Conocimientos y actitudes de médicos y enfermeras sobre las instrucciones previas

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Atención

Primaria

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ORIGINAL

Conocimientos

y

actitudes

de

médicos

y

enfermeras

sobre

las

instrucciones

previas

Rafael

Toro

Flores

a,∗

,

Agustín

Silva

Mato

b

,

Antonio

Piga

Rivero

b

y

María

Teresa

Alfonso

Galán

b

aFacultaddeEnfermeríayFisioterapia,UniversidaddeAlcalá,Madrid,Espa˜na

bDepartamentoCienciasSanitariasyMédico-sociales,FacultaddeMedicina,UniversidaddeAlcalá,Madrid,Espa˜na Recibidoel19deseptiembrede2012;aceptadoel13demarzode2013

DisponibleenInternetel1dejuliode2013

PALABRASCLAVE Instruccionesprevias; Testamentosvitales; Voluntades anticipadas; Bioética Resumen

Objetivos: Describirycompararlosconocimientosyactitudesdemédicosyenfermerassobre lasinstruccionesprevias.

Dise˜no:Estudiopilotodescriptivotransversal.

Emplazamiento:ÁreaAsistencialEstedelaComunidaddeMadrid. Participantes: Médicosyenfermerasdeatenciónprimariayespecializada.

Medicionesprincipales: Cuestionarioautocumplimentadoacercadeconocimientosyactitudes sobrelasinstruccionesprevias, compuestoporvariablesdicotómicasyde escalatipoLikert (0-10).

Resultados: Respondieronalcuestionariountotalde192médicosyenfermeras(tasade res-puesta=83,4%);72,4% eran mujeres y 27,6% hombres. Lamedia de edadfuede 39,6a˜nos (DE=10,9).Paraelconocimientogeneralsobrelasinstruccionespreviaslamedianafuede5 (rangointercuartílico: 3-7).El60,1%conocía laregulaciónporley,perosoloel22,8%había leídoeldocumento.

Conclusiones:Elconocimientodemédicosyenfermerassobrelasinstruccionespreviasesbajo, porloqueesnecesariomejoraresteconocimiento.Losmédicosyenfermerasdeambosniveles muestranactitudesfavorableshaciaeluso,lautilidadyelrespetodelcontenidodeldocumento deinstruccionesprevias.Eldise˜nometodológicopropuestoeseficazparaaplicarenunestudio másamplio,aunquesedebemejorarelsistemadedistribuciónyrecogidadecuestionarios. ©2012ElsevierEspaña,S.L.

Informacióndeltrabajo:Esunestudiopilotoquehaservidoparaevaluareldise˜nometodológicodelatesisdoctoraldeRafaelToro

Flores,enlaqueserelacionanlosconocimientossobreinstruccionespreviasdeusuariosyprofesionalessanitariosconelbajoíndicede otorgamientosdeesteinstrumentodetomadedecisionesalfinaldelavida.LosautoresDr.PigaRiveroyDra.AlfonsoGalánsoneldirector ylacodirectoradelatesisdoctoral.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:rafael.toro@uah.es(R.ToroFlores). 0212-6567©2012ElsevierEspaña,S.L.

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.03.003

Open access under CC BY-NC-ND license.

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KEYWORDS Healthcare directives; Advancedirectives; Livingwills; Bioethics

Knowledgeandattitudesaboutadvancedirectivesonphysiciansandnurses Abstract

Objectives: Todescribeandcomparetheknowledgeandattitudesofthephysiciansandnurses towardstheadvancedirectives.

Design:Adescriptive,cross-sectionalpilotstudy.

Setting: EasthealthcareareaoftheCommunityofMadrid(Spain) Participants:Primarycareandspecializedcarephysiciansandnurses.

Mainmeasurements: Questionnaireaboutknowledge,useandattitudes fromthehealthcare professionals over the advance directives given, with dichotomous and Likert scale (0-10) variables.

Results:Replieswerereceivedfromatotalof192physiciansandnurses(responserate=83,4%), 72,4%werewomenand27,6%weremen.Themeanagewas39,6years(SD=10,86).Forgeneral knowledgeonadvancedirectivesthemedianwas5(RI=3-7).60,1%wereawareoftheregulation bylaw,butonly22,8%hadreadthedocument.

Conclusions: Theknowledgeofphysiciansandnursesonadvancedirectivesislow,soitis neces-sarytoimprovethisknowledge.Physiciansandnursesfrombothlevelsshowpositiveattitude towardstheuseandusefulnessandrespectthecontentsofadvancedirective.Themethodology proposedisefficienttoimplementinalargerstudy,butshouldimprovethedistributionand collectionofquestionnaires.

©2012ElsevierEspaña,S.L.

En la década de 1960 aparecen en Estados Unidos los testamentosvitales(livingwills)ylasdenominadas advan-ceddirectivesquevanaserelorigendelas instrucciones previas1.Ennoviembrede1996elComitédeMinistrosdel

ConsejodeEuropaapruebaelConveniorelativoalos Dere-chosHumanosylaBiomedicina(ConveniodeOviedo)2que,

dentrodelcapítulosobreelconsentimiento,se˜nala«serán tomadosen consideraciónlosdeseos expresados anterior-mente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad». Espa˜na ratificaesteconvenioel 1deenero dela˜no2000.Apartir deestemomentolascomunidadesautónomascomienzana legislarsobre instrucciones previaso voluntades anticipa-das.Afinalesa˜no2002sepublicalaLey41/2002,de14de noviembre,básicareguladoradelaautonomíadelpaciente ydederechosyobligaciones enmateria deinformacióny documentaciónclínica3,queentraenvigorenmayode2003.

Estaleypretendedarefectividadalderechodeautonomía delpaciente,alregulardeformabásicaelconsentimiento informadoylasinstruccionesprevias,siguiendolalínea mar-cadaporelconveniodeOviedo.

Enla ComunidaddeMadridlaprimera referencia alas instruccionespreviaslaencontramosenelartículo28dela Ley12/2001deOrdenaciónSanitariadelaComunidad Autó-nomadeMadrid4.Cuatronosmástarde sepublicalaLey

3/2005, de23 de mayo,por la que seregula el ejercicio delderechoaformular instruccionespreviasenel ámbito sanitarioysecreaelregistrocorrespondiente5.Laleysigue

lalíneadelaregulacióndeotrasComunidadesAutónomas en cuanto a requisitos, contenido, límites y creación del registrocorrespondiente.

A pesar de este importante desarrollo legislativo, el índice deotorgamientos enEspa˜na enel a˜no2010 erade 0,16%.EnlaComunidaddeMadridel índiceesde0,08%6.

Estas cifras contrastan con los otorgamientos en Estados Unidos,quesesitúanentreel18-36%7.

Unadelascausasse˜naladasparajustificarelbajoíndice deotorgamientos esel escaso interésque los profesiona-les sanitarios demuestran por este tema8. Gallego se˜nala

que «bienpor falta deconocimientosclínicosdel proceso demorir,deformaciónentécnicas decomunicación ode informaciónsobrelalegislacióndeinstruccionesprevias,el médicode familia no se siente preparado para planificar loscuidados del enfermograve»9. El médico de atención

primarianoha incorporadolas instruccionespreviascomo unrecursoaofrecerensuconsulta.Enestesentido,varios autores10---12 hanse˜naladoquelosmédicosyenfermerasno

tienen los conocimientos y las actitudes necesarias para trabajarcon esta herramienta,lo que puedesuponer que elprocesodeplanificación anticipadadedecisiones nose desarrollecorrectamente.

Elobjetivodelpresenteestudioesexplorar los conoci-mientosyactitudesdelosmédicosyenfermerassobrelas instruccionespreviasenelÁreaasistencialEstedela Comu-nidad de Madrid.Este trabajo formaparte de unestudio másamplio,desarrolladoenel mismo ámbito,enel que, además del objetivo anterior, se compararán los conoci-mientosyactitudesdemédicosyenfermerasconlosdelos usuarios.

Material

y

métodos

Seharealizadounestudiodescriptivotransversalpormedio de un cuestionario autocumplimentado. La población de estudiosonlosmédicosyenfermerasqueestaban desarro-llandosu laborasistencial enatención especializada oen atenciónprimariaenel ÁreaAsistencialEste dela Comu-nidaddeMadridformada,enelmomentodelestudio,por el Hospital Universitario Príncipe de Asturias y 2 centros deespecialidades,con420médicosy623enfermeras.Las zonas básicas de salud incluidas son: Alcalá de Henares, Meco,TorrejóndeArdozyTorresdelaAlameda,que inte-gran un totalde 19 centros de salud, con 207 médicos y 204enfermeras.

