PLANIFICACION FAMILIAR POSTABORTO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
BARQUISIMETO-ESTADO LARA
MARIA TIBISAY GARCIA RODRIGUEZ
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
PLANIFICACION FAMILIAR POSTABORTO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Por
María Tibisay García Rodríguez
Trabajo de Grado para optar al
Grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortíz”
PLANIFICACION FAMILIAR POSTABORTO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Por
María Tibisay García Rodríguez
Trabajo de Grado Aprobado
_______________________ _______________________ Dr. Jesús Rojas Jurado
Tutor
________________________ Jurado
Barquisimeto, de del 2000
DEDICO DEDICO A Dios A mis Padres A mis Hermanos A mis pacientes
AGRADECIMIENTO AGRADECIMIENTO
A todos lo que aportaron su valiosa y desinteresada ayuda en este proyecto.
CURRICULUM VITAE CURRICULUM VITAE
María Tibisay García Rodríguez María Tibisay García Rodríguez
Candidata para obtener el grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Trabajo de Grado
Trabajo de Grado: Planificación Familiar Postaborto. Hospital Central Antonio María Pineda. Julio 1998-Julio 1999. Barquisimeto-Estado Lara.
Médico Cirujano egresada de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Octubre 1994.
Internado Rotatorio. Hospital “Dr. Pastor Oropeza”.(I.V.S.S.). Barquisimeto-Estado Lara. 1995-1997.
Postgrado en Obstetricia y Ginecología. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 15-03-1997 a 15-03-2000.
PLANIFICACION FAMILIAR POSTABORTO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
Autor: Dra. María Tibisay Garcia Rodríguez Autor: Dra. María Tibisay Garcia Rodríguez Tutor: Dr. Jesús Rojas
Tutor: Dr. Jesús Rojas
Palabras Claves:
Palabras Claves: Dispositivo Intrauterino, Planificación Familiar, Postaborto, Complicaciones. RESUMEN RESUMEN
Con la finalidad de determinar la eficacia y seguridad del dispositivo intrauterino colocado en el postaborto inmediato, por un período de 6 meses, se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo en una muestra de 100 pacientes tomadas al azar, de un universo conformado por todas las pacientes que ingresaron a sala de parto con el diagnóstico de aborto incompleto en el periodo de julio 1998 a julio 1999. Se demostró que el 66% de las pacientes no usaba anticonceptivos y el 34% si, de éstas la mayoría (85,29%) usaba los anticonceptivos orales y solo un 14,70% dispositivo intrauterino. Los efectos secundarios encontrados fueron dolor pélvico (31%), flujo genital (19%), sangrado genital (17%), expulsión del dispositivo intrauterino (5%), dispareunia (4%), sinusorragia (1%), observándose disminución de los efectos secundarios a los 6 meses de control. Quedó evidencia de la utilidad, seguridad y eficacia del dispositivo como método anticonceptivo, y su utilidad en el postaborto inmediato como medida de salud reproductiva.
INDICE INDICE CAPITULO
CAPITULO PAG. PAG.
DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... CURRICULUM VITAE... RESUMEN... INDICE DE FIGURAS... iv v vi vii ix I. II. III. IV. V. INTRODUCCION... MARCO METODOLOGICO... RESULTADOS... DISCUSION... RECOMENDACIONES... BIBLIOGRAFIA... ANEXOS... Anexo 1... Anexo 2... 1 10 12 19 25 26 28 29 30
INDICE DE FIGURAS INDICE DE FIGURAS
FIGURAS
FIGURAS PAG. PAG.
Cuadro No. 1 PROMEDIO DE LAS PACIENTES SEGÚN EDAD Y ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO
1998-JUNIO 1999... 12
Cuadro No.2 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN
ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO
1999... 13
Gráfico No.1 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN
ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO
1999... 14
Cuadro No.3 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN
ANTECEDENTES DE TIPO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO
1999... 15
Gráfico No. 2 DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN
ANTECEDENTES DE TIPO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO
Cuadro No.4 FRECUENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS A LOS 3 Y 6 MESES DE CONTROL. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO
1998-JULIO 1999... 17
Gráfico No.3 FRECUENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS A
LOS 3 Y 6 MESES DE CONTROL. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO
1998-JULIO 1999... 18
I.INTRODUCCION I.INTRODUCCION
La planificación familiar se concibe como una alternativa fundamental para el control de la natalidad a nivel mundial.
La historia de la anticoncepción es muy antigua, sin embargo, el control voluntario de la fecundidad es aún más importante en la sociedad moderna (1). En algunos países desarrollados se espera que cada mujer
tenga 1 ó 2 hijos por lo que la mayor parte de sus años de vida reproductiva los pasa tratando de evitar el embarazo.
El control eficaz de la reproducción es esencial por cuanto permite a la mujer desarrollar sus capacidades para el logro de sus metas individuales, además de mantener su fecundidad. Desde una perspectiva más amplia, el crecimiento acelerado de la reproducción humana en este siglo amenaza su supervivencia. A su ritmo actual la población del mundo se duplicará en 40 años, y en particular la de los países más pobres se duplicará en poco más de 20 años (2).
Tanto para el individuo como para la sociedad, la salud reproductiva requiere el empleo cuidadoso de medios eficaces para prevenir tanto el embarazo como las enfermedades de transmisión sexual.
En las mujeres que han abortado, la fertilidad, regresa rápidamente (al cabo de 10 a 14 días) por lo tanto es importante recurrir inmediatamente a un método anticonceptivo eficaz.
La planificación familiar es uno de los elementos clave de la atención de calidad en el postaborto. Entre otros componentes de la atención figuran el tratamiento de emergencia para el aborto en condiciones de riesgo y sus complicaciones, el cual puede reducir la morbilidad y mortalidad materna; y los vínculos entre la atención de emergencia y los servicios integrados de salud de la reproducción que pueden mejorar la salud general de la mujer. A parte del tratamiento médico para la situación de emergencia inmediata, el médico debe explicar a la paciente como puede evitar que se repita ese problema.
En los últimos tiempos, ha surgido un interés creciente en los beneficios de la planificación familiar para la salud, partiendo de la premisa de que espaciar, medir y controlar el número de hijos, así como otras facetas de la planificación familiar, son en esencia, parte integral de la medicina preventiva y social. En un estudio realizado en el Hospital Clínico de Chile (1984), sobre la aceptación de la planificación familiar postaborto, se observó que la aceptabilidad tiende a aumentar con la edad y está en relación con los antecedentes de morbilidad durante el embarazo.
Los servicios de planificación familiar para las pacientes en el postaborto pueden contribuir a prevenir embarazos futuros no deseados y abortos en condiciones de riesgo, lo cual a su vez puede reducir las muertes maternas. La organización mundial de la salud (OMS), calcula que cada año, 20 millones de mujeres se someten anualmente a abortos en condiciones de riesgos, lo cual causa 70.000 muertes y millones de problemas graves de salud debidos a complicaciones, entre los cuales
figuran las infecciones y la infertilidad. Aproximadamente 13% de las muertes maternas en el mundo se deben a abortos en condiciones de riesgo, correspondiendo las tasas más altas a América Latina, Rusia y Africa (3).
A pesar de que se recomienda ofrecer planificación familiar a las pacientes en el postaborto, a menudo no existen servicios ni asesoramiento.
En un estudio realizado en Vietnam (1995), más de la mitad de las mujeres que se les practicó un legrado uterino por aborto, afirmaron que no recibieron información acerca de la planificación familiar (4). En Oxaca,
México (1994), en una encuesta de 132 pacientes en el postaborto reveló que el 58% de ellas no recibieron información sobre planificación familiar, del 42% que recibió información, el 70% eligió un método, pero casi la mitad de ese porcentaje no recibió el método deseado (4). Aunque se ha logrado muchos
progresos en los programas de planificación familiar, siguen existiendo necesidades insatisfechas de información y servicios en el postaborto, especialmente adolescente y a las mujeres que viven en las zonas rurales y marginales.
Uno de los métodos anticonceptivos eficaces utilizados en la planificación familiar postaborto son los dispositivos intrauterinos, los cuales se pueden colocar sin peligro después de un aborto espontáneo o inducido, excepto en las mujeres con infecciones pélvicas(5). Según la OMS
la tasas de expulsión luego de abortos del primer trimestre varía en el termino de 2 años de 5 a 9 por 100 mujeres después de un aborto inducido y de 10 a 14 después del aborto espontáneo. Son considerablemente más altas
las tasas de expulsión y de extracción por dolor y otras razones médicas cuando el dispositivo intrauterino se inserta después del segundo trimestre.
