2009-AAM-Infecciones-NecrotizantesPPB

(1)

MARTA ROCCHI MARTA ROCCHI Hospital Nacional de Cl

Hospital Nacional de Clíínicas-nicas-UNCUNC [email protected]

[email protected]

AAM – Agosto 2009

INFECCIONES NECROTIZANTES

DE

PIEL Y PARTES BLANDAS

(2)

infecciones graves y profundas

r

á

pida destrucci

ó

n de las estructuras

comprometidas

mono o

polimicrobianas

(3)

FISIOPATOGENIA

Micro o

Macrotraumatismos

Macrotraumatismos,, en piel

en piel DiseminaciDiseminacióónn

secundaria

LESION

No

No necrotizantenecrotizante

Destrucci

Destruccióónn tisular

tisular

Toxinas

bacterianas

MO MO

Necrotizante

(4)

Epidermis Epidermis Dermis Dermis Piel Piel Fascia

Fascia superficialsuperficial

Fascia

Fascia profundaprofunda

Grasa, nervios

arterias y venas

subcut

subcutááneasneas

Tejido

celular

subcut

subcutááneoneo

M

Múúsculosculo

_Mionecrosis

Celulitis

Fascitis

necrotizante

Qu

é

tejidos afectan?

(5)

Staphylococcus

aureus

+ estreptococos no hemol+ estreptococos no hemolííticosticos

EnterobacteriasEnterobacterias: :

E.coli

-

Klebsiella

-

Aeromonas

-

Proteus

Bacteroides

y otros y otros bgnbgn anaeranaeróóbicosbicos

Peptostreptococcus

sppspp

Infecciones mixtas

Infecciones mixtas ÆÆ con otros anaerobioscon otros anaerobios Æ

Æ anaerobios facultativosanaerobios facultativos

CELULITI

S

ETIOLOGIA

Inmunodeprimidos

Inmunodeprimidos con con altas dosis de esteroides

altas dosis de esteroides

Mycobacterium

_M.

Mycobacterium

_M.

_chelonae

kansasii

M.

M. smegmatis

smegmatis

Diagn

(6)

Progresiva destrucci

ó

n de la

fascia

y TCS

FN tipo 1 :

polimicrobiana

FN tipo 2 :

monomicrobiana

(7)

FN tipo 1:

POLIMICROBIANA

LOCALIZACION LOCALIZACION

en cualquier parte del cuerpoen cualquier parte del cuerpo

mmáás frecuente en extremidadess frecuente en extremidades

escroto y pene escroto y pene

(8)

Caracter

í

sticas similares a las infecciones

causadas por anaerobios:

son

inf

end

ó

genas

est

á

n relacionadas a mucosas

flora mixta

FN tipo 1:

(9)

aerobios + anaerobios

E.

E. coli

coli

-

Proteus

spp

-

_-

Bacteroides

_Bacteroides

spp

-

-Fusobacterium

Fusobacterium

spp

-

_-

Peptostreptococcus

_{Peptostreptococcus}

spp

Prevotella

spp

–

Porphyromonas

_{Porphyromonas}

spp

Otros

Pae

-

Klebsiella

sppspp

-

Enterococcus

sppspp

–

S

aureus

Vibrio

vulnificus

-

Aeromonas

hydrophila

PhycomycetosPhycomycetos

:

Mucor

sppspp

-

Rhizopus

sppspp

-

Absidia

FN tipo 1:

POLIMICROBIANA

ETIOLOGIA

GRAM

PMN +

flora

(10)

LOCALIZACION

en cualquier parte del cuerpo

m

á

s frecuente en extremidades inferiores

F N tipo 2: MONOMICROBIANA

(11)

Streptococcus

pyogenes

Staphylococcus

aureus

Streptococcus

Streptococcus agalactiaeagalactiae

F N tipo 2: MONOMICROBIANA

ETIOLOGIA

Bacteriemia

Fascitis

necrotizante

Sindrome

shock t

shock tóóxicoxico

INVASIVA !!!

