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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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Academic year: 2021

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

COMPORTAMIENTO CLINICO HEMATOLOGICO DEL DENGUE EN DOS INSTITUCIONES DE SALUD DE LA CIUDAD DE BARQUISIMETO, HOSPITAL PEDIATRICO”DR. AGUSTIN ZUBILLAGA” Y CLINICA

RAZETTI, PARA EL PERIODO 2002-2003

CARLOS MANUEL EREU MEDINA

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA

COMPORTAMIENTO CLINICO HEMATOLOGICO DEL DENGUE EN DOS INSTITUCIONES DE SALUD DE LA CIUDAD DE BARQUISIMETO, HOSPITAL PEDIATRICO”DR. AGUSTIN ZUBILLAGA” Y CLINICA

RAZETTI, PARA EL PERIODO 2002-2003

Trabajo presentado para optar al grado de Especialización en Pediatría y Puericultura

Por: CARLOS MANUEL EREU MEDINA

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COMPORTAMIENTO CLINICO HEMATOLOGICO DEL DENGUE EN DOS INSTITUCIONES DE SALUD DE LA CIUDAD DE BARQUISIMETO, HOSPITAL PEDIATRICO”DR. AGUSTIN ZUBILLAGA” Y CLINICA

RAZETTI, PARA EL PERIODO 2002-2003

Por: CARLOS MANUEL EREU MEDINA

Trabajo de grado Aprobado

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(Jurado 1) (Jurado 2) Tutor: Dr. Francisco Finizola

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(Jurado 3)

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DEDICATORIA

Acuérdate de que mi vida es un soplo y de que mis ojos no volverán a ver el bien los ojos de quienes me ven no me verán más y tu fijaras mis ojos en mi y dejare de ser.

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AGRADECIMIENTO

Al Hospital Pediátrico Dr. “Agustín Zubillaga” quien me acogió durante estos tres años, dando luz y enseñanza para brindar la mejor atención al niño.

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INDICE Pag. DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO...v INDICE DE CUADROS...vii INDICE DE GRAFICOS...viii RESUMEN...x INTRODUCCIÓN...1 CAPITULO I EL PROBLEMA ...3

Planteamiento del problema...3

Objetivos ...4 Generales...4 Específicos...4 Justificación y Alcance...5 II MARCO TEORICO...7 Antecedentes de la investigación...7 Bases teóricas...9 Operacionalización de varibles...17

III MARCO METODOLOGICO...19

Tipo de investigación...19

Población y muestra...19

Procedimiento...19

Técnicas e instrumento de recolección de datos...20

IV RESULTADOS...22 V DISCUSION...47 VI CONCLUSIONES...51 VII RECOMENDACIONES...53 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ...55 ANEXOS...57

A. Currículo Vitae del Autor...58

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INDICE DE CUADROS

CUADRO Pag.

1 Estancia de hospitalización en los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara, 2002 – 2003...43

2 TGO y TGP en los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003... 44

3 Hepatomegalia, esplenomegalia, edema pervesicular

ascitis y derrame plural en los pacientes con gengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...45

4 IgM en los pacientes con dengue.

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INDICE DE GRAFICOS

GRAFICO Pag.

1 Distribución por edad de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...22 .

2 Distrbución por sexo de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...23

.

3 Distribución pòr institución de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...24

4 Distribución por municipio de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...25

5 Distribución por parroquia de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...26

.

6 Distribución por tipos de dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...27

7 Dengue previo en pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...28

8 Evolución clínica diaria de fiebre, cefalea ,malestar,

vómitos e hiporexia en pacientes con fiebre dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...29

9 Evolución clínica diaria de mialgias,tos, dolor abdominal,

artralgia y erupción cutánea en pacientes con fiebre dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...30

10 Evolución clínica diaria de dolor retroocular y congestión

faríngea en pacientes con fiebre dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...31

11 Evolución clínica diaria de prueba de torniquete positiva, escalofríos, fotosensibilidad, diarrea y epistaxis en pacientes

con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...32

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13 Evolución biométrica diaria de recuento plaquetario

en pacientes con fiebre dengue.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...34

14 Evolución clínica diaria de hemoconcentración en

pacientes con fiebre dengue.

Barquisimeto; Estado Lara. 2002 – 2003...35

15 Evolución clínica diaria de fiebre, cefalea, malestar,

vómitos e hiporexia en pacientes con dengue hemorrágico.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...36

.

16 Evolución clínica diaria de mialgias, tos, dolor abdominal,

artralgia y erupción cutánea en pacientes con dengue

hemorrágico. Barquisimeto estado Lara. 2002 – 2003...37

17 Evolución clínica diaria de dolor retroocular, petequias

decaimiento, rinorrea y congestión faríngea en pacientes con dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...38

18 Evolución clínica diaria de la prueba de torniquete positiva,

escalofríos, fotosesibilidad, diarrea y epistaxis en pacientes con dengue hemorrágico.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...39

19 Evolución biométrica diaria de leucocitos en pacientes con

dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...40

20 Evolución biométrica diaria de recuento plaquetario en

pacientes con dengue hemorrágico.

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003...41

21 Evolución diaria de hemoconcentración en pacientes con

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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA

COMPORTAMIENTO CLINICO HEMATOLOGICO DEL DENGUE EN DOS INSTITUCIONES DE SALUD DE LA CIUDAD DE BARQUISIMETO, HOSPITAL PEDIATRICO”DR. AGUSTIN ZUBILLAGA” Y CLINICA

RAZETTI, PARA EL PERIODO 2002-2003

Autor: Carlos Manuel Ereú Medina Tutor: Francisco Finizola

RESUMEN

En Venezuela han surgido por lo menos tres epidemias de dengue en los últimos doce años, siendo el estado Lara uno de los que se ha mantenido en epidemia desde el año 2001. Se realiza una investigación de tipo descriptiva transversal, con la finalidad de describir el comportamiento clínico hematológico del dengue, determinar la morbilidad según edad, sexo y procedencia, así como la estancia hospitalaria según el tipo de dengue. Se efectúa la revisión de 60 historias de pacientes hospitalizados por dengue, en sus dos formas (fiebre dengue y dengue hemorrágico), en dos instituciones de la ciudad de Barquisimeto, Lara, Venezuela, durante el período 2002-2003, se demuestra que el Dengue esta presente en todo el estado Lara, con predominio en la región capital; se establece que el grupo etario más afectado es el de escolares, seguido de los preescolares, sin distinción de sexo; se determina una estancia hospitalaria promedio de 3 días. Se realiza un seguimiento evolutivo diario de las manifestaciones clínicas y de laboratorio, concluyendo que los primeros 5 días de la enfermedad se caracterizan por fiebre y malestar general, cefalea, mialgias, decaimiento, hiporexia, discreta leucopenia y trombocitopenia; posteriormente se presenta fiebre en menor grado, exantema, petequias y manifestaciones hemorrágicas, leucopenia y trombocitopenia más acentuada, con recuperación de los valores normales hacia el 6ª día, se presenta además elevación de las transaminasas, presencia de hepato-esplenomegalia y en menor número de casos edema perivesicular, ascitis y derrame pleural La serología (IgM) para dengue fue de 100%.

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INTRODUCCION

El Dengue constituye un grave problema de salud pública en regiones tropicales y subtropicales; por el grado de morbilidad y mortalidad que provoca se considera la más importante de las enfermedades arbovíricas que afectan al hombre.

Es una enfermedad infecciosa aguda producida por un virus, del cual se conocen cuatro serotipos, designados DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4, son virus de ARN que pertenecen al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae, con numerosas cepas en todo el mundo.

