U N I V E R S I D A D A N D I N A
NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ
ESCUELA DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
TRABAJO ACADÉMICO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA
POSPARTO INMEDIATA EN EL CENTRO DE SALUD
SAN JERÓNIMO CUSCO
PRESENTADO POR
BERTHA HUAMANGA GAMARRA
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
PROFESIONAL EN ALTO RIESGO Y EMERGENCIAS
OBSTÉTRICAS
JULIACA– PERÚ
Gracias a Dios por permitirme lograr mi
superación profesional día a día.
A mi familia por su apoyo constante en todos
los proyectos que emprendo.
A las autoridades de la Universidad Andina
Néstor Cáceres Velásquez de Juliaca y del
Centro de Salud San Jerónimo de Cusco por
permitir la realización del presente estudio
A las pacientes del Servicio de Obstetricia por
ÍNDICE
ÍNDICE ... iv
INTRODUCCIÓN ... vi
CAPÍTULO I ASPECTOS GENERALES DEL TRABAJO ACADÉMICO 1.1. TÍTULO DEL INFORME DE TRABAJO ACADÉMICO ...8
1.1.1. Institución donde se ejecuta: ...8
1.1.2. Duración: ...8
1.1.3. Responsable:...8
1.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ...9
1.3. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO ACADÉMICO ... 10
1.4. OBJETIVOS ... 11
1.4.1. Objetivo general. ... 11
1.4.2. Objetivos específicos: ... 11
CAPÍTULO II FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.1. MARCO TEÓRICO ... 12
2.1.1. Definición ... 12
2.1.2. Incidencia ... 13
2.1.3. Clasificación ... 14
2.1.4. Etiopatogenia ... 14
2.1.5. Factores de riesgo ... 16
2.1.6. Etiología ... 17
2.1.7. Diagnóstico ... 27
2.1.8. Manejo ... 29
2.1.9. Prevención ... 30
2.2. ANTECEDENTES SOBRE EL CAMPO DE LA INVESTIGACIÓN ... 32
2.3. MARCO CONCEPTUAL ... 34
CAPÍTULO III PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y RESULTADOS 3.1 PLANIFICACIÓN ... 35
3.1.2 Población ... 35
3.1.3 Muestra ... 35
3.1.4 Criterios de Selección ... 36
3.1.4 Técnicas, instrumentos y fuentes en la recolección de datos ... 36
3.2 EJECUCIÓN ... 37
3.2.1 Operacionalización de Variables ... 37
3.3 RESULTADOS ... 38
CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
INTRODUCCIÓN
Un problema muy grave en salud pública es la mortalidad de las mujeres
durante las etapas de embarazo, parto puerperio. Según la OMS son tres las
principales causas de muerte en este grupo: la pre eclampsia/eclampsia,
hemorragias y las infecciones. (1)
Mundialmente la hemorragia obstétrica provoca la cuarta parte de
muertes maternas. Los episodios graves tienen una incidencia de 5 a 15% u
provoca la muerte de 1 por cada mil pacientes. La causa más frecuente es la
atonía uterina, llegando a un 75 a 90%. (2)
Según la OPS (2015) es un factor que contribuye en gran medida a la
morbi-mortalidad de las mujeres en esta etapa. También provoca discapacidad
a largo plazo y enfermedades graves que se asocian al shock hipovolémico y la
falla multiorgánica.
La causa más frecuente de hemorragia posparto es la atonía uterina,
también se puede provocar debido a traumatismos en la zona genital, ruptura
uterina, retención de restos uterinos y trastornos de la coagulación. Existe más
riesgo en las gran multíparas y el embarazo múltiple.
El Trabajo Académico fue abordado en tres capítulos:
Capítulo I. Aspectos generales del trabajo académico. En este capítulo
detallaremos el Título, describiremos el problema, haremos la justificación
respectiva y presentaremos los objetivos. Comprende el título de informe del
Capítulo II. Fundamentación teórica. Aquí se encuentra el marco teórico,
los antecedentes de la investigación y el marco conceptual los que van a
permitir que entendamos el problema de salud objeto de nuestro estudio.
Capítulo III. Planificación, ejecución y resultados. La parte relevante del
trabajo académico. Utilizando tablas y gráficos podremos mostrar los
resultados encontrados y se darán a conocer las conclusiones y
recomendaciones.
En la parte final se encuentran las referencias bibliográficas y los
CAPÍTULO I
ASPECTOS GENERALES DEL TRABAJO ACADÉMICO
1.1. TÍTULO DEL INFORME DE TRABAJO ACADÉMICO
Factores de Riesgo asociados a la hemorragia posparto inmediata en el
Centro de Salud San Jerónimo de Enero a diciembre del 2017.
1.1.1. Institución donde se ejecuta:
Centro de Salud San Jerónimo – Cusco
1.1.2. Duración:
Enero - Diciembre 2017
1.1.3. Responsable:
1.2. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
En el continente americano de cinco muertes maternas una es causada
por hemorragias de causa obstétrica que ocurren en el parto. En esta
Región diariamente mueren 16 mujeres por causa que se relacionan con
el embarazo, parto y puerperio y la mayoría de ellas son evitables,
siendo las hemorragias la causa principal. En América Latina el 8.2% de
las mujeres presentarán hemorragia posparto grave y necesitarán
transfusión. El uso del manejo activo del alumbramiento lograría una
reducción importante del número de hemorragias severas y
transfusiones.
Un gran número de muertes maternas se pueden evitar ya que
existen medidas preventivas y tratamientos que eviten las principales
causas. El contar con un profesional en la atención del parto supone la
diferencia entre vida y muerte, es así que si una hemorragia grave se
produce en el periodo de alumbramiento y no es atendida, la mujer
podría morir en sólo dos horas.
A nivel nacional e internacional se reconoce cuán importante es
disminuir y evitar las muertes maternas. En Perú si bien estas cifras han
ido disminuyendo, aún es un problema de salud pública de gran
importancia.
