Dr. Josep Lluís Romero
Subdirector Laboratorio FIV – IVI ValenciaEl FIV en la era de la micromanipulación
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TÉCNICAS DE
REPRODUCCIÓN ASISTIDA
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Contenido
Resumen ... 2
1. Introducción ... 2
2. Riesgos de la ICSI ... 4
3. ¿FIV o ICSI? Criterios de indicación ... 7
3. 4. Factor masculino ... 8
3.2. Baja respuesta ... 9
3.3. Mala calidad ovocitaria ... 10
3.4. Fallos de gestación en inseminación artificial ... 11
4. Lectura recomendada ... 13
Resumen
La rápida difusión de la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), y los buenos resultados obtenidos con dicha técnica hacen que, de manera masiva, se utilicen en todos los laboratorios de reproducción asistida. Con el tiempo y la experiencia se ha ido observando que ésta nueva técnica no está exenta de peligro y en consecuencia hay que determinar las indicaciones claras tanto del ICSI así como de la FIV convencional.
1. Introducción
La aparición de la microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) y su posterior desarrollo como técnica de amplia difusión y utilización en todos los grupos de reproducción asistida, originan, a mediados de la década de los noventa, una auténtica revolución en el tratamiento de la infertilidad haciendo que ésta técnica se emplee de forma masiva e indiscriminada en los procedimientos de los laboratorios de reproducción asistida.
Parejas que hasta esa fecha se veían obligadas a recurrir a sémenes de donante, por no tener sus muestras seminales suficiente calidad en número o movilidad de los espermatozoides, encontraban a partir de esa fecha, solución a su problema de infertilidad.
Recordemos que para la inseminación de ovocitos en fecundación in vitro convencional, necesitamos una concentración mínima de alrededor de 300.000 espermatozoides con buena movilidad por mililitro que nos ofrece una mínima garantía de fecundación aceptable.
Placa de ovocitos ( punción) Placa de inseminación
•
Antes de inseminar el embriólogo evalúa bajo microscopio el resultado de la dilución en la placa de inseminación.Con la nueva técnica desarrollada por Palermo y colaboradores, necesitamos tan sólo un espermatozoide por ovocito obtenido en la aspiración folicular.
En consecuencia ésta técnica de micromanipulación y los buenos resultados obtenidos desde el principio, y sobre todo el incremento de éxito superada la curva de aprendizaje de los embriólogos, puso a esta técnica a la vanguardia de los procesos de reproducción asistida. Con el tiempo y con el aumento del número de casos realizados se vio que la tasa de fallos de fecundación en ICSI eran extraordinariamente infrecuentes razón por la cual la microinyección de espermatozoides se potenció y se indicó en los casos límite tales como en la obtención pocos ovocitos en la punción folicular, mala calidad inicial de los ovocitos amén de aquellas parejas que por la repercusión de los medios de comunicación sobre la nueva técnica, acudían a la clínica con la intención de solicitar un procedimiento de ICSI aunque no hubiera indicación facultativa para ello.
La distribución de los casos de FIV versus ICSI en casos con sémenes normozoospérmicos en los cuales podríamos haber empleado indistintamente cualquiera de las dos técnicas
demuestran el impacto de la microinyección intracitoplasmática en la reproducción asistida. En este incremento, se produce hasta que a partir de 1997 comienzan a delimitarse con exactitud las indicaciones de cada una de las técnicas. No obstante, hemos de señalar que parte de ese aumento corresponde a aquellas parejas que habían fracasado en sus intentos de FIV y ahora, con la nueva técnica se precipitaron en nuestras consultas con la esperanza, en muchos casos acertada, de solucionar su problema de infertilidad.
Caso especial son los pacientes con azoospermia ya sea esta obstructiva como secretora que veían en el ICSI la única solución razonable a su infertilidad realizándose biopsias de testículo y rescatando los espermatozoides necesarios para el ciclo de esta muestra incluso con la
Por todo lo expuesto era de esperar que la ICSI se empleara de manera masiva en detrimento del FIV convencional.
B IOP S IA DE T E S T ÍC UL O
B IOP S IA DE T E S T ÍC UL O
Por todo lo expuesto era de esperar que la ICSI se empleara de manera masiva en detrimento del FIV convencional.
Ésta nueva técnica no está exenta de riesgos que pueden perjudicar el desarrollo del ciclo o su evolución posterior por lo que se impone una evaluación exhaustiva de las ventajas e inconvenientes de las dos formas básicas de inseminación, FIV e ICSI, y sus indicaciones concretas en cada ciclo para ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento posible.
