1. Historia Clinica en Ginecologia y Obstetricia

Texto completo

(1)

HISTORIA OBSTÉTRICA

Historia clinica

Historia clinica

Ginecologia y obstetricia

(2)

DEFINICION

DEFINICION

“La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el

médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el

hospital o Atención Primaria.

La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y

legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en:

Se divide en:

Interrogatorio

Interrogatorio

Exploración física

Exploración física

Diagnóstico*

Diagnóstico*

Tratamiento*

Tratamiento*

(3)

FICHA DE IDENTIFICACION

FICHA DE IDENTIFICACION

Debe incluir como mínimo:

Debe incluir como mínimo:

Nombre

Domicilio

Teléfono

Ocupación

Nombre del esposo y ocupación de

este

Edad de la paciente

Se debe incluir además:

Se debe incluir además:

Religión, estado civil, tipo de

interrogatorio, fecha de

elaboración, fecha de nacimiento

de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

(4)

AHF

AHF

Datos por investigar:

Datos por investigar:

• Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

• Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

• Del esposo interesan especialmente las ETS

• Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el

(5)

APNP

APNP

Datos por investigar:

Datos por investigar:

• Alimentación inadecuada • Tabaquismo • Habitación e higiene • Alcoholismo y toxicamoanías

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad

• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

• Relación directa con productos de bajo peso

• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

(6)

Antecedentes ginecológicos:

Antecedentes ginecológicos:

Menarca,

fecha de aparición y

características de la misma

Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las

menstruaciones (8):

Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias

Duración:

Rango normal 2 – 7 dias

Cantidad/ abundancia: rango maximo

90 mL.

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal

• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

 <21 dias proimenorrea =ciclos cortos >35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.  1 dia oligomenorrea >7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante

AGO

AGO

(7)

Antecedentes ginecológicos:

Antecedentes ginecológicos:

Ritmo de eliminacion:

normal,

inicio abundante, intermitente,

predominio nocturno

Coagulos:

tamaños y dias en

que se presentan

Tejidos

: caracteristicas y dias

en los que se presentan

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

(8)

Antecedentes ginecológicos:

Antecedentes ginecológicos:

Dismenorrea:

Primaria,

secundaria, trans – pre o

posmenstrual, fecha y forma de

aparición, tipo, sitio, intensidad,

irradiaciones, fenómenos que la

acompañan, que la exacerban y

que la calman

Tensión premenstrual:

Molestias

más frecuentes son cefalea,

mastalgia, congestión pélvica y

edema

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO

(9)

AGO

AGO

Antecedentes ginecológicos:

Antecedentes ginecológicos:

Relaciones sexuales:

edad de

inicio, regularidad, frecuencia,

dolor, orgasmo, investigar su hubo

cambios en el tipo menstrual

**Leucorrea:

Es el flujo vaginal.

cantidad, color, olor y si irrita o no

los genitales externos,

investigando la presencia de

prurito, ardor y disuria

G, A, P, C,

hijos vivos, partos

pretérminos y muertes perinatales

Gestaciones, abortos, partos,

cesareas.

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual

•Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor

•cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

•No irrita, no da prurito ni dolor

(10)

Antecedentes ginecológicos:

Antecedentes ginecológicos:

• Anticoncepción:

– Tipo

– Desde cuándo

– Durante cuanto tiempo – Cuando se suspendieron – Deseo de procreación

• Tratamiento hormonal

• Estado social

• Ocupación

• Fecha de última regla (FUR)

Importancia clínica:

Importancia clínica:

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica

• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo • Relación del embarazo con riesgos profesionales

AGO

(11)

**Metodos anticonceptivos

**Metodos anticonceptivos

¿ Cuando suspendio el anticonceptivo?

¿ Cuando suspendio el anticonceptivo?

Importancia clínica:

Importancia clínica:

Importancia: 2 meses antes del embarazo

Opsomenorrea

No corresponde con la FUR con la fecha de parto

40 semanas dura el embarazo

Limite maximo de suspension 3 meses

Quedo embarazada antes de los que pensabamos

Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional

AGO

(12)

Historia OBSTETRICa

Historia OBSTETRICa

La historia debe de obtenerse sin prisas, en una

sesiòn razonablemente privada.

La historia familiar se toma con especial preferencia

a enfermedades o eventos en los que puedan

intervenir la herencia como la DM, Hipertensión

inducida por el embarazo y embarazos gemelares.

La historia obstétrica anterior.

(13)

Desenlace de embarazos previos

Antecedentes S/E

Antecedentes S/E

Extrema pobreza

Analfabetismo

Consumo de OH, tabaco o drogas

Actividad laboral inadecuada

Ruralidad

Antecedentes Nutricionales

Antecedentes Nutricionales

Bajo peso materno

Obesidad materna

Patologías Cervicovaginales

Patologías Cervicovaginales

Cicatriz uterina previa

Pelvis estrecha

(14)

Preguntar a la paciente acerca del

embarazo actual

Patologías Médico-Obstétricas

Patologías Médico-Obstétricas

Enfermedad hemolítica perinatal

Metrorragia primeras 20 semanas

o segundas 20 semanas

Embarazo prolongado

Embarazo gemelar

Diabetes

Cardiopatías

Anemia

Amenazas de parto prematuro

(15)

Antecedentes Obstétricos

Antecedentes Obstétricos

Primípara precoz (< 15 años).

Primípara tardía (> 35 años).

Gran multiparidad (> de 5 partos)

(16)

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe

Embarazos:

averiguarse:

Evolución

Distocias y mecanismo de resolución

Caracteres del puerperio y la lactancia

(17)

Historia Obstétrica

Historia Obstétrica

Infertilidad

Abortos habituales o provocados: existen 10

tipos de abortos. Preguntar si fueron con

dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no

legrado

Mortalidad perinatal

Malformaciones congénitas

(18)

Abortos:

Abortos:

enumerar embarazo en que se presento,

causa, edad del mismo, forma de resolución,

complicaciones

Cesáreas:

causas, tipo y evolución de la misma.

Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro,

si es gemelar o de urgencias

(19)

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones,

lloró y respiró al nacer.

lloró y respiró al nacer.

Lactancia;

Lactancia;

duración y complicaciones

duración y complicaciones

(20)

Gestación actual:

Gestación actual:

Edad gestacional probable:

FUM, altura uterina o ecografía

obstétrica

Presencia o ausencia de movimientos fetales

Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal

Cefaleas persistentes

Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o

pélvicas

(21)

Valoración de condiciones psicosociales:

Valoración de condiciones psicosociales:

Tensión emocional

Humor

Soporte familiar y de pareja

(22)

APP

APP

Enfermedades eruptivas de la infancia:

Enfermedades eruptivas de la infancia:

• Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos:

Antecedentes traumáticos:

• Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos:

Antecedentes quirúrgicos:

• Operaciones en útero:Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. • Operaciones en anexosOperaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias,

salpingoclasias, etc. • Colporrafias

(23)

APP

APP

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina

espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan

un embarazo ectópico

• Para evitar posible distocia vaginal

• Por la existencia de adherencias

intraabdominales

(24)

PADECIMIENTO ACTUAL

PADECIMIENTO ACTUAL

**Lo primero que se pregunta es el motivo de

(25)

PADECIMIENTO ACTUAL

PADECIMIENTO ACTUAL

• Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual • Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

• Trastornos menstruales:Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada • Sangrado uterino anormal

(26)

IPAS

IPAS

Interrogar síntomas y signos de

embarazo

Datos clínicos sugestivos de

embarazo de alto riesgo

Síntomas generales: Fiebre,

adinamia, astenia, aumento o

disminución de peso, anorexia

• Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y

relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

(27)

INTERROGATORIO en EL ESPOSO

INTERROGATORIO en EL ESPOSO

Datos por investigar:

Datos por investigar:

Impotencia

Escurrimientos uretrales

Lesiones del pene

Tumoraciones del pene, papilomas

(28)

TERAPEUTICA EMPLEADA

TERAPEUTICA EMPLEADA

• Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad • No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

• La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

(29)

EXPLORACION

EXPLORACION

Calculo de la edad gestacional

Calculo de la edad gestacional

FONDO UTERINO:

Normalmente no se puede

palpar el utero

• Sirve para calcular el embarazo en semanas.

•Palpable arriba de la sinfisis pubica a partir de la

semana 12.

•16 semanas, llega a la mitad de la distancia entre

la sinfisis pubica y el ombligo

•A las 20 semanas se situa a nivel del ombligo

•A las 36 semanas se ubica en plano caudal al

extremo del apendice xifoides

A partir de la semana 20...

•Cada cm que es medido a nivel del ombligo

hacia el fondo del utero corresponde a una

semana de gestacion...

•Asi... Cuando una mujer tiene una distancia

de 32 cm medido desde la sinfisis del pubis

hacia el fondo uterino corresponde a 32

semanas...

(30)

Gracias !

Gracias !

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...