Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática

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Cuidados de enfermería en la prevención de

la neumonía asociada a ventilación mecánica.

Revisión sistemática

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ARTÍNEZ

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

ORIGINALES

Objetivo. Evaluar la efectividad de 8 intervenciones de enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).

Método. Se realizó una búsqueda electrónica en la que se utilizaron las bases de datos Medline, Cinahl, Cochrane y Cuiden desde el año 1990 a 2005. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios, de pacientes adultos ingresados en unidades de críticos, con ventilación mecánica y que medían la incidencia de NAV al aplicarse las siguientes intervenciones: lavado bucal con clorhexidina 0,12%; aspiración subglótica de secreciones; posición semisentada del paciente; cambio del circuito del respirador; cambio del humidificador; cambios posturales (terapia rotacional); sistema de aspiración cerrado, y percusión y vibración.

Resultados y conclusiones. Se analizaron un total de 20 artículos tras ser seleccionados según los criterios de inclusión. Las intervenciones con un mayor grado de evidencia para la prevención de la NAV son: el lavado bucal con clorhexidina 0,12%, la aspiración subglótica de secreciones, la posición semisentada del paciente, evitar el cambio rutinario del circuito del respirador y realizar el cambio del humidificador cada 48 h. El cambio postural (terapia rotacional) se recomienda si el paciente lo tolera. No se encuentra evidencia científica que permita recomendar el sistema de aspiración cerrado y la vibración y percusión como medidas para prevenir la NAV.

Los resultados muestran la importancia de los cuidados de enfermería para la prevención de la NAV. Palabras clave: Ventilación mecánica. Neumonía asociada a ventilación mecánica. Prevención. Cuidados de enfermería.

Correspondencia:

C. Huertas-Linero. C/ Aries, 2.oA.

Urbanización Los Llanos, viv. 30. La Almajada. 03110 Mutxamel. Alicante. España.

Correo electrónico: F.lopezgarcia@terra.es Aceptado para su publicación el 12-6-2006.

Resumen

Nursing care related to the prevention of ventilator-associated pneumonia. A systematic review

Objective. To assess the efficacy of eight nursing care interventions in the prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP).

Method. We performed a search of the MEDLINE, CINAHL, Cochrane and Cuiden databases for articles published from 1990 to 2005. We included randomized clinical trials in adults undergoing mechanical ventilation in intensive care units that provided data on the incidence of VAP when the following nursing interventions were applied: oral rinse with chlorhexidine 0.12%; subglottic secretion aspiration; semirecumbent patient positioning; ventilator circuit changes; heat and moisture filter changes; body position changes (rotational therapy); closed aspiration system; and percussion and vibration.

Results and conclusions. Twenty articles meeting all the inclusion criteria were analyzed. The VAP-preventive interventions supported by the strongest evidence were: oral rinse with chlorhexidine 0.12%, subglottic secretion aspiration, semirecumbent patient positioning, avoidance of routine circuit ventilation changes, and changing the heat and moisture filter every 48 hours. Body position changes (rotational therapy) may be useful in patients who tolerate it. There is no evidence to support the closed aspiration system, percussion and vibration as preventive measures against VAP.

The results show the importance of nursing care in the prevention of VAP. Key words: Mechanical ventilation. Ventilator-associated pneumonia. Prevention. Nursing care.

Abstract

Qué se conoce: La elevada

incidencia de neumonía asociada a ventilación me-cánica crea la necesidad de revisar constantemente la práctica clínica para mejo-rar la calidad asistencial. Las revisiones que hay ana-lizan actuaciones enferme-ras dependientes que ma-yoritariamente son realiza-das por facultativos.

Qué aporta: Una revisión

sistemática actualizada, re-alizada por enfermería, que analiza 8 intervenciones in-dependientes que se reali-zan en unidades de críticos por el personal de enferme-ría.

Miquel-Roig C, Picó-Segura P, Huertas-Linero C, Pastor-Martínez M. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática. Enferm Clin. 2006;16(5):245-54.

