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Aviso anual de los cambios para 2017

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 1  

El plan Value Rx Enhanced (HMO) es ofrecido por Senior Care Plus

 

Aviso anual de los cambios para 2017

 

Actualmente, está inscrito como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO). El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y costos del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios.  

• Tiene un plazo del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su

cobertura del Programa Medicare para el próximo año.  

 

 

Recursos adicionales

• This information is available for free in other languages.

• Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o a la línea gratuita 888-775-7003 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 711). El horario de atención es de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a domingos (entre el 10/15-2/14) de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a viernes (entre el 2/15-10/14). • Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas

disponibles para las personas que no hablan inglés.

• This information is available for free in other languages. Para obtener información adicional por favor póngase en contacto con nuestro número de servicios al cliente al 775.982.3112 o llame gratis 888.775.7003. (TTY users should call the State Relay Service at 711). El horario es de 08:00 a 20:00 hrs de lunes a domingo (10/15-02/14) y de 08:00 a 20:00 hrs de lunes a Viernes (02/15-10/14).

• Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

• Esta información se encuentra disponible en distintos formatos, incluidos español y otros idiomas, así como en letras grandes y en formato Braille. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. • Cobertura esencial mínima (MEC, en inglés): la cobertura que abarca este plan califica como

cobertura esencial mínima (MEC, en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo

Precio (ACA, en inglés). Visite la página del Servicio de Impuestos Internos (IRS, en inglés) en https://www.irs.gov/affordable-care-act/individuals-and-families para obtener más información

sobre el requisito individual para la MEC.

 

Acerca del plan Value Rx Enhanced (HMO)

• Senior Care Plus es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato.

• Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos”, o “nuestro” significa Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa el plan Value Rx Enhanced (HMO).

Material ID: Y0039_2017_ValueRxEnhanced_004 CMS Accepted

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051

(Approved 03/2014)  

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 2  

     

Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año

 

 

Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de medicamentos y de salud del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante que verifique su cobertura ahora para asegurarse de cumplir con sus necesidades el próximo año.

   

 

Algunas cosas importantes para hacer:  

 Verifique los cambios en nuestros costos y beneficios para ver si le afectan. ¿Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante que verifique los cambios en los costos y

beneficios para asegurarse de que le servirán para el próximo año. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.

 

 Verifique los cambios a nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le

afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede seguir

acudiendo a las mismas farmacias? Es importante que verifique los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos le servirá para el próximo año. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.  

 Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Qué pasa con los hospitales u otros proveedores que

consulta? Consulte la Sección 2 para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores.  

 Considere todos los costos de sus servicios de atención médica. ¿Cuál será su gasto de bolsillo para los servicios y los medicamentos con receta que usa regularmente? ¿Cuánto gastará por su prima del seguro médico? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare?

 

 Reflexione si está satisfecho con nuestro plan.  

 

 

Si decide permanecer en el plan Value Rx Enhanced (HMO):

 

Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es muy sencillo, no tiene que hacer nada.  

 

 

Si decide cambiar de plan:

 

Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2017. Consulte la Sección 3 para obtener más detalles sobre sus opciones.

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 3  

   

 

Resumen de costos importantes para 2017

 

 

La tabla que figura a continuación compara los costos de 2016 y 2017 del plan Value Rx Enhanced (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto solamente es un resumen de los

cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de los cambios y verificar la Evidencia de cobertura adjunta para saber si otros costos o beneficios le afectan.

 

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser más alta o más baja que este monto. Consulte la Sección 2 para obtener más detalles.

$52 $40

Montos del gasto máximo de bolsillo

Esto será lo máximo que pagará de gasto de bolsillo para sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (Consulte la Sección2.2 para obtener más detalles).

De proveedores que forman parte de la red:

$3,400 por año

De proveedores que forman parte de la red:

$3,400 por año

Visitas al consultorio del médico Visitas de atención médica

básica: $15 por consulta Consultas con el

especialista:$45 por consulta

Visitas de atención médica básica: $15 por consulta Consultas con el

especialista:$45 por consulta

Estadías en hospital para pacientes hospitalizados

Incluye hospitales de atención de largo plazo, rehabilitación para pacientes hospitalizados, atención aguda para pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios en

hospitales para pacientes hospitalizados. La atención en hospitales para pacientes

hospitalizados comienza el día en el que es admitido formalmente en el hospital con la orden de un médico. El día anterior al que le den el alta es su último día como paciente

hospitalizado.

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 4  

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D

(Consulte la Sección 2.6 para obtener más detalles).

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:  Nivel 1 de pago por

medicamento: $5 (suministro de 30 días)  Nivel 2 de pago por

medicamento: $14 (suministro de 30 días)  Nivel 3 de pago por

medicamento: $45 (suministro de 30 días)  Nivel 4 de pago por

medicamento: $95 (suministro de 30 días)  Nivel 5 de pago por

medicamento: 33% (suministro de 30 días)  Nivel 6 de pago por

medicamento: No ofrecido en 2016 (todos los medicamentos que anteriormente se ofrecían en el nivel 6 tendrán un copago de Nivel 3 o Nivel 4)