Prevenir la hemorragia posparto va de la mano con la
implementación de diversas intervenciones cuya finalidad es identificar
esta patología también puede presentarse en mujeres que no tienen
riesgo identificado.
Frente a esta problemática nos planteamos la siguiente pregunta:
¿Cuáles son las causas y los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto inmediata en el Centro de Salud San Jerónimo, Cusco 2017?
1.3. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO ACADÉMICO
Si no se puede controlar y tratar la hemorragia posparto se
desencadenará el shock hipovolémico y posteriormente la muerte. Las
medidas preventivas identificando oportunamente los factores de riesgo
y las causas son de fundamental importancia para que la mortalidad
materna disminuya de forma significativa.
El Fondo de Población de la ONU insiste en la necesidad de
reducir las cifras de mortalidad materna, mejorando la calidad de la
atención hospitalaria durante el parto.
Una muerte materna puede evitarse en la mayoría de los casos.
Tomando en cuenta que la hemorragia posparto es una de las
principales causas de las muertes maternas la OMS mediante estudios
busca un consenso internacional para estandarizar el manejo de esta
patología. (4)
La gran mayoría de las muertes maternas son evitables si se
dispone de personal de salud calificado y establecimientos de salud
esto no es así en nuestro país y en muchos otros donde los servicios de
salud no están al alcance de las gestantes sobre todo las que son
pobres y viven en las áreas rurales.
Por lo tanto, el presente estudio pretende conocer la incidencia de
esta complicación, los factores de riesgo de nuestra población, y
contribuir en la generación de conocimiento sobre dicho evento.
1.4. OBJETIVOS
1.4.1. Objetivo general.
Determinar los factores de riesgo de la hemorragia posparto
inmediata en el Centro de Salud San Jerónimo del Cusco durante
el año 2017.
1.4.2. Objetivos específicos:
Identificar los factores sociodemográficos que influyen en la hemorragia posparto inmediata.
Señalar los factores de riesgo intraparto asociados a la hemorragia posparto inmediata.
Detallar las causas de la hemorragia posparto inmediata.
CAPÍTULO II
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.1. MARCO TEÓRICO
2.1.1. Definición
No existe un consenso sobre la definición, se dice que es aquella
pérdida sanguínea que ocurre después que se expulsa al feto o
luego de la salida de la placenta y membranas y durante el
transcurso del puerperio.
Clásicamente se la define como la pérdida de sangre
mayor a 500 ml después del parto vaginal o mayor a 1000 ml
después de la cesárea. Sin embargo diversos estudios muestran
esta definición como deficiente ya que al realizar la medición
objetiva de la pérdida sanguínea encontraron que en partos
vaginales se pierde de 400 a 600 ml y en cesáreas unos 1000 ml;
se demuestra que el personal de salud subestima la pérdida real
de sangre. (1)
Una definición más apropiada sería considerar a aquel
sangrado excesivo luego del parto que va a ocasionar síntomas
inquietud, confusión, disnea, síncope. Se acompaña además de
signos de hipovolemia como presión baja, taquicardia, oliguria,
disminución de la saturación de oxígeno. (1)
2.1.2. Incidencia
A nivel mundial esta patología tiene una incidencia de 4% en
partos por vía vaginal y 6% en las cesáreas. Las muertes
maternas en países en vías de desarrollo por esta causa son de 1
por 1000 partos. La OMS estima que anualmente unos 20
millones de mujeres mueren a causa de esta patología.
Se considera una de las causas más frecuentes de muerte
materna, es responsable de aproximadamente el 30% de la
mortalidad lo que equivale a 515 mil muertes al año. Cada 4
minutos una mujer muere en el mundo por esta complicación. La
OMS calcula que un 99% de estas muertes son debidas a
diversas deficiencias en los servicios de salud. (2)
Los cálculos nos indican que un 60% de las muertes
maternas ocurren luego del nacimiento y de estas el 45% son en
las primeras 24 horas. La gravedad de la hemorragia es mayor si
se asocian otras patologías como anemia y mala nutrición. En las
dos terceras partes de las mujeres con hemorragia posparto no se
identificó factores de riesgo como multiparidad, presencia de
2.1.3. Clasificación
De acuerdo al momento en que se presenta se puede clasificar
asi:
Hemorragia posparto precoz o inmedita: constituye el 50% de los casos, se produce en el transcurso de las primeras 24 horas de
ocurrido el parto. Se trata de las más graves. Su causa en un
70% es la atonía uterina.
Hemorragia posparto tardía: ocurre luego de las 24 horas del parto y hasta las 6 semanas posteriores, su frecuencia varía de 5
a 10%. Su causa es la retención de restos acompañada de
infección.
Otra clasificación a tomar en cuenta es:
Si se produce antes que salga la placenta la causa podría ser un desgarro, episiotomía o desprendimiento de la placenta.
Se produce luego de la salida de la placenta, presencia de desgarros, retención de restos, atonía o hipotonía uterina,
trastornos de la coagulación o una inversión uterina.
2.1.4. Etiopatogenia
El componente muscular del útero se llama miometrio se
compone por fibras musculares que disponen en tres capas. La
capa del medio tiene una formación de ocho y juega un papel
principal en la hemostasia del lecho placentario. (3)
Cuando la retracción uterina es normal los vasos que
fibras del músculo uterino y se disminuye así la pérdida de
sangre.
En el período alumbramiento las fibras musculares del
útero realizan un movimiento de contracción y retracción que
permiten el engrosamiento del miometrio y una disminución del
volumen intrauterino.