Las mujeres que están en el periodo de postaborto tienen necesidades especiales en materia de salud, como por ejemplo requisitos particulares de anticonceptivos. Los dispositivos intrauterinos (DIU), los métodos de barrera y los anticonceptivos hormonales son apropiados en este periodo. En una encuesta realizada por la federación de planificación de la familia (IPPF 1993) a pacientes en el postaborto en tres clínicas de Colombia, observaron que con frecuencia las mujeres estaban demasiado angustiadas para recibir mensajes de planificación familiar (6).
De acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluación del programa de planificación familiar a nivel del Hospital Central Antonio María Pineda (HCAMP) de Barquisimeto, Estado Lara, 1992-1997, se pudo constatar la baja cobertura de dicho programa (12%); tal vez originado por la falta de tiempo y capacitación del personal, la falta de comprensión de perspectiva y necesidades de la mujer, la falta de conocimiento de la prevalencia de los partos y abortos en condiciones de riesgo, así como también la falta de dotación de material anticonceptivo y en muchos casos las políticas que restringen el uso de la planificación familiar a ciertos grupos.
La planificación familiar es el derecho a racionalizar la reproducción humana, planeando la concepción en cada circunstancia, de acuerdo a la conveniencia de la pareja responsable (7). La preocupación por la procreación
la civilización, pero la realidad es que a través de todos los tiempos el hombre ha recurrido a diversos medios para evitar la concepción.
Los dispositivos intrauterinos (DIU) se han usado en todo el mundo por más de tres decenios; millones de mujeres los han encontrado eficaces, seguros y convenientes, durante los años sesenta y setenta, los investigadores crearon la segunda generación de dispositivos intrauterinos (DIU) con Cobre que son sumamente eficaces, duraderos y tienen incluso menos efectos secundarios que los modelos anteriores. La agencia de los Estados Unidos para el desarrollo internacional (USAID), uno de los mayores donantes de dispositivos intrauterinos (DIU), comenzó a suministrar la TCu-380A en 1985. Este dispositivo intrauterino, es ahora el más ampliamente disponible, distribuido en más de 70 países (8).
Las tasas de embarazo y complicaciones, aun con el mismo dispositivo intrauterino, varían en las diferentes clínicas y estudios. Esto se debe en parte a que las mujeres son diferentes, en edad, paridad y otros factores que influyen en la actuación del dispositivo. Los dispositivos intrauterinos, se evalúan habitualmente teniendo en cuenta su eficacia anticonceptiva, la continuación del uso y las tasas de extracción debida a efectos secundarios y complicaciones, perdida de sangre, dolor perforación expulsión e infección.
La investigación ha arrojado nueva luz sobre la forma en que los dispositivos intrauterino actúan previniendo el embarazo. Los estudios sugieren que los dispositivos impiden que los espermatozoides fecunden al óvulo.
Los dispositivos intrauterinos de cobre afectan los óvulos y los espermatozoides de diferentes maneras. Estimulan una reacción inflamatoria pronunciada en el útero ante la presencia de un cuerpo extraño. La concentración de diversos tipos de leucocitos, prostaglandinas y enzimas en los fluidos uterinos y tubáricos aumenta considerablemente. Estas alteraciones pueden interferir con el transporte de espermatozoides y los óvulos, imposibilitando así la fecundación (9).
El dispositivo intrauterino es uno de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces. Con la mayoría de los dispositivos las tasas de embarazo varían de 1 a 3 por 100 mujeres por año. Son algo más eficaces los dispositivos que contienen cobre sobre todo los más nuevos, siendo las tasas de embarazo inferiores a 1 por 100 mujeres por año (10). En un estudio
internacional de la OMS (1995) realizado en un grupo de 500 mujeres a quienes se les colocó dispositivos intrauterino postaborto en varios países de Latinoamérica, se observó que las tasas de embarazo en un año fue inferior en las usuarias de dispositivo con cobre sobre todo con la TCu380A donde fue de 1,4 por 100 mujeres.
El flujo menstrual más abundante, a menudo con dolor, es el problema más común mencionado en relación con el uso del dispositivo y la razón médica más común para extraerlo.
En estudios realizados en 1994 en diferentes países de América Latina del 4% al 15% de las mujeres, aproximadamente, dejan de usar el dispositivo intrauterino por esta razón en el plazo de 6 meses a 1 año desde
su colocación. Los porcentajes son generalmente más bajos en los dispositivos de cobre que con otros no medicados.
