RESUMEN DE BENEFICIOS 2017

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RESUMEN DE BENEFICIOS 2017

1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017

Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos que cubre Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO). No incluye todos los servicios que cubrimos, así como tampoco todas las limitaciones o excepciones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, puede consultar la “Evidencia de cobertura” en nuestra página web en http://www.lhany.com o llamar y solicitar que le enviemos una copia.

Usted tiene opciones para elegir la forma de obtener sus beneficios de Medicare

 Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare tarifa por servicio). El gobierno federal opera directamente Original Medicare.

 Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) y de lo que usted pagaría con él.

 Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios o use el Buscador de Planes de Medicare en

http://www.medicare.gov.

 Si quiere saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual actualizado de "Medicare y usted". Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov o reciba una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Si usted es usuario de TTY llame al 1-877-486-2048.

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse a Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir dentro de nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los condados siguientes de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens y Richmond.

¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?

Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted acude a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por esos servicios.

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Por lo general, usted debe acudir a las farmacias de la red para que le surtan sus recetas de los medicamentos cubiertos en la Parte D.

Puede consultar nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página web

http://www.lhany.com.

O puede llamarnos para que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

Horario de servicio

 Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del Este).

 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del Este).

Números de teléfono y página web de Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO)

 Si usted es beneficiario de este plan, llame de forma gratuita al 1-866-542-4269, TTY 800-662-1220.

 Si usted no es beneficiario de este plan, llame de forma gratuita al 1-855-439-1660, TTY 800-662-1220.

 Nuestra página web: http://www.lhany.com

Liberty Health Advantage, Inc. es un plan HMO con un contrato Medicare y un contrato con el

programa Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción a Liberty Health Advantage depende de la renovación del contrato.

Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, primas y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, copagos, coseguros y deducibles pueden variar con base en el nivel de Ayuda Extra que usted reciba. Póngase en contacto con el plan para más detalles. La lista de medicamentos cubiertos y la red de farmacias, así como la de proveedores, pueden cambiar en cualquier momento. En caso de ser necesario, recibirá una notificación con los cambios. Puede consultar nuestro directorio de proveedores y farmacias, así como nuestra lista de documentos cubiertos en nuestra página web http://www.lhany.com.

Este documento está disponible en otros formatos, como en Braille y tipografía grande.

Este documento está disponible en otros idiomas además del español. Para más información, llámenos al 1-866-542-4269.

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Beneficios cubiertos

NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.

LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR QUE SU DOCTOR LO

REFIERA.

Primas y beneficios Liberty Health Advantage Preferred Choice (HMO)

Información importante Prima mensual del plan Usted no paga nada. Usted debe seguir pagando su

prima de Medicare Parte B. Deducible Usted no paga nada. Este plan no tiene deducibles. Responsabilidad máxima de

gastos de bolsillo (no incluye medicamentos recetados)

$5,500 anuales por los servicios recibidos de proveedores de la red.

El máximo que usted paga por copagos, coseguro y otros costos por los servicios médicos del año. Cobertura de estancia

hospitalaria1,2

$100 de copago por día, desde el día 1 al día 7.

No paga nada a partir del día 8.

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estancia hospitalaria.

Visitas a un consultorio

 De atención primaria  De especialistas1,2

$0 de copago por visita a su médico de atención primaria.

$10 de copago por visita a un especialista.

Cuidados preventivos Usted no paga nada por 1 visita anual de “Bienestar”, incluyendo todos los servicios preventivos aprobados de Medicare. Emergencias Usted paga $75 de copago por

visita.

Cobertura de emergencia a nivel mundial para servicios de emergencia fuera de Estados Unidos y sus territorios. Límite de cobertura: $20,000 al año.

El copago no aplica si usted ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas.

Atención de urgencia Usted paga $20 de copago por visita.

El copago no aplica si usted ingresa en el hospital en un plazo de 24 horas.

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4 Primas y beneficios Liberty Health Advantage

Preferred Choice (HMO)

Información importante Servicios de diagnóstico, de

laboratorio y radiología1,2

Los servicios realizados en el departamento ambulatorio de un hospital están sujetos al copago de visita ambulatoria.  Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., ultrasonidos, tomografías computarizadas (CT), imágenes de resonancia magnética (MRI), tomografías por emisión de positrones (PET) y pruebas de diagnóstico nuclear)

Usted paga 10% del costo.

 Servicios de laboratorio Usted no paga nada.  Exámenes y

procedimientos de diagnóstico

Usted no paga nada.