Como la placenta no se contrae entonces empieza a
desprenderse al disminuir la superficie uterina. Durante este
proceso el útero se volverá globuloso y consistente y se
encontrará a la altura del ombligo. Pareciera que el cordón
umbilical ha aumentado su largo. El tiempo que dura este
proceso es de 10 a 30 minutos. Si el desprendimiento de la
placenta no ocurre dentro de este lapso de tiempo lo
consideramos un alumbramiento prolongado que quizás es
necesario que requiera un procedimiento denominado extracción
manual de placenta. (3)
A la placenta en un embarazo a término le llega un
estimado de 500 a 800 ml por minuto. Entonces cuando se
produce el alumbramiento los vasos comunicantes se van a
romper y ocurrirá el sangrado. El músculo uterino al contraerse de
forma continua y coordinada va a comprimir los vasos locales
disminuyendo el sangrado y permitiendo que se forme el coágulo
retroplacentario, cuando falla la contracción del útero se producirá
originando una hemorragia importante que en poco tiempo, a
veces minutos, puede ocasionar la muerte. (3)
2.1.5. Factores de riesgo
En cerca de los dos tercios de los casos de hemorragia posparto
se desconoce el factor de riesgo, por esta razón las medidas de
prevención se deben aplicar a todas las embarazadas. Al brindar
una atención prenatal adecuada se podrá identificar a las mujeres
que presentan más factores de riesgo que las predisponen a tener
una hemorragia posparto.
Algunos de los factores a tomar en cuenta son:
Anteparto: preeclampsia y uso de sulfato de magnesio,
nulíparas, sobredistensión uterina, miomas uterinos,
cesareada anterior, antecedente de hemorragia posparto en
embarazos previos, trastornos de la coagulación.
Intraparto: trabajo de parto con duración mayor a 18 horas,
expulsivo prolongado, episiotomía, descenso de la
presentación prolongado, uso de fórceps y presencia de
2.1.6. Etiología
Son diversas las patologías en útero, placenta y canal vaginal que
podrían causar una hemorragia posparto. El cuadro clínico
determinará su gravedad de acuerdo a la cantidad y velocidad de
Las causas de la hemorragia posparto se clasifican como las
“4Ts”: Tono, Tejido, Trauma y Trombina.
2.1.6.1. Tono
Atonía Uterina
Provoca la mitad de las hemorragias en el periodo de
alumbramiento y un 4% del total de la mortalidad materna. Su
presentación es luego de ocurrida la expulsión de la placenta ya
que no hay contracción uterina y hay una pérdida sanguínea
continua que proviene del lugar de implantación de la placenta. (5)
Lo mencionado va a provocar una severa hemorragia que
terminará en un shock hipovolémico.
Se deben tomar en cuenta los siguientes factores
predisponentes: fibra uterina sobre distendida, fatiga uterina por
un mal manejo del periodo de alumbramiento y acretismo
placentario.
Una causa absoluta o relativa de riesgo para atonía es la
sobre distensión del útero, la causa puede ser un feto
macrosómico, polihidramnios o anomalías fetales o uterinas,
alumbramiento fallido que ocasionan posterior sangrado. (5)
El trabajo de parto prolongado en especial si se ha
realizado inducción o conducción puede ocasionar fatiga uterina
que condiciona una pobre contracción del miometrio. El uso de
drogas como anestésicos, AINES, sulfato de magnesio y
Otras causas que se pueden mencionar son la placenta
de inserción baja, infecciones bacterianas, hipoxia, útero de
Couvelaire y la inversión uterina. (5)
2.1.6.2. Tejido
Retención de Restos Placentarios
Su incidencia es de 5 a 10%. Luego de la expulsión completa de
la placenta se producen contracciones que permiten la oclusión
de los vasos sanguíneos. (5)
Luego de la expulsión de la placenta esta debe ser
revisada de forma obligatoria y con mayor razón si se visualiza
sangrado para verificar su integridad. (5)
La retención de restos se presenta con mayor frecuencia
en partos prematuros extremos de menos de 24 semanas, donde
esta protocolizada la revisión de la cavidad uterina. (5)
Retención Placentaria: anomalías de la inserción
placentaria
En el alumbramiento normal se produce un plano de clivaje en la
zona de decidua basal que se encuentra debajo de la placenta. Si
este mecanismo se encuentra alterado la salida de la placenta va
a presentar complicaciones.
De presentarse esta situación se hará necesario realizar
una extracción manual, luego de transcurridos más de 30 minutos
placentas con adherencia anormal: acreta, increta y percreta, las
cuales pueden ser focales, parciales o totales. (7)
Si al introducir la mano el examinador no logra localizar el
plano de clivaje entonces se debe implantar un manejo rápido y
óptimo ya que las anomalías en la adherencia de la placenta
tienen una tasa de mortalidad de cerca del 7%. (7)
El acretismo placentario tiene una incidencia de 1 por
cada 535 embarazos. Los criterios clínicos, radiológicos e
histológicos son los que determinan la incidencia.
La incidencia es mayor en mujeres con cesáreas previas y
placenta previa. El riesgo aumenta si existen anomalías en el
endometrio.
Los factores de riesgo que se asocian al acretismo
placentario son: menos de 30 años, multiparidad, cesárea o
legrado previos, antecedente de retención de placenta o
extracción manual de placenta y la sepsis.
La frecuencia de las placentas con adherenci anormal
son: acreta, la más frecuente, con un 80%, increta 15% y percreta
5%. Generalmente estas pacientes tuvieron un parto normal
aunque un 30% podría presentar sangrado previo al parto. (7)
En estos casos suele tratarse de una placenta de
inserción muy baja que incluso podría clasificarse como placenta
previa.
En el preparto se puede diagnosticar una placenta
súbita hematuria, severo dolor abdominal acompañado de
hipotensión, además de factores de riesgo asociados como
cesárea previa.
Las anomalías en la adherencia de la placenta se suelen
diagnosticar luego de ocurrido el parto, sobre todo en aquellas
mujeres que no se hicieron controlar el embarazo y no tienen
estudios ecográficos. Aquí se presentan pérdidas de sangre
mayores a 2500 ml y si se asocia a placenta previa puede incluso
ser mayor. (7)
La hemorragia es más grave en la placenta acreta parcial,
comparada con las de tipo focal o total ya que una parte del
miometrio se encuentra adherida a dichos fragmentos. Si se
presenta de forma aguda el diagnóstico suele ser clínico. En este
caso se realizará la extracción manual, fragmentación y legrado
uterino para complementar y disminuir los riesgos. Luego de la
extracción manual se debe examinar la placenta para comprobar
la integridad de los cotiledones y confirmar que la placenta ha sido
removida de forma completa. (7)
El diagnóstico histológico de la placenta acreta suele ser
difícil ya que no hay decidua basal que permita encontrara
criterios microscópicos.