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:  Nivel 1 de pago por

medicamento: $5 (suministro de 30 días)  Nivel 2 de pago por

medicamento: $14 (suministro de 30 días)  Nivel 3 de pago por

medicamento: $45 (suministro de 30 días)  Nivel 4 de pago por

medicamento: $95 (suministro de 30 días)  Nivel 5 de pago por

medicamento: 33% (suministro de 30 días)  Nivel 6 de pago por

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 5            

Aviso anual de los cambios para 2017

Índice

Considere su cobertura del Programa Medicare para el próximo año ... 2 

Resumen de costos importantes para 2017... 3 

SECCIÓN 1  Cambios en los costos y beneficios para el próximo año ... 6 

Sección 1.1: Cambios en la prima mensual ... 6 

Sección 1.2: Cambios en el gasto máximo de bolsillo ... 6 

Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud ... 7 

Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias ... 7 

Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos ... 8 

Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ... 11 

SECCIÓN 2  Decidir qué plan elegir ... 14 

Sección 2.1: Si decide permanecer en el plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 14 

Sección 2.2: Si desea cambiar de plan ... 14 

SECCIÓN 3  Fecha límite para cambiar de plan ... 15 

SECCIÓN 4  Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Medicare ... 15 

SECCIÓN 5  Programas que le ayudan a pagar sus medicamentos con receta ... 16 

SECCIÓN 6  ¿Tiene alguna pregunta?... 16 

Sección 6.1: Cómo recibir ayuda por parte del plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 16 

Sección 6.2: Cómo recibir ayuda del Programa Medicare ... 17   

   

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 6  

   

 

SECCIÓN 1

Cambios en los costos y beneficios para el próximo año

 

   

Sección 1.1: Cambios en la prima mensual

   

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

 

Prima mensual del plan $52 $40

(También debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare).  

• Su prima mensual del plan será superior si debe pagar una multa de por vida por inscripción tardía en la Parte D por no tener otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos del Programa Medicare (también denominada “cobertura válida”) durante 63 días o más.

• Si posee un ingreso mayor, es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno para la cobertura de su medicamento con receta del Programa Medicare.

• Su prima mensual del plan será menor si recibe el “Beneficio Adicional” para sus costos de medicamentos con receta.

   

Sección 1.2: Cambios en el gasto máximo de bolsillo

 

Para protegerle, el Programa Medicare exige que todos los planes de salud limiten la cantidad de “gastos de bolsillo” que debe realizar durante el año. Este límite se denomina “gasto máximo de bolsillo”. Una vez que llegó a ese monto, por lo general, no debe pagar nada por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año.

 

 

 

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

 

Monto máximo de bolsillo

Sus costos para los servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. Cualquier prima del plan y sus costos por los medicamentos con receta no cuentan dentro del gasto máximo de bolsillo. 

 

$3,400 al año

 

$3,400 al año

Una vez que haya pagado $3,400 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B, que forman parte de la red, no deberá pagar nada más por los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B durante el resto del año calendario.            

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Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores de servicios de salud

 

Existen cambios en nuestra red de proveedores para el próximo año. En nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado. También puede comunicarse con Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo el directorio de proveedores de servicios de salud. Verifique el Directorio de proveedores de servicios de salud del año 2017

para corroborar si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red.

 

Es importante que sepa que realizaremos cambios a los hospitales, médicos, especialistas

(proveedores) que forman parte de nuestro plan durante el año. Existen varios motivos por los que su proveedor de servicios de salud puede abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona el plan, usted tendrá determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:

 

• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le proporcionemos acceso ilimitado a médicos y especialistas calificados.

• Cuando sea posible, le proveeremos un aviso de al menos 30 días en el que le comunicaremos que su proveedor de servicios médicos está por abandonar el plan, para que tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor de servicios de salud.

• Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor de servicios médicos calificado para seguir gestionando sus necesidades de atención médica.

• Si está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar, y nosotros

colaboraremos con usted para asegurar que no se interrumpa dicho tratamiento que está recibiendo, el cual es necesario por razones médicas.

• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios médicos calificado para remplazar a su proveedor de servicios médicos, o que no se está administrando su

cuidado de forma adecuada, usted tiene el derecho de presentar una apelación sobre nuestra decisión.

• Si averigua que su médico o especialista está por abandonar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor de servicios médicos y a administrar su atención médica.

   

Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias

 

Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia a la cual acude. Los planes del Programa Medicare incluyen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta solamente están cubiertos si se surten en una de las farmacias de la red.

 

Nuestra red ha cambiado más de lo usual para 2017. En nuestro sitio web,

www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de Proveedores y Farmacias actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal.

Sugerimos enfáticamente que consulte nuestro Directorio de Farmacias actualizado para ver si su farmacia sigue formando parte de nuestra red.

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 8  

 

Sección 1.5: Cambios en los costos y beneficios para los servicios médicos

 

Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La

información que figura a continuación describe dichos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar usted), en su Evidencia de cobertura 2017.

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Visita al consultorio del médico de

atención primaria

Usted paga un copago de $15 por visita a un médico de atención primaria de la red.

Usted paga un copago de $15 por visita a un médico de atención primaria de la red.

Visita al

consultorio de un especialista

Usted paga un copago de $45 por visita a un especialista de la red.

Usted paga un copago de $45 por visita a un especialista de la red.

Atención

hospitalaria para pacientes

hospitalizados

Usted paga un copago de $275 por día para los días 1 a 5.

Usted paga un copago de $275 por día para los días 1 a 4.

Atención en la sala de emergencias

Usted puede pagar un copago de $75 por visita.