Los brotes epidémicos de Dengue vienen ocurriendo desde 1922 en Estados Unidos, 1927 en Sudáfrica y 1928 en Grecia, donde se registraron manifestaciones hemorrágicas y choques en adultos. En 1954 se describe en Filipinas. En 1977 y 1978 se produjo una epidemia de Dengue clásico en Cuba que afecta gran parte de la población. En 1981 se registra por primera vez en la región de las Américas una epidemia de Dengue hemorrágico de grandes proporciones, que afecta principalmente a Cuba. En Venezuela en 1989 se inicia una epidemia de Dengue en el estado Aragua y se extiende a todo el país. En 1989, se hace también presente en el estado Lara.

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por fiebre bifásica, cefalea, dolor en varias partes del cuerpo, postración, erupciones cutáneas, y leucopenia. En las formas graves o complicadas, los pacientes presentan una enfermedad febril caracterizada por alteraciones de la hemostasia e incremento de la permeabilidad vascular, que en ocasiones puede causar choque hipovolémico, un diagnóstico y tratamiento tardío pueden ser causa de mortalidad.

Con la finalidad de conocer la evolución de esta enfermedad se realizó una investigación de tipo descriptiva transversal en dos

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instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto- Venezuela, que se llevo a cabo a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes admitidos en dichas instituciones con sospecha o diagnóstico de Dengue durante el período 2002 – 2003, para intentar lograr una mejor atención al paciente y una eficaz prevención de la enfermedad.

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CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 -PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Dengue se considera una de las enfermedades arbovíricas más importante que afecta al hombre, su aparición en América Latina siguió a la reinfestación por Aedes aegyptis en la mayoría de los países de donde el vector había sido erradicado, Harry, S et al. (1995). Venezuela no ha escapado a la amenaza de dicha enfermedad ya que han surgido por lo menos tres epidemias en los últimos doce años; la cual sé había mantenido como una arbovirosis endémica. Esta enfermedad en sus dos tipos, clásico y hemorrágico, provoca un grado considerable de morbi-mortalidad, así como una alta proporción de hospitalizaciones, por tanto es importante un conocimiento amplio de los aspectos clínicos que estén al alcance del médico, que deben ser de gran utilidad para un mejor manejo y atención de los pacientes afectados por esta enfermedad en cualquiera de sus formas y evitar una evolución tórpida.

Cabe destacar, que una característica distintiva del Dengue es su capacidad para presentarse en forma de grandes epidemias y que su distribución es sobre todo en regiones de climas tropicales y subtropicales, alcanzando practicamente a todos los continentes; se estima que más de 100 millones de personas por año padecen de Dengue y son notificados oficialmente alrededor de 250.000 casos de la forma hemorrágica, con un aumento creciente del número de casos en las últimas décadas. Menenguello R, J et al (1999).

En Venezuela, esta enfermedad ha estado presente debido a que nuestro clima y condiciones ambientales brinda una excelente oportunidad para el desarrollo del vector, aunado a las condiciones socio-sanitarias que han hecho propicio la circulación del virus, dificultando su erradicación. El estado Lara no ha escapado de esta enfermedad, estando presente desde 1989, manteniéndose como endémicos con

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períodos epidémicos, siendo la última en el año 2001 con una importante repercusión en la sociedad. Para el presente año 2002, en las primeras semanas epidemiológicas Lara ocupa el segundo lugar con mayor número de casos por Dengue, a nivel nacional, apreciándose un mayor número de casos que han requerido hospitalización; y con distribución por varios municipios del estado, www.ábril.com.ve(2002), cabe destacar que en los año 2001 y 2002 el estado Lara se ha mantenido en epidemia, en los últimos meses del año 2003 se observó un incremento de casos, siendo atendidos en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” 100 casos, de los cuales 39 fueron dengue hemorragico,www.elimpulso.com(2003);por lo tanto es de gran importancia conocer cual es el comportamiento de la evolución clínica y hematológica de los pacientes con Dengue, para lo cual se realizó un sondeo en dos instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, Venezuela en el período 2002 – 2003, de forma tal que permita lograr un mejor manejo y prevención de la enfermedad.

1.2. - OBJETIVOS

1.2.1. - Generales

• Describir el comportamiento de la evolución clínica y hematológica de los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de Dengue en dos instituciones hospitalarias de la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, Venezuela durante el período 2002 – 2003.

1.2.2. – Específicos

• Determinar el comportamiento clínico, de los pacientes con Dengue clásico y hemorrágico.

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• Determinar la morbilidad por Dengue según procedencia de los pacientes hospitalizados en dos instituciones de salud.

• Determinar la morbilidad por Dengue según edad, sexo y procedencia de los pacientes hospitalizados en dos instituciones de salud.

• Determinar la estancia hospitalaria en las dos instituciones de acuerdo al tipo de Dengue.

1.3. - JUSTIFICACION Y ALCANCE

Por la alta morbilidad y mortalidad que provoca el dengue, se considera la más importante de las enfermedades arbovíricas que afectan al hombre. La fiebre del Dengue y la forma grave de la enfermedad, conocida como fiebre hemorrágica del Dengue o síndrome de choque por Dengue, producidas por cuatro serotipos distintos del virus, son un problema de salud pública importante en países tropicales. En los últimos años, la frecuencia de epidemias ha aumentado enormemente en numerosos países americanos, tales como Brasil, Colombia, El Salvador, México, Nicaragua, Costa Rica y otros, en los que se ha producido una alta incidencia de Dengue.

La OMS considera que 2000 millones de personas en el mundo se encuentran en riesgo y de 10 a 60 millones de casos ocurren a cado año con un costo elevadísimo, si se suman las medidas de control, la atención médica y las horas laborales perdidas por dichos pacientes.

Durante la última década ha aumentado notablemente la incidencia del Dengue en las Américas, durante este período toda actividad por Dengue sé debió a los serotipos 1,2 y 4, no obstante en Octubre de 1994 el serotipo 3 volvió a aparecer en la región y en Abril del mismo año la OPS declaró en estado de alerta a esos países y recomendó reforzar la vigilancia del virus y las medidas de control.

Ante lo mencionado Venezuela no escapa de ser uno de los países que en los últimos años ha sufrido varias epidemias de Dengue siendo mucho más frecuente, con gran incidencia y un porcentaje importante de casos el Dengue Hemorrágico; de igual

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forma el estado Lara también ha presentado epidemias de Dengue, siendo en los últimos años uno de los estados más afectados, de tal manera que se considera importante el manejo clínico y terapéutico de la enfermedad, así como su diferenciación de otras patologías a partir de nuestras propias experiencias, ya que a pesar de haber sufrido las mencionadas epidemias de los últimos años la información local con respecto al comportamiento y variaciones que pueden haber surgido de la enfermedad en nuestro medio es verdaderamente escasa, hecho confirmado por la revisión exhaustiva realizada para la presente investigación, donde se pudo constatar que la mayoría de las investigaciones y conclusiones provienen de las experiencias de otros países. Aunque hay que destacar que una de las investigaciones de mayor referencia en el estado Lara, es la del Dr. F. Finizola, quien ha descrito el comportamiento clínico-hematológico del Dengue tanto clásico como hemorrágico en el período 1989-1994; y posterior a está investigación se ha apreciado cierto cambio en el comportamiento clínico, hematológico de la enfermedad, por lo que se considera importante este nuevo estudio para determinar si siguen surgiendo cambios en la evolución clínica, hematológica del Dengue. De igual manera se espera que aportando más información sobre las características clínicas, hematológicas del Dengue se logre la orientación para un mejor manejo práctico de los pacientes afectados por Dengue, así como servir de impulso para el desarrollo de otras investigaciones.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. - ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

El Dengue es una infección viral; quizás los primeros casos en América se remontan al año 1635,el primer brote en 1789 en Philadelphia, la cual se hace la primera referencia científica del Dengue, hecha por Rush en 1789 quien describió una epidemia ocurrida en el verano y otoño de 1780.Posteriormente en los años 1827 y 1828 ocurre una epidemia en el Caribe caracterizada por fiebre, artralgia y exantema y es desde esa fecha que el término dengue se hace presente en la literatura Anglosajona, también existe referencia de otras epidemias ocurridas en Grecia y países Asiáticos.