(12)

Fisiopatología de la infección necrotizante producida por

Streptococcus pyogenes

y

Clostridium perfringens

TOXINAS

Estreptolisina: S. pyogenes

δ

,

α

,

θ

: C. perfringens

Efecto citopático directo Favorecen la formación de

trombos arteriales

ISQUEMIA

NECROSIS TISULAR

(13)

GRAM

GRAM de VITAL IMPORTANCIA!!!!!de VITAL IMPORTANCIA!!!!!

PMN +

flora

flora monomicrobianamonomicrobiana

Informe: Informe:

Se observa cocos

Se observa cocos gramgram--positivos en cadena / en racimo...positivos en cadena / en racimo...

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Muestra:

Ö

tejido necr

ó

tico

Ö

punci

ó

n

-

aspiraci

ó

n o

debridamiento

F N tipo 2: MONOMICROBIANA

URGENTISIMO!!!!!!

(14)

Clostridium

perfringens

80% 80%

otros otros clostridiosclostridios

C.

C. novyi

novyi

10

10 -

-

40%

C.

C. septicum

septicum

5

5 -

-

20%

C.

C. bifermentans

bifermentans

C.

C. histolyticum

histolyticum

C.

C. fallax

fallax

C.

C. sordelli

sordelli

ETIOLOGIA

MIONECROSIS CLOSTRIDIAL

(gangrena gaseosa)

Necrosis muscular asociada a efectos sist

(15)

Gram

: ausencia

_{: ausencia}

PMN

_PMN

bacilos

Gram

+

MIONECROSIS CLOSTRIDIAL (gangrena gaseosa)

Informamos: Informamos: “

“Se observa bacilos Se observa bacilos gramgram positivos compatibles con positivos compatibles con clostridiosclostridios””

URGENCIA MEDICA!!!!!

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Muestra:

Ö

Ö puncipuncióónn--aspiraciaspiracióón de las bullasn de las bullas

Ö

Ö biopsia previa al biopsia previa al debridamientodebridamiento qxqx

Ö

(16)

DIAGNOSTICO

MICROBIOLOGICO

•Clinical Microbiology Procedures Handbook. Isenberg HD (Ed). ASM Press. 2004

•SEIMC 2006-Proc en Mic Clínica. Cercenado y Cantón

(17)

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

en INFECCIONES NECROTIZANTES

Qu

é

MUESTRAS

son VALIDAS?

abscesos cerrados

heridas abiertas

tejido subcut

á

neo

(obtenido mediante

(obtenido mediante curetajecuretaje o biopsia)o biopsia)

(18)

TOMA DE MUESTRA

Consideraciones generales

(1)(1)

Realizar la toma de muestra

antes

de

empezar

tratamiento antibi

ó

tico emp

í

rico

.

Previo a la toma de muestra limpiar y

desinfectar

el

á

rea:

¾

¾ Biopsias y abscesos cerrados:Biopsias y abscesos cerrados: desinfectar la piel desinfectar la piel con etanol 70

con etanol 70ºº, , ““pintarpintar”” con iodo con iodo povidonapovidona 10%, 10%, dejar secar y eliminar el iodo con etanol.

(19)

TOMA DE MUESTRA

Consideraciones generales

(2)(2)

En caso de

abscesos cerrados

aspirar el pus con

jeringa a trav

é

s de piel sana. Inocular vial para

anaerobios.

En caso de

tejidos

obtenidos por biopsia o

curetaje se aconseja obtener suficiente muestra

evitando zonas necr

ó

ticas.

z

z fragmentos pequefragmentos pequeñños (<1cc) inocular en medio os (<1cc) inocular en medio

de transporte para anaerobios.

En caso de

heridas abiertas

, con un

hisopo

muestrear un

á

rea de 1cm

2 2

_{del TCS del borde de}

la herida o de la base de la lesi

(20)

TOMA DE MUESTRA

HISOPOS

???

Tomar muestras con hisopos

SOLO

cuando no pueda obtenerse

tejido

o

material aspirado.

(21)

TOMA DE MUESTRA

HISOPOS ??

9

9 Remitir Remitir dosdos hisopos (uno para coloracihisopos (uno para coloracióón y otro para n y otro para

cultivo).

