INTRODUCCION
• El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno crónico autoinmune no organoespecífico caracterizado por la producción de autoanticuerpos e inflamación generalizada, con afectación multiorgánica.
• Una característica del LES es su diversidad clínica y evolutiva, que refleja diferencias tanto del huésped como de los agentes etiológicos.
• Las alteraciones hematológicas son frecuentes en el LES.
• La anemia hemolítica con reticulocitosis, leucopenia (<4000/mm3 en 2 o más ocasiones), linfopenia (<1500/mm3 en 2 o más ocasiones), trombocitopenia
(<100,000/mm3 en ausencia de fármacos que produzcan plaquetopenia); la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF), los cuales, se relacionan a alteraciones de la coagulación, no sólo son criterios de la clasificación del LES según el American College of Rheumatology, sino que pueden presentarse en el transcurso de la enfermedad o ser el síntoma primario de la misma.
DEFINICIÓN
• Es una enfermedad autoinmune multisistemica con una gran variabilidad en su curso y presentación.
EPIDEMIOLOGIA Incidencia
• Varia según diferentes poblaciones y grupos étnicos, con una incidencia anual de 1.9 a 5.6 por 100,000 habitantes.
• En incidencia por sexo, es mas frecuente en mujeres, y entre estas, mas en las de raza blanca, que en las afroamericanas.
• La tasa hombre: mujer va de 1 : 4.4-9
• El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnostico va de 1 mes a 3.3 años (4 meses)
• La sobrevida a 10 años es del 85% en adultos • En jóvenes es de 95% a 5 años y 86% a 10 años
• Afecta predominantemente a personas jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 40 años, y una edad media, al comienzo, de 30 años.
• Su incidencia es de 2,4 a 5 casos por cada 100.000 habitantes en países de nuestro entorno.
• 3 a 6 veces más frecuente en personas de raza negra.
• Estudios recientes en Europa muestran un aumento relativo en personas mayores de 40 a 50 años.
• En el Sudeste Asiático y en el Extremo Oriente, su incidencia sobrepasa a la artritis reumatoide, lo que se acusa a las condiciones socio económicas más que a las influencias étnicas.
ETIOPATOGENIA
• La etiología del lupus es desconocida.
• Los datos de que disponemos hablan de que la interrelación de diversos factores
• Las evidencias clínicas sugieren que las hormonas sexuales tienen un papel importante en la etiopatogenia de la enfermedad.
• En los ratones con LES, la enfermedad es más severa en las hembras y mejora con la utilización de andrógenos.
• En los machos, la enfermedad, contrariamente, es más leve y empeora con la castración y la administración de estrógenos.
• En el LES en humanos, la relación mujer/hombre en la edad fértil es de 9/1. Sin embargo, en los años previos a la menarquia y posteriores a la menopausia, esta relación disminuye a 2/1.
• Además, la enfermedad empeora con el embarazo y mejora después de la ooforectomía.
• Los estudios de las hormonas sexuales muestran, en ambos sexos, un aumento de la de 16 hidroxilación de la estrona y un aumento de los niveles de 16
alfa-hidroxiestrona.
CLASIFICACIÓN DEL LUPUS EN PIEL
Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC) • Lupus Eritematoso Discoide (Clásico-LED)
• Lupus Eritematoso Hipertrófico (lesiones verrucosas) • Lupus Eritematoso Profundo (paniculitis lúpica) Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECSA)
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o Lupus Eritematoso Agudo
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO CRÓNICO (LECC) LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LED)
• Tipo de Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)
• Placa descamativa, bien delimitada eritematosa, con tapones foliculares. • Especialmente: cabeza (piel de cara, mejillas y dorso de nariz), cuello y extremidades superiores.
• Generalmente deja cicatriz. LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LED)
• 20% pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen lesiones discoides. • Progresión forma discoide a una sistémica: 5-10%.
• Más riesgo con anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA y anti-Ro/SSA positivos.
LUPUS ERITEMATOSO HIPERTRÓFICO (LESIONES VERRUCOSAS)
• El lupus eritematoso discoide hipertrófico fue descripto por Behcet como lupus eritematoso hipertrófico y profundo en 1940.
• Esta entidad se caracteriza clínicamente por placas verrucosas e hiperqueratóticas con bordes indurados y más frecuentemente se manifiestan en la parte extensora de los antebrazos, cara, y tronco superior. LUPUS PROFUNDO O PANICULITIS LÚPICA
• Paniculitis crónica (compromiso tejido subcutáneo), recidivante con predilección extremidades proximales, tronco y parte inferior de espalda.
• 1-3% de los pacientes con lupus eritematoso cutáneo (forma sistémica como discoide).
• Nódulos subcutáneos o placas induradas
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO (LECSA)
• Placas pequeñas múltiples, eritematosas, descamativas, a veces se agrupan en forma a de anillos. • Lesiones recurrentes en áreas fotoexpuestas.
• Cara, cuello, región superior del tronco y superficie extensora de los brazos.
• Pacientes generalmente tienen una enfermedad sistémica leve a moderada (alteraciones serológicas y síntomas músculo-esqueléticos), sin compromiso visceral grave.
• No dejan cicatriz. Pueden dejar hipopigmentación.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) O LUPUS AGUDO
• Eritema transitorio y placas levemente induradas con sólo una pequeña escama. • Clínica: Eritema malar, eritema cuello, cabeza, tronco alto, cara extensora de brazos y dorso manos (zonas fotoexpuestas)
• Menos frecuente: Lesiones bulosas y vasculíticas. • Remisiones y exacerbaciones. No dejan cicatriz.
• 15% presenta lesiones discoides típicas con cicatrización atrófica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
• Las formas de presentación del lupus son muy variadas, lo que, junto con la heterogenicidad serológica y la ausencia de pruebas de laboratorio diagnósticas, plantea algunos problemas en el manejo inicial.
• En la búsqueda de una clasificación, la ARA ha elaborado unos criterios que son útiles de forma orientativa.
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Para decir que una persona tiene LES se requiere que reúna 4 ó más de estos 11 criterios, durante cualquiera de los periodos de observación.
1. RASH MALAR.
• Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales.
2. RASH DISCOIDE.
• Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares; a veces retracción en las lesiones antiguas.
3. FOTOSENSIBILIDAD.
• Rash cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, según historia clínica o examen físico.
4. ULCERAS ORALES.
• Ulceración oral o nasofaringea, habitualmente indolora, observada por un médico.
5. ARTRITIS.
• No erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. Caracterizada por: • hipersensibilidad al tacto dolor a la presión
• hinchazón
• derrame articular.
6. SEROSITIS. • Pleuritis:
• Historia de dolor pleurítico, o • roce pleural, o • derrame pleural. • Pericarditis:
• Documentada por EKG, o • roce pericárdico, o • derrame pericárdico.
7. TRASTORNOS RENALES.
• Proteinuria persistente. Mayor de 0,5 grs/día o mayor de 3 + si no se cuantifica, o • Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos.
8. TRASTORNOS NEUROLOGICOS.
• Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa y alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas, o
• Psicosis. En ausencia de todos los factores descritos en párrafo anterior. 9. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.-
• Anemia hemolítica con reticulocitosis, o
• Leucopenia menor de 4000 en 2 ó más ocasiones, o • Linfopenia menor de 1500 en 2 ó más ocasiones, o
• Trombocitopenia menor de 100.000 en ausencia de toxicidad medicamentosa. 10. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS.-
• Células LE positivas, o • Anticuerpos anti DNA nativo, o • Anticuerpos anti Sm, o • Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis: • por lo menos 6 meses consecutivos. • confirmadas por: inmovilización Treponema; FTA abs.
11. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES.
• Un título anormal de Acs. Antinucleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados en Síndrome Lupus inducido.
CUADRO CLINICO
• Una de las características del LES es su diversidad clínica y evolutiva, con exacerbaciones y periodos de remisión más o menos duraderos.
• El estrés emocional y físico, el embarazo, diversos medicamentos, las infecciones y la luz ultravioleta de la radiación solar entre otras, pueden desencadenar un brote o el inicio de la sintomatología.
Síntomas constitucionales sistémicos incluyen:
• Fiebre • Perdida de cabello • Fatiga • Perdida de peso
• Evidencia de inflamación difusa • Linfadenopatia • Hepatoesplenomegalia
• Los sistemas renal, musculo-esquelético y dermatológico son los mas comúnmente involucrados en el LES.
Enfermedad musculo esquelética
• Artritis-artralgia (con o sin tenosinovitis)
• Mialgias (20-30%)
• Miositis (<10%)
• Artritis dolorosa (50%)
• Artritis asintomática (50%)
• Artritis es una poliartritis simétrica que afecta articulaciones grandes y pequeñas
Las complicaciones musculo esqueléticas inducidas por tratamiento incluyen: • Necrosis avascular • Osteoporosis (fracturas o compresiones vertebrales) • Retraso del crecimiento
• Síntomas generales 50-70% • Fiebre 80-95% • Artritis 80-91% • Erupción nasomalar 30-60% • Lupus discoide 10-25% • Fotosensibilidad 30-50% • Úlceras orales 5-50% • Serositis 20-50%
• Afección del parénquima pulmonar 5- 7%
• Nefropatía 20-45% • Síndrome nefrótico 10-25% • Afección neuropsiquiátrica 10-70% • Convulsiones 3- 5% • Enfermedad cerebrovascular 3-15% • Miocarditis 8-80% • Trombopenia 15-25% • Anemia hemolítica 5-10% • Leucopenia 50-60%
• La anorexia, el adelgazamiento, la fiebre, la fatigabilidad y la astenia son manifestaciones frecuentes en los periodos de actividad de la enfermedad.
• En un paciente febril con lupus, hay que descartar siempre un proceso infeccioso, aun habiendo datos de actividad, pues las infecciones son frecuentes en los periodos de actividad, y pueden desencadenar un brote de la misma.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Los síntomas referidos al aparato locomotor constituyen el 80 y el 95% de las manifestaciones, y su ausencia debe generar dudas acerca de la certeza del diagnóstico.
• Las artralgias y artritis son las manifestaciones más frecuentes del LES. • La artritis es, clínicamente, muy similar a la artritis reumatoide.
• ARTRITIS: Afecta preferentemente a las rodillas y las articulaciones de las manos, sobre todo a las interfalángicas proximales, tienen una distribución simétrica y se acompaña de rigidez matinal.
• La artritis no suele ser deformante ni producir erosiones corticales, lo que la • Las mialgias son frecuentes y acompañan a las artralgias y artritis.
• La miositis, con debilidad muscular, elevación de enzimas musculares y cambios electromiográficos característicos, aparece sólo en una minoría de enfermos.
• Las manifestaciones mucocutáneas son múltiples. Las lesiones crónicas se presentan como lesiones discoides o lupus profundo. Dejan cicatriz al curarse.
• Las lesiones subagudas son fotosensibles, extensas, simétricas y, al resolverse, dejan una zona hipopigmentada.
• La lesión aguda más característica es la erupción nasomalar en alas de mariposa.
• La fotosensibilidad (aparición o exacerbación de una erupción cutánea tras la exposición al sol o a lámparas fluorescentes), la alopecia y las úlceras mucosas (más frecuentes en la mucosa oral), son algunas de ellas.
• Otro tipo de manifestaciones mucocutáneas son el fenómeno de Raynaud, la livedo reticularis y la vasculitis cutánea, generalmente en forma de púrpura palpable, las úlceras cutáneas profundas y la onicolisis, entre otras.
Efecto de la exposición a la luz solar en un paciente con rash malar fotosensible (antes y después de la exposición)
Fenómeno de Raynaud Infartos digitales
• La clasificación de las lesiones renales del LES propuestas por la OMS tiene utilidad para distinguir la severidad de las lesiones glomerulares.
• La carditis lúpica primaria suele presentarse como pericarditis asintomática. • El taponamiento cardíaco es raro, así como la pericarditis constrictiva.
• La miocarditis debe sospecharse cuando el paciente presenta taquicardia en reposo, cardiomegalia, ritmo de galope, ICC NO explicada, arritmias ventriculares o defectos en la conducción.
• La afección valvular, con frecuencia mitral, es, generalmente, silente.
• En los pacientes con LES, el riesgo de cardiopatía isquémica es hasta 9 veces mayor que en la población general. Esta cardiopatía es de etiopatogenia multifactorial (aterosclerosis acelerada, corticoides, HTA, obesidad' e hiperlipemia).
• La afectación del sistema nervioso en el LES se traduce en trastornos cognoscitivos, anomalías en la regulación de los ganglios basales, mielopatías, neuropatías craneales y periféricas, y alteraciones de la unión neuromuscular.
• Puede deberse a causas primarias o secundarias.
• La afectación neuropsiquiátrica secundaria puede ser debida a uremia, HTA grave o
efectos secundarios de los tratamientos.
• La alteración hematológica más frecuente es la anemia característica de un trastorno inflamatorio crónico. NEUROPSIQUIATRICAS • Síndrome de Guillain-Barré • Cefalea • Meningitis aséptica • Mononeuropatía • Enfermedad cerebrovascular • Corea • Síndrome desmielinizante • Miastenia • Mielopatía • Neuropatía craneal • Plexopatía • Polineuropatía • Convulsiones • Ansiedad • Estado confusional agudo • Disfunción cognitiva • Alteraciones en el humor • Psicosis
Venograma por RM de una trombosis venosa cerebral en un paciente con LES.
La flecha señala la ausencia de llenado en el lado derecho.
• Las úlceras orales de 1 a 2 cm de diámetro, que, normalmente, se localizan en el paladar duro, son comunes.
• La motilidad esofágica puede estar disminuida, aunque, en raras ocasiones, con expresión clínica.
• A nivel gastroduodenal, las manifestaciones suelen ser secundarias al tratamiento con AINE.
↑Ulceras en mucosa oral
↖Ulceraciones indoloras en cavidad oral
• Las complicaciones más importantes y, potencialmente, más graves ocurren a nivel del intestino, con una presentación clínica muy variada. Suelen ser secundarias a vasculitis.
• Otras complicaciones digestivas son la poliserositis, la perforación, la trombosis intestinal, la enteropatía pierde-proteínas, el síndrome de malabsorción, la pancreatitis y la hepatopatía.
• La queratoconjuntivitis sicca es la manifestación ocular más frecuente y los exudados algodonosos aislados o acompañados o no de hemorragias intrarretinianas son la forma más frecuente de afectación oftalmológica.
• Pueden aparecer erosiones corneales recurrentes, epiescleritis, escleritis, uveítis, enfermedad oclusiva retiniana y coroidopatía.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS ANEMIA
• La alteración hematológica más frecuente en el LES es la anemia, ocurre en el 50 a
80% de los pacientes con enfermedad activa y habitualmente se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad, siendo un signo de valor pronóstico.
• En aproximadamente el 50% de los pacientes se observan valores de hematocrito inferiores al 30% en los períodos de actividad de la enfermedad.
• En una persona con LES la anemia puede ser multifactorial, siendo la que se observa con más frecuencia, la anemia de las enfermedades crónicas; sin embargo, no son
menos frecuentes, la anemia hemolítica autoinmune (AHA), anemia por deficiencia
de hierro (AF), mielotoxicidad inducida por drogas, anemia de la insuficiencia renal; otros tipos de anemia menos comunes, etc.
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
• Se presenta en cualquier estadío de la enfermedad.
• Se caracteriza por ser leve, puede ser asintomática o acompañarse de fatiga leve. • La Anemia es usualmente normocítica, normocromica, cuyo valor de hematocrito fluctúa entre 30 a 35%, hemoglobina baja (9-11 g/dl), recuento de reticulocitos bajos. • El grado de anemia refleja actividad de la enfermedad.
• La sideremia y la capacidad de fijación de hierro están disminuidos y la ferritina elevada.
• El depósito de Fe en médula ósea se encuentra normal o incrementado, pero los sideroblastos están disminuidos indicando que hay bloqueo en la utilización del Fe.
