SUMARIO . CONTENTS
TRABAJOS ORIGINALES
HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA Helicobacter pylori and ulcerous disease
Raúl A. Brizuela Quintanilla, Carlos Fábregas Rodríguez, Omar Angulo Pérez, Marlén Pérez Lorenzo, Ernesto García González y María Elena Díaz García
PARTICULARIDADES DE FALLECIDOS ENTRE 15 Y 49 AÑOS DE EDAD
Particularities of dead persons aged 15-49
Teresita Montero González, José Hurtado de Mendoza Amat y Magalis Iglesias Duquesne
AFECCIONES COLORRECTALES MÁS FRECUENTES EN INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS CON PRUEBA DE SANGRE OCULTA POSITIVA
Most frequent affections of the colon and rectum in asymptomatic individuals with positive fecal occult blood test
Silvia Franco Estrada, Omar Angulo Pérez, Raúl Brizuela Quintanilla y Rebeca Winograd Lay
EMPLEO DE ADHESIVOS CIANOACRÍLICOS EN CIRUGÍA OCULAR
Use of cyanoacrylate adhesives in ocular surgery
María Elena Cañizares Graupera y Juan Mariano Carral Novo
DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA Y PATRÓN A DE CONDUCTA Male sexual dysfunction and pattern A of behavior
Teresa L. González Valdés, Miriam Trápaga Ortega, Neyda Méndez Gómez, Esther E. Medina Herrera y Ana Cardona Proenza
5
9
17
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TRABAJOS DE REVISIÓN
FUNDAMENTOS TERAPÉUTICOS ACTUALES PARA LOS HERI-DOS DE EXTREMIDADES DURANTE LA GUERRA
Present therapeutic foundations for the wartime limb wounded
Juan Luis Vidal Ramos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSTRAUMÁTICA Postraumatic acute renal failure
Juan Castañer Moreno
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Physiopathology of fever
Lourdes B. Álpizar Caballero y Esther E. Medina Herrera
METABOLISMO E INMUNOLOGÍA EN LOS TRAUMATISMOS Metabolism and immunology in traumatisms
Lázaro E. Alfonso Alfonso, Constantino L. Noda Sardiñas, Margarita L. Reyes Martínez y Mireida Rodríguez Acosta
INFORME DE CASOS
ASPECTOS CLÍNICOS Y MICROBIOLÓGICOS EN UN PA-CIENTE INMUNOCOMPETENTE CON CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Clinical and microbiological aspects in an immunocompetent patient with cryptococcosis of the central nervous system
Rafael Nodarse Hernández y Rigoberto Bravo Pérez
HISTORIA DE LA MEDICINA MILITAR CUBANA
FUNDAMENTOS ÉTICOS Y PATRIÓTICOS DE LA MEDICINA CUBANA
Ethic and patriotic foundations of Cuban medicine
Juan F. Ortiz Estrada
31
41
49
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67
73
Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):5-8
TRABAJOS ORIGINALES
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
HELICOBACTER PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA
Tte. Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla,1 Tte. Cor. Carlos Fábregas Rodríguez,2 Dr. Omar Angulo Pérez,3
Dra. Marlén Pérez Lorenzo,3 Dr. Ernesto García González3 y My. María Elena Díaz García4
RESUMEN
Se estudiaron 1 212 pacientes que presentaban síndrome ulceroso a los cuales se les realizó endoscopia del tracto digestivo superior y prueba de ureasa para la determinación de Helicobacter pylori. Tuvieron la prueba positiva 1 003 pa-cientes (82,75 %). Las enfermedades más frecuentes encontradas por endoscopia con prueba de ureasa positiva fueron gastritis aguda (100 %), gastroduodenitis crónica (97,75 %), úlcera duodenal (93,8 %) y úlcera gástrica (65,16 %). Se demostró la importancia de la búsqueda de esta bacteria durante la realización de endoscopia en todos los pacientes que presenten síntomas ulcerosos, con el objetivo de imponer una terapéutica de erradicación de éstos y evitar su evolu-ción hacia formas de lesiones más graves con la consiguiente pérdida de la capacidad laboral.
Descriptores DeCS: MUCOSA GASTRICA/microbiología; HELICOBACTER
PYLORI/aislamiento & purificación; UREASA/análisis; GASTROPATIAS/diag-nóstico.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Investigador Auxiliar. 2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Investigador. Profesor Titular. 3 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
4 Especialista de I Grado en Microbiología.
En la actualidad la presencia del
Helicobacter pylori en todo paciente que
presente síndrome ulceroso obliga la im-posición de una terapéutica, dada su alta relación con la presencia de lesiones en el tracto digestivo.1-12
Su alta incidencia en pacientes con úlcera gastroduodenal y gastritis crónica
ha motivado un estudio exhaustivo de la influencia de esta bacteria en la génesis de la enfermedad ulcerosa, donde se ha rela-cionado incluso su presencia con el cáncer gástrico.13
En el servicio del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto" se incorporó una prueba de fácil
realización durante la endoscopia con el objetivo de detectar la presencia de esta bacteria en pacientes con síntomas ulcerosos, a los cuales se les efectuó ex-ploración del tracto digestivo superior, para conocer su frecuencia y relación con las lesiones de éste.
MÉTODOS
El estudio prospectivo abarcó desde enero de 1995 hasta junio de 1996 en el servicio de gastroenterología del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
Se efectuó estudio mediante prueba de ureasa par a la determinación de
Helicobacter pylori en todos los pacientes
que acudieron a realizarse endoscopia su-perior por sospecha de enfermedad ulcerosa, según el método utilizado en Cuba.2,3,5,7,9
La endoscopia se realizó por un médi-co especialista y médi-con un equipo gas-troduodenoscopio Olympus GIF-XK10. Se estudiaron un total de 1 212 pacientes de uno y otro sexos y diferentes grupos de edades.
Se confeccionaron tablas de relación entre resultados de la prueba de ureasa y endoscopia, y se utilizó prueba de chi cuadrado con una confiabilidad del 95 % (alfa = 0,05).
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 1 212 pa-cientes, de los cuales 842 eran hombres y 370 mujeres. De ellos 1 003 tuvieron la prueba de ureasa positiva y 209 negati-va, lo que mostró una frecuencia del 82,75 % de esta bacteria en pacientes con síntomas ulcerosos, lo cual está en
correspondencia con lo reportado por otros investigadores1-12 (fig. 1).
Fig. 1. Pacientes con estudio de Helicobacter pylori mediante prueba de ureasa.
Se observó asimismo una mayor pre-dilección por el sexo masculino, aunque es de destacar en este aspecto que pudiera influir en ello la mayor población de hom-bres que mujeres en la muestra estudiada. En cuanto a la edad es de destacar que se observó la presencia de esta bacteria con una elevada frecuencia en el grupo de pacientes enmarcados en las edades de 31 y 45 años (fig. 2).
Los diagnósticos endoscópicos reali-zados mostraron una asociación significa-t iva ensignifica-tre la úlcer a duodenal y el
Helicobacter pylori. De 453 pacientes
ulcerosos, 425 presentaron la prueba po-sitiva (93,8 %), mientras que le siguió por orden de frecuencia la gastroduodenitis crónica, de 178 pacientes 174 tuvieron la prueba de ureasa positiva (97,75 %); la úlcera gástrica 167/115 (65,16 %) y la gastritis aguda 90/90 (100 %) (fig. 3).
Po s itiv o s
Pru eb a de u res a H om b re s
Fuen te: Arc hiv o End os c o pi as IS M M "D r. L uis D íaz S ot o" M uj eres 8 0 0 7 0 0 7 0 0 6 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 3 0 3 2 0 0 1 0 0 1 4 2 5 7 0 Neg ativ o s Pac ie ntes
Fig. 2. Grupo de edades de los pacientes estudiados.