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Introducción

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es una de las complicaciones más frecuentes en las unidades de críticos. Su incidencia oscila entre el 27 y el 70%, y representa el 80% de las infecciones respiratorias nosocomiales en pacientes intubados o traqueostomizados sometidos a ventilación mecánica (VM)1,2. La NAV genera un importante aumento de

la mortalidad, estancia media y costes hospitalarios. Se clasifica según el tiempo de aparición en: a) precoz, se inicia en los primeros días de la VM o del ingreso (entre 4 y 7 días); la producen bacterias que colonizan la orofaringe, como Streptococcus

pneumo-niae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus, y b) tardía, cuando se desarrolla después de los 7 días;

está causada por patógenos hospitalarios que coloni-zan progresivamente la orofaringe durante el ingreso, como S. aureus meticilin-resistente, Pseudomonas

ae-ruginosa, Klebsiella pneumoniae o Acinetobacter sp.2.

En la bibliografía actual hay revisiones acerca de la NAV y su prevención. Collard et al3analizan 6

inter-venciones, 2 de las cuales son actuaciones de enfer-mería dependientes ya que se precisa que el facultati-vo las paute (p. ej., profilaxis de la úlcera por estrés).

Lorente4, en 2005, revisa 16 intervenciones para la

prevención de la NAV; 6 de éstas requieren prescripción o decisión facultativa, como el caso de la extubación pre-coz o la intubación orotraqueal frente a nasotraqueal.

A su vez, se encuentra también una revisión realiza-da por Ferrer et al5en el año 2000, donde se evalúan 19

intervenciones para la prevención de la NAV, así como sus costes y beneficios. De estas intervenciones, 11 constituyen actuaciones de enfermería dependientes.

En la bibliografía revisada no se encontraron estu-dios enfocados directamente al trabajo de enfermería, por lo que se creyó conveniente realizar una revisión sistemática actualizada. En ella se analizan interven-ciones que el personal de enfermería realiza habitual-mente en las unidades de críticos; valorando el im-pacto de éstas en la incidencia de NAV.

Se destaca la necesidad de aportar calidad a nues-tros cuidados, basándolos en la evidencia científica y demostrando a su vez que la enfermería constituye un pilar básico para la prevención de la NAV.

Las 8 intervenciones que se revisan son:

1. Lavado bucal con clorhexidina 0,12%. La boca es

la primera porción del tubo digestivo. Ofrece una puerta abierta a la colonización bacteriana. En el caso del

pa-ciente con intubación orotraqueal, las bacterias que colo-nizan la orofaringe pueden descender a la vía respiratoria inferior y contribuir a la aparición de la NAV6. Un

lava-do exhaustivo de la boca con cepillalava-do dental y enjuague gingival con clorhexidina es el primer paso para combatir la colonización de microorganismos y evitar la NAV7-9.

2. Aspiración subglótica de secreciones. La

acumu-lación de secreciones por encima del balón o mangui-to del tubo endotraqueal (espacio subglótico) es un factor de riesgo para el desarrollo de la NAV, debido a que éstas pueden descender hacia la vía respiratoria inferior a través de la tráquea. El sistema de drenaje de aspiración subglótica recolecta las secreciones del espacio subglótico mediante un sistema de vacío.

3. Posición semisentada del paciente. Se define

co-mo la elevación de la cama a 45°. Esta posición dismi-nuye el riesgo de reflujo gastroesofágico y aspirado del contenido gástrico hacia el árbol bronquial en pa-cientes con VM. Por el contrario, la posición supina aumenta el reflujo del contenido gástrico contamina-do por bacterias10. Esta intervención enfermera se

de-be incluir en la práctica clínica diaria siempre y cuan-do no haya contraindicación11,12.

4. Cambio del circuito del respirador. El circuito del

respirador está formado por 2 tubos coarrugados que se unen en forma de “Y” y que conectan al paciente a tra-vés del tubo orotraqueal o la traqueostomía con el respi-rador. Son desechables y se suelen usar en combinación con un filtro-humidificador que reduce la condensación de agua. La contaminación de los sistemas del ventila-dor por las secreciones del paciente y su excesiva mani-pulación por el personal sanitario, son un factor de ries-go importante para la adquisición de la NAV.