2. Riesgos de la ICSI
El desarrollo de la técnica de microinyección de espermatozoides, implica necesariamente, la decumulación de los ovocitos obtenidos en la punción folicular. Esta decumulación nos permite la correcta evaluación de la madurez ovocitaria así como la visualización de pipetas, espermatozoides y todo el proceso de inyección por el cual nos aseguramos que el espermatozoide queda en el sitio adecuado del citoplasma ovocitario y conseguir así una fecundación correcta.
DE C UMUL AC IÓN
DE C UMUL AC IÓN
HIALURONIDASA
Para esta decumulación, los ovocitos deben ser tratados con sustancias como la hialuronidasa que permite la separación de las células de la granulosa que envuelven los ovocitos y su fácil eliminación mediante un proceso mecánico que consiste en hacer pasar los ovocitos por diferentes pipetas de calibre decreciente. En la actualidad existen pipetas comerciales tanto de borosilicato como de plástico para la decumulación de ovocitos con gran fidelidad y
repetitividad de calibres que minimizan la posibilidad de lesión celular pero de manera tradicional una gran parte de los laboratorios de reproducción asistida continúan gastando para la decumulación la pipeta de Pasteur estiradas a la llama igualmente de calibre
decreciente. Evidentemente existe el peligro de la acción de la hialuronidasa mantenida por tiempo mayor del recomendado con lo cual el ovocito podría verse afectado. También el proceso de la decumulación, sobre todo con las pipetas Pasteur, comporta riesgos.
Si la pipeta es de luz muy estrecha podemos dañar el ovocito, incluso podemos romperlo. Además existe un problema añadido; sabemos que, en condiciones naturales, la placa metafásica del ovocito, se encuentra por debajo del primer corpúsculo polar extruido. Este dato es el que nos orienta para la colocación del ovocito antes de la ICSI de tal manera que sujetamos el ovocito con el corpúsculo polar a las 12 o a las 6 horarias con el objeto de no traspasar la placa metafísica durante la introducción de la pipeta de inyección, que siempre será por las 3 horarias, lo que llevaría al bloqueo del ovocito.
Este corpúsculo polar se encuentra en el espacio perivitelino completamente libre razón por la cual si durante la decumulación, por la acción mecánica de las pipetas desplazamos este corpúsculo polar separándolo de su zona natural adyacente a la placa metafásica nos puede dar una orientación errónea del ovocito respecto a la placa metafísica y en consecuencia correr el riesgo de traspasarla con la pipeta de inyección durante el ICSI lo que como ya hemos comentado, llevaría al bloqueo del ovocito.
En los últimos años han aparecido capilares de decumulación comerciales de plástico mucho menos agresivos por tanto y con un calibre regular. Obviamente estos capilares, salvado su precio, dan mas seguridad al embriólogo, reducen el tiempo de decumulación y minimizan su riesgo.
Por último el mismo proceso de la microinyección desencadena, por efecto directo sobre el ovocito, la degeneración de alrededor del 10% de los ovocitos. Es interesante destacar que este porcentaje de degeneración fue mas alto al principio de la utilización de la técnica reduciéndose con la experiencia, pero también es cierto que en la actualidad no es fácil disminuir esta tasa por debajo del 7%.
También algunos autores han descrito que la congelación de embriones procedentes de ICSI tiene peor pronóstico que los de FIV en los ciclos de transferencia de embriones congelados. En nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias reseñables en este apartado.
Teniendo en cuenta que en los procedimientos en los que se realiza FIV convencional no se expone a los ovocitos a los riesgos arriba señalados, es fácil concluir que la utilización de la ICSI debe ser restringida a unas indicaciones concretas en las cuales el riesgo que la microinyección y toda la manipulación previa entraña esté justificado.
3. ¿FIV o ICSI? Criterios de indicación
El primer parámetro que tenemos que tener en cuenta es que cada paciente, cada pareja, es un caso especial que hay que evaluar y resolver de manera individualizada; es mas, en ciclos
repetidos de una misma pareja infértil, la indicación puede variar en función de la información que nos suministra el ciclo anterior o también en función de las características propias de los gametos en el ciclo actual.
3. 4. Factor masculino
En nuestra experiencia, y en la experiencia de todos los trabajos descritos en la literatura, nos veremos obligados a realizar microinyección de espermatozoides en todos los casos en los que no dispongamos de una dilución de al menos 300.000/ml con movilidad progresiva. Entran pues en esta indicación, los sémenes oligozoospérmicos, y astenozoospérmicos severos, así como las azoospermias en sus dos modalidades, obstructivas y secretoras y los casos de vasectomías previas al tratamiento.