Fig. 3. Diagnóstico endoscópico en los pacientes que se les rea-lizó prueba de ureasa.
DISCUSIÓN
Los resultados muestran la alta fre-cuencia de esta bacteria en sujetos aqueja-dos de un síndrome ulceroso y que puede abarcar una gama de lesiones que van des-de la gastroduodes-denitis crónica hasta la úl-cera péptica gastroduodenal. Este hecho, asociado con la presencia en un grupo de edades donde principalmente se encuen-tran sujetos jóvenes en pleno desarrollo de sus capacidades productivas e intelectua-les, alerta sobre la importancia de la bús-queda del Helicobacter pylori en todo aquél que presente síntomas ulcerosos con el objetivo de imponer una terapia de erradi-cación de éste y evitar su evolución hacia formas de lesiones más graves y la pérdi-da, por tanto, de la capacidad y producti-vidad laboral.
En conclusión, se comprobó la pre-sencia del Helicobacter pylori en un ele-vado porcentaje de los pacientes que se realizar on endoscopia por síntomas ulcerosos (82,75 %); se demostró su ele-vada relación con la úlcera duodenal (93,8 %), gastritis aguda (100 %) y la gastroduodenitis crónica (97,75 %); y se verificó la importancia de la prueba de ureasa para el diagnóstico y tratamien-to de los pacientes con síntratamien-tomas ulcerosos y Helicobacter pylori.
SUMMARY
1 212 patients with ulcerous syndrome who underwent endoscopy of the upper digestive tract and urease test to determine Helicobacter pylori were studied. 1 003 patients (82.75 %) were positive. The commonest diseases found by endoscopy with positive urease test were acute gastritis (100 %), chronic gastroduodenitis (97.75 %), duodenal ulcer (93.8 %) and stomach ulcer (65.16 %). It was proved the importance of searching this bacterium during the performance of endoscopy in all patients with ulcerous symptoms to apply an erradication therapeutics and to prevent its evolution towards more severe forms of lesions with the following loss of working capacity.
Subject headings: GASTRIC MUCOSA/microbiology; HELICOBACTER PYLORI/isolatim & purification;
UREASE/analysis; STOMACH DISEASES/diagnosis.
0 Eda des
Pru eba ures a p o si tiv a
Fuen te: A rc hiv o End o s c o pi as IS M M "D r. Lu is Díaz S oto " Pru eba ures a n ega tiv a 1 3 -3 0 3 1 -4 5 4 6 -6 0 + 6 1 1 6 0 3 6 4 0 0 7 6 1 9 0 6 7 5 4 2 1 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 5 0 0 4 2 5 2 8 1 1 5 5 2 1 7 4 4 9 0 0 0 0 7 6 3 2 6 Pac ien tes
4 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 UD UG GDC GDA Norm al HH P P Diag nó s tic o en d os c ó pi c o
Fuente: Arc h iv o End os c op ias IS M M "Dr. L uis Díaz Sot o" Pru eb a ureas a p os i tiv a Prueb a ureas a negati va
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Tte.Cor. Raúl A. Brizuela Quintanilla. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):9-16
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
PARTICULARIDADES DE FALLECIDOS ENTRE 15 Y 49 AÑOS DE EDAD
My. Teresita Montero González,1 Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat2 y Dra. Magalis Iglesias
Duquesne3
RESUMEN
Se estudiaron 1 776 adultos fallecidos de 15 a 49 años de edad entre 1962-1995. Hubo predominio del sexo masculino (M/F:1,48) y el promedio de edad fue de 35 años. El 40 % falleció en las primeras 72 h. La infección afectó al 58,3 %, siendo menos frecuente que en otros grupos de edades, el daño multiorgánico 48 %, cifra superior a otros trabajos, los tumores malignos 20 % y la muerte violenta 11,4 %. Las principales causas de muerte directa fueron: el edema pulmonar y la bronconeumonía, y las básicas: la hipertensión, la aterosclerosis y las quemaduras. La coincidencia diagnóstica, clínica-morfológica en las causas bási-cas fue del 66 % y en la directa la no coincidencia fue del 34,5 %.
Descriptores DeCS: CAUSA DE MUERTE/tendencias.
1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular. 3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Legal. Profesor Auxiliar.
La aplicación del sistema automatiza-do en registro y control de anatomía pato-lógica (SARCAP) en el Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto" ha permitido realizar numero-sos estudios en ser ies de fallecidos autopsiados.1
El análisis de la mortalidad basado en resultados de autopsias es superior en cuan-to a calidad que cuando se realiza sobre certificados de defunción, pues muestra la realidad de las causas de muerte y el con-junto de las alteraciones morfológicas en-contradas en fallecidos. Hurtado y otros lo demostraron en una evaluación de la
cali-dad de los diagnósticos en fallecidos cuba-nos autopsiados en 1994, presentada en el XII Forum Nacional, y otros trabajos lo corroboran.2,3
Para algunos, los fallecidos de Cuer-po de Guardia Médica (CGM) son de Cuer-poco interés, sin embargo en nuestra experien-cia se extrae información de valor científi-co,1,2,4 importante incluso para inferencias terapéuticas que se pueden hacer de los resultados de las autopsias.
Entre los estudios realizados con la base de datos del SARCAP de todas las autopsias desde 1962 hasta 1995, se han elaborado trabajos sobre todos los fallecidos adultos,2
grupos particulares como los tumores, las infecciones, las muertes violentas, el daño multiorgánico (DMO)4 y otros temas presentados en eventos científi-cos.
Sin embargo, nunca se había realiza-do un estudio a los fallecirealiza-dos comprendi-dos en grupos de edades entre jóvenes y adultos en plena vida laboral y social, y se impuso conocer cómo se comportan en los fallecidos entre 15 a 49 años las variables de mortalidad.
En este grupo de trabajo esperamos encontrar particularidades muy importan-tes en algunas variables que servirán in-cluso para inferir estudios de prevención y atención primaria y especialmente de inte-rés médico-militar, además de confirmar la utilidad del control de calidad del traba-jo médico mediante la autopsia.
MÉTODOS
De las 10 099 autopsias realizadas en el ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" desde 1962 hasta 1995 introducidas en el SARCAP, se extrajeron 7 886 de adultos, de ellas 1 776 correspondieron a fallecidos autopsiados entre 15 y 49 años de edad para crear una base de datos donde se ana-lizaron las siguientes variables: sexo, edad, especialidad de egreso, estadía hospitala-ria, presencia de sepsis, DMO, tumores malignos, muerte violenta, causas de muer-te directa (CDM) y básica (CBM) y coin-cidencia diagnóstica entre la clínica y la morfología.
Como CDM se entiende el evento fi-nal que causó la muerte del paciente y como CBM, el proceso que inició la cadena de acontecimientos que llevó al paciente a la muerte.
La coincidencia diagnóstica se anali-zó a partir de 1987 cuando se comenzaron a consignar los diagnósticos clínicos de las causas de muerte.
Para la clasificación de las coinciden-cias diagnósticas se establecieron los si-guientes criterios:
- Total (T): Cuando existía coincidencia plena entre la CDM ó CBM clínica y morfológica (analizadas por separada la CDM y la CBM).
- Parcial (P): Cuando existía coinciden-cia parcoinciden-cial entre los diagnósticos clíni-cos y morfológiclíni-cos (por ejemplo: se plan-teaba tumor maligno en cerebro y era metástasis de tumor en otra localización). - No coinciden (N): Cuando no existía nin-guna coincidencia entre los diagnósticos. - Insuficiente (I): Cuando no se precisa-ban los diagnósticos clínicos y/o morfológicos, según los criterios esta-blecidos en los talleres nacionales del SARCAP y basados en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS.5
Se interrelacionaron los datos obteni-dos y se organizaron en tablas para facili-tar su análisis y discusión.
