4 mg/kg/peso en ambos sexos

(1)

HIPERCALCIURIAS

Dr. Rodolfo Spivacow

(2)

EXCRECIÓN DE CALCIO EN 24

EXCRECIÓN DE CALCIO EN 24 hs

hs

SUPERIOR A:

•• 300 mg en el hombre

300 mg en el hombre

•• 300 mg en el hombre

300 mg en el hombre

•• 220 mg en la mujer

220 mg en la mujer

(3)

HIPERCALCIURIA DEFINICIÓN

> 140 mg/gr de creatinina

Ca/Cr 24 h: > 0.20 en mujeres y

(4)

“Para considerar hipercalciuria

idiopática es necesario tener una sola

medición en litiasis renal y por lo

menos dos determinaciones en no

(5)

2

2 -

-

5 % de la poblaci

ó

n general

2 -

-

5 % de la poblaci

ó

n general

(6)

6.4% mujeres sanas

postmenop

á

usicas

*

6.4% mujeres sanas

postmenop

á

usicas

*

(7)

10 % en Osteoporosis

postmenop

á

usicas

*

19.1 % en Osteoporosis

postmenop

á

usicas

**

*

Tannenbaum, J Clin Endocrinol Metab, 2002

(8)

PREVALENCIA

En una serie propia de 1000 pacientes que

consultaron por osteopenia y osteoporosis

encontramos una prevalencia de hipercalciuria

idiopática del

28%

(9)

EN LITIASIS RENAL: 58.1%

(10)

ALTERACIONES

METABÓLICAS ÚNICAS

Serie I

Serie II

Pacientes LR

(1608)

(2156)

del Valle, Spivacow, Medicina, 1999 Spivacow FR, 2014

(11)

¿Que variantes deben tenerse en cuenta

(12)

--

ROL DE LA

DIETA

(13)

ROL DE LA DIETA:

- INGESTA DE SAL (< 8 gr/d)

- INGESTA PROTEICA (< 1.0 gr/Kg/d)

(14)

MEDICAMENTOS:

-

SUPLEMENTOS DE CALCIO

- VITAMINA D

- DIURÉTICOS DE ASA

- GLUCOCORTICOIDES

(15)

CLASIFICACIÓN

(16)

4

4 4 ABSORTIVAS

ABSORTIVAS::

INDICE Ca/Creat de ayunas < 0.11

4

4 4 DE AYUNO:

DE AYUNO:

(17)

Absortiva

Absortiva Tipo I

Tipo I--II

II--III

III

Renal (PTH alta

Renal (PTH alta )

PAK

De ayuno (PTH normal

De ayuno (PTH normal -- baja)

baja)

Dieta dependiente

Dieta independiente

(18)

LUEGO DE 4

LUEGO DE 4 --7 DÍAS SIN APORTE DE

7 DÍAS SIN APORTE DE

LÁCTEOS CON 100

LÁCTEOS CON 100 mEq

mEq DE SODIO

DE SODIO

Bataille et al. Kidney Int, 1991

Dieta independiente

Dieta independiente: Calciuria > 2.8 mg/Kg

: Calciuria > 2.8 mg/Kg

Dieta dependiente

(19)

PATOGÉNESIS

(20)

••

Aumento en la absorción intestinal de calcio

DIETA DEPENDIENTE (ABSORTIVA)

(30% presentan aumento del

(30% presentan aumento del calcitriolcalcitriol sérico)sérico) (30% presentan aumento del

(30% presentan aumento del calcitriolcalcitriol sérico)sérico)

Bushinsky DA et al. 1999. Bushinsky DA et al. 1999.

• Aumento en el N

o

de receptores al calcitriol en

(21)

DIETA INDEPENDIENTE (AYUNO)

Hipercalciuria _Citoquinas

Hipercalciuria

Renal

Origen óseo

Idiopática

Hipercalciuria Calcemia PTH Calcitriol Citoquinas (IL-1, IL-6, F. necrosis tumoral y/o 1,25 (OH)₂ D) Resorción ósea Hipercalciuria Hipercalciuria Mecanismos

?