Usted puede pagar un copago de $75 por visita.

Servicios

hospitalarios para pacientes

ambulatorios

Usted paga un copago de $275 para servicios en un hospital para pacientes ambulatorios.

Usted paga un copago de $275 para servicios en un hospital para pacientes ambulatorios. Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios

Usted paga un copago de $50 por cada radiografía cubierta por el Programa Medicare.

Usted paga un copago de $75 por cada tomografía computarizada cubierta por el Programa Medicare. Usted paga un copago de $100 por cada visita para resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y medicina nuclear cubierta por el Programa Medicare.

Usted paga un copago de $50 por cada radiografía cubierta por el Programa Medicare.

Usted paga un copago de $75 por cada tomografía computarizada cubierta por el Programa Medicare.

Usted paga un copago de $100 por cada visita para resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones y medicina nuclear cubierta por el Programa Medicare.

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Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Examen de audición

El examen de audición no está cubierto.

Usted paga un copago de $45 por cada examen de audición de rutina (1 por año).

Audífonos La cobertura para audífonos se

encuentra disponible como beneficio complementario opcional por una prima del plan adicional.

Hasta dos (2) audífonos TruHearing Flyte por año. El beneficio se limita a los audífonos TruHearing Flyte 700 y Flyte 900.

Copago de $699 por audífono para el

audífono Flyte 700

Copago de $999 por audífono para el

audífono Flyte 900

Servicios para la vista

La cobertura de servicios para el cuidado de la vista se encuentra disponible como beneficio

complementario opcional por una prima del plan adicional.

Usted paga un copago de $25 por cada visita al consultorio cubierta, incluida la dilatación (en caso de que sea necesario); y recibe una cantidad

asignada de $150 que se contempla

para la compra de anteojos completos o lentes de contacto convencionales cada año.

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 10  

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Paquete opcional preventivo n.º 1 de servicios para el cuidado dental, de la vista y de la audición

Usted paga una prima del plan adicional de $24 por mes por el paquete opcional preventivo n.º 1 de servicios para el cuidado dental, de la vista y de la audición.

Este paquete incluye la cobertura de servicios para el cuidado dental de dos (2) limpiezas por año, dos (2)

exámenes bucales por año y una (1) serie de radiografías con aleta de mordida por año.

Este paquete incluye cobertura de servicios para el cuidado de la vista. Usted paga un copago de $25 por exámenes de la vista anuales de rutina y un coseguro del 0% por anteojos o lentes de contacto con una asignación de $100 para marcos o lentes de contacto opcionales por año.

Este paquete incluye una asignación de $100 por audífono por año.

El paquete opcional preventivo n.º 1 de servicios para el cuidado dental, de la vista y de la audición no está cubierto.

Paquete integral para servicios para el cuidado dental 100 opcional

El Paquete integral para servicios para el cuidado dental 100 opcional no está cubierto.

Usted paga una prima del plan adicional de $45 por mes por el Paquete integral para servicios para el cuidado dental 100.

Después de llegar al deducible por año

calendario de $100, los servicios de

diagnóstico y servicios preventivos están cubiertos al 100%, los servicios básicos están cubiertos al 70% y los servicios mayores están cubiertos al

50% hasta un monto máximo anual de $2,500 por año calendario

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 11  

Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Paquete integral para servicios para el cuidado dental 70 opcional

El Paquete integral para servicios para el cuidado dental 70 opcional no está cubierto.

Usted paga una prima del plan adicional de $40 por mes por el Paquete integral para servicios para el cuidado dental 70.

Después de llegar al deducible por año

calendario de $100, los servicios de

diagnóstico y servicios preventivos están cubiertos al 70%, los servicios básicos están cubiertos al 70% y los servicios mayores están cubiertos al

50% hasta un monto máximo anual de $2,500 por año calendario

   

Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D

 

 

Cambios en nuestra Lista de medicamentos

 

 

Nuestro listado de medicamentos cubiertos se denomina “Lista de medicamentos”. Hay una copia de nuestra Lista de medicamentos en este sobre.

 

Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos los cambios en los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para determinados medicamentos. Verifique la Lista de medicamentos para asegurarse de que

sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si existirán algunas restricciones.

Si algún cambio en la cobertura de los medicamentos le afecta, usted puede:

• Hablar con su médico (u otra persona que receta) y pedirle al plan que haga una

excepción para que cubra el medicamento. Alentamos a los asegurados actuales a que

pidan una excepción antes del próximo año.

 

o Para obtener más in formación sobre lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura]) o llame a Servicio al Cliente.

• Hablar con su médico (u otra persona que receta) para encontrar otro medicamento que cubra el plan. Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema de salud.

 

En algunas situaciones, se nos exige que cubramos por una sola vez, durante los primeros 90 días de cobertura del año o de cobertura del plan un suministro provisional de un medicamento que no está en la lista. (Para obtener más detalles acerca de cuándo puede obtener un suministro

provisional y cómo puede pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en que esté recibiendo un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con el proveedor para decidir qué hacer cuando se termina su

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 12  

suministro provisional. Puede cambiar por un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción en su caso y cubra su medicamento actual. Si es un asegurado actual que cuenta con una excepción de la Lista de Medicamentos, el

medicamento seguirá estando cubierto el próximo año. La excepción de la Lista de Medicamentos es válida durante 12 meses desde la fecha de emisión. Si actualmente es un asegurado y el

medicamento que usted toma se eliminará de la Lista de medicamentos o se restringirá de algún modo el año próximo, le permitiremos que solicite una excepción de la Lista de medicamentos por adelantado para el año próximo. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año próximo. Entonces, puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos el medicamento de la manera que usted desee para el próximo año. Le daremos una respuesta a su solicitud de excepción antes de que el cambio entre en vigencia.