9

9 Siembra solamente en medios de cultivo sSiembra solamente en medios de cultivo sóólidos.lidos.

Ventajas:Ventajas: sencillo, barato, no sencillo, barato, no invasivoinvasivo y permiten y permiten

estudios

estudios semicuantitativossemicuantitativos..

Desventajas:Desventajas: pueden aislarse microorganismos pueden aislarse microorganismos

comensales e incluso MO pat

comensales e incluso MO patóógenos que pueden no estar genos que pueden no estar participando de la infecci

participando de la infeccióón.n.

(22)

¾

¾ es mes máás probable de contaminarse, que tejidos o s probable de contaminarse, que tejidos o

muestras

muestras flufluíídasdas

¾

¾ contienen y descargan volcontienen y descargan volúúmenes menores de menes menores de

muestra para cultivo

¾

¾ inhiben el crecimiento de ciertos patinhiben el crecimiento de ciertos patóógenosgenos

¾

¾ las bacterias sobreviven menos tiempo en hisopos que las bacterias sobreviven menos tiempo en hisopos que

en fluidos aspirados o pus

¾

¾ los MO pueden adherirse a los hisopos, y por lo tanto los MO pueden adherirse a los hisopos, y por lo tanto

no aparecer en la coloraci

no aparecer en la coloracióón de n de GramGram dando resultados dando resultados falsos negativos

falsos negativos

Muestras tomadas con

HISOPOS

M

á

s DESVENTAJAS

(23)

PUNCION

-

ASPIRACION

TOMA DE MUESTRA

NO son recomendables NO son recomendables los HISOPOS

los HISOPOS

Previa desinfecci

Previa desinfeccióón de la zona n de la zona con etanol y iodo

con etanol y iodo--povidonapovidona

CURETAJE o BIOPSIA

para

para tejidostejidos P/A, P/A, biopsiabiopsia con con sacabocados (

(24)

utilizar medios de transporte:utilizar medios de transporte:

TAB TAB (Britania(Britania))

VacutainerVacutainer ((BectonBecton, , DickinsonDickinson CoCo))

remitir remitir inmediatamente al Laboratorioinmediatamente al Laboratorio

NO refrigerar, mantener a NO refrigerar, mantener a TempTemp ambienteambiente

TRANSPORTE

(25)

Muestra obtenida por punción/aspiración, biopsia o curetaje

Transporte en jeringa, tubo seco estéril o TAB

Examen directo

Gram

Ziehl-Neelsen Examen en fresco

(26)

Fascitis

necrotizante

:

Se observa cocos

Se observa cocos gramgram--positivos en cadena / en racimo...positivos en cadena / en racimo...

Gangrena gaseosa:

Se observa bacilos

Se observa bacilos gramgram positivos compatibles con positivos compatibles con clostridiosclostridios

de VITAL IMPORTANCIA!!!!!

en las infecciones

necrotizantes

GRAM

Informar

* presencia o ausencia de

PMN

* flora

(27)

En qu

é

MEDIOS DE CULTIVO sembramos?

Primero se

siembran los

medios para

Anaerobios

Sólidos

A.Sangre

A.Chocolate

EMB - CLDE

(Saboreaud)

(L.Jensen)

Líquidos

(28)

PROCESAMIENTO

Cultivo

cualitativo

.

Cultivo

semicuantitativo

.

Cultivo

cuantitativo

.

Cultivo de

anaerobios

a partir de

hisopos

:

muy

controvertido

. Usar medio de

transporte

Stuart

si el env

í

o se retrasa.

COMO sembramos?

Seg

(29)

PROCESAMIENTO

Cultivo cualitativo

Muestras de

punci

ó

n/aspiraci

ó

n

--

realizar estr

í

as en los 4 cuadrantes

desde la zona de descarga.

Para muestras de

biopsias

y

tejidos

--

Homogeneizar en 1

-

2

2 ml

ml

de caldo de

enriquecimiento,

vorterear

30

30 ’’

’’

--

Inocular

0.1

0.1 ml

ml

en las placas.