(22)

“Un defecto genético en la

hipercalciuria absortiva

EXPRESIÓN GENÉTICA

“Un defecto genético en la

hipercalciuria absortiva

fue encontrado en el cromosoma 1q23.3

fue encontrado en el cromosoma 1q23.3--q24”

q24”

(23)

“La sustitución de un par de bases, en el gen soluble

EXPRESIÓN GENÉTICA

del

del adenilato

adenilato -- ciclasa

ciclasa, podría ser la causa de la

, podría ser la causa de la

hipercalciuria absortiva

”

(24)

“La

sobreexpresión del VDR

en el duodeno y

corteza renal es una característica biológica de

EXPRESIÓN GENÉTICA

corteza renal es una característica biológica de

las ratas formadoras de cálculos renales

genéticamente

hipercalciúricas

”

(25)

“Variaciones alélicas en la región del

gen VDR

EXPRESIÓN GENÉTICA

podrían resultar en cambios en la expresión

celular del mismo”

(26)

“En definitiva variaciones alélicas en el

gen VDR

EXPRESIÓN GENÉTICA

pueden estar asociadas con variada excreción

de calcio en litiasis renal y en pacientes

hipercalciúricos

”

(27)

RIESGOS CONOCIDOS:

1 – FORMACIÓN DE CÁLCULOS RENALES

(28)

¿SON DIFERENTES LOS

PACIENTES HIPERCALCIÚRICOS

FORMADORES O NO DE

CÁLCULOS RENALES?

Spivacow, 1997

(29)

GRUPO 1: HIPERCALCIÚRICOS CON

LITIASIS RENAL

GRUPO 2: HIPERCALCIÚRICOS SIN

LITIASIS RENAL

(30)

GRUPO 1: BAJO DIETA HABITUAL

GRUPO 2: BAJO DIETA HABITUAL

(31)

GRUPO 1

PACIENTES: 30

GRUPO 2

PACIENTES: 30

EDAD (a

ñ

os): 43

±

13

13 MUJERES: 20

MUJERES: 20

HOMBRES: 10

PACIENTES: 30

EDAD: 54

±

8.6

8.6 MUJERES: 28

MUJERES: 28

HOMBRES: 2

Spivacow, 1997

(32)

CALCIURIA

NATRIURIA

CITRATURIA

MAGNESURIA

URICOSURIA

OXALURIA

pH URINARIO

Spivacow, 1997

(33)

GRUPO 1

GRUPO 2

p CALCIURIA HOMBRES 365 ± 67 378 ± 56 NS MUJERES 288 ± 73 321 ± 73 NS NATRIURIA 158 ± 62 145 ± 72 NS CITRATURIA 627 ± 25 700 ± 316 NS MAGNESURIA 101 ± 35 92 ± 28 NS URICOSURIA 566 ± 76 598 ± 88 NS OXALURIA 28 ± 8 28.6 ± 10 NS pH URINARIO 5.8 ± 0.3 5.7 ± 0.5 NS

(34)

GRUPO 1

GRUPO 2

p CALCIURIA HOMBRES 365 ± 67 378 ± 56 NS MUJERES 288 ± 73 321 ± 73 NS NATRIURIA 158 ± 62 145 ± 72 NS CITRATURIA 627 ± 25 700 ± 316 NS MAGNESURIA 101 ± 35 92 ± 28 NS URICOSURIA 566 ± 76 598 ± 88 NS OXALURIA 28 ± 8 28.6 ± 10 NS pH URINARIO 5.8 ± 0.3 5.7 ± 0.5 NS

(35)

¿ PODRÍAN EXISTIR OTRAS DIFERENCIAS?