5. Cambio del humidificador. En los pacientes con

una vía respiratoria artificial es necesario acondicio-nar los gases inspirados para sustituir las funciones na-turales de la nariz, calentar y humidificar el aire. La falta de acondicionamiento de los gases medicinales conlleva al acúmulo de moco en las vías respiratorias, debido a su espesamiento y al daño de los cilios de la mucosa del árbol bronquial; todo ello favorece la apa-rición de atelectasias y neumonías.

6. Cambios posturales (terapia rotacional). La

inmo-vilidad prolongada del paciente crítico con VM provoca acumulación de secreciones en las zonas distales pulmo-nares dando lugar a atelectasias y al consiguiente riesgo de adquirir neumonía13. Para tratar de evitar estas

com-plicaciones, se protocolizó el cambio postural cada 2 h en los cuidados enfermeros a pacientes críticos. Según Kea-ne14, estos cambios parecían ser insuficientes basándose

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en la mínima necesidad fisiológica de movimiento. En los años ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacio-nal para pacientes inmovilizados, que incluye la terapia cinética (TC) y la terapia de rotación lateral continua (TRLC). La TC se define como el cambio continuo del paciente de lado a lado con ángulos ≥ 40°, con una velo-cidad de giro de medio grado por segundo. Sin embargo, con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es < 40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cam-bio es programable. Las camas cinéticas pueden propor-cionar terapia respiratoria (vibración y percusión)15.

7. Sistema de aspiración cerrado. La aspiración de

secreciones respiratorias en pacientes intubados, mantiene la vía respiratoria permeable eliminando las secreciones. Hay 2 tipos de sistemas de aspiración de secreciones respiratorias: a) sistemas de aspiración abiertos, en los que es necesario desconectar al pa-ciente del respirador; utilizan sonda de aspiración de un solo uso, y b) sistemas de aspiración cerrados, que no requieren desconectar el circuito respiratorio y emplean una sonda de aspiración multiuso4.

8. Percusión y vibración. La percusión y la vibración

son técnicas que se utilizan para movilizar las secreciones de la vía respiratoria. Se realiza a través de la transmisión de unas ondas de energía aplicadas a la pared del tórax.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la efectividad de estas 8 intervenciones de enfermería para la prevención de la NAV.

Método

Estrategia de búsqueda

La búsqueda electrónica se realizó durante los meses de septiembre a noviembre de 2005 utilizando las siguien-tes bases de datos: Medline, Cochrane, Cinahl y Cui-den durante el período 1990-2005, sin utilizar límite en el idioma.

Las intervenciones estudiadas fueron: lavado bucal con clorhexidina 0,12%; aspiración subglótica de secre-ciones; posición semisentada del paciente; cambio ruti-nario del circuito del respirador; cambio del humidifica-dor; cambio postural (terapia rotacional), y vibración y percusión. Para cada una de las intervenciones se realizó una búsqueda independiente utilizando los términos:

chlorhexidine, subglottic secretions, semirecumbent position, body position, ventilator circuit change, heat moisture humi-difier change, rotational therapy, turning patient, kinetic the-rapy, physiotherapy secretion vibration, pneumonia,

preven-tion, mechanical ventilation. Los conceptos para cada una

de las intervenciones se unieron con el conector “and”. En algunas actuaciones, además de la búsqueda bi-bliográfica, se consultó con expertos. Esto se comple-tó con la revisión manual de la bibliografía original de los artículos revisados.

Criterios de inclusión y exclusión

Para la inclusión en el estudio, los artículos debían cumplir los siguientes criterios:

– Población de estudio: adultos ingresados en unida-des de críticos (mayores de 18 años), con intubación orotraqueal, sometidos a VM y que informaran del ries-go de NAV al aplicar las intervenciones ya descritas.

– Tipo de estudio: ensayos clínicos aleatorios en los cuales se analizaran la aplicación de las intervenciones. – Intervenciones: lavado bucal con clorhexidina 0,12%, aspiración subglótica de secreciones, posición semisentada del paciente, cambio del circuito del res-pirador, cambio del humidificador, cambios posturales (terapia rotacional), sistema de aspiración cerrado, vibración y percusión.