En cambio, la increta y percreta si se pueden diagnosticar
histológicamente, sobre todo si se realiza una histerectomía, pero
si no hay sospecha de anomalías en la adherencia habrá
Si existe hemorragia extensa la interpretación histológica
se va a limitar. Pero, si se evalúa cuidadosamente la periferia de
las áreas de hemorragia podría encontrarse trofoblasto en el
miometrio o serosa si se trata de una percreta. (7)
Algunas investigaciones describen un diagnóstico en el
preparto del acretismo placentario usando técnicas radiológicas,
donde se observa una zona lúcida subplacentaria que se
encuentra en la parte anterior y baja de la placenta, que es la
decidua.
En algunos casos la resonancia magnética puede usarse
en el preparto para diagnosticar adherencias placentarias
anormales.
Cuando se diagnostica clínicamente en el posparto que
hay una adherencia anormal debido a que no se halla la zona de
clivaje se debe tomar la decisión de conservar el útero o realizar
una histerectomía. Si se insiste en buscar el plano de clivaje se va
a producir un sangrado masivo con resultados desastrosos. (7)
Está probado que la histerectomía es la mejor opción en
estos casos, disminuyendo la mortalidad materna comparado con
un manejo conservador. La indicación de histerectomía es clara si
se evidencia pérdida de sangre excesiva o no es opción que se
conserve la fertilidad. Con histerectomía temprana en caso de
placenta percreta la mortalidad se reduce a un 2%. (7)
Si lo que se busca es preservar la fertilidad entonces el
realizarse son: la placenta queda en su lugar, se localiza el corte y
se sutura, se valora el defecto y se procede al legrado.
También se han descrito casos en que se dejó la placenta
entera dentro del útero, se ligó el cordón y se esperó que la
placenta se atrofie. Otros sugieren que la placenta se remueva de
cualquier forma evitando que aumente la hemorragia mediante el
masaje uterino, uso de oxitocina y antibióticos además de un
curetaje luego de extraer la placenta y controlar la hemorragia. (7)
Un manejo conservador no está exento de riesgos ya que
la extracción manual se asocia a un aumento de en la frecuencia
de hemorragias e infecciones. Si se extrae la placenta de forma
gresiva el riesgo de hemorragia posparto se incrementa. Al
realizar un legrado hay mayor posibilidad de que en futuros
embarazos se produzca una implantación anormal de la placenta.
(7)
El tipo de manejo se escogerá de acuerdo a la capacidad
resolutiva con la que se cuente.
2.1.6.3. Trauma
Desgarros Obstétricos
Es la segunda causa que provoca hemorragia en el posparto. Se
puede producir de forma espontánea o por maniobras realizadas
También se puede presentar después de un trabajo de
parto prolongado asociado a desproporción feto pélvica o en útero
sobreestimulado con oxitocina o protaglandinas. (8)
El riesgo se incrementa con la versión externa del feto.
Las maniobras para la extracción manual de placenta
también son causa de este trauma.
En pacientes con cesárea previa es más frecuente la
ruptura uterina.
El uso de fórceps se asocia a laceraciones cervicales, en
estos casos es obligatorio revisar el cuello. (8)
Inversión Uterina
Es una potencial complicación del periodo de alumbramiento.
Un temprano diagnóstico y un correcto tratamiento van a
disminuir la morbimortalidad. Se presenta en 2 de 500 partos
aunque su frecuencia es variable.
Cuando la placenta se ha desprendido y el útero se
contrae la tracción suave del cordón permitiría fácilmente que se
produzca el alumbramiento. Cuando la maniobra se realiza
mientras la placenta aún está adherida al útero y este se
encuentra relajado entonces el riesgo de inversión se incrementa,
más aún si la placenta está ubicada en el fondo uterino. El
acretismo placentario aumenta el riesgo. La incidencia va a
depender de la experiencia del personal que atiende el parto.
excesiva del cordón, disminución en la longitud del cordón,
vaciamiento repentino y extracción manual. (10)
El signo principal de inversión con un 94% es la
hemorragia, se estima una pérdida aproximada de 800 a 1800 ml.
En 40% de los casos se presenta shock hipovolémico.
La respuesta inmediata es fundamental una vez que se
diagnostica la inversión.
El tratamiento es colocar vías, reemplazar fluidos y si es
necesario realizar una transfusión. El intento de reubicar el fondo
uterino siempre se debe hacer bajo el uso de anestésicos. La
técnica de Jonson consiste en empujar el útero a través del cérvix
para dejarlo en su posición normal. La presión debe ser ejercida
en dirección al ombligo. En caso la placenta esté atascada
primero se debe reponer el fondo del útero, de hacer lo contrario
se provocará una importante pérdida de sangre. Cuando se palpe
un aro cervical el fondo será tocado cerca a este aro. (10)
Cuando los primero intentos son inútiles existen más
opciones disponibles, como la administración de drogas (sulfato
de magnesio, ritodrina o terbutalina). En mujeres hipotensas se
opta por el sulfato de magnesio. Un rápido relajante uterino es la
nitroglicerina intravenosa que suele ser utilizado para revertir la
inversión uterina. Si no se logra el objetivo entonces será
necesario usar anestesia general con agente halogenado.
Se relaja el aro constrictor y al útero. Cuando se repone el
suspender los relajantes. Con el útero relajado aumenta la
posibilidad de hemorragia, por lo cual una vez finalizado el
procedimiento se inicia la administración de uterotónicos. (10)
Gracias a estos procedimientos se van a prevenir las
muertes maternas y la morbilidad que se asocia a las
transfusiones.
El uso de laparotomía en inversión uterina es raro,
siempre y cuando los procedimientos antes descritos se hayan
realizado de forma rápida.