En atención especializada, de un total de 36 espe-cialidades médicas, se seleccionaron de forma aleatoria 8serviciosmédicos (Consultasexternas,MedicinaInterna, Nefrología,Neurología,Psiquiatría, Traumatología,Unidad

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de Cuidados Intensivos y Urgencias), que incluían las unidadesdehospitalizacióncorrespondientes.Enelproceso deselecciónnoseincluyeronloscentrosdeespecialidades, puesto que gran parte de médicos y enfermeras que en ellos presta servicio tambiénlo hacen en el hospital. En atenciónprimaria se seleccionaronaleatoriamente8 cen-tros de salud (Carmen Calzado, Juan de Austria, Manuel Merino, Miguel de Cervantes, Reyes Magos, Brújula, Las Veredillas yTorres de la Alameda). Los médicos y enfer-meras de cada servicio y centro de salud que cumplían los criterios de inclusión se seleccionaron por muestreo consecutivo.

Comoinstrumento demedida seutilizó elcuestionario anónimoyautocumplimentado,dise˜nado,validadoy publi-cado por Simón Lorda et al.13. El cuestionario registra la

edad,elsexo,laprofesiónyelnivelasistencial, asícomo losconocimientosylasopinionessobreutilidad, recomenda-cióndeotorgamientoyrespetodelasinstruccionesprevias. SeutilizaronescalasdemedidadicotómicasydetipoLikert convaloresde0(puntuaciónmásnegativa)a10(puntuación máspositiva).

Entre eneroymayode2011sedistribuyeron230 cues-tionariosenlasunidades yloscentrosdesalud asignados, deformaproporcionalalnúmerodeprofesionalesque con-formabanlos2ámbitossanitariosconsiderados:26%(n=60) médicos de atención especializada, 35% (n=80) enferme-ras de atención especializada, 20% (n=46) médicos de atención primaria y 19% (n=44) enfermeras de atención primaria.

Paralaentrega ycumplimentacióndeloscuestionarios enloscentrosdesaludseseleccionóunaenfermeradecada centro,alaqueseleexpusieronlosobjetivosdelestudio ysepidió sucolaboraciónvoluntaria.Estas enfermerasse encargarondeexplicarel estudioasuscompa˜neros médi-cosyenfermerasydedistribuiryrecoger90cuestionarios, 46paramédicosy44paraenfermeras.Enelhospitalse con-tactóconlosjefesdeservicioysupervisorasdelasunidades seleccionadas,explicándoleslosobjetivosylametodología delestudio.Ellosseencargarondeladistribucióny poste-riorrecogidadelos140cuestionariosdistribuidos,60para médicosy80paraenfermeras.

Conelcuestionarioseentregóunahojadeinformación dirigidaalosmédicosyenfermerasparticipantes,enlaque seexplicabanlosobjetivos yfinesdelestudioyse asegu-rabanla confidencialidadyrestodegarantías éticas.Una vezleídayexplicadalahojainformativasepidióalos par-ticipantessuconsentimientoverbal.Elproyectorecibióel dictamenfavorabledelComitédeÉticaenInvestigación Clí-nicadelHospital UniversitarioPríncipedeAsturiasydela ComisiónLocaldeInvestigacióndelÁreaEstedelaGerencia deAtenciónPrimariadelaComunidaddeMadrid.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se rea-lizócon elpaquete estadísticoSPSSv.18.0.Losresultados delas escalasLikert sepresentan como mediana y rango intercuartílico(RI), yse aplicaronpruebas estadísticas no paramétricas.Parapodercompararlosresultadosconotros publicadostambiénsepresentan lamedia yladesviación estándar(DE). Elcontraste dehipótesis serealizócon las pruebasde␹2ylapruebadeKruskal-Wallis.

Resultados

Debidoalretrasoencontestardealgunosprofesionaleshubo queampliareltiempoprevistoparalarecogidadelos cues-tionarioshastaelmesdeoctubre.Delos230cuestionarios distribuidos contestaron86 médicos y 106 enfermeras, lo quesuponeunatasaderespuestaglobaldel83,4%,siendo

algomayorenelhospital(86,4%)queenatenciónprimaria (78,8%).

Del total de respuestas 139 eran mujeres (72,4%) y 53hombres(27,6%).Lamediadeedadfuede39,6a˜nos(DE: 10,9),conunrangode21a65a˜nos.

Los conocimientos sobre las instrucciones previas fue-ron limitados, con una mediana de 5 (RI=3 a 7) y una mediade4,9(DE=2,5).Un59,9%(n=115)delosmédicosy enfermerasdijoconocerquelasinstruccionespreviasestán reguladasporley,aunquesoloun22,4%(n=43)manifestó haberleídoeldocumentodeinstruccionesprevias.