En lo que se refiere a América hay que mencionar que en 1977 se hace presente una epidemia por Dengue en Cuba, repitiendo un brote severo en 1981, por lo cual se inicia una serie de investigaciones con el fin de buscar una explicación a la epidemia y de dar una mejor orientación clínica, epidemiológica para la aplicación de medidas sanitarias. Para el año 1981 Guzmán M. y colaboradores realizan un estudio titulado Fiebre Hemorrágica del Dengue con Síndrome choque en niños cubanos de 0 a 14 años; el brote provocó 344203 casos con 10312 casos graves y 158 mortales, siendo la mayoría de los afectados con edades comprendidas entre 4 y 5 años, también la investigación reportó que las principales manifestaciones clínicas eran la fiebre, vómitos, hepatomegalia y en cuanto la evolución hematológica se aprecia la trombocitopenia y la hemoconcentración.

De igual manera Díaz. A y colaboradores en 1998 realizaron un estudio retrospectivo de los grupos de pacientes hospitalizados durante la epidemia de 1981 que arroja nueva luz sobre los criterios de diagnóstico y el curso clínico del Dengue Hemorrágico, en ese estudio se describieron en forma más detallada las

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manifestaciones clínicas, sobre todo en la fiebre hemorrágica por Dengue y en el choque por Dengue, el cuadro clínico fue identificado en cuatro síndromes: general, digestivo, hemorrágico y de choque; en cuanto a las pruebas de laboratorio se evidencia la hemoconcentración y la trombocitopenia, en cuanto a las células blancas se apreció leucocitosis.

Para 1997 Vadéz L. y colaboradores realizan un estudio sobre la epidemiología del Dengue y del Dengue Hemorrágico en Santiago de Cuba, donde 3023 fueron los casos confirmados, de los cuales 201 fueron hemorrágicos y 12 fallecidos, los principales hallazgos tanto del clásico como del hemorrágico fueron fiebre, cefalea, mialgias y artralgias, los casos graves presentaron fiebre, trobocitopenia, dolor abdominal, ascitis, derrame pleural, edema vesicular, en cuanto a los datos hematológicos trombocitopenia, hemoconcentración y leucopenia.

Para el año 1995 Finizola y Tovar, realizan una investigación sobre la evolución clínica, hematológica, terapéutica del Dengue en tres instituciones de la ciudad de Barquisimeto, estado Lara; el estudio consistió en la revisión de 664 historias de pacientes hospitalizados por dengue en sus dos formas, clásica y hemorrágica, de tal forma que esta investigación dio una importante orientación sobre la evolución de la enfermedad, así como ha permitido un mejor manejo y atención adecuada al paciente.

Este estudio reportó que el Dengue esta presente en todo el estado Lara, se estableció que más del 50% de las hospitalizaciones ocurren después del cuarto día del inicio de la enfermedad, las manifestaciones clínicas y de laboratorio incluyen fiebre, malestar general, cefalea, mialgias, hiporexia, leucopenia, trombocitopenia; posterior al cuarto día se caracteriza por fiebre en menor grado, exantema y manifestaciones hemorrágicas a nivel de la piel, en cuanto a laboratorio se encuentra trombocitopenia, hemoconcentración y leucopenia. En este estudio se establecen tres períodos en la evolución: período de viremia, crítico y de convalecencia con una duración aproximada de tres a cinco días cada uno.

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2.2. - BASES TEORICAS

Los brotes epidémicos de Dengue se remontan al año 1635.En Grecia, para los años 1927 – 1928, se reportan aproximadamente 1.000. 000 de personas afectadas, con 1061 fallecimientos por lo que se considera la epidemia más importante reportada hasta ahora. Finizola, F (1995).

En 1954 la fiebre hemorrágica del Dengue/Síndrome de choque del Dengue, se describió por primera vez como entidad nueva en las Islas Filipinas, y en 1958 en Tailandia.Finizola, F. (1195). Desde entonces la enfermedad se ha manifestado con una frecuencia mucho mayor en niños menores de 14 años. Antuñano, F.et al (2000).

En 1944 se aísla el virus del Dengue, en un principio los serotipos 1 y 2, en la década del 50 los serotipos 3 y 4.Menenguello R, J. et al (1999).

Después de un pequeño brote de Dengue clásico en 1945, en Cuba no se observó ninguna actividad de este virus hasta 1977, cuando se produjo una epidemia de Dengue clásico, causada por el serotipo 1; durante la cual se observaron más de medio millón de casos. Guzmán, M.G. (1988). Cuatro años después, en 1981 se produce en la misma región, la primera epidemia de Dengue hemorrágico, cuyo agente causal fue el serotipo 2 y en la cual se notificaron 344203 casos en total, 10312 casos de Dengue hemorrágico y 158 defunciones, de las cuales 101 de ellas eran niños. Vadéz, L et al (1999).

En la década de 1980 las epidemias del Dengue clásico llegaron a América del sur (Brasil, Bolivia, Paraguay y Ecuador), el pacífico sur y México.Menenguello R, J et al (1999).

Venezuela está en epidemia desde 1989, cuando se presentó una epidemia que afectó a los estados Zulia, Miranda, Aragua, Falcón y Distrito Federal, con predilección en menores de cinco años.

En el estado Lara, es en Septiembre de 1989 cuando se detecta la presencia de una epidemia de Dengue, debido a la notificación del fallecimiento de un escolar de doce años, quien se presenta con características clínicas de Dengue hemorrágico falleciendo en pocas horas. Finizola, F. (1995).

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La tasa de morbilidad por Dengue en Lara para 1994 es de 79,05 por 100000 habitantes y en 1995 para la semana epidemiológica reporta 1467 casos del Dengue, 1063 clásicos y 404 hemorrágicos, encontrándose que el 85% de las muestras enviadas a la dirección de virología del Instituto Nacional de Higiene, resultaron positivas.

Para el año 2002, según información del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, reporta hasta la semana número 04, un total acumulado de 6631 casos de Dengue, de los cuales el 9% corresponden al tipo hemorrágico, lo que representa una tasa de morbilidad de 26,4 por 100.000, con una razón de Dengue clásico/hemorrágico del 1:1 siendo el grupo más afectado, los menores de 15 años; se evidencia un comportamiento similar en la tendencia observada, en la última semana epidemiológica del año 2001, pero con un ascenso del 6,9% en esta semana, manteniéndose la situación de epidemia, siendo los estados más afectados: Zulia, en segundo lugar Lara con 169 casos, seguido de Trujillo, Táchira, Bolivar.www.ábril.com.ve(2002). Para el año 2003, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social confirmó que los casos de Dengue en el país se han incrementado durante las ultimas semanas epidemiológicas con un registro de 23125 casos entre Enero y Noviembre, observando incremento en las últimas semanas, siendo los estados Mérida, Miranda y el Distrito Capital los más afectados,www.elipulso.com(2003).

La palabra Dengue considerada homónimo del vocablo Ki - Denga – Pepo del dialecto Swahili, significa ataque convulsivo, causado por espíritus malignos o temblores bruscos causados por espíritus malignos; según la literatura anglosajona. Finizola, F. (1995). Es una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por fiebre bifásica, cefalea, dolor en varias partes del cuerpo, postración, erupción cutánea, linfadenopatía. En las formas graves se presenta como una enfermedad febril, caracterizada por alteraciones de la hemostasia e incremento de la permeabilidad vascular, que en algunas ocasiones puede causar choque hipovolémico. Antuñano, F. et al (2000).