RESULTADOS
El 78,1 % de las autopsias realizadas en el período entre 1962 a 1995 fueron de adultos mayores de 15 años (7 886) y de este universo el 22,5 % correspondió al grupo de edad entre 15-49 años (1 776) (fig. 1).
El sexo masculino predominó con una relación M/F: 1,48 y en el grupo de edad entre 10-19 años se encontró el 42 % de los casos (tabla 1).
Fig. 1. Fallecidos adultos del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
TABLA 1. Distribución por edades y sexo Grupo de edades Sexo 15-29 30-39 40-49 Total % M 391 245 424 1060 59,68 F 211 181 324 716 40,31 Total 602 426 748 1776 100,00 % 33,9 24 42,1 100,00
La sepsis estuvo presente en el 58,3 % de los fallecidos, el DMO alcanzó el 48 %, los tumores malignos estuvieron presentes en el 20 % y las muertes violentas en el 11,4 % (fig. 2).
Durante las primeras 24 h fue en el CGM donde se produjo el mayor porcen-taje de mortalidad. El 40,7 % de los pa-cientes fallecieron entre las primeras 72 h; de ellos, a las Unidades de Cuidados Es-peciales -incluye las terapias intensivas y los cuidados intermedios- les correspondió 1/3 (fig. 3). Las especialidades clínicas y qui-rúrgicas fueron en las que hubo una morta-lidad con mayor estadía hospitalaria.
Las principales CDM fueron las en-fermedades respiratorias -excluidas las sépticas- con el 32 % (568 fallecidos), por edema pulmonar 337 casos -de ellos el 66,2 % fueron de permeabilidad- y por tromboembolismo pulmonar 167 fallecidos. La sepsis estuvo presente en el 23,4 % (416 casos) por bronconeumonía en 285 fallecidos y por sepsis generalizada en 122 casos.
El 14,8 % correspondió a lesiones cardiovasculares. El choque fue la lesión más frecuente en la mitad de los casos y le siguió el infarto del miocardio con el 4,4 % (tabla 2).
Las enfermedades cardiovasculares fueron en su conjunto las principales CBM con el 21,9 % (389 casos), siendo la hipertensión arterial la más frecuente con 191 fallecidos, 150 de los cuales tenían cardiopatía hipertensiva.
Fig. 2. Enfermedades frecuentemente diagnosticadas.
1 9 6 2 -1 9 9 5 1776 7886 Fallec id o s d e 1 5 - 4 9 año s To tal d e fall ec id os 1 0 09 9 Fallec id o s ad ulto s
Enf er m ed ad es frec u en tem ente diag n os ti c ad as In fec c ió n DM O M uer tes v io lentas Tum o res m alig no s No S í
Fig. 3. Estadía hospitalaria y especialida-des de egreso.
TABLA 2. Principales causas directas de muerte
Grupo de enfermedades No. % Enfermedades No. Respiratoria 568 32,0 Edema pulmonar 337
TEP 167
Infecciosa 416 23,4 Bronconeumonía 285 Cardiovascular 264 14,8 Choque 133 Infarto agudo 79 Neurológica 233 13,1 Edema cerebral 86 Hemorragia cerebral 70 TEP: tromboembolismo pulmonar.
TABLA 3. Principales causas básicas de muerte
Grupo de enfermedades No. % Enfermedades No. Cardiovascular 389 21,9 HTA 191 Aterosclerosis 131 Tumores 353 19,8 Leucemia-linfoma 77 malignos Encéfalo 64 Hechos 270 15,2 Traumatismos 137 violentos Quemaduras 118 Infecciosa 102 5,7 Meningoencefalitis 26 Malformación 98 5,5 Cardiovascular 72 HTA: hipertensión arterial.
Es tad ía h os p ital aria y es pec ialid ad es de e gres o 3 0 0 2 0 0 1 5 0 1 0 0 5 0 0
CGM UCE QUIR CL IN GOB 0 1 a 3 4 a 7 8 a 1 4 1 5 a 3 0 > 3 1
Los tumores malignos con el 19,9 % (353 casos) ocuparon el segundo lugar en la CBM. A las leucemias y linfomas co-rrespondieron 77 fallecidos y a los tumo-res de encéfalo, 64. Se señalaron por su interés los otros tumores: pulmón con 59, tubo digestivo con 47, ginecológico feme-nino con 41, glándulas digestivas con 33 y otras localizaciones con 32 casos.
Los hechos violentos con 15,2 % (270 casos) donde los traumatizados y la en-fermedad por quemaduras alcanzan el 94,4 % de los casos como muerte violenta (tabla 3).
La coincidencia total de CBM fue de 66,2 % y asciende a el 83,4 % si se incluye la coincidencia parcial. La no co-incidencia fue del 16,6 %.
En la CDM la no coincidencia fue de 34,6 % y la coincidencia total alcanzó el 50,3 % (tabla 4).
DISCUSIÓN
Varias son las particularidades que aporta el estudio anatomopatológico de este grupo de edad, se reportan trabajos refe-rentes a series de fallecidos autopsiados en fetos y recién nacidos,3,6,7 niños,8 eda-des geriátricas9 o referentes a grupos de enfermedades donde pueden coincidir jó-venes10-12 por ejemplificar con algunos; pero no encontramos trabajos sobre el gru-po de edad que estudiamos. Durante estos años se enmarcan los períodos de mayor
TABLA 4. Coincidencia diagnóstica entre causas de muerte clí-nicas y morfológicas precisadas
Causas de No. Total Parcial No coincidencia muerte casos % % % CDM 694 50,3 15,1 34,6 CBM 633 66,2 17,2 16,6
productividad de las personas, por cuanto se va alcanzando mayor madurez social y biológica, unido a una mayor capacidad la-boral. Se comprende entonces la impor-tancia que tiene preservar la salud de este grupo de edades, lo que significa garanti-zar una vejez más saludable. Este grupo está amenazado por una serie de afeccio-nes que comprometen su salud y los pue-den llevar a la muerte.
El porcentaje de infección fue inferior al 64,8 % de todos los fallecidos adultos.2 En los 7 886 casos había 5 110 con infec-ción y de este conjunto sólo el 20,3 % co-rrespondió a los fallecidos entre 15-49 años, es decir que fue más frecuente en los gru-pos de edades más avanzados.
La presencia del DMO en otras series estudiadas alcanza valores próximos a 1/3 de los casos,4 sin embargo, en este grupo de edad se elevó al 48 % de los fallecidos. La hipótesis de una mayor reactividad del sistema inmune entre las edades más jóve-nes se mantiene abierta a investigaciojóve-nes futuras.
La sepsis y el DMO se pueden preve-nir si desde etapas tempranas de ocurrido el factor causal se impone tratamiento e incluso se prevé que se desencadene la res-puesta inflamatoria generalizada que le sir-ve de base13 y complica la evolución de estos pacientes.
Los tumores malignos estuvieron discretamente por debajo del 24,4 % pre-sente en el estudio de todos los adultos.2 Esta escasa diferencia fue interesante, pues hay un grupo de tumores propios de las edades más jóvenes, los tumores de encé-falo, por ejemplo, representaron el 50,9 % en este grupo de edad del total que apareció en todos los adultos.2 Existe otro grupo de tumores habituales en edades más avanza-das, que evidentemente están disminuyendo la edad de presentación.14,15 Sus CDM están relacionadas con complicaciones durante
el tratamiento o la sepsis, sólo el 16,3 % de ellos fallecieron por metástasis múl-tiple.
Aunque se detectó el cáncer en estos pacientes fallecidos en edad temprana, las complicaciones los llevaron a la muerte. Se pudiera inferir que los factores exter-nos que causan transformación del genoma celular y desencadenan la iniciación y pro-gresión de la carcinogénesis,14 se han incrementado en las últimas décadas o que están más expuestos a ellas la población de este grupo de edad. Evidentemente de el punto de vista epidemiológico des-piertan interés estos datos.