*

SI, VINCULADA AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN

DE LA HIPERCALCIURIA

*

SI, EN LA EXISTENCIA DE PROMOTORES

Y/O INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACIÓN

NO RUTINARIAMENTE MEDIDOS

(36)

CONSIDERAMOS:

HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

“ A LA PRESENCIA DE HIPERCALCIURIA, SIN

CAUSAS SECUNDARIAS QUE LA PRODUZCAN, CON O SIN FORMACIÓN DE CÁLCULOS RENALES”

(37)

(38)

Correlación positiva entre la DMO:

-

ph urinario

1

- ingreso de calcio

2

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Correlación negativa entre la DMO:

- edad

- excreción de ácido úrico

1

-

sodio urinario

1

1_{Jaeger P et al J Bone Miner Res 1994} 2_{Cvijetic S et al Arch M Res 2002}

(39)

SERIES:

-Heilberg IP et al, Clin Nephrol, 1994

-Takeda M et al, Urolithiasis, 1994 5-15%

DMO

-Weisinger JR et al, Kidney Int, 1996

-Zanchetta JR et al, Nephron, 1996

-Ghazali A et al, J Clin Endocrinol Metab, 1997 -Tasca A et al, Urology, 2002

-Spivacow FR y col, Nef, dial y transp, 2013

DMO

(40)

(41)

OBJETIVOS

1- Evaluar el contenido mineral óseo en pacientes

con litiasis renal e hipercalciuria idiopática y comparar con litiasis renal e hipercalciuria idiopática y comparar con litiásicos normocalciúricos.

2- Evaluar diferencias entre hombres y mujeres.

3- Comprobar presencia de osteopenia u osteoporosis. IDIM, 2006

(42)

55 PACIENTES CON LITIASIS RENAL

34 HIPERCALCIÚRICOS 34 HIPERCALCIÚRICOS

21 NORMOCALCIÚRICOS 21 NORMOCALCIÚRICOS

- Varones: Menores de 55 años.

- Mujeres: Menores de 50 años, menstruantes. - Mujeres: Menores de 50 años, menstruantes. - Filtrado glomerular normal.

- Sin drogas o enfermedades que afecten el metabolismo fosfocálcico.

Hipercalciuria: Calcio urinario > 300 mg/24 hs

o 220 mg/24 hs en hombres y mujeres respectivamente.

(43)

-- Todos realizaron:

Todos realizaron:

- Un estudio metabólico para litiasis renal,

siguiendo nuestro protocolo de estudio.

- DMO de columna lumbar y cuello de fémur.

- A los varones se les analizaron parámetros

del metabolismo mineral y del remodelado

óseo.

(44)

VARONES LITIÁSICOS

(45)

PARÁMETROS _{HIPERCALCIÚRICOS} n = 11 NORMOCALCIÚRICOS n = 11 p Edad (años) 42.0 ± 8.5 42.0 ± 10.0 NS

DATOS ANTROPOMÉTRICOS VARONES

Altura (m) 1.76 ± 0.05 1.75 ± 0.07 NS Peso (Kg) 83 ± 13 82 ± 6.5 NS IMC (Kg/cm2₎ _{26.04 ± 0.5} _{27.05 ± 0.9} _NS Historia de litiasis (años) 11.5 ± 2.2 13.4 ± 2.5 NS

(46)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

PARÁMETROS DEL METABOLISMO MINERAL

⊺ ⊺ ⊺ ⊺ 0 CALCIO 0 CALCIO IONICO 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 FOSFORO 0 5 10 15 20 25 30 PTH NORMOCALCIÚRICOS HIPERCALCIÚRICOS ⊺ ⊺ ⊺ ⊺

(47)

15 20 25 30 15 20 25 30 35 40

*

PARÁMETROS DEL METABOLISMO MINERAL

⊺ ⊺ ⊺ ⊺ 0 5 10 25 (OH) D 0 5 10 15 NORMOCALCIÚRICOS HIPERCALCIÚRICOS

*

p<0.01 1.25 (OH)₂D

(48)

1 2 3 4 5 6 7 5 10 15 20 25 30 35 40 45

MARCADORES DE FORMACIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA

⊺ ⊺ ⊺ ⊺ 0 BGP 0 FAL OSEA NORMOCALCIÚRICOS HIPERCALCIÚRICOS 0 0,005 0,01 0,015 0,02 OHP/Cr ⊺ ⊺

(49)