 Servicio ambulatorio de rayos X

Usted no paga nada.

Servicios auditivos1,2

 Examen auditivo (hasta 1 al año)

$20 de copago.

 Evaluación/ajuste de auxiliares auditivos (hasta 1 al año)

$20 de copago.

 Auxiliar auditivo $0 de copago para auxiliares auditivos externos.

Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años para auxiliares auditivos. El beneficiario es

responsable de todos los costos que superen el máximo del plan.

Servicios dentales  2 exámenes bucales,

limpiezas y rayos X dentales al año

Usted no paga nada.

Los servicios cubiertos no incluyen los servicios en conexión con el cuidado, tratamiento, empastes, extracción y reemplazo de dientes. Servicios para el cuidado de

la vista

 1 examen rutinario de los ojos al año

$0 de copago. Nuestro plan paga hasta $100 cada año para diferentes tipos de lentes. El beneficiario es responsable de

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Información importante

 1 par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas

 1 par de anteojos, lentes de contacto, armazones o lentes al año

todos los costos que superen el máximo del plan.

Servicios para la salud mental 1,2

 Estancia hospitalaria Usted paga $900 de copago por estadía.

Nuestro plan cubre una vez en la vida hasta 190 días de estancia para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite a la atención en estancia hospitalaria no aplica a los

servicios de atención mental que se presten en la estancia en un

hospital general.  Visita ambulatoria de

terapia de grupo

Usted paga $20 de copago.

 Visita ambulatoria de terapia individual

Usted paga $20 de copago.

Centro de enfermería especializada 1,2

Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería

especializada (SNF).

Servicios de rehabilitación1,2  Servicios de rehabilitación

cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta un total de 36 sesiones en 36 semanas)

Usted no paga nada.

 Visita de terapia ocupacional

$20 de copago.

 Visita de terapia física y terapia del lenguaje y del habla

$20 de copago.

Ambulancia1 Usted paga $50 de copago por servicio.

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Información importante Cuidado de los pies (servicios

de podología)1,2

 Exámenes y tratamiento de los pies si sufre daño neurológico relacionado con la diabetes y/o sufre determinadas

enfermedades

Usted no paga nada.

 Atención rutinaria de los pies (hasta 6 visitas al año)

$0 de copago. Visita de rutina para el cuidado de los pies: máximo $30 por visita.

El beneficiario es responsable de todos los costos que superen el máximo del plan.

Equipo/Suministros médicos1  Equipo médico duradero

(p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)

 Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, miembros artificiales)

 Insumos para el cuidado de la diabetes

Usted no paga nada.

Programas de bienestar Educación de la salud: Reembolso de las clases o

programas de salud cuando hayan sido impartidas por un instructor certificado de salud u otro

profesional cualificado de la salud y estén relacionados con una enfermedad o condición comprobada del beneficiario. Sesión adicional para dejar de fumar:

Dos (2) intentos adicionales de asesoría en un periodo de 12 meses, cada uno de ellos incluyendo hasta cuatro (4) visitas personales. Membresía a un club de salud/ Clases para estar en forma: El plan reembolsará al beneficiario hasta $50 al mes por las tarifas mensuales de una membresía a un

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Información importante club de salud o de las clases para

estar en forma, incluyendo las tarifas asociadas con una

orientación al gimnasio y equipo. Capacitación nutricional:

Sesiones adicionales de Consejería nutricional médica por el límite de Medicare de tres (3) horas de consejería personalizada en el primer año y dos (2) horas al año en años siguientes. Las sesiones se cubren cuando sean impartidas por un dietista o profesional de la nutrición registrado a aquellos beneficiarios diagnosticados con diabetes, enfermedades renales o quienes hayan recibido un

trasplante de riñón en los últimos tres (3) años.

Medicamentos de Medicare Parte B1

Usted paga 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia. Usted paga 20% del costo de otros medicamentos de la Parte B.

Medicamentos recetados ambulatorios

Fase 1: Cobertura inicial Receta en

minorista Suministro para 30 días Pedidos por correo Suministro para 90 días Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Usted no paga nada. Usted no paga

nada. El costo compartido puede cambiar su usted acude a una farmacia que no pertenezca a la red y cuando entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para más información sobre el costo compartido respecto a farmacias que no son de la red y las fases de los beneficios,

llámenos o consulte en línea nuestra Evidencia de Cobertura. Nivel 2: Medicamentos

genéricos

Usted paga $10. Usted paga $30.

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos

Usted paga $47. Usted paga $141. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Usted paga 30% del costo. Usted paga 30% del costo. Nivel 5: Nivel de especialidades Usted paga 33% del costo. No se ofrece.

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Información importante

Otros beneficios

Atención domiciliaria (cuidado de la salud en el hogar)1,2

Usted no paga nada.

Cirugía ambulatoria 1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada.

Cirugía ambulatoria en un hospital: $50 de copago

Servicios ambulatorios en un hospital 1

Usted paga $50 de copago por visita.

Incluye los servicios brindados en un departamento de emergencias o en una clínica ambulatoria.

Diálisis renal 1,2 20% del costo.

Acupuntura $0 de copago por hasta 6 visitas cada año; Máximo $60 por visita.

Hospicio Usted no paga nada por el cuidado que le proporcione un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo.

El hospicio se cubre fuera de nuestro plan. Póngase en contacto con nosotros para más detalles.

Atención quiropráctica 1,2 Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se desplaza de su posición): Usted no paga nada.

$0 de copago por hasta 6 visitas de rutina al quiropráctico al año. El máximo por cada visita de rutina al quiropráctico es de $60.

Artículos de venta libre Beneficio máximo de $ 45 cada 3 meses.

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Declaración de no discriminación

La discriminación es ilegal.

Liberty Health Advantage acata las leyes federales vigentes de derechos civiles y no discrimina por razones de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Liberty Health Advantage no excluye ni trata diferente a las personas por su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género.

Liberty Health Advantage:

• Ofrece ayudas y servicios gratuitos a las personas con incapacidad de comunicarse de manera efectiva con nosotros, por ejemplo:

○ Intérpretes cualificados del lenguaje de signos.

○ Información escrita en otros formatos (tipografía grande, audios, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Ofrece servicios gratuitos para personas que no hablan inglés, por ejemplo: ○ Intérpretes cualificados.

○ Información escrita en otros idiomas.

Si requiere estos servicios, póngase en contacto con nuestro Servicio a Beneficiarios al 1-866-542-4269, TTY 1-800-662-1220.

Si usted cree que Liberty Health Advantage no le ha brindado estos servicios o le ha discriminado de cualquier forma con base en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género, puede presentar una queja con:

Michele McGrath, Compliance Officer Liberty Health Advantage

One Huntington Quadrangle, Suite 3N01, Melville, NY 11747 631-227-3497, TTY 1-800-662-1220, Fax 1-866-542-6359,

Correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar su queja en persona, por correo ordinario, por fax o por correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Michele McGrath, Encargada de Cumplimiento, le ayudará.

También puede presentar una queja de derechos civiles ante el Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services), Oficina de Derechos Civiles, de forma electrónica mediante el Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo o por teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

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10 Multi-Language Insert

Language Assistance Services English:

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

Español (Spanish):

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220). 繁體中文 (Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220） Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-542-4269 (телетайп: 1-800-662-1220). Italiano (Italian)

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

한국어 (Korean):

주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다.

1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220)번으로전화해주십시오. Kreyòl Ayisyen (French Creole):

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

Polski (Polish):

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

שידיא (Yiddish): טפור .לאצפא ןופ יירפ סעסיוורעס ףליה ךארפש ךייא ראפ ןאהראפ ןענעז ,שידיא טדער ריא ביוא :םאזקרעמפיוא 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220) . বাাংলা (Bengali): লক্ষ্যকরুনঃযদিআপদনবাাংলা, কথাবলতেপাতেন, োহতলদনঃখেচায়ভাষাসহায়োপদেতষবাউপলব্ধআতে। ফ ানকরুন১-866-542-4269 (TTY: ১-800-662-1220)।

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Français (French):

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-542-4269 (ATS : 1-800-662-1220).

ةي برع لا (Arabic): مقرب لصتا .ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ،ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم 1 -866-542-4269 مقر( :مكبلاو مصلا فتاه 1-800-662-1220 -λληνικά (Greek): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-866-542-4269 1- (TTY: 1-800-662-1220). اُردُا (Urdu): وک پآ وت ،ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا :رادربخ ںيرک لاک ۔ ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220). Tagalog (Tagalog – Filipino):

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

日本語 (Japanese):

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-866-542-4269（TTY:1-800-662-1220）まで、お電話にてご連絡ください。

Shqip (Albanian)

KUJDES : Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

Português (Portuguese)

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-866-542-4269 (TTY: 1-800-662-1220).

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