínima’’nopré-operatório 0,018 0,296 0,057 0,811 0,952 1,018 0,570 Dor‘‘agora’’nopré-operatório 0,145 0,220 0,596 0,440 0,510 1,156 0,751 Dor‘‘pior’’em24hdepós-operatório −0,274 0,351 0,563 0,453 0,436 0,760 0,382 Dor‘‘mínima’’em24hdepós-operatório ₋0,850 0,454 3,294 0,070 0,061 0,427 0,175 Dor‘‘agora’’em24hdepós-operatório 0,070 0,295 0,129 0,720 0,813 1,072 0,602

MCS:MentalCompositeScale;PCS:PhysicalCompositeScale.

Omodeloexplicou65%(NagelkerkeR2)dapresenc¸adedoreclassiﬁcoucorretamente82,5%doscasos.

a_Comparado_com_a_categoria_de_referência_Anestesia_Geral.

b _Variável_dicotômica:_ATJ₌_1;_ATQ₌_0. c _p_<_0,05.

estar associados ao desenvolvimento da dor.38,39 _Desses,

obesidadee IMC mostraram ter impactonegativo sobrea doreafunc¸ãoapósATJeATQeletivasprimárias.40,41

Aanalgesianopós-operatórioéumaáreaem desenvol-vimentoeaanestesiaéumaparteessencialnaescolhado protocolodeanalgesia.Otipodeanestesiadependede múl-tiplosfatoresrelacionadosàscaracterísticasepreferências dopaciente,àexperiênciadoanestesiologistaeàs exigên-ciasdacirurgiaedareabilitac¸ão.

Nesteestudo,exploramososfatoresquepodem inﬂuen-ciarocontroledadornopós-operatórioeodesenvolvimento dadorcrônicaapósATQeATJ,arelac¸ãoentreessesfatores eatécnicadeanestesia.

A maioria dos pacientes deste estudo foi selecionada paraAN(55,8%).Essaescolhanãodependeudefatores pré--operatórios,comointervenc¸ãocirúrgica,idade,sexo,IMCe estadofísicoASA,eprovavelmentereﬂetiuaspreferências dosanestesiologistas oudo Departamento de Anestesiolo-gia.Em umarevisãoretrospectivadeATQeATJ,feitaem 400hospitais dos EUA,Memtsoudis etal.42 _relataram _que

74,8% dos pacientes foram submetidos à AG, 11% à AN e 14,2%àAC,oquetambémpodeterreﬂetidoas preferên-ciaslocaisoupessoaisouotempodecoletadosdados(2006 até2010).

Atividades diárias, como vestir-se, caminhar, subir ou descerumlancedeescadapodemrepresentarumdesaﬁo paraa maioria dos pacientes nopré-operatório. Por isso, é compreensívelque asexpectativas dos pacientessejam altasapósacirurgia,naesperanc¸aderecuperaraatividade e melhorar a dor.43,44 _Neste _estudo, _todos _os _pacientes

querelataramdornoperíodopré-operatórioqueixaram-se dealgumainterferênciaemsuavidadevidoàdor, particu-larmentenasatividadesemgeral,nohumor,nacapacidade deandaretrabalharnormalmente.Porém,apenasaAGfoi associada à interferência da dor nohumor. Não podemos excluir que o humor dos pacientes podeter inﬂuenciado aescolha datécnicapelo anestesiologista.Em seis meses

após a cirurgia, não observamos relac¸ão entre anestesia e interferência da dor nas atividades da vida cotidiana. Muitos pacientesrelataram umareduc¸ão dainterferência dadorentreT0eT2.Noentanto,apenasospacientesdo grupoANapresentaramumnívelmenordeinterferênciana capacidadedeandar.

AATJfoiassociadaaumaprobabilidademaiorde desen-volvimentodedorcrônicanopós-operatóriodoqueaATQ.12

Defato,umnúmeromaiordepacientessubmetidosàATJ relatoudoremseismeses,conformedemonstradoporWylde etal.em2011ePintoetal.em2013.18,45_Os_autores

corrobo-ramessesresultadosaodescobrirque68,2%dospacientes do grupo ATJ e 23,8% do grupo ATQqueixaram-se de dor seismesesapósacirurgia.Pintoetal.tambémrelatarama interferênciadadornasatividadesdiárias,comresultados maiselevadosencontradosemnossaamostra.Issopodeter ocorridodevidoanossamédiamaiordeidade.

