Evaluación práctica del trastorno
de la personalidad
Conor Duggan y Simon Gibbon
School of Community Health Sciences. Universidad de Nottingham. Nottingham. Reino Unido.
IMPORTANCIA DE EVALUAR UN
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
Existen firmes razones por las que los psiquiatras de-ben interesarse y tener una formación apropiada en la evaluación de los trastornos de la personalidad. En pri-mer lugar, muchos procesos del eje I se dan al mismo tiempo con uno o más trastornos de la personalidad, y éstos suelen producir efectos lesivos en el desenlace de aquéllos1,2. En segundo lugar, los trastornos de la
perso-nalidad son procesos prevalentes3y es conocido que
conllevan una morbilidad considerable, además de ma-yor mortalidad4,5. Tardíamente, este conocimiento ha
dado lugar a la expectativa de reconocer las necesidades de salud mental de este grupo y tratarlas6.
DIFICULTADES POTENCIALES
A pesar de este reconocimiento, muchos psiquiatras no se sienten cómodos en la evaluación y el diagnóstico de un trastorno de la personalidad porque creen que no dis-ponen de la formación suficiente para hacerlo. También les preocupan, con razón, los estigmas potenciales al es-tablecer este diagnóstico, en particular si, a continuación, no hay nada constructivo que ofrecer. Sin embargo, al igual que con cualquier otra enfermedad, inevitablemen-te la falta de claridad sobre el diagnóstico del proceso hace que el tratamiento posterior sea difícil. Los médicos diagnostican una enfermedad de modo que pueden des-cribir el pronóstico e indicar el tratamiento apropiado. Lamentablemente, nuestro estado actual de conocimien-tos sobre el pronóstico y el tratamiento de los trastornos
Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:99-101.
Conflictos de intereses: Connor Duggan ofrece formación en el uso del International Personality Disorder Examination.
Aunque la evaluación de cualquier trastorno es esencial para informar al médico de cuál es el tratamiento más conveniente y el pronóstico probable, muchos psiquiatras no efectúan de modo apropiado la evaluación de un trastorno de la personalidad. En el presente artículo se revisan los diferentes métodos de evaluación y se sostiene que cualquier interpretación juiciosa de los datos adquiridos necesita la información de unos conocimientos adecuados sobre la estructura de la personalidad. Una formación sistemática con un instrumento semiestructurado proporciona de forma óptima estos conocimientos. Si dicha formación se ofreciera sistemáticamente durante los años de estudio de la especialidad de psiquiatría, el ejercicio de esta profesión mejoraría considerablemente.
Palabras clave:
Trastorno de la personalidad. Evaluaciones semiestructuradas. Formación.
Practical assessment of personality disorder
Although the assessment of any disorder is essential in informing the practitioner as to the most
appropriate treatment and likely prognosis, the assessment of personality disorder is poorly carried out by many psychiatrists. this article reviews different methods of assessment and argues that any sensible interpretation of the information acquired needs to be informed by a good knowledge of personality structure. This is best provided by a systematic training with a semi-structured instrument. Psychiatric practice would be greatly enhanced if this training were provided routinely during a psychiatrist’s training.
Key words:
específicos de la personalidad es muy limitado7-9, de
modo que apenas se ha prestado atención a la evaluación de estos trastornos en la formación psiquiátrica.
Aparte de la formación insuficiente, en la evaluación del trastorno de la personalidad con el uso de los crite-rios establecidos tanto en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV como en la Cla-sificación Internacional de las Enfermedades (CIE)-10, se plantean otros problemas diversos. Específicamente, hay problemas concretos que se originan de su naturale-za politética, donde cualquier combinación de criterios suficientes da lugar a un diagnóstico. Por lo tanto, una crítica que suscita esta estrategia es que los individuos con características muy diferentes pueden clasificarse como portadores del mismo proceso. Un problema adi-cional es que los trastornos comparten algunas de las ca-racterísticas, de modo que esto da lugar a un grado ma-yor de comorbilidad. Por ejemplo, Benjamin10 indica
que la cólera, como emoción, se pone de relieve en tres trastornos de la personalidad según el DSM-IV (es de-cir, trastornos de la personalidad antisocial, límite y nar-cisista), aunque el significado de dicha emoción es muy diferente en cada uno de estos procesos. De forma pare-cida, la conducta de evitación se asocia con un trastorno de la personalidad tanto esquizoide como de evitación y la impulsividad es una característica esencial de los tras-tornos de la personalidad tanto antisocial como límite. Por lo tanto, el evaluador tiene que emprender un exa-men que rebase la conducta relacionada con el rasgo y buscar su significado.