2.1.6.4. Trombina: Trastornos sistémicos
Defectos de la coagulación.
Enfermedad de Von Willebrand: las mujeres que la padecen
suelen presentar sangrado posaborto pero no en el posparto.
Deficiencia de factor XI o portadoras de hemofilia: tienen
más riesgo de hemorragias posparto aunque no serán severas.
Si bien la hemorragia posparto sola no implica realizar
pruebas diagnósticas para detectar trastornos de la coagulación
ya que son poco frecuentes. En caso de hemorragia posparto que
no responde al tratamiento para las otras causas se deben tener
en cuenta estos trastornos, más aún si la mujer tiene
antecedentes de menorragia, sangrados excesivos o
2.1.7. Diagnóstico
Luego del parto vaginal se seguirán estos pasos:
Comprobar la expulsión de la placenta: si la hemorragia se presenta cuando la placenta se encuentra aún retenida es
fundamental extraerla lo más pronto posible. Si cuando lo
intentamos no encontramos el punto de escisión para que se
despegue es probable que se trate de una placenta acreta.
Luego de que se expulsa la placenta se debe realizar una
revisión minuciosa y completa de ambas caras, así como de
los anexos. Si se encuentran zonas que sangran o faltantes
se sospechará de que se han retenido restos.
Comprobar el tono uterino: si se encuentra un útero mal contraído, voluminoso y blando estamos frente a una atonía.
La persistencia de sangrado color rojo brillante nos indica una
probable lesión en el canal vaginal.
Revisión manual de la cavidad uterina: a través de esta exploración podremos asegurarnos que la placenta se
expulsó completamente y el útero se encuentra intacto.
Revisión del canal blando del parto: al realizarla podremos observar la presencia de desgarros los cuales tendrán que ser
suturados para que la hemorragia se detenga.
Descartar causas de coagulopatía: si se han descartado las tres posibles causas mencionadas anteriormente entonces
alterada la coagulopatía y será necesario empezxar el
tratamiento aunque no haya una verificación laboratorial.
Laparotomía exploratoria: será una opción cuando a pesar de seguir los pasos anteriores no se ha encontrado la causa de
la hemorragia.
Cuando se presenta la hemorragia posparto se produce una
alteración de signos y síntomas cuya causa es el shock
hipovolémico. Lo usual es la visualización de sangrado vaginal y
más aún si ya se produjo la expulsión de la placenta. En la
siguiente tabla se describen los hallazgos clínicos del shock
hipovolémico:
Pérdida de volumen sanguíneo (mL)
Presión Arterial Signos y síntomas
Grado de shock
500 a 1000 mL
(10 a 15%)
Normal Palpitaciones,
taquicardia,
mareo
Compensado
1000 a1500 mL
(15 a 25%)
Caída leve (80 a
100 mm Hg)
Debilidad,
taquicardia,
transpiración
Leve
1500 a 2000 mL
(25 a 35%)
Caída severa (70
a 80 mm Hg)
Inquietud,
palidez, oliguria
Moderado
2000 a 3000 mL
(35 a 50%)
Caída marcada
(50 a 70 mm Hg)
Colapso, hambre
de aire, anuria
Severo
En el control prenatal es obligatorio solicitar los análisis de
laboratorio que permitan diagnosticar la presencia de anemia y el
personal de salud tiene como objetivo mejorar los niveles de
hemoglobina antes del parto, ya que estos bajos niveles se
asocian a malos resultados en la gestación. También se deben
realizar la tipificación del grupo y factor, pruebas cruzadas y el
perfil de coagulación.
2.1.8. Manejo
Para tratar la hemorragia posparto necesitamos:
Pronta respuesta frente a una hemorragia de causa
obstétrica.
Contar con fluidos para reposición de volúmenes.
De ser necesario transfusión sanguínea.
Detección de trastornos de la coagulación.
Manejar los principios de resucitación.
En términos generales, la hemorragia obstétrica requiere el uso
de:
Aquellas mujeres que tienen factores de riesgo requieren de un
monitoreo estricto de funciones vitales, estado general y pérdida
sanguínea.
Manejo de la Atonía uterina: medir involución uterina,
realizar masaje del fondo del útero, si no se obtiene respuesta
Se obtiene también buenos resultados con el uso del misoprostol
800 a 1200 μg por vía rectal.
Manejo de la retención de restos placentarios: con el uso
de anestesia general realizar una revisión y si se confirma el
diagnóstico extraer los restos. (13)
Manejo traumatismo genital y desgarros: se evidencia un
sangrado de menor cuantía que el que se presenta por atonía o
retención de restos. Con el uso de anestesia se debe realizar la
revisión y reparación de los desgarros, evitando la formación de
hematomas en la zona de sutura.
En caso de que el sangrado es importante y no se pueda controlar
entonces la opción sería una histerectomía de emergencia. Otra
posibilidad es la ligadura de arterias uterinas procedimiento
dificultoso pero que tiene un 95% de éxito. (14)
Existen otras técnicas que buscan evitar la histerectomía como la
técnica de B-Lynch y la embolización de las arterias uterinas pero
son poco prácticas y no se utilizan. (14)
2.1.9. Prevención
Se tiene que realizar una evaluación periódica de los niveles de
hemoglobina y si estos se encuentran bajos se deben corregir
antes de que se produzca el parto.
Se debe usar la episiotomía restrictiva, es decir, sólo en
atención. En caso de realizarla debe hacerse en el momento
preciso para evitar una pérdida innecesaria de sangre. (16)
Se ha demostrado la eficacia del manejo activo en el
periodo de alumbramiento por lo que el personal de salud que
atiende el parto no debe dudar en utilizarlo, es otra forma de
disminuir el sangrado.
Evaluación de los signos vitales durante y después del
parto para que el personal de salud a cargo supervise el estado
general de la paciente, además de realizar una cuantificación real
y fría de la pérdida de sangre. Además recordar que si la pérdida
de sangre estuvo dentro de límites normales no habría
compromiso en los signos vitales. (16)
Cuando se presenta una pérdida sanguínea mayor a la
considerada normal el personal de salud debe tomará acciones
inmediatas como permeabilización de vías y administración de
paquetes globulares. (16)
Cuando ya hay alteraciones hemodinámicas pero no se
visualiza sangrado vaginal se debe sospechar de una pérdida
oculta que podría ser debido a ruptura uterina o una inversión.