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Es causada por un virus que pertenece a la familia de los Togavirus, del género Flavivirus. Son virus RNA con polaridad positiva. Se han identificado cuatro serotipos antigénicamente diferentes, DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4, con posibilidad de causar la enfermedad. Menenguello R, J. et al (1999).

El Dengue se distribuye sobre todo en las regiones de clima tropical y subtropical y alcanza prácticamente a todos los continentes. Se estima que más de 100 millones de personas por año padecen Dengue y son notificados oficialmente alrededor de 250.000 casos de la forma hemorrágica. En 1994 se aisló el serotipo Den 3, en Panamá y Nicaragua que no había sido identificado en América desde 1974; en Venezuela el DEN 3 ingresó por el estado Miranda en Septiembre del 2000.De Guevara, L (2002).

Su transmisión incluye al hombre infectado, al virus y al vector, que es un mosquito del género Aedes y al hombre. Se conocen las especies de Aedes aegyptis, Aedes albopictus y Aedes mediovittatus, implicados en la transmisión del Dengue con una distribución geográfica variable en toda América; el vector principal es el Aedes aegytis.

El Aedes aegyptis, es un mosquito de hábitos domésticos, relacionado íntimamente con las condiciones domiciliarias; depositan sus huevos preferentemente en depósitos de agua para beber, agua para el baño, agua de lluvias estancadas, principalmente en neumáticos viejos, latas, botellas, etc. Su picadura se produce principalmente durante el día. Los vectores adquieren el virus picando a individuos infectados y se vuelven infecciosos después de tres a quince días. La transmisión del virus se produce por medio de mosquitos infectados; no existe la transmisión por contacto directo con pacientes o con sus secreciones. Meneguello R, J. et al (1999).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Dengue se clasifica en fiebre Dengue y hemorrágico.

Fiebre Dengue se define como un síndrome febril agudo, caracterizado por

fiebre bifásica, mialgias, artralgia, cefalea, erupción cutánea, leucopenia y linfadenopatia.

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• Fiebre

• Manifestaciones hemorrágicas que comprendan por lo menos una prueba del torniquete positiva y quizá signos hemorrágicos menores o mayores.

• Trombocitopenia (100.000/ mm3 o menos)

• Hemoconcentración: índice hematocrito aumentado en 20% o más o indicios objetivos de aumento de la permeabilidad capilar.

Según su gravedad el Dengue hemorrágico se puede dividir en cuatro grados:

Grado I: fiebre acompañada de síntomas generales

inespecíficos, la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva.

Grado II: fiebre, síntomas generales inespecíficos, prueba del

torniquete positiva; además, hemorragia espontánea, generalmente hemorragia cutánea y/o de otra localización.

Grado III: insuficiencia circulatoria que se manifiesta por

pulso rápido y débil, estrechamiento de la presión de pulso (20 mmHg ó menos), o hipotensión, con piel fría, húmeda y agitación.

Grado IV: choque profundo con presión sanguínea y pulsos

imperceptibles.

Esta graduación del Dengue hemorrágico permite la descripción del síndrome

de choque del Dengue: fiebre, prueba del torniquete positiva, fenómenos

hemorrágicos menores o mayores, trombocitopenia (100000/mm3 o menos); Índice de hematocrito aumentado en 20% o más, indicios objetivos de aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión o estrechamiento de la presión del pulso 20mmhg (2,7 Kpa) o menos.

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La diferencia entre el Dengue simple y los grados I y II del Dengue hemorrágico viene marcada por la presencia de trombocitopenia con hemoconcentración simultanea.

La prueba del torniquete consiste en mantener la presión del manguito del tensiómetro en el valor promedio entre la tensión sistólica y diastólica por un período de cinco minutos, resultando positiva cuando aparecen 10 petequias o más en un área de cinco centímetros de diámetro.

En vista de que se producen diversas manifestaciones clínicas el Ministerio de Salud y Desarrollo social en Venezuela, sistematiza el Dengue en tres categorías clínicas:

Dengue o fiebre dengue: son las formas febriles, desde un ataque

leve, hasta un severo toque del estado general, acompañado de mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, inapetencia; cuya duración oscila entre 3 y 7 días. En ocasiones sólo hay fiebre y erupción sobre todo en menores de dos años, y se pasa por alto el diagnóstico del Dengue.

Dengue con manifestaciones hemorrágicas: con manifestaciones

similares a la anterior, se agrega cualquier manifestación hemorrágica como epistaxis, petequias u otros, las plaquetas no descienden de 100.000 por mm3, ni se aprecia hemoconcentración.

Dengue hemorrágico: el cuadro febril agudo se acompaña de

manifestaciones hemorrágicas, tendencia al shock con hemoconcentración y plaquetopenia.

La OMS, propone como signo de hemoconcentración el aumento del hematocrito por encima de 20%, la clasificación nacional agrega como señal de alarma por hemoconcentración, el hecho de que la relación hemoglobina/hematocrito ascienda a 3, 5 o más.

En el síndrome del shock del Dengue se produce un deterioro brusco del estado general del paciente; cuando cede la temperatura aparecen signos de insuficiencia circulatoria, el paciente puede estar letárgico, irritable, decaído, se queja de dolor abdominal, al examen físico hay taquifigmia, pulso débil, la presión de

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pulso cae a 20mmhg ó 2,7 pKa, independientemente de los valores de la presión arterial.

Durante la evolución del Dengue se presentan signos que deben considerarse de alarma, que indican que el paciente debe hospitalizarse y permitir que sea tratado de una forma adecuada y precoz para evitar que la situación progrese hasta hacerse irreversible: dolor abdominal intenso y continuado, distensión abdominal, hepatomegalia, vómitos frecuentes, hipotermia, inquietud, somnolencia, intranquilidad, decaimiento, palidez exagerada, dolor toráxico.

Las tres formas de presentación del Dengue, pueden ser causadas por cualquiera de los serotipos del virus del Dengue.Finizola, F. et al (1995).

El virus del Dengue tiene predilección por órganos del Sistema Retículo Endotelial: médula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos, donde puede ser detectados por diferentes métodos inmunológicos; neutralización por reducción de número de placas; la reacción en cadena de la polimeriza y ELISA.De Guevara, L. et al (2002).

En el Dengue hemorrágico/síndrome de choque Dengue, las alteraciones que produce el virus son consecuencia de una respuesta inmunológica amplificada, que ocurre en una infección secundaria heterotípica. Finizola, F. (1995). Individuos infectados previamente por otro serotipo pasan a tener una respuesta inmune alterada para la nueva infección, o en menores de un año, debido a la presencia de anticuerpos maternos, por medio de la formación de complejos antígeno – anticuerpo se produciría la liberación de mediadores químicos responsables del aumento de la permeabilidad vascular y alteraciones en la hemostasia.

El daño capilar permite a los líquidos, los electrolitos, las proteínas y en algunos casos los eritrocitos escapar hacia los espacios extravasculares. De forma sinérgica puede producirse un grado ligero de coagulación intravascular diseminada, daño hepático y trombocitopenia. Esta redistribución interna de líquido junto con déficit debido al ayuno, la sed y los vómitos, tiene como resultado la hemoconcentración, la hipovolemia, mayor gasto cardíaco, hipoxia tisular, acidosis

(25)

factores genéticos y la presencia del mediador de activación temprana “ CD69” de linfocitos CD8 como predisponentes para formar hemorragias. De Guevara, L. et al (2002).

Fiebre Dengue y el Dengue hemorrágico en fase I y II, pueden ser manejados en forma ambulatoria o con vigilancia en centros que cuenten con recursos para la hidratación de los pacientes, en caso de ser necesario; las fases III, IV deben ser referidos a hospitales tipo 3 y 4 que cuenten con los recursos necesarios para una buena atención.

La atención ambulatoria de los pacientes con diagnóstico o sospecha del Dengue debe incluir:

Control clínico diario que incluye tensión arterial, pulso, temperatura, respiración, palpación abdominal, incluyendo prueba diaria del torniquete con el tensiómetro.

Exámenes paraclínicos al primer contacto, hemoglobina, hematocrito, cuenta y fórmula leucocitaria que deben ser repetidos en los casos en que la clínica no evoluciona hacia la mejoría o aparece hepatomegalia.

Instrucciones precisas con respecto al tratamiento, que debe estar basado en el mantenimiento de las medidas generales: abundante líquido por vía oral, acetaminofen si la fiebre es muy elevada, medios físicos para el control de la temperatura, recomendar reposo y uso del mosquitero.

Alertar sobre el uso de aspirina, antialérgicos, esteroides y AINES que no deben ser utilizados, así como evitar la vía intramuscular.

Los pacientes a hospitalizar deben cumplir criterios como:

• Fiebre de cuatro a cinco días de evolución con toque del estado general, inapetencia, vómitos o hepatomegalia.

• Hematocrito en aumento, plaquetas < 100.000 mm3

• Deterioro de las condiciones físicas al 2º o 3º día de la enfermedad, severos descensos de plaquetas con aumento del hematocrito.

(26)

El tratamiento hospitalario debe incluir:

• Normas básicas de hidratación.

Sólo en caso de shock sin respuesta positiva a los líquidos parenterales comunes (ringer lactato), usar albúmina o plasma sanguíneo. El uso de derivados sanguíneos debe aplicarse cuando haya sangramiento externo activo que ponga en riesgo la vida del paciente; o evidencia de sangramiento interno, el laboratorio demuestre la existencia de coagulación intravascular diseminada, hipotensión que no responda a las expansiones con solución ringer y hemoglobina y tratamiento en descenso. De lo contrario sé podría desencadenar sobrehidratación y edema pulmonar.

• Estricto control del balance de líquidos administrados y eliminados.

• La temperatura debe controlarse con medios físicos y acetaminofén.

• Control de parámetros hematológicos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos, cada 12 o 24 horas según criterio clínico.

Al normalizarse los signos vitales, obtenerse recuentos plaquetarios por encima de 100.000mm3, hematocrito normal, prueba del torniquete negativa, el paciente recupera el apetito, desaparecen los signos de sangrado, la hepatomegalia y el dolor abdominal y toráxico, se considera que el paciente ha cumplido los criterios

para el alta. Es necesario el control en 15 días después y tomar muestras para el

estudio de anticuerpos. Finizola, F. (1995).

En el registro hospitalario o historia clínica se colocará como diagnóstico

Dengue probable o Dengue confirmado, según criterio de la OPS/OMS y del

Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, cuya importancia radica en que existen numerosas entidades clínicamente indiferenciables del Dengue.De Guevara, L. et al(2002).

(27)

Otras formas de tratamiento han sido intentadas como por ejemplo la inhibición de la multiplicación del virus del Dengue por los interferones alfa y gamma in vitro, dosis altas de metilprednisolóna en niños con síndrome de shock Dengue que no responden al reemplazo de líquidos y plasma; con el propósito de disminuir de la mortalidad durante epidemias en Cuba y Tailandia respectivamente. Finizola, F. (1995).

Aún no existe tratamiento específico. De Guevara, L. et al (2002). Sin embargo en lo que sí existe acuerdo es en que lo más importante en el tratamiento del Dengue es hacer énfasis en la prevención, interrumpiendo la cadena epidemiológica, eliminando el vector Aedes aegyptis; una vez presente el cuadro clínico el diagnóstico temprano, el reemplazo agresivo de líquidos por vía endovenosa con soluciones cristaloides o coloides en el síndrome de Shock Dengue son exitosos. Finizola, F. (1995).

Por lo general el paciente se recupera sin secuelas. La OMS considera que por medio del diagnóstico precoz y del tratamiento de sostén efectivo la mortalidad puede llegar a ser menor del 1%. Menenguello, R, J. et al (1999).

2.3. - OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Variable Definición Dimensiones Indicadores

Dengue:infección fiebre dengue Ausencia o presencia aguda por arbovirus de fiebre,

cefalea

Comportamiento propio de regiones malestar general,

Clínico del Dengue tropicales y subtropicales hipotensión Hemorrágico Petequias, epistaxis

Hemoglobina Mayor de 14 mg% Comportamiento Hematocrito Hemoconcentración> 20% Hematológico del Recuento leucocitario Leucocitosis > 12000 Dengue Leucopenia < 6000

Recuento plaquetario Trombocitosis > 440000 Trombocitopenia <140000

(28)

Edad Tiempo que una Neonatos 0 a 28 días persona ha vivido Lactante menor 1mes a 11 meses desde su nacimiento Lactante mayor 12 meses a 23 meses Pre escolar 24 meses a 6 años

Escolar 7 años a 14 años Adolescente 15 años a 18 años

Sexo Condición orgánica Masculino que distingue al

macho de la hembra Femenino

Procedencia Entidad donde vive Estado Dirección de una persona Municipio habitación

Parroquia Promedio de días que Días de Fecha de ingreso

Estancia permanece hospitalizado hospitalización Fecha de egreso Hospitalaria un paciente

(29)

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1. - TIPO DE INVESTIGACION

La investigación desarrollada se define como un estudio Descriptivo

Transversal, del comportamiento de la evolución clínica, hematológica de los

pacientes admitidos en dos instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto, estado Lara, Venezuela, como lo son La Clínica Razetti y el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga durante el período 2002 – 2003.

3.2. - UNIVERSO Y MUESTRA

La población e estudiar estuvo conformada por 200 pacientes hospitalizados en dos instituciones en dos instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto: Clínica Razetti, y Hospital Pediátrico Dr. “ Agustín Zubillaga, con impresión diagnóstica de Fiebre Dengue o Dengue hemorrágico para el período 2002 – 2003, de los cuales se extrajo una muestra de 60 casos que cumplieron con los criterios de inclusión que incluye aquellos pacientes cuyo diagnóstico de egreso fue, bien sea Fiebre Dengue o Dengue hemorrágico, con edades comprendidas entre cero a catorce años, historia clínica completa, al igual que todos los exámenes paraclínicos pertinentes; de tal manera que quedaron excluidos aquellos pacientes con patologías asociadas, mayores de catorce años, a los que sólo se les haya realizado historia de observación y con exámenes paraclínicos incompletos.

(30)

3.3. –PROCEDIMIENTO

Para esta investigación se revisaron un total de 60 historias de los pacientes atendidos en dos instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto estado Lara, Hospital Pediátrico “Dr.Agustin Zubillaga” y Clínica Razetti en el período comprendido entre el año 2002 y 2003, los cuales constituyen el 30 % de los pacientes hospitalizados por Dengue en estos dos centros. Del hospital pediátrico se revisaron 52 y 8 de la Clínica Razetti; las historias fueron seleccionadas de acuerdo a los criterios de inclusión.

La revisión se realizo en el siguiente orden:

§ Se seleccionaron las historias de pacientes con diagnóstico de Dengue, al egreso.

§ Se efectuó revisión de los datos de identificación, lugar de residencia, edad y sexo .

§ Se efectuó revisión en cuanto a manifestaciones clínicas, fecha de inicio de síntomas, fecha de ingreso y de egreso, días de hospitalización y las complicaciones presentes durante la estancia hospitalaria.