20 25 30 35 40 45 0,06 0,08 0,1 0,12

MARCADORES DE FORMACIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA

*

**

⊺ ⊺ ⊺ ⊺ 0 5 10 15 20 Pyr/Cr 0 0,02 0,04 Ca/Cr NORMOCALCIÚRICOS HIPERCALCIÚRICOS

*

p<0.01,

**

p<0.001 ⊺

(50)

DMO

(gr/cm2)

CONTROLES HIPERCALCIÚRICOS NORMOCALCIÚRICOS p

Columna Lumbar 1.091 ± 0.04 1.019 ± 0.03 (-6.5%) 1.075 ± 0.01 0.001 (ab;bc) DENSIDAD MINERAL ÓSEA

Lumbar (-6.5%) (ab;bc) C.Femoral 0.953 ± 0.02 0.927 ± 0.03 (-2.7%) 0.949 ± 0.04 0.05 (ab) Trocánter 0.843 ± 0.04 0.825 ± 0.04 (-4.7%) 0.866 ± 0.01 0.01 (bc) C.Entero 3.103 ± 0.08 3.081 ± 0.07 3.118 ± 0.04 NS

(51)

PACIENTES HIPERCALCIÚRICOS

Relación

(52)

LOS PACIENTES HIPERCALCIÚRICOS TUVIERON:

1. Disminución de la DMO en columna lumbar y cuello de

fémur comparado con controles sanos.

CONCLUSIONES EN VARONES

3. No encontramos diferencias en el contenido mineral óseo en

cuerpo entero.

2. Disminución de la DMO en columna lumbar y trocánter

comparados con litiásicos normocalciúricos.

(53)

“N

uestros resultados sugieren, como otros

autores, que la hipercalciuria idiopática

CONCLUSIONES

autores, que la hipercalciuria idiopática

puede ser un factor de riesgo para la

pérdida de masa ósea en pacientes varones

con litiasis renal recurrente

”.

(54)

MUJERES LITIASICAS

(55)

PARÁMETROS HIPERCALCIÚRICAS n = 23 NORMOCALCIÚRICAS n = 10 p Edad (años) 38.7 ± 8.6 36.3 ± 9.4 NS

DATOS ANTROPOMÉTRICOS MUJERES

NS Altura (m) 1.63 ± 0.04 1.58 ± 0.03 NS Peso (Kg) 62.2 ± 6.7 58 ± 19 NS IMC (Kg/cm2₎ _{23.4 ± 0.5} _{23.2 ± 0.7} NS Historia de litiasis (años) _{9.5 ± 2.6} _{10.1 ± 1.8} _NS

(56)

DMO (gr/cm2) CONTROLES n = 10 HIPERCALCIÚRICAS n = 23 NORMOCALCIÚRICAS n = 10 p Columna 1.075 ± 0.12 1.111 ± 0.13 1.100 ± 013 NS DENSIDAD MINERAL ÓSEA

Columna Lumbar 1.075 ± 0.12 1.111 ± 0.13 1.100 ± 013 NS C.Femoral 0.897 ± 0.12 0.930 ± 0.11 0.900 ± 0.9 NS Alteración Metabólica ---HDI = 17 HDD = 6 Hipomagnesuria = 5 Diat. Gotosa = 2 Hipomag/Hipocit = 1 Hiperuricosuria = 1 SAM = 1

(57)

“Nuestros resultados no muestran diferencias

en el contenido mineral óseo entre mujeres

CONCLUSIONES

litiásicas hipercalciúricas y normocalciúricas

con respecto a los controles y entre si.

Tanto en un grupo como en el otro se observó

un 30% de osteopenia”.

(58)

1.

1. AUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEAAUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEA

LOS MECANISMOS RESPONSABLES SERÍAN

2.

2. BALANCE CÁLCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN BALANCE CÁLCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN EL TIEMPO

EL TIEMPO

3. ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE 3. ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE

FORMACIÓN ÓSEA FORMACIÓN ÓSEA

(59)

AUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEA

a) aumento de marcadores de resorción, como la hidroxi a) aumento de marcadores de resorción, como la

hidroxi--prolina urinaria y/o pyridinolina/creatinina. prolina urinaria y/o pyridinolina/creatinina.