(16)
Si el establecimiento no cuenta con los recursos necesarios
para la atención es mejor derivar a la paciente a un mayor nivel de
2.2. ANTECEDENTES SOBRE EL CAMPO DE LA INVESTIGACIÓN
A Nivel Internacional
Autor: Orosco P. (2010)
Título: “Factores de riesgo de hemorragia postparto en pacientes con
puerperio inmediato. Servicio de ginecología, Hospital provincial Puyo”
Resumen: Se trata de un estudio transversal, con una muestra de 43
casos. Que analizó diversas variables asociadas a factores de riesgo y
encontró que las características de las mujeres con hemorragia posparto
fueron edad de 28 a 34 años, convivientes, nivel socioeconómico bajo,
analfabetas o con instrucción primaria, multíparas, con inadecuado
control prenatal. La principal causa de hemorragia fue la atonía uterina.
Autor: Alcívar, F. (2011)
Título: “Causas y Factores de riesgo que aumentan la incidencia de
hemorragia postparto en el área Gineco obstétrica del Hospital Verdi
Cevallos balda en el periodo octubre 2010 – 2011”
Resumen: Realizo un estudio de diseño descriptivo, para lo cual se
recolectaron los datos a través de la revisión de historias clínicas de
pacientes atendidas en el área de Gineco - Obstetricia del Hospital Verdi
Cevallos balda en el periodo octubre 2010 - 2011, siendo 1220 el total de
la de la población en estudio.Los resultados de la investigación
permitieron conocer las principales causa de hemorragia postparto que
se presentó con mayor frecuencia como fueron las atonías uterinas, las
lesiones del canal blando del parto y los restos placentarios. De igual
mujeres que procedían de zonas rurales, la edad, y la falta de controles
prenatales.
A Nivel Nacional
Autor: Pariguana J. (2004)
Título: Factores de riesgo de la hemorragia postparto inmediato: estudio
caso - control en el Hospital Sergio E. Bernales de Lima"
Resumen: Se encontró una incidencia de 3.03%. Los factores de riesgo
asociados encontrados son retención de restos y desgarros vaginales y
perineales.
Autor: Altamirano P. (2012)
Título: “Factores de alto riesgo asociados a hemorragia postparto
inmediato en el Hospital María Auxiliadora”
Resumen: Se trata de un estudio de casos y controles. La frecuencia
encontrada es de 1.52%. Los factores de riesgo encontrados fueron
primiparidad 23.8%, infecciones urinarias 11.9%, periodo intergenésico
prolongado 11.1%, talla baja, añosa y anemia. Los factores intraparto
fueron: episiotomía, ruptura prematura de membranas, parto precipitado,
conducción del parto y parto prolongado. Siendo estadísticamente
2.3. MARCO CONCEPTUAL
Antecedentes obstétricos
Aquellas circunstancias o características que servirán como referencia
para poder entender un hecho posterior y serán registrados en la historia
clínica de acuerdo al interrogatorio respondido por la paciente durante la
consulta.
Hemorragia postparto
Se denomina así a la pérdida de sangre mayor a 500 ml luego de un
parto por vía vaginal y de 1000 ml luego de la cesárea, ocurre en las
primeras 24 horas y hay presencia de signos y síntomas de inestabilidad
hemodinámica.
CAPÍTULO III
PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y RESULTADOS
3.1 PLANIFICACIÓN
3.1.1 Tipo de investigación
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal.
3.1.2 Población
La población estuvo conformada por todas las gestantes que
tuvieron parto institucional en el Centro de Salud San Jerónimo -
Cusco, durante los meses de enero a diciembre del año 2017,
siendo un total de 404 atenciones.
3.1.3 Muestra
La muestra que tomamos para realizar nuestro Trabajo
Académico es intencional por lo que se tomó toda la población
según el criterio de selección para los casos, sería el total de
pacientes con el diagnóstico de hemorragia posparto y que
fueron atendidas en el Centro de Salud San Jerónimo - Cusco,
3.1.4 Criterios de Selección
La selección de las pacientes se realizó teniendo en cuenta a las
pacientes que se atendieron en el Centro de Salud San Jerónimo
– Cusco.
Pacientes con diagnóstico de Hemorragia Posparto.
Historias Clínicas con datos completos.
3.1.4 Técnicas, instrumentos y fuentes en la recolección de datos
Técnica
Revisión documentaria de historias clínicas.
Instrumento
3.2 EJECUCIÓN
3.2.1 Operacionalización de Variables
Variables Dimensión Indicador
1.Variable Independiente: Factores que influyen
en la Hemorragia Posparto Inmediata
1.1. Factores
demográficos 1.1.1.Edad
1.2. Factores de riesgo intraparto
1.3.1. Parto precipitado
1.3.2. Conducción
1.3.3. Episiotomía
1.3.4. Parto prolongado
1.3.5. RPM 1.3.6. Macrosomía 2.Variable Dependiente: Hemorragia Posparto Inmediata
2.1 Causas de la Hemorragia Posparto
Inmediata
2.1.1 Atonía
2.1.2 Retención de restos
3.3 RESULTADOS
CUADRO 1
Distribución de gestantes con diagnóstico de Hemorragia Posparto según
edad
GRUPO ETAREO NRO. %
Adulta (30 a más) 22 28.9
Joven (18 a 29 años) 54 71.1
Adolescente (12 a 17 años) 0 0.0
TOTAL 76 100.0
FUENTE: Elaboración propia
GRÁFICO 1
Distribución de gestantes con diagnóstico de Hemorragia Posparto según edad
FUENTE: Tabla 1
28.9
71.1
0.0 0.0
10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0
En el cuadro y gráfico 1 vemos que el grupo etáreo en el cual se presenta
más frecuentemente la patología de la hemorragia posparto es en los Jóvenes
de 18 a 29 años con un 71.1%, seguido por las gestantes adultas 28.9% y no
presentándose ninguna adolescente.