 

Cambios en los costos de los medicamentos con receta

 

   

Aviso: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos (“Beneficio

Adicional”), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos con receta

de la Parte D no se aplique a usted. Le hemos enviado un folleto por separado, denominado el

“Anexo de la Evidencia de Cobertura para las personas que reciben Beneficio Adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominado “Anexo para subsidio por ingresos bajos” [Low Income Subsidy, LIS] o el “Anexo LIS”), que le informa acerca de los costos de sus medicamentos. Si usted recibe “Beneficio adicional” y no ha recibido este anexo antes del 30 de septiembre de 2016, llame a Servicio al Cliente y solicite el “Anexo LIS”. Los números de

teléfono de Servicio al Cliente aparecen impresos en la contraportada de este manual.

 

Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. Lo que paga por los medicamentos de la Parte D depende de la etapa de cobertura para medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las etapas).

 

La información que figura a continuación muestra los cambios para el próximo año en las primeras dos etapas: Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los asegurados no alcanza las otras dos etapas: Etapa de lapso en la cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta). 

Cambios en la etapa de deducible

 

 

Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

 

Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no hay Debido a que no hay un deducible, esta etapa un deducible, esta etapa

de pago no le aplica de pago no le aplica a usted. a usted.

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 13  

Cambios en su costo compartido en la Etapa de cobertura inicial

 

Para obtener más detalles sobre el funcionamiento de los copagos y los coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que es posible que tenga que pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año)

Etapa 2: Etapa de cobertura inicial

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted

paga su parte de dicho costo.

Los costos que aparecen en esta fila corresponden al suministro de un mes (30 días) cuando surta sus

medicamentos con receta en una

farmacia de la red con gasto compartido estándar. Para obtener información sobre los costos de un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura.

Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con gasto compartido estándar:

Genéricos preferidos:

Usted paga $5 por receta médica.

Genéricos no preferidos:

Usted paga $14 por receta médica.

De marca preferida:

Usted paga $45 por receta médica.

De marca no preferida:

Usted paga $95 por receta médica.

Especializados:

Usted paga el 33% por receta médica.

Nivel 6 de pago por medicamento: No ofrecido en 2016

(todos los medicamentos que anteriormente se ofrecían en el nivel 6 tendrán un copago de Nivel 3 o Nivel 4)

_____________ Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $3,310, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura).

Su costo para un suministro de un mes surtido en una farmacia de la red con gasto compartido estándar:

Genéricos preferidos:

Usted paga $5 por receta médica.

Genéricos no preferidos:

Usted paga $14 por receta médica.

De marca preferida:

Usted paga $45 por receta médica.

De marca no preferida:

Usted paga $95 por receta médica.

Especializados:

Usted paga el 33% por receta médica.

Nivel 6 de pago por medicamento: N/A

______________ Una vez que los costos totales de su medicamento han alcanzado $3,700, pasará a la siguiente etapa (Etapa de interrupción en la cobertura).

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 14  

Cambios en el lapso en la cobertura y las etapas de la cobertura para casos catastróficos

 

Las otras dos etapas de cobertura para los medicamentos, la Etapa del lapso en la cobertura y la Etapa de la cobertura para casos catastróficos, son para aquellas personas que tienen costos altos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no alcanza la Etapa del lapso en la

cobertura o la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre

sus costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.

   

SECCIÓN 2

Decidir qué plan elegir

 

   

Sección 2.1: Si decide permanecer en el plan Value Rx Enhanced (HMO)

 

Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se registra para un plan

diferente ni cambia su Programa Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como un asegurado de nuestro plan para 2017.

   

Sección 2.2: Si desea cambiar de plan

 

Esperamos que siga siendo nuestro asegurado durante el próximo año, pero si desea cambiar para el año 2017, debe seguir estos pasos:

 

Paso 1: Obtenga más detalles y compare sus opciones

• Puede inscribirse en un plan de salud diferente del Programa Medicare,

• O BIEN, puede cambiarse al Programa Original Medicare. Si cambia al Programa Original Medicare, deberá decidir si se inscribe para el plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprará la póliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap).

 

Para obtener más detalles acerca del Programa Original Medicare y de los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea el Programa Medicare y Usted 2017, llame a su Programa de asistencia del seguro médico estatal (consulte la Sección 4), o llame al Programa Medicare (consulte la Sección 6.2).

 

También puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. Visite

http://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de medicamentos y de salud”. En el

presente documento, encontrará la información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para los planes del Programa Medicare.

 

Como recordatorio, Senior Care Plus ofrece otros planes de salud del Programa Medicare y otros planes de medicamentos con receta del Programa Medicare. Estos otros planes pueden ser diferentes con respecto a la cobertura, las primas del plan de salud mensuales y los montos de costos compartidos.

 

Paso 2: Cambiar su cobertura

• Para cambiarse a un plan de salud diferente del Programa Medicare, debe inscribirse en un plan nuevo. Su inscripción en el plan Value Rx Enhanced

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Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 15  

(HMO) se cancelará automáticamente.