Pacifici et al J Clin Endocrinol Metab, 1990 Bataille et al Kidney Int, 1991

Krieger et al J Am Soc Nephrol, 1995 Weisinger et y col, Medicina, 1997

c) incremento en los niveles de 1.25 (OH)

c) incremento en los niveles de 1.25 (OH)₂₂ D e incrementoD e incremento en la sensibilidad y el número de receptores a

en la sensibilidad y el número de receptores a calcitriolcalcitriol en el hueso.

en el hueso.

b) aumento de interleukinas I (IL1

b) aumento de interleukinas I (IL1αα y/o y/o ββ), IL6 y FNT), IL6 y FNTαα y/o de prostaglandinas.

(60)

LOS MECANISMOS RESPONSABLES SERÍAN

1.

AUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEAAUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEA

2.

BALANCE CÁLCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN EL TIEMPO

3.

ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE FORMACIÓN ÓSEA

(61)

BALANCE CÁLCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN BALANCE CÁLCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN

EL TIEMPO EL TIEMPO

- Menor contenido lácteo en la dieta en forma

continua.

- M

ayor consumo de sal y/o proteínas animales.

- Pérdida crónica de calcio urinario.

(62)

PACIENTES HIPERCALCIÚRICOS

Relación DMO columna lumbar/años de litiasis renal

(63)

1.

1. AUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEOAUMENTO DE LA RESORCIÓN ÓSEO

LOS MECANISMOS RESPONSABLES SERÍAN

2

2.

BALANCE CALCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN BALANCE CALCICO NEGATIVO SOSTENIDO EN EL TIEMPO

EL TIEMPO

3

3. ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS DE FORMACIÓN ÓSEA

(64)

ALTERACIÓN EN LOS MECANISMOS

DE FORMACIÓN ÓSEA

Estudios histomorfométricos revelan:

- D

isminución de la formación ósea (menor: superficie

osteoide, volúmen óseo, número de osteoblastos).

- Defectos en los niveles de mineralización.

(65)

CONCLUSIONES FINALES

Los pacientes con litiasis renal cualquiera

sea su etiología tienen

Menor DMO en cuello de fémur y columna lumbar.

Mayor riesgo de presentar fracturas vertebrales y

de radio distal

.

(66)

TRATARLO

(67)

DIETARIO

USO DE DIURÉTICOS

(68)

DIETARIO

Hipercalciurias

Hipercalciurias en general

en general

Ingesta de sodio 100 mEq/24 hs

(69)

DIETARIO:

Hipercalciuria

Hipercalciuria dieta dependiente

dieta dependiente

La mayor ingesta de calcio posible que

no provoque hipercalciuria (en general

entre 600 y 800 mg/24 hs)

(70)

DIETARIO

Hipercalciuria dieta independiente

(71)

Hipercalciuria inducida por proteínas

de origen animal

Hipercalciuria inducida por proteínas

de origen animal

Aumento de la producción de ácidos fijos

Buffer óseo

Disminución de la reabsorción tubular distal de

calcio por acidosis y por la complejación del

calcio con sulfato inorgánico

Hipersensibilidad tubular renal y ósea a acidosis

(72)

USO DE DIURETICOS

Hipercalciurias

Hipercalciurias de ayuno

de ayuno

Hidroclorotiazida o Clortalidona:

(dosis recomendada 12.5-50 mg/24 hs)

Indapamida: dosis aconsejada 1.5 mg/24 hs

(73)

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCIURIA

IDIOPATICA

Las tiazidas son la droga de elección

Reducen la excreción de calcio por

-

⇑

en reabsorción tubular distal calcio

-

⇑

en reabsorción tubular distal calcio

-

⇑

secundariamente reabsorción tubular proximal

de Na y Ca por depleción de LEC

Disminuyen saturación urinaria OxCa y PCa

(74)

