ISSN: 0253-5688
editorial.cenic@cnic.edu.cu
Centro Nacional de Investigaciones Científicas Cuba
Alvarez Varela, Estrella; Contreras Alarcón, Rolando
Comportamiento de la resistencia bacteriana en muestras de urocultivo en la red nacional cubana de Laboratorios con equipos DIRAMIC durante el período 2002-2004.
Revista CENIC. Ciencias Biológicas, vol. 36, 2005 Centro Nacional de Investigaciones Científicas
Ciudad de La Habana, Cuba
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181220525014
Cómo citar el artículo Número completo
Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Comportamiento de la resistencia bacteriana en
muestras de urocultivo en la red nacional cubana
de Laboratorios con equipos DIRAMIC durante el
período 2002-2004.
Estrella Alvarez Varela y Rolando Contreras Alarcón
Centro Nacional de Investigaciones CientíficasAvenida 25 y 158, Playa, Código Postal 6990, Apartado Postal 6414, Ciudad de La Habana, Cuba
RESUMEN: Se presenta el reporte de la resistencia microbiana, obtenido a partir de los resultados de los antibiogramas realizados en la Red Cubana de laboratorios con el sistema DIRAMIC distribuidos a lo largo del país, el cual cubre un total de 3853 ensayos en el 2002, 3291 ensayos en el 2003 y 2210 ensayos en el 2004. Los datos fueron analizados utilizando el sistema de programas “Mapas Microbianos”, el cual permite confeccionar el esquema estadístico de circulación de los diferentes microorganismos y su resistencia y sensibilidad ante los antibióticos utilizados, así como determinar los patrones de susceptibilidad a los antibióticos. Se reporta además, la frecuencia global de aparición de los microorganismos aislados para las muestras de urocultivo. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron: Escherichia coli, Proteus
sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y
Pseudomonas sp. Se comprobó que la utilidad de los antibióticos ensayados mantiene vigencia, aún para los
más antiguos. En el caso de la gentamicina y la ciprofloxazina se apreciaron bajos niveles de resistencia. Sin embargo, el grupo de antibióticos donde se encuentran ampicilina y sulfametoxazol + trimetropim presentaron niveles de resistencia elevados, por encima del 50 %, por lo que deben ser vigilados a corto plazo. En el año 2003 se apreció un aumento de la resistencia en sentido general, con respecto al 2002. Pero en el 2004 ya no se aprecia un crecimiento. Este tipo de trabajo brinda una valiosa información para definir la política de uso de los antibióticos sobre la base del conocimiento de los niveles de su resistencia. Esto permite seleccionar el agente antimicrobiano a utilizar en terapias empíricas, así como recomendar que un determinado antibiótico sea sometido a períodos de reposo cuando presenta bajos niveles de susceptibilidad.
ABSTRACT: The 2002-2004 report on the antibiogram results obtained from the DIRAMIC system Cuban network users is presented. The amount of assays was 3853 in 2002, 3291 in 2003 and 2210 in 2004. The data were processed using the Microbiological Surveillance system V 6.0, the programming system to obtain the different circulating microorganisms and their antibiotics used susceptibility, as well as to know the antibiotic susceptibility patterns. The global frequency of appearance of isolated pathogens in the uroculture samples are presented. The most frequently isolates germs were: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter
sp., coagulase-negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus and Pseudomonas sp. Antibiotics like
gentamycin and ciprofloxacin have low resistance levels. But the other group of antibiotics like: ampicillin and sulfamethoxazole + trimethoprim have a high resistance levels, over 50 %, and their use has to be observed in a short time. The antibiotics used keep working, and it was proved. This kind of work gives valuable information to define the antibiotic policy to be used knowing the antibiotics resistance level. It’s also possible to select the appropriate antibiotic to be used in the empirical therapy, as well as to recommend that a specific antibiotic is not used when it presents low susceptibility levels.