Por último, el médico se enfrenta a un gran número de procedimientos de evaluación que más que ser útiles co-mo aclaración sirven para confundir a cualquier profe-sional que se esté introduciendo en esta área. Así pues, el objetivo de este artículo es ofrecer al médico un reco-rrido que lo oriente en la selección de las diferentes es-trategias, junto con una breve información sobre las ventajas y desventajas de cada estrategia.
ESTRATEGIAS PARA EVALUAR EL
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
En términos generales, la evaluación del trastorno de la personalidad puede agruparse en tres tipos: entrevista clínica; cuestionario autorreferido y entrevista semies-tructurada.
Entrevista clínica
Aunque la evaluación de un trastorno de la personali-dad mediante una entrevista clínica se considera muy
poco fiable, no necesariamente es verdad en todos los casos siempre que el médico preste atención a las dos áreas clave del trastorno de la personalidad, es decir, en el funcionamiento profesional y en el interpersonal. No obstante, para que sea un examen valioso, el entrevista-dor ha de conocer algunas de las características de cada uno de los trastornos para dirigir la entrevista de la ma-nera apropiada.
Así pues, del mismo modo que cualquier anamnesis ha de guiarse por los conocimientos sobre la enferme-dad que se está examinando (p. ej., disnea asociada a si-bilancias, tos, dolor o edema periférico; cada uno de los cuales tiene diferentes implicaciones para las preguntas adicionales que se formularán y la exploración física), lo mismo se aplica a la evaluación del trastorno de la personalidad. En ésta hay una dependencia incluso ma-yor de una historia clínica informada de manera apro-piada porque, en psiquiatría, hay muy pocos signos físi-cos disponibles. Por ejemplo, en un individuo con una pobre trayectoria laboral porque no puede tolerar la pre-sencia de los demás, es epre-sencial establecer si la razón se debe a su falta de interés, a un desagrado activo del con-tacto interpersonal y al desconocimiento del efecto de su presencia en los demás (lo que indica un trastorno de la personalidad esquizoide o esquizotípico) o si tiene una opinión tan pobre de sí mismo que desea evitar el con-tacto con los demás (lo que indica un trastorno de la personalidad de evitación). Por lo tanto, en este caso, el simple hecho de identificar el rasgo relacionado con la conducta (es decir, la evitación del contacto interperso-nal) sólo es el primer paso. Acto seguido, es necesario un seguimiento, con un examen adicional para clarificar las razones que son la base de este rasgo.
Como queda claro a partir de este ejemplo, para que el médico conduzca esta evaluación requiere conocimien-tos muy detallados sobre cada uno de los trastornos.
Cuestionarios autorreferidos
Están disponibles diversos cuestionarios autorreferi-dos (p. ej., Minnesota Multiphasic Personality Inven-tory, Millon Multiaxial Clinical InvenInven-tory, Personality Diagnostic Questionnaire). Estos cuestionarios tienen dos ventajas principales. En primer lugar, son fáciles de administrar ya que, simplemente, requieren que el res-pondedor respalde una respuesta de sí/no a una serie de preguntas pertinentes. En segundo lugar, puesto que se han validado en muestras a gran escala, están disponi-bles valores normativos con los que puede compararse la respuesta de un individuo. No obstante, muchos mé-dicos desconfían de esta estrategia ya que en su expe-riencia estos cuestionarios autorreferidos generan una tasa inaceptable de resultados falsos positivos, de modo
que dificultan la planificación del tratamiento. Por ejem-plo, Hunt et al11encontraron que, en una muestra de
pa-cientes con trastornos de ansiedad, el 68% cumplía los criterios diagnósticos para un trastorno de la personali-dad de acuerdo con un cuestionario autorreferido (Per-sonality Disorder Questionnaire Revised), pero sólo el 7% cumplía los criterios de acuerdo con una entrevista semiestructurada valorada por un observador (Interna-tional Personality Disorder Examination). Por consi-guiente, los cuestionarios autorreferidos requieren una interpretación muy cuidadosa si han de ser válidos para la toma de decisiones clínicas.
