Osteoporosis
del embarazo y la lactancia
MA. BELÉN ZANCHETTA
ATENEO IDIM
INTRODUCCIÓN
La Osteoporosis del embarazo y la lactancia (PLO) es un
cuadro muy infrecuente que se caracteriza por la
ocurrencia de fracturas osteoporóticas, generalmente
vertebrales, en el tercer trimestre del embarazo o en el
post parto inmediato.
post parto inmediato.
Fue descripta por Nordin y Roper en 1955 y hasta la
fecha al menos 120 casos han sido descriptos.
El trabajo con mayor nro de pacientes describe 29.
Definición. Características clínicas
Porqué se produce? Fisiología/Fisiopatología
Microarquitectura ósea
Conducta. Tratamiento?
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Suele presentarse durante la 3er década de la vida.
Lumbalgia síntoma mas frecuente, a menudo severo que
aparece en el 3er. trimestre o en el post parto inmediato.
aparece en el 3er. trimestre o en el post parto inmediato.
La mayoría de los casos ocurren en el 1er. Embarazo.
PRESENTACIONES
- Osteoporosis lumbar post-embarazo o asociada
a lactancia
- Osteoporosis idiopática del embarazo
- Osteoporosis transitoria de cadera en el embarazo
- Osteoporosis transitoria de cadera en el embarazo
- Osteoporosis inducida por drogas
La pérdida de masa ósea en estas cuatro
condiciones es transitoria y reversible,
con una eventual recuperación completa de la
FISIOLOGÍA
Embarazo Lactancia
Calcio Total ↓ (x ↓ albúmina)
Calcio iónico Normal Normal
PTH Normal ↑
PTH rp ↑ ↑
25 OH vitamina D Normal Normal
1-25 Vitamina D ↑↑ (placenta y decidua) (al doble) ↑ o normal
Absorción intestinal ↑↑ (estado hipercalciúrico
absortivo fisiológico)
Excreción urinaria ↑ ↓↓ (driven by PTHrP)
PORQUÉ SE PRODUCE?
El esqueleto materno pasa a ser la fuente de
calcio para el desarollo del esqueleto del feto,
que requiere 30 gs de calcio (80% es depositado
en el 3er trimestre)
en el 3er trimestre)
Hay un dramático incremento de la resorcion
ósea materna. La formación también está
incrementada pero no lo suficiente y se produce
un balance neto negativo.
PORQUÉ SE PRODUCE?
Cada día la madre aporta a través de la lactancia
250 mg de calcio.
El grado de pérdida materna depende del tiempo
total de lactancia, de la suplementación con calcio
total de lactancia, de la suplementación con calcio
y del volumen de lactancia.
La pérdida materna de calcio durante un
período de lactancia de 9 meses es 4 veces más
alta que durante los 9 meses de embarazo.
PORQUÉ SE PRODUCE?
Teniendo en cuenta que el esqueleto de una mujer
adulta contiene 1.000 g de calcio total, el déficit
acumulativo de calcio en el embarazo y durante la
acumulativo de calcio en el embarazo y durante la
lactancia puede ser aproximadamente de un 6%
del corporal total. (3 al 9%)
FISIOLOGÍA. RECUPERACIÓN
La densidad mineral ósea se recupera rápidamente una
vez que se suspende la lactancia esp. en CL (9 meses de
lactancia se recuperan en 3 a 6 meses!). Esta
recuperación se caracteriza por un freno en la resorción y
una elevada tasa de formación.
una elevada tasa de formación.
Varios estudios epidemiológicos sugieren que el número
de embarazos y lactancias no tienen efecto deletéreo a
largo plazo en la masa ósea o el riesgo de fracturas.
DESDE OTRO PUNTO DE VISTA
Sra.FC.32 años, diseñadora gráfica, mamá de tres hijos.
“Cuando quedé embarazada de mi primer hijo tuve un embarazo genial, sin inconvenientes, hasta que llegó el momento de la
lactancia. Fue entonces cuando, al dar de mamar a mi bebé, empecé a sentir muchos dolores en la espalda. … los dolores fueron en
aumento, demasiado intensos, y no me dejaban hacer una vida normal, así que decidí buscar ayuda médica”.
normal, así que decidí buscar ayuda médica”.
“… tuve tres fracturas vertebrales. Fue una experiencia
horrible: por un lado, era madre primeriza, y tenía que
aprender a manejarme con mi hijo, pero me costaba horrores levantarme de la cama, perdía el equilibrio, me caía, sufría dolores constantes.
… así que durante los primeros meses ‘vi’ cómo todos cuidaban
a mi bebé y yo no podía hacerlo.
…. me preocupaba muchísimo saber si podría seguir teniendo
chicos. Fue una situación muy difícil para mí y para mi familia”.
RECUPERACIÓN DXA CL SOLO CON CA Y VIT D
600 700 800 900 1000 23/05/07 1er parto 08/2007 Fracturas 02 a 11/10 2ndo embarazo No lactancia 02/11 -1,9 3er parto 5/10/2011 03/12: Zsc -1,5 0 100 200 300 400 500 Fracturas Vertebrales Zsc -3,2 Zsc -1,5 ↑ 15%EVOLUCION A LARGO PLAZO
De las 5 mujeres que tuvieron otro
embarazo, 1 sufrió nuevamente
fracturas vertebrales.