Extracción de los datos

Una vez identificados los artículos que cumplían los criterios de inclusión, se evaluaron por 2 revisores independientes para su inclusión en el estudio. Para evaluar la validez de los artículos se siguió la metodo-logía de lectura crítica del grupo CASPe16. Las

discre-pancias se resolvieron mediante consenso.

Una vez revisados y evaluados los artículos, se pro-cedió a clasificar las intervenciones según evidencia científica siguiendo la metodología del grupo de tra-bajo “Canadian Task Force” (tablas 1 y 2).

Resultados

Lavado bucal con clorhexidina 0,12%

La búsqueda bibliográfica realizada permitió recuperar 19 artículos. Después de aplicar los criterios de inclu-sión se seleccionaron 3.

Fourrier et al17demuestran que la abundante

coloni-zación de microorganismos en la placa dental y las encí-as ofrece una puerta abierta a lencí-as infecciones nosocomia-les. Los lavados bucales realizados por el equipo de enfer-mería 3 veces al día con clorhexidina 0,12% a enfermos intubados e ingresados en una unidad de críticos, dismi-nuían la colonización bacteriana. Esto se traduce en una

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reducción de la incidencia de NAV. Sin embargo, los la-vados no disminuyen la incidencia de NAV en el caso de colonización por bacterias multirresistentes.

Houston et al18demostraron una reducción

conside-rable en la incidencia de NAV después de realizar 2 la-vados diarios con clorhexidina 0,12%. Esta reducción aumentó en casos de intubación prolongada. Mostraron una incidencia de NAV del 21% en el grupo experi-mental y del 30% en el caso del grupo control.

De Riso et al19mostraron una reducción de las

in-fecciones respiratorias nosocomiales del 69% después de administrar clorhexidina 0,12% 2 veces al día. Conclusión y recomendación

Los lavados bucales con clorhexidina al 0,12% 2 ve-ces al día previenen la aparición de NAV. Esta medida se asocia a un bajo coste.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-A (tabla 3).

Aspiración subglótica de secreciones

El resultado de la búsqueda fue de 9 artículos, de los que se eligieron 3 según los criterios de inclusión.

Valles et al20y Smulders et al21encontraron una

disminución significativa de la incidencia de NAV con el sistema de aspiración subglótica continua (ASC), mientras que Kollef et al22mostraron un

re-traso significativo en la aparición de la NAV en los pacientes que recibieron la ASC.

En los 3 estudios no hay diferencias significativas con respecto a la mortalidad, sin embargo, muestran una dis-minución respecto al retraso y la aparición de la NAV. Conclusión y recomendación

La aspiración de secreciones subglóticas constituye una es-trategia para la prevención de la NAV en pacientes some-tidos a VM y que requieren más de 72 h de intubación.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-A (tabla 3).

Posición semisentada

La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 41 artí-culos; después de aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 2.

Torres et al23demostraron que la aspiración

pulmo-nar de contenido gástrico en pacientes sometidos a VM se reducía al colocar al paciente en posición se-misentada. Se apreció una disminución significativa de la incidencia en la NAV en relación con los pa-cientes en posición supina.

Drakulovic et al24mostraron que la posición

semisen-tada reduce el riesgo de NAV, especialmente cuando el paciente recibe nutrición enteral continua, presenta un estado de coma (Glasgow < 9) y requiere VM durante más de 7 días. En el grupo control la incidencia de NAV fue del 34%, mientras que en el experimental, donde el paciente permanecía en posición semisentada, fue del 8%. Conclusión y recomendación

La posición semisentada en pacientes intubados dis-minuye la incidencia de NAV. Es una medida preven-tiva eficaz, de fácil aplicación y bajo coste.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-A (tabla 4).

Cambio del circuito del respirador

La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 13 artículos; tras aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 2.

Dreyfuss et al25no encontraron datos

estadística-mente significativos en la incidencia de la NAV; sin embargo, el análisis de los datos obtenidos mos-tró una preferencia por el cambio de los circuitos del respirador cuando estuvieran visiblemente sucios o para un nuevo paciente. El tiempo máximo de uso de los circuitos en este estudio fue de 29 días.

Kollef et al26evidenciaron datos estadísticamente

significativos a favor de no realizar el cambio rutina-rio de los circuitos del respirador, ya que incrementa-ba el riesgo de adquirir NAV.