Palabras clave: antibióticos, susceptibilidad, resistencia, mapas microbianos, sensibilidad, urocultivo Key words: antibiotics, susceptibility, resistance, microbiological surveillance, sensitivity, uroculture
INTRODUCCION.
El descubrimiento de los antibióticos desde finales de la década de los años 30 y principios de los 40 del siglo XX propició que la humanidad pensara que las enfermedades quedarían relegadas a un segundo plano. 1, 2 El triunfo de los antibióticos sobre las bacterias que causaban enfermedades fue uno de los éxitos médicos más relevantes. Sin embargo, luego de más de cincuenta años los antibióticos no golpean con la misma energía y son muchos los agentes que causan enfermedades que han generado resistencia a los agentes antimicrobianos. 1-3
Debido al uso indiscriminado de los antibióticos, algunas bacterias han desarrollado mecanismos para evitar el embate de estos. A la hora de la prescripción no se tienen en cuenta los perfiles de sensibilidad del germen que se combate. Las restricciones económicas provocan que como práctica común no se realicen cultivos ni antibiogramas.
A causa de este fenómeno, las empresas farmacéuticas y los gobiernos se ven obligados a invertir grandes sumas de dinero en el descubrimiento de nuevos fármacos, los cuales, en muchos casos, deben suministrarse a dosis muy elevadas y llevan aparejado un mayor número de reacciones adversas. 1-5
La infección urinaria (ITU), es una de las infecciones bacteriales más frecuente encontrada tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario, 6,7 y es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. La Escherichia coli es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en esta infección, representando alrededor del 80%. 8 El inicio del tratamiento de las ITU, en sentido general, se realiza empíricamente, al igual que la elección del antibiótico a emplear. Hay que tener en cuenta que la susceptibilidad de los microorganismos más frecuentemente encontrados en una zona geográfica es determinante.
En los laboratorios de la Red Nacional cubana con el sistema DIRAMIC, utilizando dicho sistema, se diagnostican en cuatro horas las infecciones del tracto urinario y se realizan estudios de susceptibilidad a antibióticos en igual período de tiempo, a partir de microorganismos aislados en placas de cultivo o directamente de las muestras infectadas. Si se utiliza el medio de cultivo DETID-Ec es posible realizar la identificación de Escherichia coli en el mismo frasco donde se realiza la detección de la infección renal. 9,10
El sistema DIRAMIC cuenta con un programa utilitario, denominado “Mapas Microbianos”, el cual permite procesar la información proveniente de los resultados de los antibiogramas realizados y elaborar reportes sobre los microorganimos circulantes y la resistencia a los antibióticos a nivel de servicio, hospital e incluso por regiones. 11 Los resultados de los antibiogramas a procesar provienen de los laboratorios. Ellos pueden haber sido realizados tanto por el sistema DIRAMIC como por cualquier otro método, incluyendo el de Bauer-Kirby que es el establecido como norma en las instituciones de salud del país. Este sistema de programas es una herramienta muy valiosa que ayuda elaborar una política de antibióticos en el centro hospitalario con un impacto importante en la atención y en el alta hospitalaria de los pacientes con infecciones.8
El objetivo de este trabajo es presentar los resultados obtenidos durante el período 2002-2004 en un grupo de hospitales en los que se aplica el programa Materno-Infantil de la Red Nacional del Sistema DIRAMIC, específicamente en las muestras de urocultivo, que son las muestras que predominan y más datos aportaron al análisis.
MATERIALES Y METODOS
Se recopiló la información de las bases de datos de antibiogramas, correspondientes a los hospitales pediátricos y maternos: Bayamo, Camagűey, Eusebio Hernández, Cerro, Holguín, Las Tunas, Manzanillo, Sancti Spíritus, Ciego de Avila y sur de Santiago de Cuba.