Losmédicos(65,7%)ysobretodolasenfermeras(80,5%) deatención primariateníanunmayor conocimientosobre la regulación legal de las instrucciones previas que los médicos(63,2%)yenfermeras(44,4%)deatención especia-lizada (␹2=14,7; gl=6; p=0,02) (tabla 1). La mayoría de

profesionales manifiesta no haber leído el documento de instrucciones previas de la Comunidad de Madrid, sin diferenciasentregrupos(␹2=4,9;gl=6;p=0,55).

Enrelación con la opinión de los profesionales sanita-riossobrelaconvenienciadequelosciudadanosplanifiquen anticipadamentelasdecisionesalfinaldelavida,los médi-cos de atención primaria y las enfermeras del hospital (mediana=10; RI=8 a 10) se muestran algo más favora-blesquelosmédicosdelhospital(mediana=9;RI=7a10)y lasenfermerasdeatenciónprimaria(mediana=9,5;RI=8a 10),aunqueladiferencianofueestadísticamente significa-tiva.Enelrestodelasvariablesnoencontrarondiferencias estadísticamentesignificativassegúnnivelesasistencialesy categoríasprofesionales(tabla2).

Discusión

Losresultadosdelestudiosonsimilaresalospresentadospor otrosautores.ElestudiorealizadoenmédicosporBachiller etal.14 se˜nalabaqueun29,7%delosencuestadosnosabía

queexistelegislaciónqueregulalasinstruccionesprevias. Además, solo un 10,8% delos médicos encuestados cono-cíacon precisión dicha legislación, mientrasque el 98,2% pensabaqueeraimportanteinformaralospacientesdela posibilidaddeotorgarinstruccionespreviasyel51,9%estaba deacuerdoenaplicarlas preferenciasdelpaciente enlas instruccionespreviassiemprequeserealicenlegalmente.

Del estudio de Santos Unamuno et al.15, realizado en

médicosdefamilia,sedesprendequeun82,5%delos médi-cosconsiderabaquesusconocimientossobreeltestamento vital eran escasos o nulos. Solo un 11,8% había leído la legislación vigenteyel97% estabadeacuerdo conque la existenciadetestamentovitalfacilitaríalatomade decisio-nes.Enelmismosentido,SimónLordaetal.13,ensuestudio

conmédicos,se˜nalanenunaescalade0a10,unamediade conocimientosde5,3(DE:2,4)enatenciónprimariay5,2 (DE:2,7)enatenciónespecializada.Un69,6%conocíaque las voluntadesanticipadasenAndalucíaestabanreguladas enunaley,mientrasquesoloun37,6%habíaleídoel docu-mentodevoluntadesanticipadas.Enuntrabajosimilarde Ameneirosetal.16elconocimientoacercadelas

instruccio-nespreviasdemédicosdeatenciónprimariayespecializada alcanzaunamediade3,8(DE:2,3;rangode0a10).

Encuanto a las enfermeras, los resultados de nuestro estudio son análogos a los presentados por Simón Lorda et al.17 y Fernández Pujazón12. En el primer estudio los

autores se˜nalan una media de conocimiento de 4,8 (DE: 2,4; rango de 0 a 10) para las enfermeras de atención especializada,mientrasqueenelsegundotrabajosoloun 29,5% de las enfermeras de atención primaria conocía el documentodevoluntadesanticipadas.

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Tabla 1 Conocimientos sobrela regulación por leyde lasinstrucciones previasenla Comunidad deMadrid y lecturadel documentoporlosprofesionalessanitarios

Totales A.especializada A.primaria p(␹2)

Médicos Enfermeras Médicos Enfermeras Conocenquelasinstruccionespreviasestánreguladasporley

Sí 115(59,9%) 31(63,2%) 32(44,4%) 23(65,7%) 29(80,5%)

No 5(2,6%) 2(4,1) 3(4,2%) 0 0 0,02

Nosabe 70(36,5%) 16(32,7%) 35(48,6%) 12(34,3%) 7(19,5%)

NC 2(1,0%) 0 2(2,8%) 0 0

Total 192 49 72 35 36

Lecturadeldocumentodeinstruccionesprevias

Sí 43(22,4%) 15(30,0%) 14(20,0%) 7(20%) 7(18.9%)28(75,7%)

No 144(75,0%) 34(68,0%) 54(77,2%) 28(80%) 2(5,4%) 0,55

NC 5(2,6%) 1(2,0%) 2(2,8) 0

Total 192 50 70 35 37

Algunos autores18,19 hanse˜nalado que porparte de los

profesionalessanitariospudieraexistirunabajaintenciónde respetodelosdeseosexpresadosporelpacienteenel docu-mento de instrucciones previas. Sin embargo, en nuestro estudiolaintenciónderespetoalasdecisionesdelpaciente alcanzóunamediade9,3(DE:1),resultado similaraldel trabajodeSimónLordaetal.