• Para cambiarse al Programa Original Medicare con un plan de medicamentos con

receta, debe inscribirse en un plan de medicamentos nuevo. Su inscripción en el plan

Value Rx Enhanced (HMO) se cancelará automáticamente.

• Para cambiarse al Programa Original Medicare sin un plan de medicamentos con

receta, entonces deberá:

 

o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita obtener más información sobre cómo debe hacer este trámite (los números de teléfono aparecen en la Sección 6.1 de este manual).  

o O bien, puede comunicarse con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y pedir que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

 

 

SECCIÓN 3

Fecha límite para cambiar de plan

 

 

Si desea cambiarse a un plan diferente o al Programa Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de 2017.

 

¿Se pueden realizar cambios en otros momentos del año?

 

En algunos casos, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, los miembros del Programa Medicaid, los que reciben el “Beneficio Adicional” para pagar sus medicamentos, los que tengan o dejen la cobertura de su empleador, y los que están fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.

 

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2017, y no le interesa la opción de su plan, puede cambiarse al Programa Original Medicare entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2017. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de

cobertura.

 

 

SECCIÓN 4

Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el

Programa Medicare

 

 

El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP, en inglés) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nevada, el SHIP se denomina Nevada SHIP (a través de la División de Servicios para la Vejez y Access to Healthcare Network).

 

El Nevada SHIP es independiente (no está vinculado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar

asesoramiento gratuito sobre los seguros médicos en su localidad a las personas que están inscritas en el Programa Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder las preguntas sobre el cambio de plan. Puede llamar a Nevada SHIP al 877-385-2345 o al 800-307-4444. Puede averiguar más sobre Nevada SHIP visitando su sitio web (http://adsd.nv.gov/Programs/Seniors/SHIP/SHIP_Prog/).

 

(16)

Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 16  

SECCIÓN 5

Programas que le ayudan a pagar sus medicamentos con

receta

 

 

Usted puede ser elegible para recibir ayuda para pagar sus medicamentos con receta. A continuación enumeramos distintos tipos de ayuda:

“Beneficio Adicional” del Programa Medicare. Las personas con ingresos y recursos

limitados pueden cumplir con los requisitos para recibir el “Beneficio Adicional” para pagar los costos de sus medicamentos con receta. Si cumple con los requisitos, el Programa Medicare puede pagar hasta el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, aquellos que cumplen con los requisitos no tendrán una multa por lapso en la cobertura o por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y ni siquiera lo saben. Para saber si usted cumple con los requisitos, llame:

o al 800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

 

o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7.00 a. m. y las 7.00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

 

o A su Oficina estatal de Medicaid (solicitudes).

Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Nevada tiene un

programa denominado Programa Nevada Senior Rx and Nevada Disability Rx que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta según sus necesidades financieras, edad o problema de salud. Para conocer más detalles sobre el programa, consulte el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 4 de este folleto).

Asistencia de gastos compartidos de los medicamentos con receta para las personas que padecen del SIDA/VIH. El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA

(ADAP, en inglés) ayuda a que las personas elegibles para el ADAP que padecen de VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH que les permita salvar la vida. Las personas tienen que cumplir con determinados criterios, incluidos prueba de residencia en el estado y de su estado de VIH, prueba de ingresos bajos según la definición del Estado y prueba de estar sin cobertura de seguro o tener cobertura no adecuada. Los medicamentos con receta de la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP cumplen con los requisitos para la asistencia del gasto compartido de los medicamentos con receta mediante el Programa Ryan White sobre el VIH/SIDA de la Parte B (RWPB, en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos del estado de Nevada. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1-775-284-8989 o de manera gratuita al 1-877-385-2345.

 

 

SECCIÓN 6

¿Tiene alguna pregunta?

 

   

Sección 6.1: Cómo recibir ayuda por parte del plan Value Rx Enhanced (HMO)

   

¿Tiene alguna pregunta? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o de manera gratuita al 888-775-7003. (Solo los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal

(17)

Plan Value Rx Enhanced (HMO) Aviso anual de los cambios para 2017 17  

de retransmisión de mensajes al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., de lunes a domingos (entre el 10/15 y el 2/14) y de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a viernes (entre el 2/15 y el 10/14). Las llamadas a estos números son gratuitas.

 

Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (allí encontrará detalles sobre los costos y beneficios del próximo año)

 

Este Aviso anual de cambios le proporciona un resumen de los cambios en sus costos y beneficios para el año 2017. Para obtener detalles, consulte la Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO). La Evidencia de cobertura es la descripción detallada y legal de sus beneficios del plan. Le explica sus derechos y las reglas que tiene que seguir para obtener los servicios y los medicamentos con receta cubiertos. Se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura en este sobre.

 

Visite nuestro sitio web

 

También puede visitar nuestro sitio web en www.SeniorCarePlus.com. Le recordamos que nuestro sitio web posee la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestro listado de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

     

Sección 6.2: Cómo recibir ayuda del Programa Medicare

   

Para obtener más información directamente del Programa Medicare:

 

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

 

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

 

Visite el sitio web del Programa Medicare

 

Puede visitar el sitio web de Medicare (es.medicare.gov). Posee información sobre los costos, la cobertura, y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud del Programa Medicare. Puede encontrar información sobre los planes en su localidad al usar el Buscador de Planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. (Para consultar la información acerca de los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Buscar planes de medicamentos y de salud”).