RESPUESTA AL USO DE TIAZIDAS EN HOMBRES OSTEOPORÓTICOS HIPERCALCIÚRICOS

5 HOMBRES DE 42 A 66 AÑOS DE EDAD (tres con antecedentes de nefrolitiasis)

(tres con antecedentes de nefrolitiasis) HIDROCLOROTIAZIDAS: 50 mg/día

(Calcio: 500-800 mg/d)

(75)

RESPUESTA AL USO DE TIAZIDAS EN HOMBRES OSTEOPOROTICOS HIPERCALCIÚRICOS (n=5) 0.30 – 0.24 – C a/ C r d e ayu n o 1.0 – 0.9 – meses 0 6 12 0.24 – 0.18 – 0.12 – 0.06 -C a/ C r d e ayu n o 0.9 – 0.8 – 0.7 – 0.6 -0 6 12 meses p<0.03 (+8%)

(76)

CALCIURIA EN INDIVIDUOS HIPERCALCIÚRICOS TRATADOS CON INDAPAMIDA O HIDROCLOROTIAZIDA DURANTE 3 MESES

Calcio urinario (mmol/Kg/24 hs)

INDAPAMIDA HIDROCLOROTIAZIDA 2.5 mg/d 50 mg/d

Martins MC, Br J Urol, 1996

* p<0.001, ** p<0.005

Pacientes Antes Después Antes Después n = 12 0.09 0.05 * 0.08 0.06 **

(77)

HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

HIPERCALCIURIA IDIOPATICA -- USO DE TIAZIDASUSO DE TIAZIDAS

((

CALCULOS ESPERADOS/CALCULOS OBSERVADOSCALCULOS ESPERADOS/CALCULOS OBSERVADOS

))

50 60 70 80 N o c á lc u lo s 73 48 Recurrencia Coe 93% 0 10 20 30 40 50 N o c á lc u lo s Coe Yendt 5 8 Yendt 83% Lemann J, 1992 (78 pac) (67 pac)

(78)

CALCIURIA EN INDIVIDUOS SANOS TRATADOS CON

INDAPAMIDA O HIDROCLOROTIAZIDA DURANTE 3 MESES

6 7 8 9 10 C a lc io u ri n a ri o ( m m o l/ 2 4 h s) Martins MC, Br J Urol, 1996 0 1 2 3 4 5 6 C a lc io u ri n a ri o ( m m o l/ 2 4 h s)

IND HCT HCT dosis respuesta

12.5 25 50 mg

** **

*

**

(79)

Reacciones Adversas de las Tiazidas

-

Astenia, calambres musculares

- Hipotensión

- Impotencia sexual

- Hiperuricemia

- Hipopotasemia

⇒

hipocitraturia

- Hipertrigliceridemia, hiperglucemia

(80)

TIAZIDAS A LARGO PLAZO EN

MUJERES CON LITIASIS RENAL E

HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA Y SU

EFECTO SOBRE EL HUESO

(81)

Los diuréticos tiazídicos han demostrado reducción

del riesgo de fracturas, tanto de fémur como radio,

al disminuir la excreción urinaria de calcio y mejorar

el balance del mismo.

Herings RM et al. J Clin Epidemiol 1996; 49: 115-119. Lauderdale DS et al. J Bone Miner Res 2001; 16: 1893–1898.

(82)

TIAZIDAS EN HIPERCALCIURIA

MECANISMO DE ACCIÓN:

Los diuréticos tiazídicos inhiben el co-transportador sodio-cloro (NCC) en el túbulo contorneado distal, provocando hipocalciuria y son considerados el tratamiento de elección para la hipercalciuria idiopática.

Recientemente Hye Ryoun et al. han sugerido que el canal receptor TRPV5-6 son determinantes fundamentales en el efecto hipocalciurico crónico de las tiazidas.

Costanzo LS, J Clin Invest 1974 Hye Ryoun Jang, Med Sci 2009

(83)

OTROS EFECTOS DE LAS TIAZIDAS EN

HIPERCALCIURIA

Recientemente se encontró que los osteoblastos de humanos

y de ratas también expresan NCC, lo que sugiere que estas células

formadoras de hueso podrían ser un objetivo adicional de las tiazidas.