Las mujeres de más edad y las mujeres con hijos registran generalmente tasas más bajas de extracción por pérdida de sangre y dolor. Los dispositivos intrauterinos contribuyen a que aumenta el volumen de la pérdida menstrual por ciclo, probablemente porque perturban los vasos sanguíneos o alteran el mecanismo normal de la coagulación de la sangre de la mucosa que reviste el útero (11). Los dispositivos de cobre aumentan el
flujo menstrual en un 20 a 50%.
La perforación del útero se produce cuando se punza la pared muscular uterina con el dispositivo, el tubo insertador u otro instrumento ginecológico. En su mayor parte las perforaciones se producen aparentemente durante la inserción y comprometen el fondo uterino. En estudios clínicos realizados en Chile 1994, rara vez se produjo perforación; no más de 1,2 por 1000 inserciones (12). Las perforaciones pueden pasar
inadvertidas en el momento de la inserción, las mismas pueden ser totales o parciales.
Después de colocado el dispositivo postaborto, las contracciones uterinas pueden empujarlo hacia abajo y expulsarlo parcialmente o completamente. Las tasas de expulsión varían desde menos de uno hasta más de 10 por 100 mujeres durante el primer año de su uso. En general los dispositivos que menos se expulsan son los de cobre. En su mayoría la expulsiones ocurren durante el primer año y, especialmente durante los primeros tres meses después de la inserción.
Existen varios factores que influyen en las probabilidades de expulsión. Las mujeres más jóvenes y las que nunca han estado embarazadas o tenido hijos tienden más a expulsar los dispositivos, se cree que la inserción correcta reduce estas probabilidades.
La inserción del dispositivo es segura y eficaz en cualquier momento del ciclo menstrual así como también en el postaborto. En un estudio internacional (1996) de aproximadamente 12000 mujeres a quienes se les colocó dispositivos intrauterino en diferentes momentos del ciclo menstrual comparándolo con estudios similares realizados en Estado Unidos en mujeres postaborto; no se encontró diferencias significativas en cuanto a su eficacia y seguridad (13).
En general, las mujeres que usan dispositivo tienen aproximadamente dos veces más probabilidades de contraer infección pélvica que las mujeres que no practican la anticoncepción. Según la mayoría de los estudios, este riesgo es mayor en los primeros meses siguientes a la inserción y se incrementa en las mujeres expuestas a contraer enfermedad de transmisión sexual.
En un estudio de la OMS que incluyó mujeres multiparas, en su mayoría de países en desarrollo que estaban usando dispositivo postaborto, se observó una tasa de extracción por infección pélvica de menos de una por 100 mujeres después de un año de uso. En otro estudio multinstitucional en el que participaron mujeres de Dinamarca, Finlandia y Suecia (1997), se produjeron 7 extracciones por cada 100 mujeres después de un año de uso.
Muchas de estas mujeres eran jóvenes y no casadas y, en consecuencia con mayor riesgo de desarrollar infecciones pélvicas.
Los trabajos presentados en diferentes Hospitales de Estado Unidos (1992), demuestran que todos los dispositivos intrauterinos de cobre de uso generalizado son eficaces por lo menos 5 años y muchos mantienen su eficacia por más largo tiempo. El único dispositivo actualmente aprobado por más de 5 años, es la TCu380A, aprobado en 1993 por la administración de alimentos y medicamentos de los Estados Unidos para 10 años de uso(14).
La inserción apropiada del dispositivo intrauterino reduce los riesgos de experimentar un embarazo y los efectos secundarios más serios como expulsión, hemorragias, dolor perforación e infección. Los dispositivos intrauterino pueden insertarse sin peligro inmediatamente o en las primeras 48 horas posterior al legrado por aborto, siempre y cuando la mujer no tenga signos de infección.
El futuro de la anticoncepción está en el desarrollo de procedimientos inmunológicos de larga duración, con pocos efectos adversos y amplia reversibilidad.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la eficacia y seguridad del dispositivo intrauterino TCu380A, colocado en el postaborto inmediato durante un periodo de 6 meses.
II. MARCO METODOLOGICO II. MARCO METODOLOGICO
Se realizó una investigación de tipo descriptiva, longitudinal prospectiva, cuya muestra fue seleccionada de las mujeres que ingresaron a la sala de parto del Hospital Central Antonio María Pineda, con el diagnóstico de aborto incompleto en el lapso de Julio 1998 a Julio de 1999, tomando en cuenta los siguientes criterios de inclusión:
§ Pacientes con uno o más hijos que deseaban planificarse con un dispositivo intrauterino (DIU).