En el caso de las teratozoospérmias o morfología anómala de los espermatozoides, los seminogramas en los que se nos presentan un alto porcentaje de estos espermatozoides con morfología anómala han sido estudiados sobre todo por que ofrecían con FIV convencional, tasas de fecundación y gestación significativamente bajas. Con el advenimiento del ICSI, las tasas de fecundación que presentaban estos pacientes se acercaron en la práctica a los pacientes con morfología normal y fueron equiparables las tasas de división y gestación.
Hay que hacer una reflexión en estos pacientes y es que el resultado del ICSI depende, en gran manera, de la experiencia del embriólogo/a a la hora de seleccionar los espermatozoides para la inyección. Un embriólogo/a con experiencia en el análisis de la morfología del espermatozoide tenderá siempre a seleccionar los espermatozoides de morfología óptima descartando aquellos que presenten algún tipo de anomalías y en consecuencia convertirá un procedimiento a priori teratozoospérmico, en un ICSI con espermatozoides normales,
0
20
40
60
TASA GESTACIÓN
53,97
60
%
TASA DE GESTACIÓN TERATOZOOSPERMIA (<8% FORMAS NORMALES)
equiparable a otro procedimiento normozoospérmico. Por otro lado hay diferencias sustanciales en el tipo de anomalía que presentan los espermatozoides. No responderán igual ante el ICSI, espermatozoides con anomalía en la cola que con defectos en la cabeza siendo estos últimos de peor pronóstico que los primeros. Del mismo modo, dentro de los espermatozoides con anomalía en la cabeza no dará igual resultado la inyección de un espermatozoide con cabeza de alfiler que aquel que se realiza con espermatozoides que presentan una cabeza anormalmente grande aunque proporcionada, siendo el balance mucho mas positivo en el segundo caso que en el primero aunque en el análisis morfológico ambos sean anormales. A pesar de todo, en situaciones no muy frecuentes, nos hallamos ante muestras con anomalías morfológicas del 100% lo que nos obliga a microinyectar espermatozoides anormales que pueden influir negativamente en los resultados de fecundación, división y gestación. En términos generales hay que estudiar la morfología espermática el día de la punción folicular y decidir en ese momento si realizaremos FIV ó ICSI. No es recomendable la inseminación con FIV convencional si la tasa de espermatozoides con morfología normal es inferior al 8%. Así mismo, como hemos señalado, si las alteraciones de los espermatozoides corresponden a la cabeza el tratamiento se decantará hacia el ICSI.
3.2. Baja respuesta
Al desarrollarse el ICSI como método disponible en la rutina del laboratorio de FIV y dados sus buenos resultados en tasas de fecundación y gestación, se pensó que en estas pacientes bajas respondedoras podría tener una indicación que mejorara su pronóstico. De esta manera, en nuestra experiencia, si estudiamos los casos en los que se dispone de 5 o menos ovocitos y con semen normal, la tasa de fecundación no ofrece diferencias significativas como se demuestra en la tabla.
Sin embargo sí existe una diferencia significativa en cuanto a los fallos de fecundación total. Tal y como se demuestra en la tabla, la tasa de fallos de fecundación en FIV es del 15.53% mientras que en ICSI la tasa de fracaso total de fecundación es del 9.40%. En este punto hay que tener en cuenta dos datos importantes:
• Estos casos ofrecen escasísimos ovocitos para microinyectar, dato este que se demuestran con el fallo de fecundación que se produjo en los pacientes de ICSI que fue del 37% cuando
FIV
ICSI
CICLOS
426
2015
TASA FECUNDACIÓN
69.31
76.35
T. FALLO FECUNDACIÓN
15.53
9.40
TASA GESTACIÓN
43.24
37.02
TASA IMPLANTACIÓN
22.37
23.07
sólo hubo un ovocito para inyectar y de 0.8% cuando hubieron 5 ó 6 ovocitos maduros. En este caso cualquier eventualidad incluida la degeneración de los ovocitos inyectados, deja el ciclo con la posibilidad de una transferencia subóptima cuando no con la cancelación del mismo.
• Estos ovocitos inmaduros que por su inmadurez no podemos microinyectar, cuando son inseminados con FIV convencional, tienen la posibilidad de madurar en el tiempo de inseminación (17-‐19 horas) y en consecuencia abren la posibilidad de ser fecundados de forma espontánea por los espermatozoides que se encuentran a su alrededor.
De la evaluación de los mismos se desprende que las tasas de fecundación, división y gestación son equiparables sea cual sea el procedimiento de inseminación empleado y en consecuencia, no estaría justificado el empleo de ICSI en estas pacientes, sobre todo si tenemos en cuenta que existe por un lado un riesgo de degenerar el ovocito con la manipulación al decumularlo o al microinyectarlo , riesgo que no existe en FIV convencional; y por otro lado, como hemos visto, cuanto mas inmaduros sean los escasos ovocitos obtenidos, más rentable será inseminar con FIV convencional. Diremos, en resumen, que, siempre que los parámetros seminales lo permitan, es decir, que si la muestra de semen tiene suficiente calidad para la FIV convencional, ésta debe ser la técnica a utilizar en pacientes con baja respuesta.