§ Se revisaron los exámenes de laboratorio en su secuencia diaria, así como los resultados de otros exámenes paraclínicos como ultrasonido abdominal y serología.

§ Se efectuó sectorización de la ciudad para determinar la distribución porcentual de los casos en las diferentes zonas.

§ Posteriormente se tabularon los casos de Dengue de acuerdo a la clasificación internacional del Dengue.

§ Se determinó el número de casos de fiebre dengue, dengue hemorragico, la sintomatología y pruebas biométricas de cada uno de ellos.

(31)

3.4. -TECNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Para el presente proyecto de investigación los datos fueron obtenidos a través de fuentes secundarias ya que fueron tomados de la revisión correspondiente de las historias clínicas de los pacientes admitidos en los servicios de hospitalización de dos instituciones de salud de la ciudad de Barquisimeto en el período comprendido entre los años 2002 – 2003.

Los datos sustraídos de las historias clínicas fueron recolectados en un formulario de datos que fue diseñado de la siguiente forma (anexo B):

• fueron enumerados con números ordinales

• Cada formulario tiene los datos de cada paciente en particular. • Recopila los siguientes datos, en el siguiente orden: Nombre y apellido del paciente, edad, sexo, procedencia, diagnóstico de ingreso y egreso, fecha de ingreso y de egreso, inicio de los síntomas especificando cuáles, hemoglobina, hematocrito, glóbulos blancos, recuento plaquetario, transaminasas, reporte de ultrasonido abdominal, Rx de torax.

(32)

CAPITULO IV RESULTADOS 20 3,3 35 41,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % grupo etario lactante menor lactante mayor preescolar escolar

Gráfico 1.Distribución por edad de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara.2002-2003.

En este gráfico se observa que predominaron los escolares con 41,7%, seguidos de los preescolares con 35%, lactante menor 20% y lactantes mayores 3,3%.

(33)

50 50 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % sexo femenino masculino

Gráfico 2. Distribución por sexo de los pacientes con dengue.

Barquisimeto, Estado Lara 2002-2003.

(34)

86,7 13,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % institución Hospital Pediátrico Clinica Razetti

Gráfico 3. Distribución por institución en los pacientes con dengue

Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga.” “Clínica Razetti” Barquisimeto, Estado Lara 2002-2003.

En este gráfico se observa que predominaron los pacientes del Hospital pediátrico con un 86,7%, los pacientes de la Clínica Razetti constituyeron el 13,3%.

(35)

3,3 9 0 6,7 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 % Municipio jimenez Iribarren Palavecino

Gráfico 4. Distribución por municipio de los pacientes con dengue

Barquisimeto, Estado Lara 2002-2003.

En este gráfico se observa que predomino el municipio Iribarren con un 90%, luego Palavecino con 6,7% seguido de Jiménez con 3,3%.

(36)

20 33,3 1,7 23,3 21,7 0 5 10 15 20 25 30 35 % Parroquia Catedral Juan de Villegas Santa Rosa Tamaca Unión

Gráfico 5. Distribución por parroquia, de los pacientes con dengue

Municipio Iribarren ,Barquisimeto, Estado Lara 2002-2003.

En este gráfico se observa que predomino la parroquia Juan de Villegas con 33,3%, seguida de Tamaca 23,3% - Unión 21,7% - Catedral 20% - Santa Rosa 1,7%.

(37)

81,7 18,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % Dengue hemorrágico fiebre dengue

Gráfico 6. Distribución por tipos de dengue

Barquisimeto, Estado Lara. 2002-2003.

En este gráfico se observa que predomino el dengue hemorrágico con 81,7%, la fiebre dengue estuvo presente en el 18,3% de los casos.

(38)

15 85 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % Dengue previo SI NO

Gráfico 7. Dengue previo en pacientes con dengue

Barquisimeto, Estado Lara. 2002-2003.

En este gráfico se observa que el 15% de los pacientes con dengue habían tenido esta enfermedad previamente.

(39)

0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes fiebre cefalea malestar vómitos hiporexia

Gráfico 8. Evolución clínica diaria de fiebre, cefalea, malestar, vómitos e hiporexia

en pacientes con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de la fiebre en pacientes con fiebre dengue, presente en el 100% de los casos desde el primer día y va disminuyendo el porcentaje hasta desaparecer para el día 5º. La cefalea está presente en el 40% de los casos el 1º día, dura 4 días y desaparece hacia el 5º día. El malestar general está presente en el 77% de los pacientes el 1º día, con una duración de 7 días y ausente desde el 8º día. Los vómitos están presentes en el 22% de los casos desde el 1º día, duran 3 días y desaparecen hacia el día 4º. La hiporexia está presente desde el 2º día en un 43% de los casos, con una duración de 6 días, y desaparece hacia el 7º día.

(40)

0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes mialgias tos d o l o r a b d o m i n a l artralgias e r u p c i ó n c u t á n e a

Gráfico 9. Evolución clínica diaria de mialgia, tos, dolor abdominal, artralgia y

erupción cutánea en pacientes con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002- 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes con fiebre dengue de las mialgias, la cual esta presente en el 50% de los pacientes el 1º día y desaparecen hacia el 4º día. La tos está presente en el 18% de los casos desde el 1º día, aumenta el 2º día y luego disminuye para desaparecer el 5º día. El dolor abdominal esta en el 10% de los casos desde el 1º día y se mantiene para desaparecer hacia el 4º día. Las artralgias están presentes en el 12% de los casos desde el 1º día, aumentan hacia el 4º día, y luego desaparecen hacia el 5º día. La erupción cutánea está presente desde el 2º día en un 15% de los casos, y va disminuyendo para desaparecer hacia el 7º día.

(41)

0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes dolor retroocular petequias decaimiento rinorrea congestión faringea

Gráfico 10. Evolución clínica diaria de dolor retroocular, petequias, decaimiento,

rinorrea y congestión faríngea en pacientes con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara.2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes con fiebre dengue del dolor retroocular presente desde le 1º día en un 8% de los casos, aumenta para el 2º día y desaparece para el 4º día. Las petequias presentes en el 14% de los casos desde el 2º día y desaparecen para el 4º día. El decaimiento está presente desde el 1º día en un 25% de los casos, va disminuyendo para desaparecer hacia el día 5º. La rinorrea está presente en un 23% de los casos desde el 3º día, y desaparece hacia el 7º día. L a congestión faríngea está presente desde el 3º día en un 7% de los casos asciende hasta un 33% de los casos hacia el 4º o 5º día y disminuye para desaparecer hacia el 7º día.

(42)

0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes torniquete + escalofríos fotosensibilidad diarrea epistaxis

Gráfico 11. Evolución clínica diaria de prueba de torniquete positiva, escalofríos,

fotosensibilidad, diarrea y epistaxis en pacientes con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002-2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes con fiebre dengue de la prueba del torniquete positiva en el 13% de los casos desde el 3º día, llegando al 15% hacia el 5º día para estar ausente hacia el 8º día. Los escalofríos están presentes desde el 1º día en un 10% de los casos, llegando al 25% el 2º día y desaparecen hacia el 6º día. La fotosensibilidad está presente en el 13% de los casos desde el 1º día, llega a un 26% el 5º día y desaparece hacia el 8º día. La diarrea está presente desde el 3º día en un 5% de los casos, aumenta hasta un 15% el 5º día y desaparece el 7º día. La epistaxis está presente desde el 2º día en un 5% de los casos y desaparece hacia el 6º día.