§ Pacientes con diagnóstico clínico y ecosonográfico de aborto incompleto y sin signos clínicos de infección genital.
§ Sin malformaciones uterinas.
§ Pacientes sin patologías sistémica asociada.
§ Pacientes sin antecedentes de infección urinaria, promiscuidad y leucorrea durante el embarazo.
Una vez seleccionada la muestra, a todas las pacientes, previa aceptación por escrito (Anexo 1), se les administró 1gr. de un antibiótico (Cefalosporina) por vía endovenosa.
Con fines profilácticos; seguidamente se les realizó legrado uterino, una vez realizado éste, se procedió a la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) tipo TCu380A, cumpliendo con todas las normas de asepsia y antisepsia, para lo cual se utilizó un introductor de dispositivo intrauterino
provisto de una camisa y un émbolo especifico para la colocación de este dispositivo. Se colocó en el fondo de la cavidad uterina haciendo coincidir el diámetro transversal del mismo con el de la cavidad. Los hilos del dispositivo intrauterino fueron dejados libres en la vagina sin cortar.
Al egresar las pacientes, se les indicó un antibiótico por vía oral durante seis días y se les evaluó 15 días después a través de un ecosonograma pélvico y el examen ginecológico con un espéculo para visualizar los hilos del dispositivo intrauterino, los cuales se cortaron en ese momento a 3 cm del orificio cervical externo (OCE).
Posteriormente se les realizaron otras evaluaciones a los 3 y 6 meses respectivamente, mediante un examen ginecológico (Anexo 2).
Las pacientes que no acudieron a los controles para el seguimiento, fueron objeto de una visita domiciliaria.
III. RESULTADOS III. RESULTADOS
Cuadro N° 1 Cuadro N° 1
PROMEDIO DE LAS PACIENTES SEGÚN EDAD Y ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARÍA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999. X X DE DE Edad (año) 26,04 ± 6,2 Embarazos 3,87 ± 1,8 Paras 2,67 ± 1,74 Abortos Previos 1,17 ± 0,4 Semanas Embarazas 10,20 ± 2,5 n=100
En el cuadro N°1, se observa que la edad promedio fue 26,04 ± 6,2. El número promedio de embarazos fue 3,87 ± 1,8. El promedio de abortos previos en las pacientes en estudios fue 1,17 ± 0,4. Las semanas promedio de embarazo al momento del aborto fueron 10,20 ± 2,5.
Cuadro N° 2 Cuadro N° 2
DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS
ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS No.No. %% No Si 66 34 66 34 TOTAL TOTAL 100 100 100100
Al evaluar la distribución según los antecedentes de uso de anticonceptivos, la mayoría lo negaron 66 (66%).
Gráfico N° 1
Gráfico N° 1. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES DE USO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
NO
66%
SI
Cuadro N° 3 Cuadro N° 3
DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES DE TIPO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
TIPO DE ANTICONCEPTIVOS
TIPO DE ANTICONCEPTIVOS No.No. % % Anticoncepitvos Orales Dispositivo Intrauterino 29 5 85,29 14,70 TOT TOTALAL 34 34 100100
En este cuadro se observa que el tipo de anticonceptivo más usado son los orales (85,29%).
Gráfico N° 2
Gráfico N° 2. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES DE TIPO DE ANTICONCEPTIVOS. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
14,70% 85,29%
Cuadro N° 4 Cuadro N° 4
FRECUENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS A LOS 3 Y 6 MESES DE CONTROL. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
3 MESES
3 MESES 6 MESES 6 MESES EFECTOS SECUNDARIOS
EFECTOS SECUNDARIOS No.No. %% No. No. %% Dolor Pélvico Flujo Genital Sangrado Genital Dispareunia Sinusorragía Perforación Expulsión Infección 31 19 17 4 1 - 5 - 31 19 17 4 1 - 5 - 19 12 10 1 - - - - 19 12 10 1 - - - -
La frecuencia de efectos secundarios encontrados a los 3 meses en este estudio fue dolor pélvico 31 (31%), flujo genital 19 (19%), sangrado genital 17 (17%), expulsión del dispositivo intrauterino 5 (5%), dispareunia 4 (4%), y sinusorragía 1 (1%). No se observó infección ni perforación.