Los usuarios de la red nacional del sistema DIRAMIC reciben seis juegos de antibióticos denominados: Urinario (para patógenos urinarios), UTI (para terapia intensiva), Comunitario Gram negativo y Hospitalario Gram negativo (para bacterias Gram negativas), Comunitario Gram positivo y Hospitalario Gram positivo (para bacterias Gram positivas); los cuales en su conjunto presentan los antibióticos (Tabla 1), desecados en discos de papel de filtro y comercializados por OXOID (Inglaterra).
AGENTE
ANTIMICROBIANO
CLAVE AGENTE
ANTIMICROBIANO
CLAVE
Acido Nalidíxico NA Cloranfenicol C
Amikacina AK Eritromicina E
Ampicilina AMP Gentamicina CN
Azlocilina AZL Imipenem IPM
Carbenicilina CAR Kanamicina K
Cefazolina KZ Nitrofurantoína F
Cefotaxima CTX Norfloxacina NOR
Ceftazidima CAZ Oxacilina OX
Ceftizoxima ZOX Penicilina G P
Ceftriaxona CRO Sulfametoxazol+Trimetropi
m SXT
Ciprofloxacina CIP Tetraciclina TE
Vancomicina VA
Tabla 1. Antibióticos utilizados en el estudio y comercializados por OXOID.
Los datos fueron procesados mediante el sistema de programas para la confección de los “Mapas Microbianos” V 6.0.
Se estudió la incidencia de los diferentes gérmenes aislados, así como el comportamiento de las resistencias a antibióticos, dado por los porcentajes calculados. La confección de los mapas microbiológicos ha permitido conocer si la resistencia o sensibilidad de los diferentes microorganismos aislados ha variado con relación a un antimicrobiano específico durante el período estudiado.
RESULTADOS Y DISCUSION
Se procesaron los datos correspondientes a 3 853 antibiogramas y 16 798 urocultivos en 2002, 3 291antibiogramas y 11 304 urocultivos en 2003 y 2 210 antibiogramas y 9035 urocultivos en 2004.
Con vistas a estandarizar la información, como primer paso, se realizó el preprocesamiento de los datos, lo cual permitió normalizar las clasificaciones de los tipos de muestras, los antibióticos utilizados y los microorganismos aislados.
Los antibióticos ensayados de manera general fueron:
sulfametoxazol + trimetoprim, cloranfenicol, gentamicina, ampicilina, cefazolina, kanamicina, amikacina, tetraciclina, ciprofloxacina, ceftriaxona, imipenem, vancomicina, penicilina G, oxacillina y eritromicina.
Los microorganismos más frecuentemente identificados fueron: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Shigella sp., Enterobacter sp., Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus y Pseudomonas sp,
(tabla 2).
2002 2003 2004
Microorganismo Muestras % Muestra
s % Muestra s % Escherichia coli 1337 34.70 963 29.26 726 32.85 Proteus sp. 220 5.70 168 5.10 138 6.24 Klebsiella sp. 167 4.33 96 2.91 85 3.84 Enterobacter sp. 160 4.15 145 4.40 115 5.20 Staphylococcus coagulasa negativa 965 25.04 Staphylococcus aureus 162 4.20 823 25.0 505 22.85 Pseudomonas sp. 240 6.22 162 7.29 144 6.51
Microorganismos/ Muestras Urocultivo 2002 2003 2004 Escherichia coli 1080 734 512 Proteus sp. 58 45 45 Enterobacter sp. 49 45 22 Klebsiella sp. 81 52 47 Shigella sp. Staphylococcus aureus 15 5 2 Staphylococcus coagulasa negativa 18 4 - Pseudomonas sp. 13 7 5
Tabla 3. Distribución de los aislamientos en muestras de urocultivo del 2002 al 2004.