 

Lea el manual Medicare y usted 2017

 

Puede leer el manual Programa Medicare y usted 2017. Cada año durante el otoño, se envía por correo este folleto a las personas que están en el Programa Medicare. Incluye un resumen de los beneficios, los derechos y la protección del Programa Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede

obtenerlo en el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

(18)

 

1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

 

Evidencia de Cobertura:

 

Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos con receta

del Programa Medicare como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO)

 

Este manual incluye información sobre su cobertura de servicios de atención médica y medicamentos con receta de Medicare del 1.° de enero al 31 de diciembre de 2017. En él se explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos con receta que necesita. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.  

Este plan, el plan Value Rx Enhanced (HMO), es ofrecido por Senior Care Plus. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” significa Senior Care Plus. Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa el plan Value Rx Enhanced [HMO]).

 

Senior Care Plus es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato.

 

This information is available for free in other languages. Llame a Servicio al Cliente al 775-982-3112 o a la línea gratuita 888-775-7003 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio estatal de retransmisión de mensajes al 711). El horario de atención es de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a domingos (entre el 10/15-2/14) de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. de lunes a viernes (entre el 2/15-10/14). Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.

 

This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at 775-982-3112 or toll-free at 888-775-7003 for additional information. (TTY users should call the State Relay Service at 711). Hours are 8 am to 8 pm Monday through Sunday (10/15-2/14) and 8 am to 8 pm Monday through Friday (02/15-10/14). Customer Service also has free language interpreter services available for non-English speakers.

 

Esta información se encuentra disponible en distintos formatos, incluidos español y otros

idiomas, así como en letras grandes y en formato Braille. Comuníquese con Servicio al Cliente al número que aparece arriba si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.

 

Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima del plan de salud y los copagos o coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de 2018.

         

Material ID: Y0039_2017_ValueRxEnhanced_004

 

       

Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051

(Approved 03/2014)

(19)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO) Índice 1         Evidencia de Cobertura 2017   Índice  

Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Consulte la primera página de cada capítulo para encontrar la información que necesita. Encontrará una lista

detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

 

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado ...3

 

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar este manual. Incluye información sobre los materiales que le enviaremos, la prima del plan, su tarjeta de asegurado del plan y cómo mantener al día su registro de matrícula de asegurado.

 

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes...17

 

Explica cómo comunicarse con nuestro plan (plan Value Rx Enhanced [HMO]) y con otras organizaciones, como el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, en inglés), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, el Programa Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.

 

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos ...33

 

Explica las cosas importantes que usted debe saber a fin de conseguir

atención como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen cómo usar los proveedores de servicios médicos de la red del plan y cómo obtener atención médica cuando tenga una emergencia.

 

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted debe pagar) ………...45

 

Detalla los tipos de atención médica que cubre el plan y los que no están cubiertos para los asegurados del plan. Explica la parte del costo que le corresponde pagar a usted por la atención médica cubierta.

 

Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D...90

 

Explica las reglas a seguir para obtener sus medicamentos correspondientes a la Parte D. Indica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos del plan para saber qué medicamentos están cubiertos y cuáles no están cubiertos. Explica los diferentes tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Indica dónde puede surtir sus

medicamentos con receta. Explica los programas del plan para la seguridad con respecto a los medicamentos y la administración de estos.

(20)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO) Índice

2  

 

Capítulo 6. Lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ...108

 

Explica las tres (3) etapas de la cobertura de medicamentos (etapa de cobertura inicial, etapa de interrupción en la cobertura, etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo afectan estas etapas lo que paga por sus medicamentos. Explica los cinco (5) niveles de gastos compartidos para sus medicamentos de la Parte D y nos informa qué debe pagar por un medicamento en cada nivel de gasto compartido. Informa sobre la multa por inscripción tardía.

 

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ...130

 

Explica cómo y cuándo debe enviarnos una factura para solicitarnos que le rembolsemos nuestra parte del costo por sus servicios o medicamentos cubiertos.

 

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades...135

 

Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como asegurado de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que sus derechos no se han respetado.

 

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)...146

 

Explica paso a paso lo que usted, como asegurado de nuestro plan, debe hacer si tiene problemas o preocupaciones.

• Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que usted cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales respecto de su cobertura por los medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo la atención médica en el hospital y ciertos tipos de servicios médicos si considera que la cobertura está terminando demasiado pronto.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otros problemas.

 

Capítulo 10. Finalización de su participación en el plan...201

 

Explica cómo y cuándo puede cancelar su participación en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe cancelar su participación.

 

Capítulo 11. Avisos legales ...210

 

Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación.

 

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes... ...223

 

(21)

 

CAPÍTULO 1.