(43)

0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes < 2000 2000 - 4000 4001 - 8000 > 8000

Gráfico 12. Evolución biométrica diaria de leucocitos en pacientes con fiebre dengue

Barquisimeto, Estado Lara. 2002-2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria del recuento de leucocitos en pacientes con fiebre dengue, se observa que entre el 3º y 4º día existe el mayor número de pacientes con cifras entre 2000 y 4000 leucocitos/mm3, y desde el 5º día se incrementa el número de pacientes con cifras entre 4001 y 8000 leucocitos/mm3. Un escaso número de pacientes se mantienen con cifras mayores de 8000/mm3 desde el 3º al 5º día.

(44)

0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes 100.001 - 150.000 > 150.000

Gráfico 13. Evolución biométrica diaria de recuento plaquetario en

pacientes con fiebre dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002-2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes con fiebre dengue del recuento plaquetario, se observa que desde el 1º día la mayoría de pacientes tienen valores superiores a los 150.000/mm3; luego el 4º, 5º y 6º día estas cifras se mantienen entre los 100.000 y 150.000/mm3.

(45)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 días de evolución % de pacientes 0 - 10% 11 - 20%

Gráfico 14. Evolución diaria de hemoconcentración en pacientes con fiebre dengue

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de la hemoconcentración en pacientes con fiebre dengue, se observa que en su mayoría los pacientes se mantuvieron con hemoconcentraciones menores del 10%. Entre el 2º y 3º día el 35% de los pacientes tuvieron hemoconcentraciones del 11% - 20%.

(46)

0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes fiebre cefalea malestar vómitos hiporexia

Gráfico 15. Evolución clínica diaria de fiebre, cefalea, malestar, vómitos e hiporexia

en pacientes con dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de la fiebre en pacientes con dengue hemorrágico donde el 100% de los pacientes la presentaron desde el 1º día, y se mantuvo en más del 70% hasta el 4º día, para disminuir progresivamente hasta el 8º día. La cefalea estuvo presente en el 23% de los casos desde el 1º día, y se mantuvo alrededor del 20% hasta el 7º día. El malestar general estuvo presente desde le 1º día en el 100% de los casos, manteniéndose en un alto porcentaje hasta el 5º día, para disminuir y desaparecer el 8º día. Los vómitos están presentes en el 37% de los casos desde el 1º día, disminuyen progresivamente hasta el 4º día. La hiporexia, esta presente desde el 1º día en el 37% de los casos, aumenta para el 4º y 5º día, y desaparece hacia el 8º día.

(47)

0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes mialgias tos dolor abdominal artralgias erupción cutánea

Gráfico 16. Evolución clínica diaria de mialgia, tos, dolor abdominal, artralgia y

erupción cutánea en pacientes con dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de las mialgias en pacientes con dengue hemorrágico, presentes en el 65% de los casos desde el 1º día y disminuyen progresivamente hasta el 7º día. La tos está presente en el 11% de los casos desde el 1º día, aumenta hasta el 20% el 4º y 5º día y desaparece hacia el 6º día. El dolor abdominal está presente desde el 1º día en el 13% de los casos, se incrementa al 22% el día 3º y disminuye para desaparecer el 6º día. Las artralgias están presentes en el 19% de los casos desde el 1º día, se incrementa hacia el 4º día, y desaparece hacia el 8º día. La erupción cutánea está presente en un 25% de los casos desde el 3º día, se incrementa el 4º día a 33% y desaparece el 7º día.

(48)

0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes dolor retroocular petequias decaimiento rinorrea congestión faringea

Gráfico 17. Evolución clínica diaria de dolor retroocular, petequias, decaimiento,

rinorrea y congestión faríngea en pacientes con dengue hemorrágico Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria del dolor retroocular en pacientes con dengue hemorrágico, donde se observa que está presente desde el 1º día en un 8% de los casos, se incrementa hasta un 24% en el 4º día y luego disminuye progresivamente hasta el 6º día. La presencia de petequias se incrementa hasta el 55% en el 3º día, para luego disminuir su presencia hasta el 8º día. El decaimiento está presente desde el 1º día en un 44% de los casos y disminuye progresivamente hasta el 8º día. La rinorrea está presente en el 14% de los casos desde el 1º día y desaparece el 4º día. La congestión faríngea aparece en un 12% de los casos desde el 3º día se incrementa hasta un 22% el 5º día y desaparece el 6º día.

(49)

0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes torniquete + escalofríos fotosensibilidad diarrea epistaxis

Gráfico 18. Evolución clínica diaria de prueba de torniquete positiva, escalofríos,

fotosensibilidad, diarrea y epistaxis en pacientes con dengue hemorrágico Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de la prueba del torniquete positiva en pacientes con dengue hemorrágico, la cual esta presente en el 22% de los casos desde el 1º día, se incrementa hasta un 52% el 5º día y desaparece hacia el 7º día. Los escalofríos están presentes desde el 3º día en un 37% de los casos se incrementan el 4º día y disminuye hacia el 6º día. La fotosensibilidad esta presente en el 24% de los casos desde el 2º día, desaparece hacia el 6º día. La diarrea está presente en el 10% de los casos desde el 3º día y desaparece hacia el 6º día. La epistaxis está presente en el 17% de los casos desde el 1º día y desaparece hacia el 6º día.

(50)

0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 8 días de evolución % de pacientes < 2000 2000 - 4000 4001 - 8000 > 8000

Gráfico 19. Evolución biométrica diaria de leucocitos en pacientes con dengue

hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes de recuento leucocitario con dengue hemorrágico, se observa que el 37% de los casos tienen cifras de leucocitos entre 2000 – 4000/mm3, los cuales se incrementan hasta el 65% el 5º día, en la medida en que disminuyen los pacientes con cifras entre 4001 y 8000/mm3, los pacientes con cifras menores de 2000/mm3 están presentes en un 20% desde el primer día. Los pacientes con mas de 8000/mm3 leucocitos son la minoría.

(51)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 días de evolución % de pacientes < 100.000 100.001 - 150.000 > 150.000

Gráfico 20. Evolución biométrica diaria de recuento plaquetario en pacientes con

dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria en pacientes del recuento plaquetario con dengue hemorrágico, se observa que el 62% de los pacientes tienen recuento entre 101 mil y 150 mil/mm3 desde el 1º día, este porcentaje se incrementa el 3º día y disminuye hacia el 5º día. Los valores menores de 100 mil/mm3 tuvieron un pico máximo que se registró el 5º día con 43%. Los valores mayores de 150 mil/mm3 estuvieron presentes en un 32% el 1º día y disminuyeron progresivamente el resto de los días.

(52)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 2 3 4 5 6 días de evolución % de pacientes 0 - 10% 11 - 20% > 20%

Gráfico 21. Evolución diaria de hemoconcentración en pacientes con dengue

hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

En este gráfico se observa la evolución diaria de la hemoconcentración en pacientes con dengue hemorrágico, se observa que el 67% de los pacientes tuvieron hemoconcentraciones desde 0 – 10% el 1º día y que esta cifra disminuye el 3º día y se incrementa hasta el 6º día. Entre el 2º y 3º día se registró el porcentaje más alto de valores entre 11 – 20% de hemoconcentración con un 44%. Las cifras de hemoconcentración mayores de 20% fue registrado en un pequeño grupo, y se mantuvo entre los días 3º,4º y 5º.

(53)

Cuadro 1

Estancia de hospitalización en los pacientes con dengue. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

Dengue Estancia de hospitalización en días X DE

Dengue hemorrágico 3,2 1,9

Fiebre dengue 1,9 1,0

p = 0,03

Fuente: Archivo Historias Médicas “Clínica Razetti”, Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”

En este cuadro se observa que los pacientes con dengue hemorrágico tienen una estancia de hospitalización mayor que los pacientes con fiebre dengue. Esta diferencia es estadísticamente significativa.