Para muchas patologías obstétricas la edad es un factor muy importante,
se considera al grupo de 20 a 30 años como el de menor riesgo perinatal, en
comparación con las adolescentes, sobre todo las menores de 15 años y las
mayores de 35 que presentan mayor riesgo de presentar complicaciones en el
embarazo y parto y es donde se incrementan las cifras de mortalidad.
Altamirano Girano (2012) encontró en su estudio que las mujeres entre
19 a 35 años fueron las que presentaron mayor número de casos de
hemorragias posparto llegando a un 78.5%, similar hallazgo se encontró en un
estudio del Instituto Materno Perinatal realizado entre 1999 y 2000. En un
estudio realizado en Argentina encontró que la media de edad era de 25±7
años.
En el 2002 en un estudio realizado en un Hospital de Nicaragua se
encontró que la hemorragia posparto era más frecuente entre las adolescentes.
Torres Luna (2017) en su investigación encontró que un 41% de las
CUADRO 2
Factores de Riesgo Intraparto de la Hemorragia Posparto
FACTORES DE RIESGO
INTRAPARTO NRO. %
Parto Prolongado 12 32.4
Parto Precipitado 8 21.6
Conducción 7 18.9
RPM 4 10.8
Episiotomía 3 8.1
Macrosomía 3 8.1
TOTAL 37 48.7
FUENTE: Elaboración propia
GRÁFICO 2
Factores de Riesgo Intraparto de la Hemorragia Posparto
FUENTE: Tabla 2
12 8 7 4 3 3
0 2 4 6 8 10 12 14
En el cuadro y gráfico 2 describimos los Factores de riesgo Intraparto de la
hemorragia posparto, encontrando los siguientes resultados, 32.4% parto
prolongado, 21.6% parto precipitado, conducción 18.9%, RPM 10.8%,
episiotomía y macrosomía 8.1%.
Calle Siguencia (2015) en su estudio el 50% de las pacientes con
hemorragia posparto tuvieron una fase activa prolongada. Similares resultados
a los obtenidos en una investigación realizada en Estados Unidos entre los
años 1988 a 2002 donde la asociación entre conducción de trabajo de parto y
hemorragia fue de 1.4 y fase activa prolongada tuvo una asociación de 3.4.
Otros estudios encuentran que un 51.4% de las pacientes a las que se
les realizó conducción del trabajo de parto debido a una hipodinamia uterina
presentaron hemorragia posparto.
Un parto precipitado, es decir, aquel que se produce en menos de 3
horas y donde existe una exagerada actividad uterina que provoca un
descenso precipitado de la presentación lo que podría ocasionar desgarros del
cérvix y en la zona vaginal y perineal así como rotura uterina que son causa de
hemorragia posparto.
El uso indiscriminado de la episiotomía a pesar de la gran evidencia de
que no tiene beneficios se asocia a aumento en la morbilidad materna ya que
incrementa la pérdida de sangre de forma significativa y está fuertemente
CUADRO 3
Causas de la Hemorragia Posparto
CAUSAS DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO NRO. %
Retención de Restos 33 43.4
Traumatismo/Desgarro 26 34.2
Atonía 17 22.4
TOTAL 76 100.0
FUENTE: Elaboración propia
GRÁFICO 3
Causas de la Hemorragia Posparto
FUENTE: Tabla 3
33 26
17
0 5 10 15 20 25 30 35
En el cuadro y gráfico 3 observamos que la causa más frecuente de la
hemorragia posparto en el Centro de Salud San Jerónimo es la retención de
restos 43.4%, desgarros de diverso tipo 34.2% y finalmente atonía 22.4%.
Calle Siguencia (2015) encuentra en su estudio que en un 70.2% de las
mujeres con hemorragia posparto tuvieron atonía uterina, lo cual concuerda
con el estudio publicado en la Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia en
el año 2008 que encuentra que el 70% de las mujeres de la muestra tuvieron
atonía uterina como primera causa de hemorragia posparto. Otro estudio
relaizado en Manta llega a la misma conclusión, donde un 43% de las
pacientes tuvieron atonía uterina.
Torres Luna (2016) en su estudio encuentra entre las causas de
hemorragia postparto inmediato que un 74.4% fue por atonía uterina, 17.9%
desgarro de vagina, periné y cuello, 2.6% retención placentaria y 5.1%
inversión uterina. Estos datos coinciden con el estudio realizado por Geysell
Alemán en el Hospital Bertha Calderón Roque en donde encontró que las
principales causas de hemorragia postparto fueron por alteración del tono
uterino seguido de desgarros. También, se asemeja al estudio realizado por
Narciso Osorio en el Hospital Alejandro Dávila Bolaños, entre los resultados se
encontró que la principal causa de hemorragia post parto es la hipotonía uterina
en un 91.2%; seguida de los desgarros del canal del parto en un 14%; la
CUADRO 4
Tratamiento de la Hemorragia Posparto
TRATAMIENTO NRO. %
Oxitocina 49 43.0
Sutura 35 30.7
Legrado Uterino 18 15.8
Misopostrol 12 10.5
TOTAL 114 100.0
FUENTE: Elaboración propia
GRAFICO 4
Tratamiento de la Hemorragia Posparto
FUENTE: Tabla 4
49 35
18 12
0 10 20 30 40 50 60
En el cuadro y gráfico 4 se aprecia en cuanto al tratamiento de la hemorragia
posparto con un 43% el uso de la oxitocina, 30.7% se realizóla sutura del
desgarro, 15.8% se hizo un legrado uterino y 10.5% tuvo que utilizar
misopostrol.