La frecuencia de las muertes violen-tas por accidentes o autoagresión, muchas de ellas evitables, fue elevada pues más del 70 % de ellas corresponden a este gru-po de edad, en corresgru-pondencia con datos de otras series.16-18 Señalamos que sólo se realizaron autopsias legales en un período de la década de los 80 y, no obstante, la cifra que afectó a estos fallecidos fue im-portante.
De los 193 fallecidos por edema cardiogénico e infarto cardiaco, sólo 88 presentar on CBM de aterosc lerosis coronaria, lo cual corroboró la observa-ción de que en fallecidos de este grupo de edad en ocasiones, no se observan lesio-nes ateromatosas en las coronarias. Una posible explicación son los espasmos coronarios descritos en la literatura,14,15 de difícil corroboración morfológica, los que fueron en muchos de ellos la CBM no pre-cisada morfológicamente.
Los fallecidos en quienes no se preci-só la causa de muerte morfológica fueron fundamentalmente en los de menos de 24 h de estadía hospitalaria, sin enfermedad conocida, en los que clínicamente se va-loraron alteraciones funcionales o no se orientó adecuadamente el enfoque del pa-ciente ni se realizó un adecuado
interrogato-rio (al paciente o familiares), lo cual limi-tó el análisis al concluir la autopsia.
Pérez y otros, lo destacaron en un
tra-bajo sobre causas de muerte no precisada presentado en el Forum de base (1997). El 61,5 % del total de los fallecidos con CBM no precisada2 fue de este grupo de edad, lo cual mostró la frecuencia de muertes inex-plicables, casi siempre de enfermedades que transcurren sin consulta médica,19 lo que nos obligaría como médicos a realizar un mejor trabajo de prevención y capta-ción en el área de salud.
La coincidencia total de CBM se ele-vó en relación con el total de fallecidos (48 %) y en la CDM la no coincidencia aumentó con respecto al 28,5 % del total.2 Los datos de coincidencia diagnóstica en la CBM van a favor de un mayor acer-camiento del pensamiento clínico a su base morfológica,2 lo que refleja una mejor aten-ción médica. Sin embargo, el proceso di-recto de la muerte fue más inesperado en estos pacientes, lo cual mostró en un au-mento en la no coincidencia de la CDM.
El proceso final en ocasiones se hace muy subjetivo para el médico que analiza al paciente, porque no siempre le corres-ponde al médico de asistencia y pueden existir varias interpretaciones. No obstan-te, debe aclararse que en los primeros años, desde 1987 hasta 1992, se obtuvieron los datos clínicos del certificado de defunción; pero la discusión colectiva de un grupo de patólogos enfrascados en el mejoramiento de la calidad de las autopsias propuso ob-tener los datos clínicos de revisión de la historia y la discusión colectiva con los clínicos si fuera necesario.
En los últimos años hay una tendencia a revitalizar la autopsia a nivel mundial por la importancia de la correlación clínica patológica. Szade y otros20 en una serie de 2 000 fallecidos entre 30 y 80 años de edad obtuvieron cifras de falsos negativos
del 8,8 % y falsos positivos del 9,1 % en tumores malignos, esto mostró la utilidad de la autopsia para mejorar la calidad de la asistencia.
Otros autores españoles21 separaron las discrepancias en mayores y menores, en las primeras el porcentaje fue del 16,5 %, sobre todo en enfermedades cardiovas-culares. Grundman22 comparó varios pe-ríodos en 15 143 autopsias, obtuvo varia-ciones de 23, 18 y 12 % de errores conse-cutivamente.
Para concluir se puede establecer que el sexo masculino fue el más afectado (M/F: 1,48) y dentro del grupo de edad estudiada el 42 % estuvo entre 40-49 años de edad. La infección afectó al 58,3 %, el DMO se elevó al 48 %, los tumores malig-nos al 20 % y la muerte violenta al 11,4 %. El
40,7 % falleció en las primeras 72 h, la mayoría en el CGM; el 30 % egresó de las especialidades quirúrgicas. Las prin-cipales CDM fueron el edema pulmonar -en particular el de permeabilidad-, la bronconeumonía y el tromboembolismo pulmonar.
Las principales CBM fueron las cardiovasculares con la hipertensión arterial, la aterosclerosis; los tumores ma-lignos en segundo lugar; y leucemias, linfomas y los del encéfalo los más fre-cuentes. La coincidencia diagnóstica en la CBM se elevó al 66,2 % y en la CDM la no coincidencia ascendió al 34,5 %.
Coincidimos plenamente con
Grundman22 en que la autopsia es el
mejor control de calidad para el progre-so médico.
SUMMARY
1 776 adults aged 15-49 that died from 1962 to 1995 were studied. There was predominance of the male sex (M/F:1,48) and the average age was 35. 40 % died during the first 72 hours. The infection affected 58.3 % and it was less frequent that in other age groups. Multiple organ failure (48 %) was higher than that observed in other papers, whereas malignant tumors and violent death accounted for 20 % and 11.4 %, respectively. The main causes of direct death were: pulmonary edema and bronchopneumonia; and the basic ones were hypertension, atherosclerosis and burns. The clinical and morphological diagnostic coincidence in the basic causes was 66 %. The noncoincidence in the direct causes was 34.5 %.
Subject headings: CAUSE OF DEATH/trends.
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My. Teresita Montero González. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):17-21
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
AFECCIONES COLORRECTALES MÁS FRECUENTES EN INDIVIDUOS
ASINTOMÁTICOS CON PRUEBA DE SANGRE OCULTA POSITIVA
Cap. Corb. Silvia Franco Estrada,1 Dr. Omar Angulo Pérez,2 Tte.Cor. Raúl Brizuela Quintanilla3 y My. Rebeca
Winograd Lay2
RESUMEN
Se realizó un pesquizaje masivo mediante la detección de sangre oculta en heces fecales por técnica inmunoenzimática (ELISA) a personal mayor de 35 años que asistió al Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" para realizarse examen médico de control de salud. De un total de 408 individuos, 39 fueron positivos, de los que se estudiaron 21 con un examen que incluyó el estudio endoscópico del colon. Los hallazgos más importantes fueron los pólipos de sigmoides y recto (33,3%), diverticulosis del colon (33,3 %) y angiodisplasia (13,3 %). Seis sujetos resultaron ser falsos positivos. A los pacientes portado-res de pólipos del colon se les realizó polipectomía endoscópica y en su totali-dad resultaron ser adenomas de tipo tubular. Se demostró la utilitotali-dad del método empleado para la detección de lesiones premalignas del colon en personas asintomáticas.
Descriptores DeCS: SANGRE OCULTA; ENFERMEDADES DEL COLON/
/prevención & control; ENFERMEDADES DEL RECTO/prevención & con-trol; EXAMENES MEDICOS; PERSONAL MILITAR.
El diagnóstico precoz del cáncer colorrectal permite una acción terapéutica eficaz que lleva aparejado una mejor solu-ción para el enfermo a corto y a largo pla-zo. Por ello se han desarrollado técnicas basadas en la determinación de la presen-cia de sangre oculta en heces fecales que, junto a la colonoscopia, han permitido di-señar una estrategia al respecto con un
impacto notable en la calidad de vida de estas personas.1
Los sistemas más conocidos son los que detectan la actividad de la seudoperoxidasa del hem y los métodos inmunohistoquímicos para la hemoglobina humana.2
Estas variantes de determinación de sangre oculta en heces fecales no sólo
1 Especialista de I Grado en Gastroenterología. Aspirante a Investigadora. 2 Especialista de I Grado en Gastroenterología.
incluye al cáncer colorrectal como tal sino que abarca también a lesiones considera-das premalignas (pólipos), lo que permite en estos momentos su tratamiento oportu-no y precoz.3
El presente trabajo se desarrolla con el objetivo de conocer las afecciones colorrectales más frecuentes en un grupo poblacional determinado aparentemente sanos, que acuden al examen médico de control de salud, utilizando la combina-ción de radiología-colonoscopia con la detección de sangre oculta en heces fecales.
MÉTODOS
Se estudiaron 408 individuos aparen-temente sanos durante un examen médico de control de salud. Los datos demográfi-cos, clínicos y epidemiológicos se obtu-vieron a partir de la anamnesis mediante el interrogatorio y examen físico. Antes de la recolección de la muestra se proscribió la ingestión de carnes rojas, rábanos, to-mates, zanahorias, medicamentos que con-tenían vitamina C, aspirina y otr os aintinflamatorios no esteroideos.
Se procedió a recolectar una muestra de heces fecales la que fue sometida a la detección de la presencia de sangre oculta mediante el método inmunoenzimático (Vega Sánchez. Enzimoinmunoensayo para la determinación de sangre oculta en he-ces fecales. Tesis de Especialista. 1984). (Samanda M. Sangre oculta en probable patología de colon. Tesis de Especialista. 1988). Para ello se depositó una pequeña fracción de heces fecales en un frasco plás-tico el cual contiene una solución tampón con un agente humectante (PBS Tween 20). Esta suspensión se homogeniza y centrifuga, se desecha el precipitado y se recoge el sobrenadante, el que se deposita en una tapa plástica que está recubierta con
anticuerpos antihemoglobina humana, pu-rificado por cromatografía de afinidad. La presencia de hemoglobina humana se de-tecta al agregar un conjugado anticuerpo--enzima (beta-galactosidasa) al cual se le añade un sustrato y aparece una reacción de color amarillo-verdoso que se puede leer por espectofotómetro o lectura visual.
A los casos positivos se le realizó es-tudio baritado del colon y colonoscopia. Cuando fue correspondiente se efectuó polipectomía endoscópica. Los pólipos extraidos fueron examinados por el mismo patólogo y la clasificación de ellos se rea-lizó teniendo en cuenta el número, tama-ño, localización y tipo histológico.
Los datos obtenidos se procesaron de forma automatizada en una microcom-putadora personal. Los análisis estadísti-cos se realizaron mediante los métodos de chi cuadrado, prueba de Mantel y Haenzel, razón de probabilidad estadística y prueba de Fisher.
RESULTADOS
De los 408 individuos estudiados, 39 fueron positivos para la presencia de san-gre oculta en las heces fecales por el mé-todo de ELISA. Abandonaron de manera voluntaria la investigación 18, por lo que la muestra estudiada quedó reducida a 21 personas.
Las variables demográficas, clínicas y epidemiológicas más importantes se muestran en la tabla 1.
La mayor parte de nuestros casos se encontraban asintomáticos (71,4 %), sin embargo, 5 presentaron en alguna ocasión sangramiento rectal en forma de rectorragia o acompañando a deposicio-nes con flemas. En un enfermo que refi-rió melena se diagnosticó una úlcera duodenal activa con estenosis posbulbar. Las manifestaciones clínicas más fre-cuentes aparecen en la figura.
TABLA 1. Características clínicas, demográficas y epidemiológicas de la muestra estudiada
Variables n % Total de pacientes 21 100 Masculinos 18 85,7 Femeninos 3 14,2 35-44 años 14 66,6 45-54 años 7 33,3
Con síntomas clínicos 6 28,5 Antecedentes personales
de enfermedad colorrectal 0 0 Antecedentes familiares
de enfermedad colorrectal 2 9,5 Asintomáticos 6 28,5
Fig. Manifestaciones clínicas.
En nuestra serie todos los diagnósti-cos se hicieron por la colonoscopia ya que el estudio radiográfico del colon mediante enema de bario fue informado como nor-mal en todos los casos. Esta ausencia de correlación endoscópico-radiológica resultó ser significativa desde el punto de vista es-tadístico (p < 0,0001).
Un total de 15 pacientes (71,4 %) te-nían enfermedades colónicas y 6 resulta-ron ser falsos positivos. La colonoscopia exploró la totalidad del colon en todos los casos. Las afecciones diagnosticadas fueron más frecuentes entre los individuos de 35-44 años (tabla 2).
TABLA 2. Afecciones colorrectales diagnosticadas 35-44 años 45-54 años Total Diagnóstico n % n % n % Pólipos 3 20 2 13,3 5 33,3 Divertículos 2 13,3 1 6,6 3 20 Angiodisplasia 1 6,6 1 6,6 2 13,3 Prosctosigmoiditis 1 6,6 0 0 1 6,6 Hemorroides internas 3 20 1 6,6 4 26,6 Total 10 66,6 5 33,3 15 100
El diagnóstico endoscópico más im-portante fue el de pólipos del colon. En 2 casos con pólipos había historia familiar de enfermedad polipoidea. En ningún caso se encontró más de un pólipo y todos fue-ron clasificados como adenomas tubulares desde el punto de vista histológico (tabla 3).
TABLA 3. Características de los pólipos
Características n % - Localización Sigmoides 3 60 Recto 2 40 - Tamaño 0,5-1 cm 5 100 - Forma Sésiles 5 100 - Apariencia endoscópica Benigna 5 100 - Histología Adenoma tubular 5 100 DISCUSIÓN
La detección precoz del cáncer de co-lon es una condicionante importante para lograr su curación y/o mejorar los índices de supervivencia. Por otro lado, la secuen-cia pólipo-cáncer o adenoma-carcinoma ha quedado bien establecida y reconocida en la literatura médica.4-6 De esta forma, haber
Sangramiento rectal 21 % Proctalgia 4 % Contispación 4 % Flemas 8 % Asintomáticos 63 %
diagnosticado y extirpado pólipos adenomatosos de tipo tubular, el 33,3 % de los casos estudia-dos por nosotros, individuos en su mayoría asintomáticos es sin dudas el resultado más re-levante de este estudio. Vega y otros7 en el Instituto de Gastroenterología emplearon el método inmunoenzimático para la de-tección de sangre oculta y demostraron la presencia de pólipos en el 12 % de indivi-duos pesquisados.
El estudio radiográfico del colon con la utilización del bario como contraste cons-tituye una técnica aceptada para el diag-nóstico de afecciones colorrectales como el cáncer y los pólipos. En nuestra serie no demostró ser útil ya que no se realizó con la técnica de doble contraste, por lo que lesiones pequeñas como las existentes pasaron inadvertidas. Mahajan y Ransohoff8
consideraron que el enema de bario es a menudo menos efectivo que la colonoscopia cuando influyen dificultades en su prepa-ración. De acuerdo con criterios actuales, la radiología se utiliza como primera op-ción sólo en pacientes que se presentan con una obstrucción colónica.9
Tanto la OMS como la American
Cán-cer Society r ecomiendan realizar el
pesquisaje del cáncer colorrectal a partir de los 50 años de edad;10,11 sin embargo, se encontraron pólipos en personas a par-tir de los 35 años de edad. Aunque nuestro estudio es limitado para hacer conclusio-nes al respecto, sí se considera que esta estrategia de prevención del cáncer de co-lon es factible de ser aplicada en el exa-men médico periódico de todo el personal de estudio a partir de esa edad.
SUMMARY
A mass screening was conducted among the military personnel over 35 that attended the "Dr. Luis Diaz Soto" Higher Institute of Military Medicine to uhave a checkup. Fecal occult blood was detected by the inmunoenzimatic technique (ELISA). Of a total of 408 individuals, 39 were positive of whom 21 were examined, including the endoscopic study of the colon. The most important findings were: polyps in the signoid colon and rectum (33.3 %), diverticulosis (33.3 %) and angiodisplasia (13.3 %). 6 subjects were false positive. Those patients carrying colon polyps underwent endoscopic polypectomy and all of them proved to be tubular adenomas. It was shown the usefulness of this method to detect colon premalignant lesions in asymptomatic persons.
Subject headings: OCCULT BLOOD; COLONIC DISEASES/prevention & control; RECTAL
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Cap. Corb. Silvia Franco Estrada. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP
Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):22-5
Centro de Biomateriales, Universidad de La Habana
EMPLEO DE ADHESIVOS CIANOACRÍLICOS EN CIRUGÍA OCULAR
Lic. María Elena Cañizares Graupera1 y My. (S/M) Juan Mariano Carral Novo2
RESUMEN
El órgano de la visión puede ser en ocasiones irreversiblemente dañado cuando no se procede a tiempo ante alguna agresión externa. El uso de adhesivos cianoacrílicos en tejido ocular proporciona una alternativa a tener en cuenta en casos drásticos, pero sólo se justifica en casos donde se sospeche su pérdida, ya que los adhesivos disponibles en el mercado hasta la fecha no cumplen los requisitos óptimos como sellante de este tejido, que por sus características inhe-rentes, resulta sumamente delicado e irritable. Se presentaron algunos métodos descritos en la literatura para el selle de heridas oculares en casos extremos, así como diversos diseños de trabajos experimentales, mediante el uso de adhesivos con base cianoacrílica. El mejor adhesivo para estos tratamientos no existe todavía.
Descriptores DeCS: ADHESIVOS TISULARES/uso terapéutico;
CIANOACRI-LATOS/uso terapéutico; TRAUMATISMOS OCULARES/cirugía; OFTAL-MOPATIAS/cirugía.
1 Licenciada en Química. Investigadora Auxiliar. Centro de Biomateriales. Universidad de La Habana. 2 Especialista de I Grado en Cirugía General. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto".
En la literatura especializada apare-cen numerosos trabajos de aplicación de materiales cianoacrílicos para las repara-ciones del tejido ocular. Estos trabajos ge-neralmente se refieren a pacientes donde se sospecha diagnóstico fatal para el ojo, debido a que dichos monómeros tienen la característica de formar polímeros muy rígidos y ser muy irritantes al tejido nasal y ocular,1 que ocasionan el lagrimeo y molestias al paciente.
Una vez que se aplica el material, re-sulta poco flexible, por lo que permanece-rá una sensación de cuerpo extraño en el ojo hasta que el adhesivo se degrade, lo cual puede durar una semana o más. En este trabajo aparecen algunas de las técni-cas recopiladas de la literatura que emplean adhesivos en el tratamiento de traumas oculares o estudios experimentales, con el objetivo de difundir las posibilidades del producto en esta esfera, así como sus
limitaciones. Queda por parte del cirujano decidir qué debe hacer en cada caso.
USOS OFTALMOLÓGICOS
El primer trabajo que aparece estu-dia la esclerectomía en una superficie de 5 x 6 mm en 4 animales. El área se cubre con una lámina de gelatina y se aplica una capa de cianoacrilato. El método tiene excelentes propiedades adhesivas, pero se detecta la aparición de una reacción inflamatoria local. Para este experimento se utilizó cianoacrilato de metilo, reconocido por sus altas propiedades tóxicas (Ellis A. Further studies using plastic adhesives (n-metyl-2-cuanoacrulate monomer) in ocular surgery. International Symposium of Cyanoacrylates. Viena 1986;293-5. Summaries).
Otro trabajo recoge el caso de un pa-ciente al que se le selló con adhesivo una herida dehiscente, y accidentalmente se le inyectó la goma en el lagrimal. Luego de la reconstrucción quirúrgica del ojo, el pa-ciente no presentó daño ocular permanen-te, por lo que los autores recomiendan el uso del adhesivo.2
El método descrito de reparación de la retina por par che o remiendo, con sustratos sintéticos o biológicos, y el em-pleo de un adhesivo para cubrirle la super-ficie dañada, rodeando la lesión, es una técnica alternativa para cuando fallen las técnicas establecidas. El experimento se realizó en ojo bovino para comprobar la efectividad entre un gran número de adhesivos diferentes. Se encontró que los cianoacrilatos y el Tisseel, que es un ad-hesivo del tipo biológico, fueron efectivos.3 Un trabajo bastante numeroso que fue consultado recogió la aplicación de la goma de cianoacr ilato al tratamiento de ulceraciones progresivas de la córnea cuan-do se reconoce el riesgo de su perforación.
Este método se usó en 30 pacientes, en ojo seco asociado con artritis reumatoidea (12 pacientes), ulceraciones por atrofia posherpética (9 pacientes), quemaduras quí-micas (7 pacientes), ulceraciones (1 pa-ciente) y úlcera de Mören (1 papa-ciente). El defecto curado y la epitelización ulterior de la superficie de la córnea ocurrió en el 73,33 % de los pacientes en contraste con los tratamientos tradicionales, se requirió la queratoplastia en los restantes pacientes (26,6 %).4
Es muy importante antes de efectuar cualquier tipo de aplicación de estos adhesivos de modo concomitante a otros medicamentos, cerciorarse de la inocuidad química de los mencionados materiales. Es conocida la reactividad de estos monómeros con un amplio número de sustratos, que en ocasiones pr ovocan una r eacción exotérmica excesiva, lo que crea la necrosis de la zona de tejido circundante.
Otra técnica descrita es tarsoterapia temporal con cianoacrilatos en 17 pacien-tes para tr atar defectos e piteliales y queratitis expuesta, así como su seguimien-to (epiqueraseguimien-toplastia), dejándolo permane-cer por 15 d. Once pacientes requirieron solo una aplicación, 5 necesitaron una se-gunda dosis y 1 otra aplicación adicional a los 3 d. Se logró la epitelización de la córnea,este método no es doloroso y de fácil aplicación,la única complicación que se produjo fue la pérdida de las pestañas. Si fuese necesario, el proceso se puede repetir o prolongar. La técnica por ser re-versible permite conocer la efectividad de una tarsoterapia permanente.5
Otro trabajo presenta una alternativa quirúrgica para reparar las perforaciones de la córnea. El tejido autodonado se ob-tuvo de la periferia de la córnea. No se corre el riesgo de rechazo, por pertenecer al propio paciente, pero debe tenerse cui-dado con los riesgos de una trepanación.6
En cirugía estética en las proximida-des de la vista se encontró un estudio que utilizó el adhesivo de cianoacrilato para realizar reparaciones de la zona en 3 pa-cientes para corrección temporal de epífora debido a laxitud, malposición o aposición. El uso de la goma permitió a los pacientes sentir los beneficios de la cirugía recons-tructiva sin molestias ni marcas.7
Algunos autores describen una técni-ca modifitécni-cada para el uso del cianoacrilato para sellar perforaciones de la córnea que emplea la lámpara de hendidura, lo cual le da ventajas sobre los métodos previamen-te descritos, incluso proporciona mayor comodidad y protección por el uso de ven-dajes hidrofílicos o blindaje de colágeno.8 Se describe el tratamiento de 5 pacien-tes con fístulas que aparecieron entre los 10 y 12 meses posteriores a la trabecolecto-mía. Primero se probó en 4 casos y se de-tectó que era evitable la microcirugía adi-cional. El único problema que se detectó fue la aparición de abrasión en el ojo en 3 casos. Algunos autores recomiendan que se pruebe el tratamiento de las fístulas por sellado, previo al uso de la microcirugía, en los casos de las fístulas por complica-ciones posoperatorias de glaucoma.9
Finalmente se presentaron algunos tra-bajos que involucran a los cianoacrilatos como portadores de medicamentos para uso en la terapia ocular. Estos son estudios pre-liminares encaminados a conocer la forma en que se libera el medicamento y los mé-todos que se emplean para la polime-rización.10,11
CONCLUSIONES
Los adhesivos cianoacrílicos que aparecen en el mercado en la actualidad no cumplen los requisitos necesarios para su uso en el tejido ocular, debido a que son muy rígidos e irritantes a este teji-do. La utilización de éstos hoy día sólo se justifica ante la inminente pérdida del órgano y no como práctica cotidiana. Las perspectivas que tienen estos materiales son muy numerosas, y se requiere del concurso de la experiencia química para dar solución a variantes con propieda-des específicas para cada uso, con el empleo de plastificantes apropiados, retardadores y espesantes que cumplan además con las normas biológicas y preclínicas.