(54)

Cuadro 2

TGO y TGP en los pacientes con fiebre dengue y dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 - 2003

Dengue hemorrágico N = 49 n % Fiebre dengue N = 11 n % p TGO elevado 20 48,8 1 9,1 0,04 TGP elevado 3 6,1 0 0 0,39

Fuente: Archivo Historias Médicas “Clínica Razetti”, Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”

Los pacientes con dengue hemorrágico presentaron más niveles de TGO elevados (48,8%) que los que presentaron fiebre dengue (9,1%), esta diferencia resultó significativa. Los niveles de TGP fueron similares en ambos grupos.

(55)

Cuadro 3

Hepatomegalia, esplenomegalia, edema perivescicular, ascitis y derrame plural en los pacientes con fiebre dengue y dengue hemorrágico .

Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003.

Dengue hemorrágico N = 49 n % Fiebre dengue N = 11 n % p Hepatomegalia 28 57,1 2 18,2 0,02 Esplenomegalia 22 44,9 1 9,1 0,03 Edema perivescicular 14 28,6 0 0 0,04 Ascitis 7 14,3 0 0 0,18 Derrame pleural 5 10,2 0 0 0,18

Fuente: Archivo Historias Médicas “Clínica Razetti”, Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”

Los pacientes con dengue hemorrágico presentaron más hepatomegalia, esplenomegalia, y edema perivescicular que los pacientes con fiebre dengue, estas diferencias resultaron estadísticamente significativas. La presencia de ascitis y derrame pleural se presentaron en pacientes con dengue hemorrágico.

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Cuadro 4

IgM en los pacientes con fiebre dengue y dengue hemorrágico. Barquisimeto, Estado Lara. 2002 – 2003

N° %

Serología + 60 100

Serología _ 0 0

Fuente: Archivo servicio de epidemiología Hospital Pediátrico “Dr. Agustín

Zubillaga”

En este cuadro se observa que el 100% de los pacientes con fiebre dengue y dengue hemorrágico presentaron serología (IgM ) positiva.

(57)

CAPITULO V

DICUSION

En la presente investigación se demuestra que el Dengue se encuentra distribuido por todo el estado Lara, principalmente en el área capital. En las dos instituciones donde se llevo a cabo esta investigación se atendieron pacientes pertenecientes al estado Lara con residencia principalmente en el municipio Iribarren, Palavecino, Jiménez respectivamente, existiendo mayor riesgo de hospitalización para los habitantes de la parroquia Juan de Villegas, seguidas de Tamaca, Unión y Catedral del municipio Iribarren; no se registraron hospitalizaciones de pacientes provenientes desde otros estados del país en el período 2002 – 2003 en comparación a otro estudio realizado para el período 1989 – 1995 donde se estudió la evolución clínica, hematológica y terapéutica del dengue en tres instituciones de la ciudad de Barquisimeto(Finizola, F 1995).

Se observa que el mayor número de hospitalizaciones fue para los pacientes con Dengue hemorrágico que representan el 81,7% de los casos estudiados y un 18,3% de fiebre dengue, demostrando así que existe mayor criterio de selección de pacientes para hospitalización; asi mismo se observa que sólo un 15% de los pacientes hospitalizados tuvieron dengue anteriormente.

El grupo etario más afectado fue el de los escolares con el 41,5%, seguidos de los preescolares con 35 %; en cuanto a sexo, no hay predominio de ningún sexo al igual que para el período 1989 – 1995.

El mayor porcentaje de hospitalizados se realiza en la institución pública con 86,7%, mientras que en la privada 13,3%.

Al hacer un análisis de la evolución diaria se observa que durante los primeros cuatro días se aprecia un período de viremia con una sintomatología dominada por fiebre desde el primer día, presente en el 100% de los casos estudiados, seguido por malestar general, cefalea ,mialgias, decaimiento,

(58)

hiporexia, vómitos, artralgia. En menor proporción, tos, dolor abdominal, dolor retroocular, escalofríos, fotosensibilidad, y diarreas; a partir del quinto día la sintomatología esta dominada en mayor porcentaje por las manifestaciones hemorrágicas, petequias y prueba de torniquete positiva que se presentaron alrededor del 50% de los casos estudiados; se aprecia un porcentaje de 33% de erupción cutánea que representa su pico máximo hacia el quinto día, en general el cuadro clínico del Dengue fue similar a lo descrito en la literatura.

Es importante destacar que la enfermedad no termina con el descenso de la fiebre, sino que al ceder esta existe mayor riesgo de complicaciones, por lo que es necesario mantener un seguimiento clínico del paciente por lo menos hasta el octavo día de la enfermedad.

En cuanto a la evolución hematológica, en la fiebre dengue se aprecia un recuento leucocitario inferior a 8000 por mm3, hacia el tercer y cuarto día aparece leucopenia con recuento de leucocitos menor a 4000 por mm3, incrementandose la cifra a partir del sexto día; en cuanto el recuento plaquetario se establece que los primeros días de la enfermedad se mantienen cifras superiores a 150000 por mm3, hacia el cuarto y sexto día las cifras disminuyen alrededor de 100.000 y 150.000 por mm3, de manera que se determina que la fiebre dengue cursa con un recuento plaquetario normal o ligeramente disminuido.

Desde el punto de vista hematológico para el dengue hemorrágico, se aprecia un pico máximo de leucopenia en el quinto día de la enfermedad con cifras menores de 4000 por mm3, incrementandose los valores hacia el sexto día. El recuento plaquetario se presenta en cifras inferiores a 100000 por mm3, con un pico máximo de trombocitopenia al quinto día para posteriormente recuperar los valores. En cuanto a la hemoconcentración se determina que la mayoría de los pacientes mantienen hemoconcentraciónes menores de el 10%, con un pico máximo hacia el tercer día donde se aprecian cifras de hemoconcentración entre 11 y 20%.

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ultrasonografía abdominal representada por hepatoesplenomegalia, edema de pared vesicular, derrame pleural y ascitis respectivamente en orden de frecuencia, estos hallazgos se asemejan a los descrito en la literatura.

Los casos de dengue estudiados quedaron confirmados a traves de la realización de serología, IgM para dengue las cuales resultaron positivos en el 100% de los casos estudiados.

La experiencia en el estado Lara demuestra que el diagnostico clínico de la enfermedad fiebre dengue y dengue hemorrágico puede plantearse cuando existan las condiciones epidemiológicas para su presentación y en un niño de cualquier edad, sexo o raza, coinciden manifestaciones generales como fiebre, cefalea, decaimiento, malestar general, mialgias, artralgias vomitos, hiporexia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas mayores o menores y exámenes de laboratorio que reportan leucopenia, trombocitopenia, hemoconcentración y transaminasas elevadas.

Es esencial que el criterio epidemiológico siempre este presente y el diagnóstico clínico es siempre presuntivo y debe confirmarse mediante pruebas serológicas.

Los exámenes de laboratorio que deben solicitarse en el primer momento son: hemoglobina, hematocrito, recuento leucocitario y recuento plaquetario y de acuerdo a cada caso en particular se complementará con transaminasas, tiempos, Rx de torax y ultrasonido abdominal.

En la presente investigación se determino que la mayoría de los pacientes fueron hospitalizados en el período crítico de la enfermedad con leucopenia, trombocitopenia, hemoconcentración con manifestaciones clínicas como vómitos, dolor abdominal, hepatomegalia, hiporexia, decaimiento y manifestaciones de sangrado, estableciendo criterio que permiten decidir la hospitalización de un paciente con dengue, tomando en consideración que la intervención oportuna y adecuada va a incidir favorablemente en la evolución del paciente; además demuestra que hoy en día exista mayor capacidad y conocimiento del personal de salud en cuanto al manejo del dengue de tal forma

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