I Evidencia por lo menos de un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria adecuado

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos controlados sin asignación aleatoria de diseño adecuado

II-2 Evidencia de estudios de cohortes de casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación II-3 Evidencia de series temporales múltiples con o sin intervención.

Resultados importantes en experimentos no controlados

III Opinión de autoridades respetadas, basadas en su experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

TABLA 1. Clasificación de la evidencia

A Fuerte relación resultados/beneficio para apoyar la intervención B Moderada relación resultados/beneficio para apoyar la intervención C Evidencia débil a favor o en contra, pero la recomendación se puede hacer

con otros argumentos

D Moderada relación riesgo/beneficio en contra de la intervención E Fuerte relación en contra de la intervención

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Conclusión y recomendación

El cambio rutinario de los circuitos del respirador au-menta el riesgo de adquirir NAV, sobre todo en pa-cientes traqueostomizados26. Aunque no se conoce el

tiempo de efectividad máximo de los circuitos, Fink et al27 demostraron que oscila entre 7 y 30 días.

Reco-mendamos el cambio del circuito del respirador cuan-do esté visiblemente sucio (con un períocuan-do máximo de 29 días) y siempre que se vaya a cambiar el respira-dor a un nuevo paciente.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-A (tabla 4).

Cambio del humidificador

La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 16 ar-tículos, de los que se seleccionaron 3 después de apli-car los criterios de inclusión.

Thomachot et al28evaluaron el cambio del

humidi-ficador cada 24 h y cada 7 días. Midió el mantenimien-to de la humedad en las vías respiramantenimien-torias, la aparición de neumonía, la duración de la VM y la mortalidad. No se encontró ninguna diferencia estadística entre los 2 grupos, en ninguno de los parámetros estudiados.

Davis et al29midieron la incidencia de NAV, la

hume-dad y el coste, manteniendo el humidificador en un

perío-TABLA 3. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones de lavado bucal con clorhexidina al 0,12% y aspiración subglótica

Intervención Autor, Año Tipo de estudio Muestra Grupo control Grupo Pérdidas Resultados

(ref.) experimental

Lavado bucal con Fourrier et al, Ensayo clínico aleatorio. 228 114 lavado 114 lavado 58 pacientes Colonización

clorhexidina 200517 Realizado en pacientes gel clorhexidina en grupo control bacteriana: grupo

al 0,12 % con VM > 5 días. Lavado placebo 0,12% y 55 en experimental 29%;

bucal 3 veces/día experimental grupo control 66%

ambos grupos por muerte a lo

largo del estudio

Houston et al, Ensayo clínico aleatorio 561 291 lavado 270 lavado 1,1 pacientes Incidencia de la

200218 en pacientes con VM mezcla clorhexidina en grupo control neumonía: grupo

sometidos a cirugía fenólica 0,12% y 2,4 en grupo experimenal 21%;

torácica. Lavado experimental grupo control 30%

2 veces/día ambos grupos

De Riso et al, Ensayo aleatorio, pacientes 353 180 lavado 173 lavado No hay Incidencia infecciones

199619 con VM sometidos a placebo = clorhexidina respiratorias:

cirugía torácica. color y olor 0,12% grupo experimental

Lavado 2 veces/día 2,89%; grupo

ambos grupos. control 9.44 %

Aspiración Valles et al, Ensayo clínico aleatorio, 190 77 sin 76 aspiración 18 pacientes en Incidencia NAV:

subglótica 199520 en pacientes con VM aspiración subglótica grupo control 19,9aen grupo

subglótica y 19 en grupo experimental;

experimental 39,9aen grupo

por extubación, control muerte o

neumonía

Kollef et al, Ensayo clínico, aleatorio. 343 183 sin 160 aspiración No hay Incidencia NAV:

199922 Realizado en pacientes aspiración subglótica 34,5aen grupo

sometidos a cirugía subglótica experimental;

cardíaca y con VM 43,2aen

grupo control Smulders et al, Ensayo clínico aleatorio 150 75 sin 75 aspiración No hay Incidencia NAV:

200221 en pacientes sometidos aspiración subglótica 9,2aen grupo

a VM subglótica experimental;