A los 6 meses el efecto secundario más frecuente continuó siendo el dolor pélvico 19 (19%), seguido del flujo genital 12 (12%), sangrado 10 (10%) y dispareunia 1 (1%). Ninguna de las pacientes presentó otra complicación ni fallo (embarazo).
Gráfico N° 3
Gráfico N° 3. FRECUENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS A LOS 3 Y 6 MESES DE CONTROL. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.
0 5 10 15 20 25 30 35 Dolor Pélvico Flujo Genital Sangrado Genital Dispareunia Sinusorragia Perforación Expulsión Infección 6 Meses 3 Meses % % Efectos Secundarios Efectos Secundarios
IV. DISCUSION IV. DISCUSION
El mayor porcentaje de complicaciones encontradas en las pacientes que se les colocó dispositivo intrauterino postaborto fue el dolor pélvico (31%) que es una causa de remoción en menos del 3% de los casos. Este síntoma es ocasionado por un incremento de las contracciones uterinas que ocurren en respuesta a la presencia de un cuerpo extraño en el útero y que al igual que el sangrado, se ve más en nuliparas que en multiparas y es más frecuente con los dispositivos inertes que con los medicados. Es una complicación fácil de controlar que responde bien a la terapia con antipasmódicos o bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas.
En cuanto al flujo genital solo un 19% de las pacientes estudiadas lo manifestaron lo que coincide con trabajos publicados por Ward Rinchart en la Universidad de Johns Hopkins de los Estados Unidos (1998) donde solamente un porcentaje (20%) de las pacientes lo presentaron. Este flujo se presenta por que los hilos del dispositivo actúa como cuerpo extraño a nivel del canal endocervical, estimulado el epitelio glandular a ese nivel, observando algunas pacientes un flujo considerado normal, mientras que en otras se evidencia un incremento muy notorio.
Según en estudio realizado por la Federación de Planificación de la Familia (IPPF 1998), después de colocado el dispositivo las contracciones uterinas pueden empujar el dispositivo hacia abajo y expulsarlo parcial o completamente. Las tasas de expulsión varían entre 1% y 10% durante el primer año de uso. En la mayoría de los casos, las expulsiones ocurren
durante el primer año, sobre todo durante los primeros tres meses después de la inserción. Las expulsiones fuera de la regla son poco frecuentes.
Luego de los tres primeros meses, la tasa de expulsiones disminuye progresivamente y son raras luego de 1 año de uso. Los dispositivos medicados, por ser de menor tamaño, tienen una tasa más baja de expulsiones que los inertes. Entre los dispositivos de cobre, casi todos los estudios han indicado que la TCu y el multiload son los dispositivos que menos se expulsan.
Los resultados mencionados anteriormente son semejantes a los del presente estudio que reportan una tasa de expulsión del dispositivo del 5% en los primeros tres meses postcolocación. Es importante hacer notar que todas estas expulsiones se presentaron en pacientes con 14 ó más semanas de gestación.
Los análisis obtenido en este estudio reportaron una frecuencia de sangrado de un 17% a los 3 meses y un 10% a los 6 meses, contrario a lo encontrado por Milson et al 1995, quien reporta que luego de la inserción de los dispositivo intrauterino con cobre hay un incremento del 55% del flujo menstrual que se prolonga durante todo el tiempo que se use. Este incremento de las pérdidas hemáticas es sin lugar a dudas, el problema más frecuente que se presenta en las usuarias y que a pesar de los avances tecnológicos, sigue siendo causa de retiro entre el 5% y 15% de los casos. Este incremento se hace en forma de reglas abundantes y/o prolongadas y de manchas pre y postmenstruales, en la época ovulatoria o luego de las relaciones. Estas pérdidas sanguíneas, además de los inconvenientes
personales y sexuales que pueden ocasionar, constituye un problema de salud pública en aquellos países donde existe una alta prevalencia de anemia.
Las modificaciones del patrón de sangrado son más evidentes en los primeros meses luego de la inserción y a medida que pasa el tiempo el sangrado disminuye aunque en general sigue siendo mayor si se compara con el tipo de menstruación antes de la inserción. El sangrado también es una complicación más frecuente en mujeres que nunca se han embarazado que en las que han tenido hijos y es directamente proporcional a la superficie del dispositivo, por tanto se ve con más frecuencia en aquellas usuarias de dispositivo tipo Lippes que en las usuarias de los medicados con cobre o progesterona.