Las tiazidas no afectarían la proliferación de los osteoblastos

sino que directamente estimularian la diferenciación de los mismos.

La conclusión de este trabajo fue demostrar que las tiazidas directamente

estimulan la diferenciación osteoblástica y la mineralización ósea

independiente de su efecto renal.

(84)

OBJETIVOS

Evaluar la calciuria en respuesta a las tiazidas en

mujeres con LR hipercalciúrica, por tiempo prolongado

Considerar la modificaciones esqueléticas

Analizar diferentes marcadores bioquímicos

(85)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron 52 mujeres con litiasis renal e HI, edad: 49.3

± 12.0 años, peso: 59.2 ± 8.9 Kg y IMC: 23.6 ± 2.9 Kg/m2. Todas presentaron función renal normal, no hubo diagnóstico de HPP, presentaron función renal normal, no hubo diagnóstico de HPP, mala-absorción o acidosis reno-tubular. Ninguna recibió

medicación que pudiera afectar el metabolismo P/Ca previamente.

(86)

LABORATORIO

Determinaciones en sangre Determinaciones en orina de 24 hs Calcemia Calcio Fosfatemia Creatinina Creatinina Sodio Creatinina Sodio Glucosa Colesterol total Acido úrico Potasio

Fosfatasa alcalina (FAL) FAL ósea

CTX (β crosslaps) 25 OH D

(87)

MATERIAL Y MÉTODOS

Todas realizaron DXA de columna lumbar y cuello de fémur en equipo Lunar.

Los datos de laboratorio recogidos, fueron:

-

Basales

Tiempo de seguimiento: 68.5 52.7 meses

- Durante el seguimiento

(88)

RESULTADOS

(89)

RESPUESTA CALCIURIA

Orina 24 hs Basal (n = 52) Meses 68.5 ± 52.7 % p

Cambios en el calcio y sodio urinarios con tiazidas

Calcio (mg) _{298.0 ± 71} _{182.3 ± 58} - 38 < 0.001

Ca / Kg _{5.0 ± 1.1} _{3.1 ± 1.1} - 38 < 0.001

Sodio (mEq) _{152.9 ± 74} _{141.9 ± 55} - 7.2 NS

(90)

CALCIURIA BASAL Y FINAL

Subgrupo I: 25 mujeres premenopáusicas , seguimiento: 74.9 ± 51 meses Subgrupo II: 27 mujeres postmenopáusicas, seguimiento: 62.6 ± 54 meses Osteoporosis: 12 mujeres (del total de 52), seguimiento: 75.9 ± 53 meses

p<0.001

Edad (años): 39.7 ± 8.8 58.1 ± 6.5 57.4 ± 10 Subgrupo I Subgrupo II Osteoporosis

p<0.001 p<0.001

(91)

RESPUESTA DENSITOMÉTRICA

BMD gr/cm2 Columna Lumbar basal Columna Lumbar Final p C. Femoral basal C. Femoral Final p Subgrupo I (n = 25) 1.102 ± 0.136 1.075 ± 0.281 NS 0.880 ± 0.126 0.893 ± 0.122 NS Subgrupo II (n = 27) 0.930 ± 0.187 0.969 ± 0.166 NS 0.744 ± 0.105 0.758 ± 0.102 NS Osteoporosis (12) 0.796 ± 0.120 0.872 ± 0.099 < 0.05 0.676 ± 0.084 0.706 ± 0.10 NS Total pacientes (n = 52) 1.012 ± 0.184 1.021 ± 0.163 NS 0.806 ± 0.133 0.818 ± 0.129 NS

(92)