Entrevistas semiestructuradas
Están disponibles diversos instrumentos (tabla 1). Aunque entre éstos hay diferencias por lo que respecta al tiempo necesario para administrarlos, quién debe ser el informante (el propio paciente o algún otro o ambos) y si es preferible un diagnóstico DSM-IV o CIE-10, la característica común es que el entrevistador dispone de formación por lo que respecta a su uso. Y lo que es más importante, requieren un grado elevado de experiencia clínica para que la interpretación sea válida, porque, aunque en la entrevista se formula una serie de pregun-tas iniciales, más adelante el entrevistador es libre de formular preguntas al paciente hasta que se siente satis-fecho por lo que respecta a la presencia o ausencia del rasgo. La realización de esta parte de la entrevista se de-ja a juicio del entrevistador, al igual que la decisión de si el individuo satisface o no el criterio que se está eva-luando.
La principal ventaja de estos instrumentos es su alto grado de fiabilidad. Las entrevistas semiestructuradas reducen la variabilidad relacionada con la formulación de preguntas idiosincrásica, abarcando las áreas perti-nentes de manera sistemática y registrando los hallazgos de forma estandarizada. Por ejemplo, para el
Internatio-nal PersoInternatio-nality Disorder Examination, se observa una excelente fiabilidad entre lo valoradores para las pun-tuaciones dimensionales (coeficiente de correlación in-traclase [CCI], 0,82-0,9) con valores aceptables de pun-tuaciones categóricas (kappa, 0,63-0,84)12.
No obstante, esta estrategia de evaluación adolece de puntos débiles. En primer lugar, depende de la franque-za (y precisión) de las respuestas del individuo. Aunque pueden (y deben) verificarse frente a la información co-lateral, no siempre está claro cómo deben resolverse es-tas discrepancias, si surgen. En algunos casos, la resolu-ción de esta discrepancia es sencilla. Por ejemplo, si en un contexto forense un individuo niega o reduce a un mínimo los antecedentes delictivos y la evidencia a par-tir de la lista de sus condenas previas contradice su rela-to, suele ser fácil decidir qué es lo más preciso (es decir, si el individuo tiene un motivo claro para negar una ca-racterística negativa a pesar de las pruebas independien-tes contradictorias, suele ser apropiado suponer lo peor). Sin embargo, es más difícil tomar una decisión cuando se están evaluando estados internos. Por ejemplo, ¿cómo sabría un informante si el individuo que está proporcio-nando información sufre una “sensación de vacío?”.
ESTRATEGIA PRÁCTICA PROPUESTA
Se podría argumentar que la formación en, como mí-nimo, un instrumento semiestructurado de evaluación de la personalidad es esencial para todos los psiquiatras. Aunque se reconoce que la aplicación de una entrevista semiestructurada íntegra no es práctica o deseable en to-das las situaciones, tener formación específica en uno de estos instrumentos aumenta sustancialmente el arsenal diagnóstico del médico. Con unos conocimientos apro-piados sobre los criterios específicos de cada trastorno de la personalidad y los medios con los que puede obte-nerse información sobre éstos durante la entrevista clíni-ca, un médico experto puede evaluar rápidamente y con
TABLA 1. Tipos de entrevista semiestructurada
Instrumento Individuo o informante Duración de la entrevista (clasificación) Evaluación estandarizada Entrevistador formado con informante 15 min (CIE-10)
de la personalidad (SAP)13
Entrevista clínica estructurada Entrevistador formado con individuo 30-45 min (DSM-IV) para DSM-IIIR (SCID-II)14
Lista de evaluación de personalidad Entrevistador formado con individuo o informante 25-40 min (DSM-IV) (PAS)15
International Personality Disorder Entrevistador formado con individuo o informante 90 min, pero hasta 3 h si se incluyen tanto DSM- IV como CIE-10
Examination (IPDE)16 (DSM-IV y/o CIE-10) DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; CIE: Clasificación Internacional de las Enfermedades.