Las causas del aumento de las pérdidas no se han establecido con precisión pero se cree que ciertas enzimas que aumentan la actividad fibrinolítica se concentran en la mucosa endometrial en la zona cercana al dispositivo. Estas enzimas producen un incremento de la actividad fibrinolítica que se manifiesta con un aumento del volumen de sangrado.
Las manchas que ocurren fuera de las menstruaciones, se consideran relacionadas con el trauma mecánico del dispositivo, sobre el endometrio.
La remoción del dispositivo por esta causa depende mucho de la mujer pero, sobre todo, del interés del médico y de su capacidad para persuadir a la usuaria de que continúe con el método porque el problema suele ser pasajero, sobre todo en los primeros meses luego de la inserción.
La perforación es una complicación que ocurre durante la inserción o que, por lo menos, comienza en ese momento, su incidencia se ha estimado entre 0,5 y 10/1000 inserciones aunque puede ser mayor por el número de casos que pasan desapercibidos. En una revisión de 18774 inserciones realizada por el Centro de Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos en 1998 hubo un total de 11 perforaciones (1/1700 inserciones). La perforación está relacionada con el tamaño, forma y consistencia del dispositivo, con el estado y configuración del útero, pero sobre todo con la habilidad y destreza del operador. Mientras que la perforación del fondo uterino es usualmente, el resultado de una inserción inadecuada, la perforación del cuello es el resultado del desplazamiento hacia abajo del dispositivo en respuesta a las contracciones uterinas. Este resultado no concuerda con el obtenido en el presente estudio, donde no se reportó ningún caso de perforación uterina lo cual puede ser explicado por la habilidad y técnica empleada por el operador, la calidad de dispositivo así como también el buen estado y configuración del útero de las pacientes seleccionadas.
No hay duda de que el dispositivo es el método temporal no quirúrgico más efectivo en prevenir embarazos. Se señala una tasa de fracasos para los dispositivos con cobre menor del 1% según análisis realizados en 1997 por la agencia de los estados Unidos para el desarrollo internacional (USAID). Este resultado es comparable a los resultados obtenidos en el presente estudio donde ninguna de las pacientes estudiadas presentó embarazo.
Actualmente se sabe que la infección bacteriana relacionada con los dispositivos es debida a la contaminación de la cavidad endometrial en el momento de la inserción. Las infecciones que ocurren 3 a 4 meses después de la inserción son debidas a las enfermedades de transmisión sexual que no están relacionadas con el dispositivo.
La infección relacionada con la inserción es polimicrobiana derivada de la flora cervicovaginal endógena en la que predomina los anaerobios.
En una revisión acerca del riesgo de infección en usuarias de dispositivos realizada por Farley et al, 1996, se concluye que el riesgo de infección pélvica es 6 veces mayor durante los 20 primeros días después de la inserción y que es extremadamente rara después de ese tiempo. Cabe destacar que en el presente estudio se cumplió con todas las normas de asepsia y antisepsia previa a la colocación del dispositivo, igualmente todas las pacientes recibieron antibioticoterapia preventiva lo que podría explicar que no se obtuvo ninguna paciente con infección.
Podemos decir que el dispositivo intrauterino constituye, sin lugar a dudas, uno de los mejores métodos anticonceptivos para aquella mujer con hijos que desee conservar su capacidad reproductiva. Es ideal en aquella mujer con hijos que no está segura de si va a tener o no más descendencia y en la que no desea hijos por largo plazo. El dispositivo si es bien tolerado es excelente, sobre todo si se considera que solo requiere de una visita para la inserción, una de control a los 2 ó 3 meses para verificar que está en buena posición y luego la visita anual rutinaria para la citología.
El prestar una adecuada atención médica inmediata postaborto podría salvar la vida de miles de mujeres, así como también ofrecer planificación familiar podría evitar muchos embarazos no previstos y muchos abortos en condiciones inadecuadas en el futuro.
V. RECOMENDACIONES V. RECOMENDACIONES
§ Integrar los servicios de atención postaborto de urgencia con los de Planificación Familiar y otros Servicios de Salud Reproductiva.
§ Estimular al personal del Departamento de Obstetricia y Ginecología en la prestación de consejería y asesoramiento en planificación familiar.
§ Ofrecer consejería a las pacientes en el postaborto acerca de los efectos adversos que pueden presentar posterior a la colocación del dispositivo (sangrado, dolor pélvico, infección entre otros) y de esta manera evitar posibles extracciones innecesarias y por consiguiente un embarazo no deseado. Igualmente ofrecer alternativas anticonceptivas, sobre todo el dispositivo intrauterino.