RESPUESTA REMODELADO ÓSEO Parámetros Subgrupo I basal Subgrupo I final 74.9 ± 51 meses p Subgrupo II basal Subgrupo II final 62.6 ± 54 meses p Osteoporosis Basal Osteoporosis Final 75.9 ± 53 meses p FAL (U/L) 154.1 ± 73 175.2 ± 85 NS 138.7 ± 61 176.9 ± 35 < 0.05 145.8 ± 65 186.9 ± 51 < 0.01 FAL ósea (%) 31.3 ± 20.6 37.5 ± 5.4 NS 44.3 ± 12.4 41.1 ± 11.2 NS 42.7 ± 14.6 40.5 ± 10.7 NS CTX (pg/ml) 358 ± 174 345.8 ± 195 NS 467 ± 282 346.7 ± 159 NS 455 ± 270 329 ± 174 NS VIT D 28.1 ± 13 27.9 ± 8 NS 27.5 ± 13 31.5 ± 7 NS 27.3 ± 10 32.1 ± 5 NS

(93)

RESPUESTA BIOQUÍMICA

Parámetros

en sangre

Basal Final de estudio

(mediana 51 meses) p Glucosa mg/dl _{88.6 ± 9.0} _{90.4 ± 19} NS Colesterol mg/dl _{201.2 ± 29.3} _{207.5 ± 31.1} NS Ácido úrico mg/dl _{4.0 ± 0.8} _{4.1 ± 0.8} NS Sodio mEq/dl _{139.6 ± 5.5} _{137.1 ± 2.1} < 0.01 Potasio mEq/dl _{4.6 ± 0.4} _{4.0 ± 0.3} < 0.05

(94)

EFECTOS ADVERSOS

Hipokalemia (3 - 3.5 mE/L):

5 pacientes (9.6%)

Hiperglucemia:

1 (2%)

Hipotensión:

4 (7.7%)

Palpitaciones:

2 pacientes (3.8%)

Calambres:

2 pacientes (3.8%)

(95)

CONCLUSIONES

La hidroclorotiazida + amiloride son útiles en el

control de la hipercalciuria a largo plazo,

con dosis bajas, en mujeres con nefrolitiasis

Mantienen estable la DMO y en aquellas

con osteoporosis pueden incrementar la densidad

ósea tanto en cuello de fémur, como en columna

lumbar, en esta última, en forma significativa

(96)

CONCLUSIONES

No observamos cambios en los marcadores

del remodelado óseo, excepto un leve

aumento en la FAL en el subgrupo II y en

aquellas con osteoporosis que no pudimos

explicar

Mínimos efectos adversos fueron observados

y en ningún caso hubo necesidad de interrumpir el

tratamiento

(97)

BISFOSFONATOS:

Hipercalciuria

Hipercalciuria de ayuno con remodelado óseo alto

de ayuno con remodelado óseo alto

Alendronato: 10 mg/d o 70 mg/s ?

Etidronato: 400 mg/d, durante 14 días,

en ciclos repetido cada 91 días.

(98)

USO DE BISFOSFONATOS USO DE BISFOSFONATOS

En 1998 se demuestra con el uso de etidronato cíclico (400 mg/d, 14 días) aumento del 5.6% en la DMO de Columna Lumbar a los 24 meses, sin cambios en la DMO de Cuello Femoral en 7 jóvenes con litiasis renal, hipercalciuria y osteopenia.

(99)

1- NO TODOS LOS PACIENTES CON HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA FORMAN CÁLCULOS RENALES (sólo una minoría)

2- NO TODOS LOS PACIENTES CON HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA TIENEN PÉRDIDA DE MASA ÓSEA

IDIOPÁTICA TIENEN PÉRDIDA DE MASA ÓSEA 3- ENTRE 30 Y 45% PRESENTAN BAJA MASA ÓSEA

4- TANTO LA HIPERCALCIURIA DIETA DEPENDIENTE COMO

DIETA INDEPENDIENTE PUEDEN PRESENTAR LITOS O PERDER CONTENIDO MINERAL ÓSEO

EXISTIRÍAN OTROS FACTORES NO TOTALMENTE

(100)

SIN EMBARGO:

1- ES NECESARIA LA CORRECCIÓN DE LA HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA EN TODOS LOS CASOS.

2- PARA TAL FIN SE DEBEN UTILIZAR DIETA Y/O DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Y/O BISFOSFONATOS

EL OBJETIVO ES EVITAR, EN AQUELLOS PREDISPUESTOS,