La aparición de técnicas de vitrificación ovocitaria con datos de supervivencia altamente satisfactorios ha hecho que dispongamos, para estas pacientes de baja respuesta, de la posibilidad de acumular ovocitos de varios ciclos de estimulación/punción y realizar un procedimiento de FIV contando con todos esos ovocitos desvitrificados en un solo tiempo. Con ello conseguimos ampliar la posibilidad de hacer una transferencia óptima con los embriones que consideremos adecuados e incluso podríamos tener la posibilidad de vitrificar embriones sobrantes de buena calidad para un posterior ciclo. En estos casos, necesariamente deberemos realizar ICSI en estos ovocitos ya que se vitrifican una vez decumulados y solo los que son maduros.
3.3. Mala calidad ovocitaria
De igual manera que en el punto anterior, se pensó que con las altas tasas de fecundación con ICSI, este seria un procedimiento idóneo para los casos con mala calidad ovocitaria. Como apuntábamos también en el punto anterior, cuanto peor sea el aspecto del ovocito recuperado mas fuerza tendrá la elección de FIV convencional para inseminar. Esta afirmación obedece a que los ovocitos recuperados con aspecto compacto y oscuro, en la mayoría de los casos corresponden a ovocitos inmaduros.
Cuando decumulamos estos ovocitos y certificamos su inmadurez, nada podemos hacer ya que no podemos microinyectarlos ni podemos inseminarlos con FIV convencional . Por el contrario, si los inseminamos de entrada con FIV convencional, como también hemos comentado en el punto anterior, damos tiempo a este ovocito a que madure y pueda ser fecundado a lo largo de las horas que permanecen en contacto ovocito y espermatozoide. En consecuencia ante un caso con mala calidad ovocitaria, insistimos; siempre que la calidad espermática lo permita, debemos hacer FIV convencional. Caso aparte son los ovocitos en los que tenemos constancia de una zona pelúcida engrosada o membrana plasmática extraordinariamente dura en los cuales cabe la reevaluación y la indicación de ICSI ya que estos ovocitos presentan una marcada dificultad para la penetración espermática en FIV convencional así como realizar “Hatching” asistido para mejorar las tasas de gestación e implantación.
3.4. Fallos de gestación en inseminación artificial
En las parejas en las cuales se han realizado varios procedimientos de inseminación artificial con buenas muestras seminales, con trompas permeables y con buena respuesta a la estimulación ovárica y no hemos conseguido gestación, está indicado pasar a técnicas de FIV. En nuestra experiencia, en estos casos y si el número de ovocitos obtenidos lo permite, debemos tratar la mitad de los ovocitos con FIV convencional y la otra mitad con ICSI.
El motivo de esta actuación es el siguiente: En estos pacientes, que como hemos dicho, no tienen aparentemente una causa fundada de infertilidad, cabe la sospecha de que exista una mala interacción entre ovocito y espermatozoide que haya hecho fracasar los anteriores intentos. Si realizamos con todos los ovocitos FIV convencional corremos el riesgo de que se produzca un fallo completo de fecundación, que como sabemos sucede en alrededor del 15% de los casos. Al realizar un procedimiento mixto FIV/ICSI, conseguiremos:
• Información del comportamiento de los espermatozoides frente a los ovocitos, su capacidad de fecundarlos, el acercamiento de los mismos a la zona pelúcida etc. Toda esta información puede determinar el acercamiento al diagnóstico definitivo, que en el caso del fallo en la fecundación, justificaría los fracasos en las inseminaciones y determinarían a partir de ese momento la utilización de ICSI en procedimientos posteriores si fueran necesarios.
• Los fallos en fecundación en ICSI, como hemos dicho con anterioridad, son muy infrecuentes de tal manera que en los casos de fallo de gestación con inseminaciones artificiales la evolución de los ovocitos inseminados con FIV convencional nos daría la “información” y la aplicación del ICSI el “seguro” de que el procedimiento acabará con transferencia de embriones.
En nuestra experiencia la aplicación de este doble tratamiento consigue las mejores tasas de gestación de todos los procedimientos realizados.
4. Lectura recomendada
Manual Práctico de Esterilidad y Reproducción Humana. Laboratorio de Reproducción Asistida (Tercera Edición). J. Remohí, A.Cobo, J.Romero, M.J. de los Santos, A. Pellicer Editorial McGraw-‐Hill Madrid 2008. © 2015 – IVI
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