BIBLIOGRAFIA BIBLIOGRAFIA
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2. KAREN G., FOREIT; JAMES R, FOREIT, LAGOS, GLORIA et al. 1997.Effectiveness and Cost-Effectiveness of Postaborto IUD Insertion. Rev. International Family Planning. Perspectiva. Vol. 23. Number 1 Mar ch.
3. THAPA, CHYAM; KUMAR, SUSHIL et al.1992. Contraception Among Postpartum Women. International Family Planning. Perspectives Vol. 18. Number 3 Septiembre.
4. FRYE HELZNER, YUDITH.1996. Sterilization use and Demand. Rev. International Family Planning Perspectives. Vol. 19. Number 1. March .
5. HATCHER et al. 1995. Los DIU al día. Rev. Population Reports. Vol.XVIII. No.5.
6. LUVKKAINEN, T. 1993. Recalsing IVA. British Journal of Family Planning 19 (3): 221-224.
7. DAVILA, JESUS.1996. Guías Didácticas de ALAPLAF (Asociación Larense de Planificación Familiar).Barquisimeto.
8. HAYMES, NE. 1993. Medical History of Contraception. New York: Gamus Press.
9. WOLF, AS and KRIEGER, D. 1987. Mechanism of Action, Safety and Efficacy of Intrauterine devices. Rev. World Health Organization. Geneva. Serie 753.
10. HORD, CHARLOTTE E. 1997. Atención Integral: Prestación de Servicios de Planificación Familiar. Rev. Population Reports. Vol.XV. No. 1. Serie L.
11. NOVAK. 1998. Ginecología de Novak. 12ª. Edición . Editorial McGraw-Hill. Interamericana. pp. 227-238
12. SIVIN, I and SCHMIDT, F.1987. Effectiveness of Iuds: a Review. Contraception 36 (1): 55-85.
13. BARNETT, BARBARA. 1997. Planificación Familiar después del Aborto. Rev. Network en Español. Family Health International. vol. 17 N0 4.
14. PARKER MAULDIN, W. and ROSS, JOHN A. 1996. Contraception Among Abortum Womam. Rev. International Family Planning Perspectives. Vol 22 N0 5, Nov.
ANEXO 1 ANEXO 1
UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”.
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
AUTORIZACION
AUTORIZACION
Yo,_________________________ portador de la C.I. Nro ____________________,
autorizo a la Dra. María Tibisay García Rodríguez, Portador de la C.I. 7385.967, para que me incluya en calidad de muestra en el estudio denominado PLANIFICACION FAMILIAR POSTABORTO. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 1998-JULIO 1999.BARQUISIMETO-ESTADO LARA.
.
____________________ FIRMA
ANEXO 2 ANEXO 2 MINISTERIO DE SANIDAD Y ASISTENCIA SOCIAL
OFICINA DE COORDINACION DEL PROGRAMA DE PLANIFICACION FAMILIAR
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FICHA DE RECOLECCION DE DATOS DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres:_____________________________________________________________________ C.I. No.:_______________________ Historia No.:___________________________
Edad:___________ Estado Civil:_____ Ocupación:____________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento:____________________________________________________________ Grado de Instrucción:_____________________________________________________________________ Procedencia:_____________________ Dirección:_______________________________________________ ________________________________________________ Teléfono:_____________________
Método Anticonceptivo Deseado:___________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia:________________ PRS:_________________ Fecha de última regla:___________________
Gestas:____________ Para:___________ Cesárea:___________ Aborto:____________ Flujos Patológicos: Si___ No___
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patología Previas: Si__ Cual(es):___________________________________________________ No__
ANTECEDENTES ANTICONCEPCIONALES:
Si__ Cual(es):__________________________________________________________________ No__
EVALUACION GINECOLOGICA:
Examen Ginecologico : (a los 15 días post colocación del dispositivo) Eco Pelvico:_______________ Inserción Normal: Si___ No__
EXAMEN GINECOLOGICO Y EVALUACION DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS: 3 Meses
3 Meses 6 Meses 6 Meses
Si Si No No SiSi NoNo Sangrado Dolor Pélvico Flujo Genital Dispareunia Sinusorragía Expulsión Infección Perforación
FALLAS DEL DISPOSITIVO: Extracción: Si__ No___ Embarazo: Si__ No___