En la tabla 3 observamos la distribución de los aislamientos en muestras de urocultivo, apreciándose una incidencia considerable de Escherichia coli (82,75 % en el 2002, 82,01 % en el 2003 y 80,46% en el 2004), lo cual está en concordancia con lo que ha sido reportado. 12,13
Microorganismo NM SXT CN Amp Cip
% Escherichia coli 1080 71.11 19.42 62.48 26.43 Proteus sp. 58 61.70 22.80 72.41 12.5 Enterobacter sp. 49 54.28 20.83 68.75 16.67 Klebsiella sp. 81 57.89 15.38 71.25 7.15
Tabla 4. Resistencia en muestras de urocultivo en el 2002.
Microorganismo NM SXT CN AMP Cip
%
Escherichia coli 734 79.57 32.42 63.33 41.77
Proteus sp. 45 76.92 43.75 80.00 38.83
Enterobacter sp. 45 72.22 48.27 77.41 35.00
Klebsiella sp. 52 66.66 40.54 87.23 40.00
Tabla 5. Resistencia en muestras de urocultivo en el 2003.
Microorganismo NM SXT CN AMP Cip
%
Escherichia coli 512 77.03 30.00 70.66 28.62
Proteus sp. 47 77.77 26.66 90.90 27.56
Enterobacter sp. 22 76.47 33.33 77.77 16.66
Klebsiella sp. 45 84.00 28.00 83.33 30.95
Tabla 6. Resistencia en muestras de urocultivo en el 2004.
La resistencia a los antibióticos fue reflejada en las tablas 4, 5 y 6 en las que se constató una elevada resistencia en sulfametoxazol + trimetoprim y ampicilina. Se puede observar una tendencia al aumento en sentido general en todos los antibióticos en los años 2003 y 2004 con respecto al año 2002, esto puede deberse al uso en la comunidad de ciprofloxacina, sulfametoxazol + trimetoprim y ampicilina, así como en las terapias de Neonatología se usa la gentamicina como antibiótico de primera línea y en la especialidad de Ginecología y Obstetricia. 14
La resistencia global de Escherichia coli a los betalactámicos alcanzó el 62,48 % para ampicilina en el 2002, el 63,33 % en el 2003 y el 70,66% en el 2004. La resistencia a sulfametoxazol + trimetoprim fue de 71,11 % en el 2002, de 79,57 % en el 2003 y de 77,03 % en el 2004. Se demostró una resistencia ligeramente baja a los aminoglucósidos de 19,42 % para gentamicina en el 2002, de 32,42 % en el 2003 y de 30,00 % en el 2004. La resistencia encontrada para quinolonas fue de 26,43 % para ciprofloxacina en el 2002, de 41,77 % en el 2003 y de 28,62 % en el 2004.
La prescripción empírica de ampicilina y sulfametoxazol + trimetoprim debe ser desestimada teniendo en cuenta los bajos niveles de sensibilidad que presentan estos antibióticos, y deben ser dejados en reposo. El sulfametoxazol + trimetoprim solo debe ser indicado de forma empírica cuando los niveles de resistencia se encuentran entre un 10 % y un 20 %. La gentamicina y la ciprofloxacina continuan siendo alternativas terapéuticas desde el punto de vista microbiológico, pero no debe perderse de vista que han manifestado una tendencia creciente en los porcientos de resistencia en el período de tiempo estudiado.
La gentamicina continúa teniendo buenos porcentajes de sensibilidad. El sulfametoxazol + trimetoprim revela una sensibilidad muy baja. Esta tendencia decreciente ha sido señalada internacionalmente por varios autores.12-18
Las otras enterobacterias, dentro de las cuales las más frecuentes fueron Proteus sp., Klebsiella sp. y Enterobacter sp. presentaron elevada resistencia a algunos antibióticos. En el caso del Enterobacter sp. un
68,75 % de las cepas fueron resistentes a ampicilina en el 2002, un 77,41% en el 2003 y un 77,77 % en el 2004 y 54,28 % a sulfametoxazol + trimetoprim en el 2002, 72,22 % en el 2003 y 76,47 % en el 2004.Para el caso de la Klebsiella sp. se aprecia una tendencia creciente en los niveles de resistencia de algunos antibióticos. Tal es
el caso del sulfametoxazol + trimetoprim, donde un 57,89 % de las cepas fueron resistentes en el 2002, un 66,66 % en el 2003 y un 84,00 % en el 2004.