--

Se siembra en un cuadrante y se realizan estr

í

as

desde la zona de

descarga

Técnica de los 4 cuadrantes

2

3 4

(30)

PROCESAMIENTO

Para muestras de Para muestras de heridas heridas quir

quirúúrgicasrgicas recogidas con hisoporecogidas con hisopo

Para el Para el resto de muestrasresto de muestras: : idemidem t

téécnica que para cultivos cnica que para cultivos

cualitativos (en los 4 cuadrantes

desde la zona de descarga)

Cultivo

semicuantitativo

_{Técnica de los 4 cuadrantes}

2

3 4

1

Cuadrante 1: ≥ 103 ufc/g

(31)

PROCESAMIENTO

Cultivo cuantitativo

Para muestras de

Para muestras de biopsiasbiopsias y y tejidostejidos

UFC/

UFC/grgr de tejido:de tejido: recuento de colonias x dilucirecuento de colonias x dilucióónn /peso de la biopsia o tejido

(32)

ObservaciObservacióón diaria de las placas y los medios ln diaria de las placas y los medios lííquidos.quidos.

Placas para cultivo Placas para cultivo anaerobiosanaerobios observar cada observar cada 48 hs.48 hs.

Cultivo cuantitativo realizar recuento de colonias a Cultivo cuantitativo realizar recuento de colonias a las 48 hs.

las 48 hs.

Cultivo aerobio: medios Cultivo aerobio: medios ssóólidoslidos se incuban se incuban 72 hs72 hs, , medio

medio llííquido 7 dquido 7 dííasas. .

Sospecha de Sospecha de

micosis

incubar los medios para hongos incubar los medios para hongos 4 semanas.

4 semanas.

EVALUACION DEL CULTIVO

(33)

EVALUACION DEL CULTIVO

Cultivo cualitativo

MUESTRAS INVASIVAS

informar

TODOS LOS MORFOTIPOS

visualizados en el

gram

a nivel de

g

é

nero

,

especie

(34)

QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?

En ENTEROBACTERIAS

a)

a) cefotaximacefotaxima//ceftriaxonaceftriaxona//ceftazidimaceftazidima piperacilina

piperacilina--tazobactamtazobactam gentamicina

gentamicina, , amicacinaamicacina ciprofloxacina

ciprofloxacina

cefepima

cefepima (previa confirmaci(previa confirmacióón de sensibilidad)n de sensibilidad) No complicadas: agregar

No complicadas: agregar cefalosporinascefalosporinas 11ººGG, AMS, AMS

b)

b) En cepas resistentes a En cepas resistentes a cefalosporinascefalosporinas 33ºº G aclarar: G aclarar: “

“Posible selecciPosible seleccióón de resistencia n de resistencia intraintra--tratamientotratamiento””

(35)

QUE ANTIBIOTICOS INFORMAR?

En

P. _P.

aeruginosa

_aeruginosa

y

Acinetobacter

_{Acinetobacter}

spp

Ceftazidima Ceftazidima Cefepime Cefepime Piperacilina Piperacilina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Ampicilina

Ampicilina--sulbactamasulbactama (

(

Acinetobacter

))

VI Taller Red WHONET Meropenem

Meropenem

Imipenem

Piperacilina

Piperacilina--TazobactamaTazobactama Amicacina

Amicacina

Gentamicina

(36)

CONSIDERACIONES ESPECIALES

ECNECN si desarrolla en cultivo PURO de muestras si desarrolla en cultivo PURO de muestras

invasivas significativas , vistos en la coloraci

invasivas significativas , vistos en la coloracióón de n de gram.

gram.

Estreptococos alfa hemolEstreptococos alfa hemolííticosticos, , no hemolno hemolííticosticos, ,

enterococos

enterococos, , BGPBGP en muestras en muestras invasivasinvasivas significativas, si est

significativas, si estáán en cultivo PURO y fueron n en cultivo PURO y fueron vistos en el gram.

vistos en el gram.

LevadurasLevaduras si desarrolla en cultivo puro o si desarrolla en cultivo puro o

predominante y en muestras obtenidas de sitios

est

estéériles.riles.

JERARQUIZAR

(37)