22,5aen grupo

control

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do comprendido entre 24 y 120 h. Concluyeron que el cambio del humidificador cada 3 días no disminuía la efi-cacia, no aumentaba la resistencia de las vías respiratorias y no aumentaba la colonización bacteriana. El uso del hu-midificador más de 24 h y hasta 72 h fue seguro y rentable. Doumal et al30evaluaron el riesgo de la NAV con

el cambio del humidificador cada 48 y 24 h en pa-cientes sometidos a VM. La incidencia de NAV no fue diferente en los 2 grupos. Prolongar el tiempo del cambio del humidificador redujo la manipulación del circuito y el coste.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)31recomiendan no cambiar rutinariamente los

humidificadores del circuito del respirador antes de 48 h; sólo se deben cambiar si presentan mal funcio-namiento o contaminación visible.

Conclusión y recomendación

El cambio del humidificador en pacientes con VM no se debe realizar antes de las 48 h. Los resultados de los estudios confirman un aporte óptimo de calor y hu-medad en la vía respiratoria, sin riesgo de obstrucción ni aumento de la colonización bacteriana.

Clasificación de la evidencia: I-A (tabla 4). Cambio postural

Después de realizar la búsqueda bibliográfica se encon-traron 5 artículos referentes a la terapia rotacional, 28 a la TC y 5 a la TRLC. De éstos, finalmente se se-leccionaron 4 que cumplían los criterios de inclusión. Fink et al32, De Boisblanc et al33y Ahrens et al34

en-contraron datos estadísticamente significativos que de-muestran que la terapia rotacional disminuye la

inciden-TABLA 4. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones de posición semisentada, cambio del circuito del respirador y cambio del humidificador

Intervención Autor, Año Tipo de estudio Muestra Grupo control Grupo Pérdidas Resultados

(ref.) experimental

Posición Drakulovic et al, Ensayo clínico aleatorio, 90 47 en 39 en 4 pacientes Reducción de la

semisentada 199924 NAV en pacientes posición posición (1 por fallecimiento NAV: 8% en grupo

sometidos a VM supina semisentada y 3 por extubación) experimental

y 34% en grupo control

Torres et al, Ensayo clínico realizado 19 19 en 19 en No hay Recuento contenido

199223 en 2 períodos. Aspiración posición posición gástrico: 300 min

contenido gástrico en supina semisentada 216 cpm posición

pacientes intubados semisentada

2.592 cpm posición supina Cambio circuito Dreyfuss et al, Ensayo clínico aleatorio 73 35 sin cambio 28 cambio 10 pacientes Reducción NAV:

respirador 199125 en pacientes que c/48 h por muerte IC del 95%

requieren VM > 48 h o extubación (0,42-1,95)

< 96 h RR: 0,91

Kollef et al, Ensayo clínico aleatorio 305 153 sin 147 cambio 5 pacientes que Reducción NAV:

199526 en pacientes que cambio c/7 días fueron incluidos IC del 95%

requieren VM > 5 días 2 veces (0,55-1,17)

RR: 0,85 Cambio Thomachot et al, Ensayo clínico aleatorio, 155 84 cambio 71 cambio No hay Reducción NAV:

humidificador 200228 en pacientes con VM c/24 h c/7 días 24 h 16/1.000

7 días 12,4/1.000 Davis et al, Ensayo clínico aleatorio, 220 120 cambio 100 cambio No hay Reducción NAV:

200029 pacientes con c/24 h c/120 h 24 h: 20/1.000

VM > 48 h 120 h: 16,6/1.000

Doumal et al, Ensayo clínico aleatorio, 361 174 cambio 187 cambio No hay Reducción NAV:

199930 en pacientes con c/24 h c/48 h IC del 95%

VM > 48 h (0,69-1,96)

RR: 1,16

NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; VM: ventilación mecánica; cpm: contenido por minuto; IC:intervalo de confianza; RR: riesgo relativo. La muestra fue sometida a dos in-tervenciones (posición semisentada/posición supina).