(22)

 

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado

 

SECCIÓN 1  Introducción ... 5 

Sección 1.1  Usted está inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO), que es un plan

HMO del Programa Medicare ... 5 

Sección 1.2   ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura? ... 5 

Sección 1.3  Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ... 5  SECCIÓN 2  ¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado de un plan? ... 6 

Sección 2.1   Requisitos de elegibilidad ... 6 

Sección 2.2  ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare? ... 6 

Sección 2.3  Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 6 

Sección 2.4   Ciudadano estadounidense o residente legal ... 7  SECCIÓN 3  ¿Qué otros materiales le proporcionaremos? ... 7 

Sección 3.1  Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los servicios

médicos y medicamentos con receta cubiertos ... 7 

Sección 3.2  El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los

proveedores y las farmacias de la red del plan ... 8 

Sección 3.3  La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan ... 9 

Sección 3.4  Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informa

con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D ... 9  SECCIÓN 4  Su prima mensual del plan Value Rx Enhanced (HMO) ... 10 

Sección 4.1   ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ... 10 

Sección 4.2   Hay varias formas en las que puede pagar la prima de su plan ... 12 

Sección 4.3   ¿Podemos modificar su prima mensual del plan durante el año? ... 13  SECCIÓN 5  Mantenga actualizado el registro de participación de su plan ... 14 

Sección 5.1  Cómo ayudar a garantizar que tenemos información precisa sobre usted ... 14  SECCIÓN 6  Protegemos la privacidad de su información médica personal ... 15 

Sección 6.1   Garantizamos que su información médica esté protegida ... 15  SECCIÓN 7  Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ... 15 

Sección 7.1   ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ... 15   

   

(23)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 5

       

SECCIÓN 1

Introducción

   

Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO), que es un plan HMO del Programa Medicare

 

Usted está cubierto por el Programa Medicare y decidió recibir su atención médica del

Programa Medicare y su cobertura de medicamentos con receta mediante nuestro plan, el plan Value Rx Enhanced (HMO).

 

Existen diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. El plan Value Rx

Enhanced (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO (HMO significa organización para el mantenimiento de la salud) que está aprobado por el Programa Medicare y es administrado por una empresa privada.

 

 

Sección 1.2 ¿De qué se trata el manual de Evidencia de Cobertura?

 

 

Este manual de Evidencia de Cobertura explica cómo obtener su atención médica de Medicare y medicamentos con receta cubiertos mediante nuestro plan. Este manual explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que paga como asegurado del plan.

 

Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atención médica y a los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO).

 

Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Lo alentamos a dedicar un poco de tiempo y examinar detenidamente este manual de Evidencia de Cobertura.

 

Si se encuentra confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).

 

 

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

 

 

Forma parte de nuestro contrato con usted

 

Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo el plan Value Rx Enhanced (HMO) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), y cualquier notificación que reciba de parte nuestra acerca de cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

 

El contrato es válido durante los meses en los que esté inscrito en el plan Value Rx Enhanced (HMO) entre el 1.º de enero y el 31 de diciembre de 2017.

 

Cada año calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios del plan Value Rx Enhanced (HMO) después del 31 de diciembre 2017. También podemos dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un

(24)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 6

 

área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.  

 

Medicare tiene que aprobar nuestro plan todos los años

 

El Programa Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan Value Rx Enhanced (HMO) todos los años. Usted puede continuar obteniendo la cobertura de Medicare como asegurado de nuestro plan siempre y cuando elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

   

SECCIÓN 2

¿Qué necesita para ser elegible para ser asegurado de un

plan?

 

 

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

 

 

Usted es elegible para participar en nuestro plan siempre y cuando suceda lo siguiente:  

• Usted tenga la Parte A y la Parte B del Programa Medicare (la Sección 2.2 explica la Parte A y la Parte B del Programa Medicare).

• Y viva dentro de nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio).

• Y sea un ciudadano de los Estados Unidos o se encuentre legalmente en los Estados Unidos.

• Y no tenga una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, en inglés), con algunas excepciones, por ejemplo si desarrolla una ESRD cuando todavía es asegurado de un plan que ofrecemos, o cuando fue asegurado de un plan diferente que finalizó.

 

 

Sección 2.2 ¿Qué significan la Parte A y la Parte B de Medicare?

 

 

La primera vez que se inscribió en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Recuerde:

 

• La Parte A del Programa Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por los hospitales (para los servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).

• La Parte B del Programa Medicare es para otros servicios médicos (por ejemplo, para servicios médicos y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artículos (por ejemplo, equipo médico duradero y suministros).

 

 

Sección 2.3 Esta es el área de servicio para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

 

 

Aunque el Programa Medicare es un programa federal, el plan Value Rx Enhanced (HMO) solo está disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para seguir siendo asegurado de nuestro plan, debe seguir residiendo en el área de servicio del plan. A continuación, se describe el área de servicio.

 

Nuestra área de servicio es el Condado de Washoe, Nevada.  

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Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 7

 

teléfono aparecen en la contraportada de este manual). Cuando se mude, tendrá un período especial de inscripción que le permitirá cambiarse al Programa Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar.

 

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo. Podrá encontrar números de teléfono e información de contactos del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residente legal

Un asegurado del plan de salud del Programa Medicare debe ser ciudadano estadounidense o residente legal de los Estados Unidos. El Programa Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) le notificará al plan Value Rx Enhanced (HMO) si usted no es elegible para seguir estando asegurado sobre esta base. El plan Value Rx Enhanced (HMO) debe cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.

   

SECCIÓN 3

¿Qué otros materiales le proporcionaremos?