Doraguda pós-cirurgia foi descrita como umpreditivo dedorcrônicanoperíodopós-operatório.46---49_No_entanto,_a

dorpré-cirurgiamostrouumvalorpreditivomaisforte,50,51_o

quepareceplausíveldiantedainﬂuênciaemlongoprazoque podeexercernosprocessosneuroﬁsiológicossubjacentesao desenvolvimentodedorcrônicanopós-operatório.15,52_Em

nossomodelo,todasasvariáveisdeintensidadedador pós--cirurgianãoapresentaramsigniﬁcânciaparapredizerador emseismeses.Apenasador‘‘pior’’nopré-operatório mos-troucapacidadedeprevisão,oquecorroborouaimportância dadorpré-cirurgiacomopreditivo.

Nestaamostra,ANmostrouumatendênciadeproteção nodesenvolvimentodadoremseismeses,emcomparação com AG (OR<1). De fato, AN foi associada a menos dor ‘‘pior’’, ‘‘média’’ e ‘‘agora’’ entreT0e T2.Embora não tenhamos encontrado quaisquer estudossemelhantes que avaliaramaprevisãodedorcrônicanopós-operatóriaentre ATQ/ATJ e o tipode anestesia, essaprevisão foi demons-trada em outrosmodelos cirúrgicos. De fato,herniorrafia inguinal,53 _cesariana50,54 _ou _{histerectomia}55 _apresentaram

(8)

maiorprobabilidadeparaodesenvolvimentodedoremseis mesescomAG,emcomparac¸ãocomAN.

Os pacientes dos grupos AN ou AC apresentaram um melhor controle da dor na escala de intensidade da dor ‘‘agora’’em24hdepós-operatório.Esseéprovavelmente o resultado do protocolo de analgesia nopós-operatório. De fato, o protocolo de analgesia para os pacientes dos grupos AN e AC foi mais robusto (baseado em opiáceo neuroaxiale anestésicolocal+analgésicos sistêmicose/ou Aine)doqueodogrupoAG(baseadoemAinessistêmicos, paracetamoleopiáceosfracos,comopiáceosfortesusados comomedicamentosderesgate).Macfarlane,emuma revi-sãoextensiva,relatouresultadossemelhantes.ANmostrou benefíciossobreadornasprimeiras72hesobreoconsumo deopiáceos.19 _Outros_estudos_demonstraram_benefícios_da

raquianestesiaapenasnasprimeiras6hapósATJ56_ou_ATQ,57

masnessescasosospacientesreceberamapenasanestésico localintratecal(semopiáceo).Noentanto,ummelhor con-troledadorfoiassociadoaumtempomenorderecuperac¸ão emobilizac¸ão ealta maisrápidas,o quepodemelhorara qualidadedevida.58

Reconhecemos algumas limitações neste estudo que podem comprometer sua validade externa. A amostra foi pequena devido às perdas de acompanhamento; todos ospacienteseramdeumaúnicainstituiçãoacadêmica;não avaliamos ascomplicações resultantesdaanestesia ouda cirurgia,nem oseventosapós aalta, e nãoconsideramos outrosmétodosdeanestesia/analgesia,comobloqueiosde nervosperiféricos.

Conclusão

Nesteestudoprospectivo,artroplastiatotaldejoelho,dor ‘‘pior’’noperíodopré-operatórioeanestesiageralsão pre-ditivosdedesenvolvimentodedorcrônica.

Os pacientes com gonartrose e dor intensa no pré--operatório podemobterbenefício de cuidados individua-lizadosnosperíodospré-eintraoperatório,especialmente analgesianopré-operatórioeanestesianeuroaxial.

Esteestudofoiobservacionaleosresultadospodemser umreﬂexo dascaracterísticas dos pacientesou devidos à pequenaamostra,emvezdosefeitoscausadospelotipode anestesia.Umestudorandomizadoecontroladopara com-pararotipodeanestesiaeodesenvolvimentodadoremseis mesesparacadaartroplastiaespecíﬁcaérecomendado.

Porém,esteestudoémaisumimportantepassono sen-tidodemelhoraracompreensãododesenvolvimentodedor crônicaapósumaartroplastiadegrandeporteemmembro inferior.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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