En todos los casos la resistencia a la ciprofloxacina y gentamicina fue baja, por lo que estos pueden utilizarse como terapia alternativa y vigilar a corto plazo o dejar en reposo los que presentaron altos niveles de resistencia.
La política de control en el empleo de los antibióticos llevada a cabo en el país y la creación de los Comités de Antibióticoterapia (grupo técnico asesor compuesto por microbiólogos, farmacólogos y otros especialistas), formados fundamentalmente en la pasada década, han contribuido a prolongar el período de vida útil de estos fármacos. Incluso, comparando los resultados con los reportados en los años ochenta y principios de los noventa, se aprecia que los niveles de resistencia se han reducido.16,19
Los resultados demuestran algo fundamental, y es que aún es posible indicar los antibióticos más antiguos y preservar los de generaciones más avanzadas para casos estrictamente necesarios, medida esta que contribuirá a disminuir o alejar la aparición de la resistencia a los antibióticos más potentes
.
A menor exposición a los agentes antimicrobianos, menor será la selección, la transferencia de resistencia y la emergencia de patógenos resistentes. 20,21El empleo de los “Mapas Microbianos” facilita el trabajo epidemiológico y permite tener una visión general y muy especializada de los microorganismos circulantes y su comportamiento ante los diferentes antibióticos utilizados, ya que brinda información vital para el uso empírico de estos cuando la gravedad del caso exige el inicio de una terapia en el menor tiempo posible. También son de extrema importancia para establecer políticas de administración de antibióticos locales, territoriales y nacionales con una base más objetiva. La estadística que brindan los “Mapas Microbianos” contribuye de igual modo a controlar el empleo de los antibióticos, mediante la evaluación de su susceptibilidad, para cuando su nivel sea bajo someterlos a períodos de reposo. 19,22
CONCLUSIONES
La utilización de los “Mapas Microbianos” en la Red Nacional de Laboratorios del Sistema DIRAMIC ha permitido elaborar reportes homogéneos y normalizados sobre el comportamiento de la susceptibilidad a los antibióticos, mantener la vigilancia epidemiológica sobre su resistencia; seleccionar el antibiótico óptimo para aplicar en terapias empíricas. Esto trae consigo un impacto importante en la atención y en el alta hospitalaria de los pacientes con infecciones.
El estudio en el tiempo del comportamiento de la resistencia ha permitido conocer que, para el tratamiento de las ITU, hay un conjunto de antibióticos (ampicilina, sulfametoxazol+trimetropim) que presentan resistencias elevadas, por encima del 50 %, lo cual implica que deben ser vigilados a corto plazo. Se cuenta con otro grupo de antibióticos que presentan bajos niveles de resistencia, como es el caso de la gentamicina y la
ciprofloxazina. Pero es necesario recalcar que se aprecia una tendencia a la elevación en los niveles de resistencia en la mayoría de los antibióticos estudiados.
La vigilancia bacteriológica es indispensable para evaluar y darle seguimiento a variaciones de la susceptibilidad antimicrobiana, ya que se basa en la determinación de la frecuencia, tipo de bacteria y sensibilidad. Los estudios de vigilancia bacteriológica tienen una validez temporal, debido a la capacidad que tienen las bacterias de desarrollar mecanismos de resistencia a los antimicrobianos. Esto ha conducido a la necesidad de elaborar, de manera periódica, los mapas de susceptibilidad bacteriana para trazar las políticas de utilización de los agentes antimicrobianos.
BIBLIOGRAFIA.