Altamirano Girano (2012) en su estudio encuentra que un 61.1% de las
apcientes con hemorragia posparto no necesitó tratamiento farmacológico ya
que hubo mayor frecuencia de casos de desgarros cuyo manejo es la sutura de
los mismos. En caso de atonía uterina se realizó masaje uterino y
administración de oxitocina o misoprostol. Sólo en once pacientes fue
necesario transfundir paquetes globulares. El legrado uterino fue utilizado en
caso de retención placentaria.
Chiriboga Dorado (2012-2013), del total de mujeres que tuvieron
hemorragia posparto en un 67% fue necesario el tratamiento quirúrgico, el 27%
respondió al tratamiento con drogas como la oxitocina o misoprostol, 3% tuvo
éxito con el masaje uterino y en un 1% se practicó la extracción manual de la
CONCLUSIONES
PRIMERA: Los factores de riesgo de la hemorragia posparto en el Centro de
Salud San Jerónimo son Parto Prolongado 32.4%, Parto
precipitado 21.6%, Conducción 18.9%, RPM 10.8%, Episiotomía y
Macrosomía con 8.1%.
SEGUNDA: Los factores sociodemográficos que influyeron en la hemorragia
posparto inmediata fueron: La edad en la que ocurre con mayor
frecuencia la hemorragia posparto es la de las jóvenes de 18 a 29
años con un 71.1% y con 28.9% son adultas de 30 a más años.
No se reportaron casos en adolescentes.
TERCERA: Los factores de riesgo intraparto asociados a la hemorragia
posparto fueron el Parto Prolongado 32.4%, Parto precipitado
21.6%, Conducción 18.9%, RPM 10.8%, Episiotomía y
Macrosomía con 8.1%.
CUARTA: Las causas de la hemorragia posparto inmediata fueron: retención
de restos 43.4%, traumatismo/desgarro 34.2% y por último atonía
22.4%.
QUINTA: Los tratamientos utilizados para el manejo de la hemorragia
posparto fueron oxitocina 43%, sutura de desgarros 30.7%,
Legrado uterino 15.8% y uso de Mispostrol 10.5%.
RECOMENDACIONES
PRIMERA: Las obstetras realizar la identificación oportuna de los factores de
riesgo de la hemorragia postparto mediante la anamnesis,
examen clínico, el diagnóstico temprano y su manejo.
SEGUNDA: Las obstetras realizar mayores actividades de prevención en las
gestantes del grupo etáreo de jóvenes para evitar la presencia de
la hemorragia posparto.
TERCERA: Las obstetras identificar oportunamente los factores de riesgo
intraparto que podrían conducir a una hemorragia posparto,
realizando una adecuada evaluación al ingreso de las gestantes
en trabajo de parto.
CUARTA: Las obstetras realizar y efectuar correctamente el manejo activo
del tercer período de labor de parto pues está plenamente
demostrada su eficacia para disminuir la prevalencia de
hemorragia postparto, así como la retención de restos.
QUINTA: Las obstetras conocer el manejo de la clave roja para tener una
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35. Schwarcz R, Fescina R, Duverges C. Obstetricia 6ta. Edición. Mexico:
ANEXO 1: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
“CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA HEMORRAGIA POSPARTO INMEDIATA-CENTRO DE SALUD SAN JERONIMO-2017”
1. EDAD MATERNA
2. PARIDAD
3. EDAD GESTACIONAL
4. PERIODO INTERGENESICO
5. ANTECEDENTE DE ABORTO SI ( ) NO ( )
6. ANTECEDENTE DE CESAREA SI ( ) NO ( )
7. VIA DE CULMINACION
EUTÓCICO ( )
CESÁREA ( )
8. FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO
PARTO PRECIPITADO ( ) PARTO PROLONGADO ( )
CONDUCCIÓN ( ) RPM ( )
EPSIOTOMÍA ( ) MACROSOMIA ( )
9. CAUSA DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
ATONÍA ( ) RETENCIÓN DE RESTOS ( )
TRAUMATISMO ( ) OTRO……….
10. TRATAMIENTO
MISOPROSTOL ( ) OXITOCINA ( )
HISTERECTOMÍA ( ) OTROS………..
ANEXO 2: BASE DE DATOS
NRO EDAD
INTRAPARTO CAUSAS TRATAMIENTO
P. PRECIPI TADO CON DUC CION EPISIOT OMIA P. PROLON GADO
RPM MACROS
OMIA ATONIA
DESGA
RROS RETENCION RESTOS MISOPROSTOL OXITOCINA OTROS
1 38 X X
2 26 X X
3 20 X X
4 21 X X
5 30 X X X
6 24 X X X
7 26 X X X
8 30 X X X
9 35 X X X
10 18 X X X
11 26 X X X
12 38 X X X
13 24 X X X
14 30 X X X
15 27 X X X
16 20 X X X
17 32 X X X
18 19 X X X
19 36 X X X
20 35 X X X
21 19 X X X
22 26 X X X
23 23 X X X
24 32 X X X
25 27 X X X X
27 36 X X X X
28 24 X X X
29 35 X X X
30 24 X X X X
31 26 X X X
32 28 X X X
33 31 X X X X
34 23 X X X
35 35 X X LEGRADO
36 21 X X LEGRADO
37 24 X X LEGRADO
38 23 X X LEGRADO
39 22 X X LEGRADO
40 28 X X LEGRADO
41 23 X X LEGRADO
42 26 X X X
43 22 X X X
44 22 X X X
45 28 X X X X
46 23 X X LEGRADO
47 22 X X X X
48 20 X X LEGRADO
49 34 X X X
50 23 X X LEGRADO
51 36 X LEGRADO
52 20 X X LEGRADO
53 28 X X LEGRADO
54 31 X X LEGRADO
55 18 X X X X
56 21 X X X LEGRADO
57 21 X X X
58 18 X X LEGRADO
60 24 X X
61 40 X X
62 32 X LEGRADO
63 20 X X
64 21 X X X
65 23 X X X
66 28 X X
67 36 X X X
68 30 X X X
69 25 X X
70 20 X X
71 19 X X
72 23 X X X X
73 18 X X LEGRADO
74 40 X X X
75 20 X X X
ANEXO 3: EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS