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cia de la NAV; sin embargo, MacIntyre et al13obtuvieron

datos de disminución de la incidencia de NAV no esta-dísticamente significativos, que en el caso del grupo ex-perimental fue del 17% y de un 26% en el grupo control. Fink et al32demostraron una disminución en la

es-tancia hospitalaria y duración de la VM en los pa-cientes sometidos a TC.

MacIntyre et al13y Ahrens et al34destacaron que

algunos pacientes sometidos a terapia rotacional desa-rrollaron un grado de ansiedad que obligó a modificar la terapia o incluso a cambiarlos de cama.

Conclusión y recomendación

La terapia rotacional puede ser un elemento útil para pre-venir la NAV, siempre que se utilice en los pacientes ade-cuados (neurológicos sin monitorización de presión intra-craneal, politraumatizados y/o pacientes en shock). Los pacientes tienen que estar bien sedados para poder tolerar la terapia. Hay que evitar posibles extubaciones y/o pérdi-da de catéteres que se pueden derivar de esta práctica.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-C (tabla 5).

Sistema aspiración traqueal cerrado

La búsqueda bibliográfica permitió recuperar 10 artículos; tras aplicar los criterios de inclusión se seleccionaron 3. Lorente et al35y Zeitoun et al36compararon el

efecto del sistema de aspiración cerrado con el abierto en el desarrollo de la NAV. Concluyeron que el siste-ma cerrado no reduce la incidencia de NAV.

Topelin et al37no encontraron diferencias en la

in-cidencia de la NAV, la mortalidad, estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) o duración de la VM entre el sistema de aspiración cerrado y el abierto. El sistema de aspiración cerrado presentaba más colonias de Acinetobacter sp. que el abierto.

Conclusión y recomendación

El sistema de aspiración cerrado no es efectivo para la prevención de la NAV y supone un aumento del cos-te. Esta técnica puede recomendarse en pacientes con hipoxemia grave, donde la aspiración abierta puede empeorar la situación del paciente.

Clasificación de la evidencia y recomendación I-C (tabla 5).

Percusión y vibración

La búsqueda bibliográfica realizada permitió recuperar 11 artículos; tras aplicar los criterios de inclusión se seleccionó 1.

Ntoumenopoulos et al38no encontraron

diferen-cias en la duración de la VM, en el tiempo de estancia en UCI ni en la mortalidad. Este estudio muestra una disminución de la incidencia de la NAV. Los efectos beneficiosos de la fisioterapia respiratoria requieren la confirmación de estudios con muestras más grandes. Conclusión y recomendación

Se concluye que no hay evidencia de la efectividad de la percusión y vibración para prevenir la NAV. Por lo que no se debe realizar de forma rutinaria. En algunos casos, la percusión y vibración pueden ser efectivas para disminuir la retención de secreciones pulmonares y en la resolución de atelectasias agudas. Se debe tener en cuenta que pue-den producir hipoxemia o broncoespasmo por lo que pueden estar contraindicadas en casos de pacientes con fatiga muscular o alteraciones severas de la distensibilidad pulmonar. La percusión también se asocia con la apari-ción de arritmias y problemas metabólicos en pacientes críticos. La recomendación de la fisioterapia respiratoria se debe hacer con limitaciones debido a que los estudios encontrados se han realizado con muestras pequeñas.

Clasificación de la evidencia y recomendación II-1 C. (tabla 5).

Discusión

La NAV constituye un grave problema debido al au-mento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a VM. Autores como Collard et al3y Ferrer

et al5han estudiado en qué medida pueden influir

ciertas intervenciones que se realizan a los pacientes críticos, en la incidencia de NAV. Ellos determinaron que en nuestra práctica diaria se realizan numerosas intervenciones que influyen directamente en el au-mento o disminución del número de NAV.

Los pacientes críticos, y en concreto los sometidos a VM, precisan de numerosos cuidados por parte del personal de enfermería, por lo que se destaca la im-portancia de las intervenciones enfermeras en la pre-vención de NAV. Ante los resultados obtenidos en la presente revisión, se recomiendan las siguientes inter-venciones: el lavado bucal con clorhexidina 0,12% 2 veces al día, la aspiración de secreciones subglóticas en pacientes intubados más de 72 h, la posición semi-sentada 45°, el cambio de circuito del respirador cada 29 días, el cambio del humidificador cada 48 h y los cambios posturales (terapia rotacional) en los pacien-tes que no presenten ninguna contraindicación.