SUMMARY
The eye may be irreversibly damaged on ocassions when inmediate actions against an external agression are not taken. The use of cynoarcrylate adhesives in ocular tissue is an alternative to be taken into account in severe cases, but they should only be used when it is suspected the loss of this tissue, since the adhesives available in the market up to now fulfill the optimal requirements to seal this tissue, which due to its inherent characteristics is extremely delicate and irritable. Some methods described in literature for sealing ocular wounds in very serious cases as well as different experimental works using adhesives with cyanoacrylate base were presented. The best adhesive for these treatments does not exist yet.
Subject headings: TISSUE ADHESIVES/therapeutic use; CYANOACRYLATES/therapeutic use; EYE
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Lic. María Elena Cañizares Graupera. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
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Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA Y PATRÓN A DE CONDUCTA
Tte. Cor. Teresa L. González Valdés,1 Dra. Miriam Trápaga Ortega,2 My. Neyda Méndez Gómez,3 Dra. Esther
E. Medina Herrera4 y Tte. Cor. Ana Cardona Proenza5
RESUMEN
Se valoró la importancia que para la sexualidad humana tienen los factores psicosociales. La disfunción sexual ha sido aceptada como trastorno psicosomático, por lo cual en su evaluación integral se estudia el patrón A de conducta, considerado como un connotado modulador del estrés. Se estudiaron 90 sujetos con disfunción sexual predominantemente psicógena provenientes de la consulta multidisciplinaria de sexología del Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Se considera que en pacientes con esta disfunción existe una mayor propensión a presentar el tipo A de patrón de conducta. En ellos se confirmó la presencia de distrés.
Descriptores DeCS: DISFUNCIONES SEXUALES/psicología; CONDUCTA.
1 Especialista en Psicología de la Salud. Profesora Asistente. 2 Doctora en Ciencias Psicológicas. Investigadora Titular.
3 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología.
4 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Auxiliar. 5 Técnica en Psicofisiología.
La sexualidad humana difiere de la de los restantes animales por concurrir en el hombre factores psicosociales y psicológi-cos que le dan a la función sexual un sen-tido especial. Cuando ocurre de forma rei-terada un fallo en la respuesta habitual, el hombre como individuo es catalogado como disfuncional y por lo general, siente una marcada frustración en el desempeño de su rol sexual, al punto de convertirse en un ser minusválido.
La disfunción sexual (DS) tiene una prevalencia sujeta a investigación, aunque en un trabajo realizado por Valdivia T en un área de salud del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto" se reporta el 21,1 % entre los suje-tos encuestados, por lo cual constituye un problema de salud.
La DS es un trastorno en el que inter-vienen factores causales diversos, se ha considerado que tiene una base
principal-mente psicógena en la mayor parte de los pacientes, mientras otros presentan dife-rentes trastornos anátomo-fisiológicos.1 También puede deberse a causas exógenas como es el de la ingestión de fármacos y de alcohol, entre otras.
La disfunción sexual eréctil (DSE) y la eyaculación precoz (EP) están asocia-das con la respuesta de estrés o a los lla-mados trastornos psicosomáticos.2,3
Los factores que intervienen en la apa-rición del distrés en los hombres pueden ser múltiples, pero recordemos que la con-dición de estresante no está en la situación en sí, sino en la interacción entre ésta y el hombre, mediada por la personalidad como principal eje conductor de la regulación humana. Por tanto, ello lo conduce a la valoración en donde se define si es o no estresante y nos percatamos de lo personal de su sentido para cada individuo. No obs-tante, el estrés se vincula a la existencia de otros modulador es psicológicos y psicosociales a través de los cuales, aisla-dos o combinaaisla-dos, han sido abordaaisla-dos.4,5 Los rasgos psicológicos individuales han sido caracterizados según diferentes pa-trones de conducta. Inicialmente Friedman
y Rosenman6,7 describieron los patrones A
y B asociados con pacientes que presenta-ban enfermedades cardiovasculares. Los pa-cientes clasificados en el patrón A fueron descritos como persistentes, competitivos, con diversidad de metas y funciones, ne-cesitados de reconocimiento social, apre-surados y con sentimientos de hostilidad, entre otros. Ellos consideraron más ade-lante que los aspectos más críticos eran el exceso de agresividad, la prisa y la actitud competitiva. El patrón B correspondía a su contrario. Posteriormente fueron con-siderados los pacientes en los cuales se observa una combinación de ambos patro-nes y se les clasificó como patrón indeter-minado (I).
MÉTODOS
Se estudiaron 100 sujetos diagnosticados con DS masculina evaluados en la consulta multidisciplinaria de sexología del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Se siguió la clasifica-ción adoptada por Méndez N en su tesis docto-ral. La misma conforma 2 grupos: preferente-mente psicógeno (PP) y preferentepreferente-mente orgá-nico (PO). Para conformar nuestra muestra fueron seleccionados los 90 pacientes del gru-po PP gru-por ser los que resgru-ponden a nuestros propósitos. Las características de dicha mues-tra son las siguientes:
- Presentan disfunciones sexuales del tipo eréctil, eyaculación precoz o combinada. La mayoría correspondió a la primera. - Las edades están comprendidas entre los
16-55 años.
- Tiempo de evolución de 3 meses a 10 años. La mayoría se concentró entre los 3 meses a 3 años.
Se les aplicó de forma individual la prueba diferencial semántico del patrón A de conducta de Lauzurique, Levandeyra y Carpe, la que se complementó con una entrevista para comprobar los resultados obtenidos en la técnica anterior.
El procesamiento estadístico se efec-tuó mediante el empleo del porcentaje y de la prueba de chi cuadrado para conocer de las diferencias entre las variables a ana-lizar. Estas corresponden a los 3 tipos de patrón conductual: patrón A, su contrario, el patrón B y el indeterminado I, por pre-sentar respuestas de ambos tipos; así como los componentes principales y secundarios del patrón. Se acepta como nivel de signi-ficación p < 0,05.
RESULTADOS
Atendiendo a los resultados de la tabla 1 se observó cómo se polar iza la
distribución de los pacientes entre el pa-trón A y el I, la mayoría se definió por el primero.
TABLA 1. Clasificación de pacientes por tipos de patrón de con-ducta
Tipos de patrón No. de pacientes Porcentaje
Tipo A 46 51
Tipo B 2 2
Tipo I 42 47
Total 90 100
p ≤ 0,001.
En la tabla 2 se presentaron los com-ponentes principales, entre los que se des-tacan sobre todo la urgencia temporal y la pluralidad de metas con el elevado com-promiso laboral.
TABLA 2. Distribución de pacientes según componentes principales Componente principal Patrón A Patrón B Patrón I Competitividad y esfuerzos
por lograr objetivos 49 8 33 Pluralidad de metas y elevado
compromiso laboral 57 4 29 Urgencia temporal 61 4 25
Hostilidad 45 2 42
Falta de relajación corporal 49 31 10 p ≤ 0,001.
En la tabla 3 correspondientes a los componentes secundarios se destacan en el patrón A, las ideas obsesivas y la inca-pacidad para recrearse, mientras en el pa-trón B se observó la inadaptación laboral, que en este caso se refiere a que esta acti-vidad no les promueve irritabilidad ni in-satisfacción, si no todo lo contrario.
En el área de la inadaptación familiar se produce una distribución más homogé-nea entre los 3 tipos de patrones de
con-ducta, aunque con una mayor tendencia hacia el patrón B. Ocurre de forma similar con el control sobre las tareas y las cosas, lo cual no constituye un problema para es-tos sujees-tos.
TABLA 3. Distribución de pacientes según componentes secun-darios
Componentes Patrón Patrón Patrón Nivel de secundarios A B I significación Control 27 38 28 p < 0,05 Inadaptación laboral 34 40 16 p < 0,01 Inadaptación familiar 23 37 30 p < 0,05 Idea o pensa-miento obsesivo 65 13 12 p < 0,001 Incapacidad para recrearse 59 14 17 p < 0,001 DISCUSIÓN
Los pacientes estudiados poseen con-diciones favorables para estresarse ante si-tuaciones diversas. Recientemente se le atribuye a la hostilidad una mayor impor-tancia que al resto de los componentes del patrón A. Aunque hay quienes vieron a este patrón como causante directo de la aterosclerosis o como un factor constitu-cional, otros sin embargo, lo vinculan al aprendizaje social8 y por tratarse de esto último, puede estar presente en cualquier otra alteración del proceso salud-enferme-dad en la cual el estrés sea uno de los fac-tores patogénicos. Como se ha señalado anteriormente, el patrón A de conducta genera su propio estrés9 y debido a ello los síntomas psicosomáticos de la DS pueden considerarse una de sus consecuencias.
El tipificarse como patrón A eviden-cia en este grupo que el trabajo ocupa en sus vidas un importante lugar, coincidien-do en ese senticoincidien-do con lo planteacoincidien-do por
Friedman y Rosenman,7 pero sobre todo en lo relacionado con la prisa con que ac-túan. Su interés por la actividad laboral se corrobora cuando éstos la vivencian como un hecho satisfactorio.
El área familiar tampoco resulta una fuente de distrés, sin embargo, la propen-sión a las ideas obsesivas a la que González
Rey10 denomina como "circuito reverberan-te", los obliga a revivir constantemente los conflictos y frustraciones, conducir a quie-nes les es característico hacia un círculo vicioso ideoafectivo, que puede equiparar-se con lo que los cognitivistas como Beck,
Ellis y Meichenbaun conceptúan como
"pensamiento automático", "creencias irracionales" o "diálogos internos", respec-tivamente y que están en el trasfondo de los estados estresantes. Consideramos que esta tendencia ideacional puede contribuir a la cronificación de las reacciones psicofisiológicas, pues al ser personas a las que les resulta difícil dar por concluido un prob lema debido a su interacción ideacional, les mantiene una y otra vez las emociones vivenciadas desde la primera vez y con ello toda la descarga neuroendocrina y neural del primer momento. Ello ha sido reportado por Méndez Gómez (Méndez Gómez N. Disfunción sexual masculina. Evaluación clínica y neuroendocrina. Te-sis doctoral. Instituto Superior de
Medici-na Militar "Dr. Luis Díaz Soto". La Ha-bana, 1996), quien observó en una serie de 369 hombres con disfunción sexual que el 88,1 % de los pacientes clasificados como predominantemente psicógenos pre-sentaron un estado situacional prolongado con alteraciones funcionales de los siste-mas catecolaminérgico y serotoninérgico, lo cual nos permite inferir la presencia del estrés en estos pacientes.
Si se adiciona a lo anterior que más de la mitad muestran incapacidad para re-crearse y que cerca de igual cifra se halla con falta de relajación corporal, ambas condiciones les impedirán el contrarrestar saludablemente los eventos estresantes a los que se someten diariamente, derivado sobre todo de su autoexigencia e impacien-cia típicas.
En conclusión, en este grupo de pa-cientes con DS considerados acorde a la clasificación utilizada son predominante-mente psicógenos (PP), los caracteriza la presencia total o parcial del patrón A de conducta, por lo que resultan víctimas de su propio estilo de vida y en quienes el trabajo ocupa un lugar preferente. Este es-tudio permitió mostrar la relación estrés--patrón A-trastorno psicosomático, esta vez fuera del contexto cardiovascular original, y por tanto más cercana a los mecanismos internos de regulación de la personalidad.
SUMMARY
The importance of psychosocial factors for human sexuality is assessed in this paper. Secual dysfunction has been accepted as a psychomatic disorder, and that’s why the pattern A of behaviour, considered as a stress modulator, is studied in its comprehensive evaluation. 90 individuals with predominantly psychogenic sexual dysfunction attended by a multidisciplinary sexology team at the "Dr. Luis Diaz Soto" Higher Institute of Military Medicine were studied. It is considered that among patients with this dysfunction there is a higher tren towards the pattern A of behavior. The presence of distress was confirmed.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Labrador F. El estrés. Madrid. Temas de hoy; 1992:101-4.
4. Álvarez MA. Stress. Un enfoque psiconeuroendocrino. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1989:49-74. 5. Zaldívar DF. Conocimiento y dominio del estrés. La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1996:38-46. 6. Friedman M, Rosenman PH. Changes in the serum cholesterol and blood clotting time in men subjected to
cycle variation of occupational stress. Circulation 1958:17:852.
7. Friedman M, Rosenman PH. Association of specific over behavior pattern with blood and cardiovascular findings. JAMA 1959:169-12.
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Tte. Cor. Teresa L. González Valdés. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):31-40
TRABAJOS DE REVISIÓN
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
FUNDAMENTOS TERAPÉUTICOS ACTUALES PARA LOS HERIDOS
DE EXTREMIDADES DURANTE LA GUERRA
Cor. Juan Luis Vidal Ramos1
RESUMEN
Uno de los aspectos más importantes, que se afrontan durante los grandes desastres y las guerras y que pueden ocasionar verdaderas crisis en cuanto a su manejo y tratamiento adecuado lo constituyen los lesionados de los miembros. Se espera poder contribuir con este trabajo a recalcar la importancia del proble-ma en una forproble-ma realista y acreditada según experiencias personales y las de otros autores internacionales que también se han pronunciado en este sentido. Uno de los más importantes criterios se refiere a las negociaciones para con-cluir un tratado mundial que prohíba el uso, almacenamiento, producción y transferencia de minas terrestres antipersonales y sobre su destrucción, tenien-do en cuenta la falta de un liderazgo efectivo por parte de las grandes potencias imperialistas. Se le da gran importancia a los avances médicos en la terapéutica de complejas situaciones lesionales.
Descriptores DeCS: HERIDAS Y LESIONES/terapia; GUERRA;
EXTREMI-DADES/lesiones; ATENCION DE HERIDOS EN MASA.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular.
Para garantizar el aseguramiento mé-dico al herido de extremidades en los dife-rentes conflictos bélicos, han existido nu-merosos sistemas organizativos y diferen-tes técnicas, capaces de brindar la ayuda apropiada que ellos requieren, guardando relación con el desarrollo socioeconómico de cada país, la magnitud del conflicto y el avance paulatino que han ido alcan-zando las ciencias médicas a lo largo de los años.1
Se ha calculado aproximadamente que en los últimos 5 y medio milenios sólo hubo unos 300 años de paz en la tierra. En este tiempo se libraron casi 15 000 guerras, más de la mitad de ellas en Europa.
En el siglo XVII perecieron 3 millo-nes de europeos, 5 millomillo-nes en el XVIII y casi 6 millones en el XIX. En el presente siglo, la Primera Guerra Mundial se llevó 10 millones de vidas y alrededor de 55 millones la segunda.