1. Ilczyszyn G, Gurí J.C. Resistencia antibacteriana. N. Engl. J. Med., 344 , 5-10, 2000.
2. Williams RJ, Heymann DL. Containment of antimicrobial resistance. Science, 279, 1153–4, 1998. 3. Ilczyszyn G, Gurí J.C. Los microbios se resisten. N. Engl. J. Med., 344, 19-21, 2000.
4. Manzullo E. Entre la vida y la muerte: Los antibióticos. N. Engl. J. Med., 344, 15-18, 2000.
5. Richet H.M., Mohammed J., McDonald L.C., Jarvis W.R. and INSPEAR. Building communication networks: International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance. Emerg. Infect. Dis., 7, 319-22, 2001.
6. Smyth Edmond. G., O'Connell Nuala. Complicated urinary tract infection. Current Opinion in Infectious Diseases, 11, 63-66, 1998.
7. Stamm W.E. and Norrby S.R. Urinary tract infections: Disease panorama and challenges. J. Infect. Dis., 18, S1-S4, 2001.
8. Sahm D.F., Thornsberry C., Mayfield D.C., Jones M.E., Karlowsky J.A. Multidrug-resistant urinary tract isolates of Escherichia coli: prevalence and patient demographics in the United States. Antimicrob. Agents Chemother., 45, 1402–6, 2001.
9. Contreras O.R., Roura G., Novo F., Hernández S., Ramírez N., Ramírez I., Travieso F., Zayas A. and Romay C. WO9847999A1: Equipment, kit and method for microbiological diagnosis. 2003
10. Travieso F., Roura G., Zayas A.M., Contreras O.R. Adición del Pol-10 al juego diagnóstico del Sistema DIRAMIC y su influencia en el crecimiento y estudio de la susceptibilidad a antibióticos de patógenos urinarios. Rev. CENIC Ciencias Biol., 30, 141-3, 1999.
11. Alvarez E., Tillan G. Control automatizado de la resistencia a antibióticos. Mapas microbianos. Rev. CENIC Ciencias Biol., 34, 59-65, 2003.
12. Gupta K., Scholes D. and Stamm W.E. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathongens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA, 281, 736-738, 1999.
13. Gupta K., Hooton T.M. and Stamm W.E. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated community-acquired urinary tract infections. Ann. Intern. Med., 135, 41-50, 2001.
14. Killgore K.M. et al. Risk Factors for Community-Acquired Ciprofloxacin-Resistant Escherichia coli Urinary
Tract Infection. Ann. Pharmacother., 38, 1148-1152, 2004.
15. Urrutia Mora O., Fernández Reverón F., Alonso González E., Francisco Pérez J.C., Pérez Moure R.F. y López HernándezJ. Comportamiento de la resistencia antibiótica en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Rev. Cubana Med. Int. Emerg., 2, 17-25, 2003.
16. Nodarse R. Monitoreo de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos durante 5 años. Rev. Cubana Med. Milit., 27, 34-8, 1998.
17. Del Río J., Hernández J.M., Peón A., Suárez M. Infección nosocomial. Estudio de 2 años. Rev. Cubana Cir., 32, 14-23, 1993.
18. Cordero D.M., García A.L., Barreal R.T., Jiménez J., Rojas N. Comportamiento de la infección nosocomial en las unidades de terapia en un período de 5 años. Rev. Cubana Hig. Epidemiol., 40, 79-88, 2002. 19. Cabrera N., Peña M.A., Cires M., Acosta J. Comportamiento de la resistencia in vitro después de aplicar
una política de uso de antibióticos. Rev. Cubana Epidemiol., 31, 100-108, 1993.
20. American Pharmaceutical Association Special Report, Combating antibiotic Resistance, 2001. 21. Nicolle L.E. Epidemiology of urinary tract infection. Infect. Med., 18,153-162, 2001.
22. Le T. P. and L. G. Miller. Empirical therapy for uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resistance: a decision and cost analysis. Clin. Infect. Dis., 33, 615-621, 2001.