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No se encontró evidencia que muestre una dismi-nución de la incidencia de NAV cuando se utiliza el sistema de aspiración cerrado, y su uso supone un ma-yor coste.

Los estudios encontrados acerca de la percusión y vibración no evidencian una disminución en la NAV, por lo que no se recomienda realizarla de forma ruti-naria debido a las complicaciones (p. ej., arritmias) que se pueden producir. Hay que tener en cuenta que los artículos referidos a esta intervención utilizan una muestra muy pequeña, por lo que se deberían realizar nuevos ensayos con población mayor.

Se debe destacar la importancia de la existencia de estudios que ayuden en la práctica diaria de

enferme-ría, que aporten calidad a sus cuidados y ayuden a pre-venir cualquier tipo de complicación, como son las infecciones nosocomiales.

Agradecimientos

Agradecemos al personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elche, al Dr. Jaime Latour Pérez (Médico adjunto de UCI. Hospital General Universitario de Elche) y al Dr. Francisco López García (Médico adjunto de Medicina In-terna. Hospital Universitario de Orihuela, Alicante), por la inestimable ayuda ofrecida en la realización del trabajo.

TABLA 5. Resumen de los artículos seleccionados en las intervenciones: cambio postural, sistema de aspiración cerrado y percusión-vibración

Intervención Autor, Año Tipo de estudio Muestra Grupo control Grupo Pérdidas Resultados

(ref.) experimental

Cambio Postural Fink et al, Ensayo clínico aleatorio 106 48 cambio 51 cama 7 pacientes que Reducción de la NAV:

199032 sobre TR en pacientes manual oscilante reciben alta IC del 95%

con traumatismo torácico c/2 h < 24 h (0,16-0,75)

RR: 0,35

De Boisblanc Ensayo clínico 124 51 cambio 69 TRLC 4 pacientes Reducción de la NAV:

et al, 199333 aleatorio sobre TRLC en manual del grupo IC del 95%

pacientes críticos c/2h experimental (0,16-1,02)

por disconfort RR: 0,40 MacIntyre et al, Ensayo clínico aleatorio 104 51 cambio 52 cama 1 paciente del 17% pacientes

199913 sobre TRLC en pacientes manual oscilante grupo experimental con TR

críticos con VM > 24 h c/2 h por inflamación desarrollan

tracto respiratorio NAV; 26%

bajo pacientes sin TR

Ahrens et al, Ensayo clínico sobre 255 137 cambio 97 TC 21 pacientes del Reducción de la NAV:

200434 TC en pacientes manual grupo experimental IC del 95%

quirúrgicos y c/2 h por no tolerar (0,26-0,75)

politraumatizados cama rotacional RR: 0,44

Sistema de Lorente et al, Ensayo clínico 443 233 aspiración 210 aspiración No hay Reducción de la NAV:

aspiración 200535 aleatorio, en sistema sistema IC DEL 95%

cerrado pacientes con VM abierto cerrado (0,71-1,31):

> 24 h RR: 0,96

Topelin et al, Ensayo clínico aleatorio, 78 37 aspiración 41 aspiración No hay Reducción de la NAV:

200437 en pacientes con sistema sistema IC del 95%

VM > 48 h abierto cerrado (1,0-11,8)

OR: 3,5

Zeitoun et al, Ensayo clínico aleatorio, 47 24 aspiración 23 aspiración No hay Reducción de la NAV:

200136 en pacientes con sistema sistema IC del 95%

VM > 48 h abierto cerrado (0,001-0,416)

Percusión Ntomenopoulos Ensayo clínico aleatorio 60 36 sin 24 con No hay Reducción de la NAV:

y vibración et al, 200238 de pacientes intubados fisioterapia fisioterapia IC del 95%

ventilados > 48 h respiratoria respiratoria (0,03-0,16)

OR: 0,94

TR: terapia rotacional; NAV: neumonía asociada a ventilación mecánica; VM: ventilación mecánica; TRLC: terapia rotacional lateralizada continua; OR: odds ratio; TC: terapia cinética; IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo.

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