De los resultados de nuestro estudio podemos sacar 2conclusiones. Laprimera esqueel dise˜nometodológico propuesto puederesultar eficaz para aplicara un estudio más amplio, aunque se debe mejorar el sistema de dis-tribución yrecogidade cuestionarios.La segundaes que, tantoenatenciónprimariacomoenatenciónespecializada, losmédicos yenfermeras muestran unaactitud favorable

hacialautilidaddelasinstruccionespreviasquecontrasta coneldéficitdeconocimientosdetectado.Enestesentido seríarecomendablequelosprofesionalessanitarios mejo-raransuconocimientosobreestetemaparapoderayudar asuspacientesahacerrealidad susinstruccionesprevias. Estaformaciónpodríaredundarenunamayorcompetencia enel momentode abordarlosproblemas éticosylegales quepueden suscitarlainterpretacióndelcontenidodelas instruccionesprevias.

Además de tener conocimientos sobre las instruccio-nes previas los médicos y enfermeras, desde el respeto a la autonomía de decisión y valorando la situación clí-nica,puedenayudaralpacienteaplanificarsusdecisiones al final de la vida por medio de la llamada planificación

Tabla2 Resultadosdeconocimientosyactitudesporcategoríaprofesionalyámbitosanitario Totales mediana(RI) Media(DE) A.primaria Mediana(RI) Media(DE)

A.especializadaMediana(RI) Media(DE)

Prueba Kruskal-Wallis Médicos Enfermeras Médicos Enfermeras p

Puntuacióndadaalos conocimientossobreIIPP

5(2,5a7) 4,9(2,51) 4(2,5a7) 4,7(2,87) 5(3a7) 5(2,53) 5(3a7) 4,9(2,37) 5(3a7) 4,9(2,40) 0,93 Convenienciaplanificación

anticipadadecisionesfinal vida 9(7a10) 8,9(1,37) 10(9a10) 9(1,46) 9,5(8a10) 8,9(1,45) 9(7a10) 8,5(1,51) 10(8a10) 9,1(1,09) 0,06

UtilidaddeldocumentodeIIPP paraelprofesionalsanitario

10(8a10) 9(1,37) 10(8a10) 9,6(1,40) 10(9a10) 9,3(0,93) 9(8a10) 8,6(1,55) 10(9a10) 9,1(1,22) 0,05 UtilidaddeldocumentodeIIPP

parafamiliaresdelpaciente

10(8a10) 8,9(1,58) 9(8a10) 8,9(1,26) 10(9a10) 9,3(1,16) 9(8a10) 8,7(1,42) 10(9a10) 8,9(1,87) 0,11 Nombramientode

representantedelpaciente facilitatomadecisiones.

9(8a10) 8,8(1,46) 9(8a10) 8,9(1,27) 9(8a10) 8,7(1,20) 9(8a10) 8,7(1,63) 10(8a10) 8,8(1,54) 0,71 Recomendacióncomo profesionalsanitariodelas IIPP 9(7a10) 8,5(1,82) 10(8,5a10) 9(1,46) 9(8a10) 8,3(8,98) 9(7a10) 8.3(1,98) 9(7a10) 8,3(1,98) 0,18

Respetodelosdeseos expresadosporpaciente enlasIIPP 10(8,5a10) 9,3(1,06) 10(9a10) 9,4(1,06) 10(8,5a10) 9,20(1,20) 10(9a10) 9,43(1,08) 10(9a10) 9,41(0,96) 0,90

MedidaEscalaLikert(0a10)

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anticipada de decisiones (PAD) con un contenido más amplioquelasinstruccionespreviashabituales.Parapoder desarrollar este nuevo enfoque es necesario conocer el contexto emocional, cultural y los valores de la per-sonaquerealizalatomadedecisiones.Esteconocimiento solo se puede obtener profundizando en la relación pro-fesional de la salud-paciente y buscando comunicación efectiva, explorando su proyectos de vida y valores que iría más allá del mero otorgamiento de las instrucciones previas.

Los médicos yenfermeras deatención primaria tienen unpapelfundamentalenlaplanificaciónanticipadadelas decisionesalfinaldelavida,puessonlosqueporsucercanía mejorconocenalpacienteysuentorno.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Alosmédicosyenfermerasdeloscentrosdesaludydel hos-pitalporcumplimentarloscuestionarios,yespecialmentea loscoordinadores,jefesdeserviciomédicosylos responsa-blesdeenfermeríaqueayudaronaladistribuciónyrecogida deloscuestionarios.

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