 

 

Sección 3.1 Su tarjeta de asegurado del plan: utilícela para conseguir todos los servicios médicos y medicamentos con receta cubiertos

 

 

Mientras sea asegurado de nuestro plan, debe usar su tarjeta de asegurado para nuestro plan siempre que obtenga cualquier servicio cubierto por este plan y por los medicamentos con receta que obtiene en las farmacias de la red. Aquí presentamos una tarjeta de asegurado a modo de ejemplo para mostrarle cómo sería la suya:

   

Value Rx Enhanced (HMO)

N.° DE IDENTIFICACIÓN: 0000000000 Nombre: John Doe

Genéricos preferidos: $5 (30) Genéricos preferidos: $12.50 (90) Genéricos no preferidos: $14 (30) Genéricos no preferidos: $35 (90)

De marca preferida: $45 (30) De marca preferida: $112.50 (90)

De marca no preferida: $95 (30) De marca no preferida: $237.50 (90)  

 

RxBIN: 015574 RxPCN: ASPROD1 RxGrp: HTH05

Servicio al Cliente: 800-681-9585 TTY: 711 o www.medimpact.com Envíe las reclamaciones por fax a Rx al número: 858-549-1569

Envíe las reclamaciones a Rx a: MedImpact Healthcare

PO Box 509108, San Diego, CA 92150-9108 H2960/004

Value Rx Enhanced (HMO)

N.º de asegurado: 0000000000 Fecha de entrada en vigor: 01/01/2017 Nombre: John Doe

PCP: Dr. Joe Smith Teléfono del PCP: 775-982-1000

Consultorio de

atención médica básica: $15 Consultorio del especialista: $45

Ginecólogo-obstetra: $15 Emergencias: $75

Atención médica inmediata: $30/$60

Servicios para el cuidado dental – Delta Dental: <nombre del grupo> 800-521-2651

Servicios para el cuidado de la audición – TruHearing: 1-(844) 341-9611 775-982-3112 o 888-775-7003 (Servicio de retransmisión TTY: 711) Línea directa de salud: 775-982-5757

Envíe las reclamaciones a: N.º de identificación de pagador de EDI: 88023 O envíelas por correo a la siguiente dirección: PO Box

(26)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 8

 

 

Siempre y cuando sea asegurado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul

de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de los estudios de

investigación clínica de rutina y servicios para pacientes con enfermedades terminales). Conserve su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso que la necesite más adelante.

 

Aquí explicamos por qué esto es tan importante: Si recibe servicios cubiertos por el plan

con su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de su tarjeta de asegurado del plan Value Rx Enhanced (HMO) mientras es un asegurado del plan, es posible que deba pagar el costo total.

 

Si su tarjeta de socio está dañada, se le perdió o se la robaron, comuníquese con Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente aparecen en la contraportada de este manual).

 

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía de todos los proveedores y las farmacias de la red del plan

 

 

El Directorio de proveedores y farmacias indica los proveedores y suministradores de equipo médico duradero que forman parte de nuestra red.

 

¿Qué significa “proveedores de la red”?

 

Los proveedores que forman parte de la red son los médicos y otros profesionales de la

salud, grupos médicos, suministradores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros

de salud que tienen contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier gasto compartido de un plan como pago total. Acordamos que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan.

 

¿Qué significa “farmacias de la red”?

 

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas cubiertas para los asegurados de nuestro plan.

 

¿Por qué debe saber qué proveedores y farmacias forman parte de nuestra red?

 

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras es asegurado de nuestro plan debe utilizar los proveedores que participan en la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, los servicios de urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis que se brindan fuera del área y los casos en que el plan Value Rx Enhanced (HMO) autorice el uso de proveedores que no forman parte de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener

información más específica sobre los casos de emergencia, la cobertura que no forma parte de la red y la cobertura fuera del área.

 

Nuestra red de farmacias ha cambiado más de lo usual para 2017. En nuestro sitio web, www.SeniorCarePlus.com, encontrará el Directorio de Farmacias actualizado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o para

(27)

Evidencia de Cobertura 2017 para el plan Value Rx Enhanced (HMO)

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 9

 

solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo postal. Sugerimos

enfáticamente que consulte nuestro Directorio de Farmacias actualizado para ver si su farmacia sigue formando parte de nuestra red. Esto es importante porque, a excepción de

algunos casos, debe obtener sus medicamentos con receta en una farmacia de la red si quiere que nuestro plan los cubra (lo ayude a pagarlos).

 

Si no tiene copa del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual). Puede solicitarle más información a Servicio al Cliente acerca de los proveedores de la red, incluidas sus certificaciones. Además puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en

www.SeniorCarePlus.com o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web le pueden otorgar la información más actualizada acerca de los cambios en los proveedores de nuestra red.

 

 

Sección 3.3 La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan

 

 

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar. Informa qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en el plan Value Rx Enhanced (HMO). El plan selecciona los medicamentos de esta lista, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista cumple con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Value Rx Enhanced (HMO).

 

La lista de medicamentos le informa además si existen reglas que restringen la cobertura para sus medicamentos.

 

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos se cubren, visite el sitio web del plan (www.SeniorCarePlus.com) o llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen impresos en la contraportada de este manual).

 

 

Sección 3.4 Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informa con un resumen de pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D

 

 

Cuando utilice los beneficios de los medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe con resumen para ayudarlo a entender y a llevar un registro de los pagos de sus

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe con resumen se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).

 

La Explicación de Beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otras personas en su nombre, gastaron en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que pagamos para cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. Capítulo 6 (Qué paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le proporciona más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo podría ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

 

También se encuentra disponible, a pedido, un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono aparecen en la contraportada de este manual).

Referencias

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