una fiabilidad razonable un posible trastorno de la per-sonalidad y determinar si está indicada una entrevista diagnóstica semiestructurada para un trastorno de la per-sonalidad.
En experiencia de los autores, los trastornos de perso-nalidad de grupo B se diagnostican más fácilmente por-que sus manifestaciones conductuales son más eviden-tes, mientras que los trastornos de grupo A y C es más probable que pasen inadvertidos si no se adopta una es-trategia sistemática para la evaluación. Con frecuencia, también pasarán inadvertidos otros trastornos comórbi-dos de la personalidad (y, por consiguiente, no se trata-rán) si no se emprende un examen lo suficientemente ri-guroso para confirmarlo o descarlarlo.
La formación en un instrumento semiestructurado de evaluación del trastorno de la personalidad proporciona al médico una estructura práctica y un método que pue-de adaptarse a la luz pue-de los requisitos pue-de las dificultapue-des de presentación del paciente individual. Además de una anamnesis centrada e informada, debe animarse a los médicos a usar la anamnesis del informante y la colate-ral para complementar la información obtenida a partir de la entrevista con el paciente. También es importante recordar que el trastorno de la personalidad conlleva un grado elevado de comorbilidad y una evaluación íntegra debe incluir la valoración de otros trastornos de la per-sonalidad, enfermedades mentales y trastornos por con-sumo de sustancias.
DE LA EVALUACIÓN AL
TRATAMIENTO
Una evaluación que utilice un instrumento semies-tructurado (o, como mínimo, informada por éste) tam-bién ofrece beneficios que repercuten en el tratamiento. A través de un examen sistemático de los déficit cogni-tivos, emocionales, conductuales y sociales puede esta-blecerse un diálogo de colaboración que permitirá con-feccionar una lista de problemas derivada de las res-puestas del paciente. También pueden anticiparse los aspectos de la psicopatología del paciente que pueden interferir con el tratamiento o dar lugar a fallos terapéu-ticos, y si se utilizan de forma apropiada, para advertir tanto al médico como al paciente (p. ej., para el paciente paranoide, puede ser útil explicarle inicialmente el diag-nóstico y que es probable que, en ocasiones, durante el tratamiento encuentre difícil confiar en el equipo que lo trata y sienta que está en su contra).
Es muy probable que la evaluación semiestructurada dé lugar a un diagnóstico de múltiples trastornos de la personalidad. Algunos de ellos pueden ser descorazo-nadores (en particular, si incluyen más de un grupo),
pero es preferible conocer esta complejidad. Con fre-cuencia, es útil adoptar una estrategia de priorización A, B y C en el tratamiento de pacientes con variedades complejas de trastornos de la personalidad (es decir, en primer lugar, los síntomas objetivos del grupo A, en segundo lugar, los del grupo B y, por último, los del grupo C).
CONCLUSIONES
A pesar de la falta relativa de conocimientos (en com-paración con la mayoría de los trastornos de eje I) sobre el tratamiento y el pronóstico de los trastornos de la per-sonalidad, es esencial una evaluación diagnóstica ade-cuada en la planificación y provisión de intervenciones para satisfacer de manera apropiada las necesidades del paciente. Los conocimientos sobre su psicopatología es-pecífica posiblemente permitirán anticiparse a los pro-blemas, el orden de prioridades y su resolución. Podría argumentarse que una formación en la evaluación se-miestructurada del trastorno de la personalidad debe in-formar esta evaluación. Esto tiene implicaciones para la formación psiquiátrica pero, si se implementara, los mé-dicos tendrían más confianza en los hallazgos y tomarí-an decisiones clínicas más racionales.
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