2 pacientes se fracturaron en el
2 pacientes se fracturaron en el
seguimiento a largo plazo
(Una fractura
costal luego de toser y la otra rodilla y hombro luego de una
caída).
Otros trabajos reportaron tasas de
FACTORES DE RIESGO
Desórdenes alimentarios.
Bajo peso
Alteraciones del ciclo mestrual.
Bajo pico de masa ósea
Tabaquismo/Alcoholismo
Hipertiroidismo
Osteoporosis idiopática juvenil
Embarazo múltiple.
Antecedentes familiares de Osteoporosis
Uso de heparina o corticoides
DUNNE, F. (1993), PREGNANCY ASSOCIATED OSTEOPOROSIS.
CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 39: 487–490
A traves de la NOF identificaron 35 mujeres con PLO.
Les enviaron por correo cuestionarios detallados (historia de
medicaciones, ciclos mestruales, lactancias, dieta en calcio.)
Tambien pidieron que los padres completen el formulario sobre
historia de fracturas. historia de fracturas.
Fueron macheadas con un grupo control de una base de datos por
edad, peso, altura y calcium status.
Solo en 6 se consideró que la PLO estuvo causada x drogas y/o
enfermedades asociadas-, en el resto fue osteoporosis idiopática.
Las madres de estas mujeres tenian una mayor historia de fracturas
Estudio retrospectivo de 8 casos atendidos entre 1984 y 2004.
Se consideró que las pacientes padecían osteoporosis del embarazo y la lactancia si habían sufrido fracturas espontáneas durante estos
períodos, o si los valores de densidad mineral ósea (DMO) medidos por DEXA se alejaban más de 2.5 DS del valor medio del adulto joven
normal en columna lumbar o cuello de fémur.
El diagnóstico de osteoporosis regional se basó en la aparición súbita de dolor y limitación funcional de un área circunscripta del esqueleto con un patrón de imágenes típico en RMN.
FACTORES DE RIESGO
baja ingesta láctea en todos los casos,
constitución delgada en todos los casos
7/8,
antecedentes familiares de osteoporosis
antecedentes familiares de osteoporosis
3/8
amenorreas prolongadas 2/8
consumo de 30 cig./día desde la
adolescencia (1)
Características Clínicas
Fracturas vertebrales post parto
4/5
Fractura de cadera durante embarazo
1/5
Tiempo entre el parto y las fracturas
60 días
Edad de menarca
14,1
Ciclos regulares
5/5
Características Clínicas
Primíparas
4/5
Fumadoras
1/5
Muy pobre ingesta de calcio
3/5
Historia familiar de Osteoporosis
3/5
Historia familiar de Osteoporosis
3/5
Fracturas previas
ninguna
BMI mínimo (en 3/5)
17,4
EVALUACION DE LA MICROARQUITECTURA OSEA
EVALUACION DE LA MICROARQUITECTURA OSEA
MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA
MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA
RESOLUCION
RESOLUCION
EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS
EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS
DEL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
DEL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Zanchetta MB
1; Mana D
1; Guelman R
2; Negri A
1; Zanchetta JR
1EVALUAR LA MICROARQUITECTURA ÓSEA
EN PACIENTES QUE SUFRIERON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
DURANTE EL EMBARAZO O EL POSPARTO INMEDIATO.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde noviembre de 2007 a noviembre de 2011
identificamos 5 pacientes con osteoporosis asociada al
embarazo y la lactancia.
embarazo y la lactancia.
MATERIAL Y MÉTODOS
El tiempo medio entre la ocurrencia de la fractura y la
medición fue de 24 meses (rango 2 meses- 4 años).
Comparamos los resultados con un grupo control de
Comparamos los resultados con un grupo control de
Pacientes Controles p
Edad
31± 3.53
35± 4
0.07
IMC
20 ± 3
22 ± 2
0.13
IMC
20 ± 3
22 ± 2
0.13
Z-score CL
-3.4 ± 0.4
0.4 ± 0.6
0.0001
Z-score CF
-2.4 ± 0.9
0.2 ± 0.7
0.0001
RESULTADOS MICROARQUITECTURA
Radio
Pacientes
n: 5
Controles
n: 15
p
D100 (mg HA/cm
3)
245 ± 60
344 ± 46
0.001 (-28 %)
Dcomp (mg HA/cm
3)
858 ± 57
909 ± 34
0.055
Dtrab (mg HA/cm
3)
97 ± 31
176 ± 41
0.001 (-45%)
Dtrab (mg HA/cm )
97 ± 31
176 ± 41
0.001 (-45%)
BV/TV (%)
8 ± 3
15 ± 3
0.001 (-45%)
Tb.N (1/mm)
1.5 ± 0.26
2 ± 0.31
0.003 (-27%)
Tb.Th (mm)
0.05
± 0.011
0.07 ± 0.012
0.002 (-25%)
Ct. Th (mm)
0.61
± 0.12
0.79
± 0.11
0.007 (-22%)
Tibia
Pacientes
n: 5
Controles
n: 15
p
D100 (mg HA/cm
3)
224.± 69
304 ± 42
0.018 (-26%)
Dcomp (mg HA/cm
3)
874 ± 54
931 ± 33
0.023 (-6%)
Dtrab (mg HA/cm
3)
112 ± 36
162 ± 36
0.014 (-31%)
RESULTADOS MICROARQUITECTURA
Dtrab (mg HA/cm
3)
112 ± 36
162 ± 36
0.014 (-31%)
BV/TV (%)
9 ± 3
13 ± 3
0.014 (-31%)
Tb.N (1/mm)
1.43 ± 0.23
1.76 ± 0.23
0.011 (-19%)
Tb.Th (mm)
0.064
± 0.013
0.07 6± 0.010
0.12 (-11%)
Ct. Th (mm)
0.88 ± 0.240
1.15 ± 0.128
0.007 (-23%)
XTREME CT IMAGEN DEL RADIO
XTREME CT IMAGEN DE LA TIBIA
CONCLUSIONES
En estas mujeres con osteoporosis del embarazo y la
lactancia encontramos un profundo deterioro de la
microarquitectura ósea en los sitios periféricos
evaluados.
evaluados.
Probablemente hayan comenzado sus embarazos con
algún compromiso de su microarquitectura debido a
factores genéticos y/o adquiridos.
CONCLUSIONES
La demanda fisiológica que sufre el esqueleto durante
el embarazo y la lactancia no pudo ser enfrentada
exitosamente en estas mujeres llevando a la
ocurrencia de fracturas.
ocurrencia de fracturas.
Se necesitan estudios prospectivos para determinar si
las mujeres afectadas por esta condición pueden
recuperar su microarquitectura ósea cortical y
CONDUCTA- 3 BÁSICOS
Reposo y evitar la carga de peso, eventualmente el uso
de corset .
Suplementación con calcio y vitamina D.
Suspensión de la lactancia.
CONDUCTA
La indicación de otras terapéuticas osteoactivas es aún
controversial.
Si bien los bifosfonatos parecen ser la droga más
utilizada, hay posturas mas conservadoras que no
recomiendan su uso debido al riesgo de pasaje
recomiendan su uso debido al riesgo de pasaje
placentario en futuros embarazos. Los resultados a largo
plazo no se conocen.
Describen la evolución retrospectiva de 11 mujeres con PLO Describen la evolución retrospectiva de 11 mujeres con PLO (definida como frax dte.embarazo y hasta 18 meses postparto) seguidas en un mismo centro en 20 años (1986 a 2004).
Seguimiento entre 1 y 19 años CL Tscore -2,8
9/11 TENÍAN AL MENOS 1 FR (HRIA FLIAR FRACTURA; TABAQUISMO; BAJO PESO; INSUF DE VIT D)
5/11 tenian BMI menor a 20.
El peso de similar poblacion es 68
La ingesta media de calcio era de 640 mg (400 a 1500mg)
9/11 RECIBIERON BFF, MEDIA 24 MESES
10/11 frax vertebrales,
tiempo medio 1 mes post parto 9/11 fracturas múltiples (3; 2 a 5)
Phillips et al reportaron un aumento del 6
% en 8 a 18 meses y del 9.5% en 2 a
años en 8 muj tratadas solo con calcio
+vit D y suspensión de lactancia.
En otras series pequeñas tratadas con
calcio vit D y alendronato Reportaron
En otras series pequeñas tratadas con
calcio vit D y alendronato Reportaron
aumentos del 5 al 15%.
Ellos reportan 23% de aumento en CL.
Sugieren que el q el tto con bff aumenta
mas la masa osea que el tto mas
conservador.
BFF
Bisphosphonates have been also shown to cross human
placenta. Thus, it is possible that bisphosphonates
released from previously treated bone can be exposed to
the fetus.
In humans, there is a report of a 2.93% malformation
rate in cases where bisphosphonates were administered
rate in cases where bisphosphonates were administered
with therapeutic dosage prior to pregnancy .
Bisphosphonates also decrease fetal bone length in
pregnant animals.
Bisphosphonates need to be used with caution in women
during fertile years.
Losada I, (2010) Bisphosphonates in patients with autoimmune rheumatic
TERIPARATIDE
Uso de teriparatide (18 meses) en 3 mujeres con PLO (además de calcio, vitamina
D y suspensión de la lactancia).
Todas habían presentado fracturas vertebrales múltiples dentro de los 6 meses de su
primer embarazo.
Excelente respuesta del dolor. Aumento muy significativo de la DMO ( CL 14.5–25.0%, media 19.5% y CF 9.5–16.7%, media 13.1%) luego de 18 meses de tratamiento. Los Z-scores de estas mujeres casi se normalizaron.
24 años, gemelos, fracturas vertebrales
4 m de aln y después 30 m de
21 meses post tto, increased 33% at the lumbar spine, 7.4% at the femur neck and 20.5% at the total hip
Due to the persistence of oligomenorrhea, an oral contraceptive that contains ethinylestradiol and drospirenone was added.
