1. Historia Clinica en Ginecologia y Obstetricia

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HISTORIA OBSTÉTRICA

Historia clinica

Ginecologia y obstetricia

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DEFINICION

“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el

médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el

hospital o Atención Primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y

legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en:

Interrogatorio

Exploración física

Diagnóstico*

Tratamiento*

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FICHA DE IDENTIFICACION

Debe incluir como mínimo:

• Nombre

• Domicilio

• Teléfono

• Ocupación

• Nombre del esposo y ocupación de

este

• Edad de la paciente

Se debe incluir además:

• Religión, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de

elaboración, fecha de nacimiento

de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica:

• Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

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AHF

Datos por investigar:

• Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

• Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

• Del esposo interesan especialmente las ETS

• Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

Importancia clínica:

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el

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APNP

Datos por investigar:

• Alimentación inadecuada • Tabaquismo • Habitación e higiene • Alcoholismo y toxicamoanías

Importancia clínica:

• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad

• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

• Relación directa con productos de bajo peso

• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

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Antecedentes ginecológicos:

• Menarca,

fecha de aparición y

características de la misma

•

Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las

menstruaciones (8):

• Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias

• Duración:

Rango normal 2 – 7 dias

• Cantidad/ abundancia: rango maximo

90 mL.

Importancia clínica:

• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal

• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

 <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.  1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante

AGO

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Antecedentes ginecológicos:

• Ritmo de eliminacion:

normal,

inicio abundante, intermitente,

predominio nocturno

• Coagulos:

tamaños y dias en

que se presentan

• Tejidos

: caracteristicas y dias

en los que se presentan

Importancia clínica:

• Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

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Antecedentes ginecológicos:

• Dismenorrea:

Primaria,

secundaria, trans – pre o

posmenstrual, fecha y forma de

aparición, tipo, sitio, intensidad,

irradiaciones, fenómenos que la

acompañan, que la exacerban y

que la calman

• Tensión premenstrual:

Molestias

más frecuentes son cefalea,

mastalgia, congestión pélvica y

edema

Importancia clínica:

• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO

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AGO

Antecedentes ginecológicos:

• Relaciones sexuales:

edad de

inicio, regularidad, frecuencia,

dolor, orgasmo, investigar su hubo

cambios en el tipo menstrual

• **Leucorrea:

Es el flujo vaginal.

• cantidad, color, olor y si irrita o no

los genitales externos,

investigando la presencia de

prurito, ardor y disuria

• G, A, P, C,

hijos vivos, partos

pretérminos y muertes perinatales

• Gestaciones, abortos, partos,

cesareas.

Importancia clínica:

• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual

•Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor

•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

•No irrita, no da prurito ni dolor

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Antecedentes ginecológicos:

• Anticoncepción:

– Tipo

– Desde cuándo

– Durante cuanto tiempo – Cuando se suspendieron – Deseo de procreación

• Tratamiento hormonal

• Estado social

• Ocupación

• Fecha de última regla (FUR)

Importancia clínica:

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica

• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo • Relación del embarazo con riesgos profesionales

AGO

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**Metodos anticonceptivos

¿ Cuando suspendio el anticonceptivo?

Importancia clínica:

• Importancia: 2 meses antes del embarazo

• Opsomenorrea

• No corresponde con la FUR con la fecha de parto

• 40 semanas dura el embarazo

• Limite maximo de suspension 3 meses

• Quedo embarazada antes de los que pensabamos

• Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional

AGO

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Historia OBSTETRICa

• La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesiòn razonablemente privada.

• La historia familiar se toma con especial preferencia

a enfermedades o eventos en los que puedan

intervenir la herencia como la DM, Hipertensión

inducida por el embarazo y embarazos gemelares.

• La historia obstétrica anterior.

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Desenlace de embarazos previos

• Antecedentes S/E

Antecedentes S/E

–

Extrema pobreza

–

Analfabetismo

–

Consumo de OH, tabaco o drogas

–

Actividad laboral inadecuada

–

Ruralidad

• Antecedentes Nutricionales

Antecedentes Nutricionales

–

Bajo peso materno

–

Obesidad materna

• Patologías Cervicovaginales

Patologías Cervicovaginales

–

Cicatriz uterina previa

–

Pelvis estrecha

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Preguntar a la paciente acerca del

embarazo actual

• Patologías Médico-Obstétricas

Patologías Médico-Obstétricas

–

Enfermedad hemolítica perinatal

–

Metrorragia primeras 20 semanas

o segundas 20 semanas

–

Embarazo prolongado

–

Embarazo gemelar

–

Diabetes

–

Cardiopatías

–

Anemia

–

Amenazas de parto prematuro

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• Antecedentes Obstétricos

_{Antecedentes Obstétricos}

–

Primípara precoz (< 15 años).

–

Primípara tardía (> 35 años).

–

Gran multiparidad (> de 5 partos)

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• Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe

Embarazos:

averiguarse:

–

Evolución

–

Distocias y mecanismo de resolución

–

Caracteres del puerperio y la lactancia

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• Historia Obstétrica

Historia Obstétrica

–

Infertilidad

–

Abortos habituales o provocados: existen 10

tipos de abortos. Preguntar si fueron con

dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no

legrado

–

Mortalidad perinatal

–

Malformaciones congénitas

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• Abortos:

_Abortos:

enumerar embarazo en que se presento,

causa, edad del mismo, forma de resolución,

complicaciones

• Cesáreas:

causas, tipo y evolución de la misma.

–

Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro,

si es gemelar o de urgencias

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• Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,

lloró y respiró al nacer.

• Lactancia;

Lactancia;

duración y complicaciones

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• Gestación actual:

_{Gestación actual:}

–

Edad gestacional probable:

FUM, altura uterina o ecografía

obstétrica

–

Presencia o ausencia de movimientos fetales

–

Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal

–

Cefaleas persistentes

–

Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o

pélvicas

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• Valoración de condiciones psicosociales:

_{Valoración de condiciones psicosociales:}

–

Tensión emocional

–

Humor

–

Soporte familiar y de pareja

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APP

Enfermedades eruptivas de la infancia:

• Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos:

• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos:

Antecedentes quirúrgicos:

• Operaciones en útero:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. • Operaciones en anexosOperaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,

salpingoclasias, etc. • Colporrafias

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APP

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina

espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan

un embarazo ectópico

• Para evitar posible distocia vaginal

• Por la existencia de adherencias

intraabdominales

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PADECIMIENTO ACTUAL

• **Lo primero que se pregunta es el motivo de

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PADECIMIENTO ACTUAL

• Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual • Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

• Trastornos menstruales:Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada • Sangrado uterino anormal

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IPAS

• Interrogar síntomas y signos de

embarazo

• Datos clínicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

• Síntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o

disminución de peso, anorexia

• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y

relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

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INTERROGATORIO en EL ESPOSO

Datos por investigar:

• Impotencia

• Escurrimientos uretrales

• Lesiones del pene

• Tumoraciones del pene, papilomas

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TERAPEUTICA EMPLEADA

• Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

• La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados