SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
S E S V E R - S S A
HOSPITAL RH6XOMAL DH VXRACRDZ
H O SPITAL G EN ER A L DE ALTA
ES P E C IA LID A D DE V E R A C R U Z
JEFA TU RA D E EN SEÑ A N ZA E IN VESTIG A C IÓ N
“HIPERCUCEMIA POR ESTRÉS EN RECIÉN
NACIDOS CRITICAMENTE ENFERMOS**
TESIS
QUE PARA OBTENER EL POSGRADO
EN LA ESPECIALIDAD DE:
PEDIATRÍA
PRESENTA:
D R . A L E J A N D R O ILYA L Ó P E Z C Á R D E N A S
ASESO R DE INVESTIGACIÓN:
D R . R A U L A N T O N IO E S P IN O S A P A L E N C IA
ASESO R METODOLÓGICO
SERV ICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
H O SPITA L REGIONAL DE ALTA
ESPEC1ALIDLAD DE VERACRUZ
J E F A T U R A D E E N S E Ñ A N Z A E IN V E S T IG A C IÓ N
C O O R D IN A C IÓ N DE INVESTIGACIÓN
H . Ve r a c r u z. Ve r. a _ 2 7 _ d e____E N E R O . DEL AÑO _ 2 0 1 O.
C . D R .: R A U L A N T O N IO E S P IN O S A P A L E N C IA
A S U N T O : ASESO RIA Y D IR EC C IÓ N I 3RADO.
Me PERMITO SOLICITAR A USTED l_A ASESO RIA Y DIR EC C IÓ N DE LA INVESTIGACIÓN QUF. DESEO ABORDAR, MISMA QUE SERVIRÁ DE BASE PARA LA PREPARACIÓN DE MI TESIS R E C E P C IO N A U TAL CO M O LO MARCA LA N 0 M - 0 9 0 - S S A 1 - \ 9 9 4 . REQUISITO INDISPENSABLE PARA EL TÉRM INO DEL C U R S O DE ESPECIALIZACIÓN QUE REALIZO EN
e s t a Un i d a d d e Sa l u d.
T It u l o d e l Pr o y e c t o:
H IPE RG UCEM IA POR ESTRÉS EN RECIÉN____ NACIDO S___ CBlTICAMCN 11
ENFERM O S_________________________________________________________________ ____
Del a Es p e c i a l i d a d d e: p e d ia t r ía
Po r l o a n t e s e x p u e s t o, s i n o t i e n e i n c o n v e n i e n t e, a c e p t e m i p e t i c i ó n c o n t i FIN DE DAR IN IC IO Y PRESENTARLA EN LOS TIEM PO S ESTABLECIDOS. AG RADECIENDO DE ANTEM ANO SU ATENCIÓ N Y APOYO PARA LA REALIZACIÓN DE ESTE TRABAJO .
SERV ICIO S DE SALUD DE VERACRUZ
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA
ESPECLALIDIAD DE VERACRUZ
JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
C O O R D IN A C IÓ N DE INVESTIGACIÓN
AUTORIZACION DE T E S IS DE PO SG R A D O
T IT U L O D E L A T E S IS :
H IP E R G L IC E M IA P O R E S T R É S E N R E C IE N N A C ID O S C R IT IC A M E N T E E N F E R M O S ____________________________ ____________
/
N O M B R E D E L IN V E S T IG A D O R : (
A L E J A N D R O ILY A L O P E Z C A R D E N A S __________ FIR M A '.
N O M B R E D E L D IR E C T O R D E T E S IS :
R A U L A N T O N IO E S P IN O S A P A L E N C IA --- F IR M A
N O M B R E D E L A S E S O R M E T O D O L Ó G IC O :
M A R IA R O S A T O R R E S H E R N A N D E Z
---N O M B R E Y F IR M A D E L J E F E D E S E R V IC IO :
R A U L A N T O N IO E S P IN O L A P A L E N C IA
---F IR M A . / y ' v v —
R E V IS A D O P O R :
F E C H A :
D IC T A M E N :
F IR M A :
p p A A M P A R O «g/VUCEDO A M E Z C U A
2 7 D E E ü
CEBOSA!
ANZA E INVESTIGAÓJÓN EL DIRj
iSERAULZAl SAUCEDO AMEZCUA
Co nc o p iap a r a
Su bd ir ec c iOndeen sei’btAUZA. IN V t ■SBrV /c i
!n V CAPACITACION
Co m is ió nde Investig ació n^
JEFAUiRA OE £hSEÑ/H2/
•IO S P IT A L
IN D IC E
IN T R O D U C C IO N ... 1
A N T E C E D E N T E S H IS T O R IC O S ... 2
J U S T IF IC A C IO N ...9
O B J E T IV O ... 11
M A T E R IA L Y M E T O D O S ... 12
R E S U L T A D O S ... 13
D IS C U S IO N ... 15
C O N C L U S IO N E S ...17
R esum en
In tro d u cció n : Existen muchas causas de hiperglicem ia neonatal, en
pacientes con enferm edad grave en que la respuesta m etabólica al estrés no ha
sido estudiada o m edida, de tal m anera, que justifique la hiperglicem ia como la
principal causa de dicha respuesta.
O b je tiv o : D eterm inar la frecuencia en que la hiperglicem ia presente en los
pacientes recién nacidos criticam ente enferm os es secundario al estrés.
M a te ria l y m étodos: 4 5 pacientes criticam ente enferm os, con hiperglicem ia
por arriba de 150mg/dt; se les midieron niveles séricos de cortisol al mom ento de
presentar dicho descontrol m etabólico.
R esultados: 65 recién nacidos considerados en los criterios como
criticam ente enferm os, 45 (69.2% ) de ellos presentaron hiperglicem ia por arriba de
150m g/dl, 34 (7 5 .5 % ) presentaron elevación de los niveles séricos de cortisol
superior a los rangos norm ales para un recién nacido sano. 33.3% d e estos
pacientes tuvieron defunción por alguna complicación inherente a su patología de
fondo, y el 66.6% evolucionaron hacia la m ejoría. No se encontró una diferencia
significativa entre el género de los pacientes que sanaron, encontrando que el
50% tanto del sexo fem enino y masculino evolucionaron hacia la m ejoría, sin
em bargo, el 66.6% de los pacientes que fallecieron eran del género m asculino y
33.3% del fem enino
C o n clu sio n es: El estrés metabólico en los recién nacidos críticam ente enferm os
es la principal causa de hiperglicem ia en estos pacientes. Todo parece indicar que
la persistencia de hiperglicem ia es un m arcador pronóstico de m ortalidad en estos
pacientes, aunque faltan m ás estudios para corroborarlo.
P alabras clave: (Hiperglicem ia por estrés, cortisol, respuesta m etabólica, recién
A b s tra c t
Introduction: Exist a iot of causas of neonatal hyparglicemia in patient with critlcal
ill and the stress metabolic responso had not been studied or measured and that
justifíed the hyperglicemia like a principal cause ¡n this metabolic responso.
O b jective:
To determ the frequency that the hyperglicemia in newbom with a
critical diseases is secondary a stress metabolic responso..
Material and Methods. 45 patients with critlcal diseases, and hyperglicemia above
150mg/dl. In this patients was take cortisol lavéis in blood in the moment with the
patient present the alterad metabolic responso
.Resulta: 65 patients newboms considerad like critícaUy ill, 45 (69.2%),
o f they
displayed hyperglicemia above 150mg/dl and o f which the 34 (75,5%) presentad
elevation of the blood cortisol lavéis by above o f the normal ranks for new bom a
healthy one.
33.3% o f these patient had death by som e inherent compllcatlon to their basic pathology, and 66.6% «volved towards the Im provem ent. W as not asignificant difference between the sex o f the patients who healed, finding that
fem inine and masculina 50% as much o f sex evolved towards the im provem ent,
not thus, 66.6% of the patients that died were o f masculino sex and 33.3%
fem inine s e x
C on clu sion s: M etabolic stress in new bom the critically III ones is the maln cause
of hiperglicemia in these patients. In addition everythlng indicates that the
persistence of hiperglicemia is a marking prognosis o f m ortallty in these patients,
although lack studies even more to corrobórate this.
K ey w ords: (Hiperglicem ia by stress, cortisol, m etabolic answer, new bom
INTRODUCCION
Existen muchas causas de hipergiicemia neonatal, en pacientes con
enferm edad grave en la cual la respuesta m etabólica a l estrés no ha sido
estudiada o m edida, de tal m anera, que justifique la hipergiicem ia como la
principal causa de dicha respuesta1.
Los sectores de la población infantil que m ayorm ente se ven afectados son
los pacientes hospitalizados en unidades de terapia intensiva, y de estos la
población neonatal tiene especial predilección a presentar este tipo de
alteraciones metabólicas debido a que sus enferm edades de fondo los som eten a
una carga de estrés muy intensa, lo cual desencadena tal respuesta m etabólica
que se m anifiesta en los niveles de glicem ia elevados2.
Esta problemática ha alcanzado dimensiones im portantes debido a que la
m ortalidad de paciente críticam ente enferm o se ha visto Increm entada en cierta
m edida por la incapacidad del personal médico para el control correcto de la
glicem ia en respuesta metabólica al estrés, aun a pesar de contar con recursos
técnicos y humanos, pero carecer del conocimiento científico o estándares para el
manejo de la problemática que se ve frecuente en estos pacientes1,2.
Existen criterios ya establecidos para el manejo de hipergiicem ia neonatal, que
van desde simples ajustes de aporte de la glucosa hasta el uso de la insulina. Sin
em bargo el manejo de la hipergiicemia e Identificar su etiología muchas veces no
queda del todo claro, lo que dificulta el control metabólico en nuestros pacientes, y
Existen cambios metabólicos que dan por resultado hiperglicem ia como una
respuesta normal y benéfica al traum a, en especial los pacientes criticam ente
enferm os que son sometidos a estrés. Este tipo de pacientes pueden presentar un
estrés agudo o crónico, y frecuentem ente desarrollan hiperglicem ia con múltiples
propósitos, lo que incluyen la regulación hormonal de la gluconeogénesis
glucogenótisis y una disminución regular de los niveles de glucosa con
disminución del consumo periférico de glucosa por los tejidos como músculo
esquelético e hígado1.
La hiperglicem ia, como una respuesta benéfica en la hom eostasis, en la cual,
increm enta los sustratos de energía para órganos vitales como son cerebro,
m iocardio, con una incremento natural de los niveles de glucosa por el posible
deterioro que podrían presentar estos órganos1.
La hiperglicemia es un componente de la respuesta m etabóllca al estrés, y
representa un trastorno metabólico frecuente entre los pacientes en condiciones
graves. En paciente con traum a severo, es común encontrar hiperglicem ia, la cual
es directam ente proporcional al grado de lesión. En paciente sépticos, la
resistencia a la insulina como un factor que explica la hiperglicem ia. Este Upo de
hiperglicem ia se considera como inocua y aún beneficiosa por ello el énfasis se ha
dirigido a evitar la hipoglicem ia. Considerada así como una respuesta al estrés, los
niveles de glicem ia menores de 250 mg/dl que no han recibido tratam iento
específico, esperando que la glicem ia disminuya conforme la situación critica del
paciente m ejore M . En paciente con accidentes cerebrovasculares o infarto de
miocardio, lo que presentaron hiperglicem ia tuvieron un riesgo de 3 a 4 veces
m ayor de m uerte, incapacidad perm anente o insuficiencia cardiaca. La
hiperglicem ia tam bién se considera un factor de predicción de desenlace
relación entre la glicem ia al momento de la admisión y la mortalidad a los 30 días
en pacientes de cirugía cardiotorácica luego de colocación de bypass coronarios5.
En paciente de U C I de adultos, con glicem ias m ayor de 108m g/dl la m ortalidad es
m ayor que con aquellas que es m enor a esta cifra. En adultos criticam ente
enferm os el m antener la glicem ia dentro de los lím ites de la normalidad (80m g-
110m g/dl) usando insulina se reduce la m ortalidad hasta en un 25 a 43% con
disminución de frecuencia de sepsis, polineuropatía, y hasta un 75% en la
necesidad de diálisis y presentación de insuficiencia renal, usando insulina de
form a convencional. Actualm ente se sabe que el control de hiperglicem ia en una
enferm edad grave dentro de las prim eras 24hrs de admisión a un servicio de
terapia intensiva, no juega un papel significativo en el pronóstico, tiempo de
ventilación m ecánica, o tiempo de estancia intrahospitalaria e incluso m ortalidad,
no así cuando la hiperglicem ia es persistente6.
En pediatría la hiperglicem ia se ha descrito como uno de los factores que predicen
un desenlace neurológico desfavorable en niños con traum a craneal severo. En
niños con traum atism o craneoencefálico grave la escala de Glasgow como los
niveles de glicem ia al momento de la admisión fueron factores de predicción de
m ortalidad. En choque séptico en pacientes pediátricos críticam ente enferm os, la
glicem ia m ayor de 178m g/dl estuvo asociada con mayor riesgo de m uerte. En
niños con ventilación m ecánica y/o uso de inotrópicos, la hiperglicem ia tam bién se
considera un factor im portante asociado a la mortalidad, días de estancia
intrahospitalaria, y dependencia de ventilación m ecán ica7.
La hiperglicem ia ocurre en 60-80% de los recién nacidos, en especial en los de
bajo peso al nacer. Históricam ente la hiperglicem ia neonatal ha mostrado una gran
relación con el pronóstico de las secuelas neurológicas, pero no hay evidencia
Tam bién hay una falta de consenso sobre el diagnostico y m anejo de la
hiperglicem ia neonatal. No esta perfectam ente establecida una definición sobre la
hiperglicem ia neonatal en este tipo de pacientes, varios estudios han sugerido que
los niveles en sangre de glucosa por arriba de 125 mg/dl o glucosa en plasm a por
arriba de 150 mg/dl como lim ites razonables siendo estos para que riñón com ience
a excretar glucosa en la orina6-7.
Los efectos de la hiperglicemia neonatal pueden ser influencias por la duración de
los niveles, la edad gestadonal, y la estabilidad clínica. Es pertinente notar que la
hiperglicem ia neonatal puede ser un signo de una enferm edad grave como una
infección o un tratam iento de fondo de una enferm edad y esto tiene m as
im portancia en si que la sola elevación de la glucosa6.
Las posibles complicaciones de la hiperglicemia neonatal como es la
deshidratadón, alteraciones hidroelectrollticas, daño cerebral, pueden estar
relacionados a los cambios en la osm olarídad. Sin em bargo hay evldenda que
sugiere que los niveles de glucosa por arriba de 360 son los que se requiere para
producir cambios osmolares significativos. Estos niveles son mucho m as altos que
a los que se refieren la practica clínica. En recientes revisiones glucosa por arriba
o igual a 216 sugieren como la forma útil para definir hiperglicem ia. Esto sin
embargo no ha mostrado®.
En la practica clínica la presencia de mas o igual de mas de 1000 mg/dl de
glucosa en orina pude sugerir alto riesgo de cambio en la osmolarídad y lo cual
obliga a un monitoreo estricto de la glucosa7 .
La glucosa en sangre puede medirse del plasma de la sangre o en el suero con
técnicas de laboratorio. La hiperglicemia neonatal puede relacionarse con una alta
producción de glucosa, baja eliminación o altas infusiones de glucosa exógena. La
inhabilidad del recién nacido en especial del pretérmlno para inhibir la
bien documéntetela9 .S e ha sugerido que el defecto del procesam iento de la
proinsulina y una relativa resistencia a la insulina como principa los responsables
de la hiperglicem ia. Neonatos en especial recién nacidos enferm os han
dem ostrado una pobre secreción de insulina en respuesta a caigas de glucosa.
Tam bién se ha visto una pobre sensibilidad del tejido periférico a la insulina y una
disminución en la respuesta particularmente a las concentraciones de insulina10.
La resistencia a la insulina puede relacionarse con la inm adurez, con la pobre
regulación de los receptores periféricos. Horm onas contranreguladores tam bién
pueden contribuir a la hiperglicem ia11.El uso tem prano y agresivo y tem prano de la
nutrición parenteral tam bién puede contribuir a altas concentraciones de glucosa.
La administración de soluciones lipfdicas han m ostrado un aum ento de las
concentraciones de glucosa en el plasma hasta un 24% por arriba de valores
básales. Otros efectos han sido notados cuando glucosa y am inoácidos fueron
añadidos a estos sueros intravenosos lipidíeos. Estos lípidos contribuyen a la
aparición de hiperglicem ia, los cuales causan un increm ento paradójico en la
insulina debido a un increm ento en los ácidos grasos libres que son obtenidos en
la oxidación en especial de la glucosa. Adldonalm ente los lipldos suprimen los
efectos del higado a la insulina y disminuyen la acción periférica, en contraste los
aminoácidos como la leucina, valina, isoleucina, glutam ina y arglnlna se sabe que
funcionan como secretagogos que ofrecen protección que se requiere para un
crecimiento normal del páncreas y células beta. Considerando que ante una
infusión alta de glucosa habrá una pobre respuesta a la glucosa, y defectos en el
control de la glucoreguladón hormonaltz.La hiperglicem ia es frecuente en los
padentes neonatales de la pobladón de cuidados Intensivos. El estrés clínico
como una infección, distres respiratorio, hipoxia, dolor, infección y procedimientos
quirúrgicos, tam bién pueden contribuir a la hiperglicem ia13.
El transporte m olecular de la glucosa a través de la mem brana celular es
catalizada y fad litad a por transportadores de glucosa, los G LU T y en co-
transportadores de la bomba sodio-glucosa los cuales pertenecen a la misma
La hiperglicem ia neonatal se relaciona cínicam ente con diuresis osmótica,
deshidratadón, alteradones hidroelectrolfticas, hem orragia interventrícular. Sin
em barga falta evidenda sufidente al respecto15.
Glucosa en sangre m enor o igual a 230 mg/dl puede no resultar en diuresis
osmótica pero reladonarse con daño cerebral debido a los cambios de fluidos que
se ve en la hiperglicem ia, aunque no hay una evidenda contundente en la
literatura actual.
Recientes estudios en adultos, niños y neonatos han dem ostrado una aso dad ó n
entre la hiperglicemia y el incremento de la m ortalidad y m orbilidad. En adultos la
hiperglicem ia en padentes postquirúrgicos se ha mostrado una dism inudón en la
m ortalidad, infecdones, el número de glóbulos rojos transfundidos en el grupo
tratado con insulina16.
La hiperglicemia afecta negativam ente el balance de fluidos, la fundón Inmune
(con la consecuente reducdón en la capaddad del huésped para com batir la
infección), y que pueden causar inflam ación17.
Existen mecanismos por el cual la hiperglicem ia causa daño celular. Los
m ecanism os induyen daño oxidativo, y falta en la protecdón de antloxldantes,
dism inudón de la d to dn as en pacientes sépticos. Algunos de los efectos
benéficos del control de la gllcemia no se pueden separar de los efectos
Independientes de la insulina 11,14.
En el estrés oxidativo, se da por el aumento de la oxidación de llpidos y proteínas
y DNA y células que llevan a la apoptosis, favoreciendo la proliferación de algunas
especies de bacterias en especial aeróbicas, asi como oxidación de glucosa. La
glutatión peroxidada y de la reacción dism utasa superóxido, en especial de la
acción antioxidante de la albúm ina, con disminución de la vitam ina A , C, y E17.
Tam bién existen alteraciones de la regulación inmunológica, como son en la
fagocitosis, y la respuesta inmune innata, en la función de neutrófilos, inactivación
de m onodtos y neutrófilos durante la infección. Tam bién existe deficiencia en la
producción de citocinas, que adem ás pueden causar estrés oxidativo, daño
m icrovascular y llevar a falla orgánica18.
En lo que respecta al metabolismo de Ifpidos, se altera la homeostasis de estos,
con elevación de triglicéridos, y aum ento de lipoprotetnas VLDL, y disminución de
LDL y HDL, y disminución del transporte de mem brana del co lesterol18,18.
A nivel miocárdlco, existe daño al miocito m ediada por óxido nítrico, con apoptosis
de células mlocárdicas en respuesta a la oxidación, increm ento de la anglotensina
II, con aumento de la resistencia vascular periférica, y disminución de la capacidad
cardíaca como bomba19.
En cerebro, el daño vascular da lugar a daño celular por addosls, edem a
cerebral, alteración en la barrera hem atoencefálica. La excesiva producción de
oxido nítrico desencadena evasión de elem entos proinflamatorlo y daño celular14.
Los niveles séricos de cortisol en el recién nacido de pretérm lno, la vía de
nadm iento y las condidones am bientales, causan varladones que obedecen a
situadones de estrés. La asfixia y las infecciones pueden aum entar
significativam ente los niveles de cortisol19.
Tam bién se han observado que ocurren alteraciones de la respuesta
adrenocortical en los niños sanos, en estados de sueño y vigilia, durante la
alim entación, con los cambios de luz am biental y durante el m anejo de los niños
Adulto
Mañana 5 -2 3 mco/dl or 138-635 fnmol/U
Tarde 3 -1 3 mcg/dL or 83-359 nmol/L
Niño
Mañana 3-21 mcg/dL or 8 3-580 nmoi/L
Tarde 3 -1 0 mcg/dL or 83-276 nmol/L
Recién Nacido i
En la práctica laboral médica con población neonatal con criterios para manejo
médico en terapia intensiva, perm ite observar que en dichos pacientes existe una
frecuencia alta de problemas para el control de la glicem ia en su m ayor de las
veces sin causa específica aparente, los cuales no son estudiados de form a a
adecuada ni eficientem ente dentro de las instituciones de salud.
Los paciente críticam ente enferm os de edad neonatal que presentan hipergllcemia
secundaria a estrés por daño, generalm ente no son detectados oportunam ente, o
su manejo médico no está unificado y esto repercute Indirectam ente en la
respuesta al tratam iento médico y aparición de complicación dependiendo la base
’etiológica de la enferm edad.
Existen muchas causas de hipergllcem ia neonatal, en pacientes con enferm edad
grave en la cual la respuesta m etabóllca al estrés no ha sido estudiada o medida,
de tal m anera, que justifique la hipergllcemia como la principal causa de dicha
respuesta.
En esta institución médica se cuenta con recursos humanos, tecnológicos para
llevar acabo un trabajo de investigación que permita elaborar un estudio da las
distintas formas de hipergllcemia en los recién nacidos críticam ente enferm os, y
en especial identificar bioquímicamente cuando un paciente esta siendo sometido
a estrés y que explique la hipergllcemia en ellos; todo esto apegado a una
metodología que se adecúe a cada paciente, con lo que se pretende tener una
base científica y poder elaborar otros estudios de investigación en relación al
Considerando con esto que ia hiperglicem ia en respuesta al estrés resulta de
sum a importancia por la frecuencia en que se presenta, creem os que se
requieren m ayor conocimiento al respecto para la propia experiencia laboral
m édica con aplicación de instrumentos y conocimientos ya elaborados con los que
se pretenden poner en práctica m etodología terapéutica que m ejore el pronóstico
Determ inar la frecuencia en que la hiperglicem ia presente en los pacientes
recién nacidos críticam ente enferm os es secundaria al estrés.
O bjetivos esp ecífico s.
• Valorar los niveles de coiüsol y su relación con la hiperglicem ia en los
pacientes recién nacidos críticam ente enferm os.
• Conocer la evolución de los pacientes recién nacidos críticam ente enferm os
que presentaron hiperglicem ia.
• Determ inar las patologías graves que influyen en la morbi-mortalldad, en
MATERIAL Y METODOS
El estudio se realizó dentro de las instalaciones de la U C IN del Hospital
Regional de Veracruz, en donde de acuerdo a los criterios de inclusión que se
mencionaran a continuación, se vigilaron de m anera convencional los niveles
de glicem ia capilar. S e pretendió detectar oportunamente cuando el paciente
presentara hiperglicemia, y en especial cuando la causa era secundaria a
estrés, por lo que a todo paciente recién nacido críticam ente enferm o que
presentó hiperglicemia se le midieron niveles de cortisol.
Para la realización de este trabajo emplearon los siguientes criterios de
inclusión: recién nacidos críticam ente enferm os admitidos en la U CIN entre el
1° de agosto 2009 y 1° de enero 2010, que se encontrara dentro de las
primeras 24hrs de haber iniciado su padecimiento actual y presentara
hiperglicem ia. Con elevación de los niveles de glucem ia por arriba de 150m g/dl
se tomaron niveles séricos de cortisol, en tubos de mlcrotécnlcas, en la gran
m ayoría de los casos fueron centrifugadas y congelado el suero para
procesarse al día siguiente debido a los protocolos de trabajo del laboratorio
del hospital. Primero sacam os la m edia, moda y m ediana de los niveles de
glicem ia. S e documentaron los niveles de cortisol en relación con la
hiperglicem ia, adem ás de la evolución dfnlca del paciente, y la persistencia o
Los resultados los hemos clasificado en 3 grupos que se describirán a
continuación:
Relación de la defunción-mejoría.
De un total de 65 recién nacidos criticamente enfermos, 45 (69.2%)
presentaron hiperglicemia, de éstos 15 (33.3%) evolucionaron a la defunción,
13 (81,2%) eran de pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria. Los
otros 30 pacientes (66,7%) evolucionaron hacia la mejoría. Del total de
pacientes sometidos a estudio, 9 (20%) presentaron hiperglicemia persistente
y/o recurrente, de los cuales 7 evolucionaron a la defunción, y a 3 de éstos se
les inició insulina en infusión en forma convencional.
Relación defunción-mejoría con el género.
De los 45 pacientes que presentaron hiperglicemia, 25 (55%) fueron de género
masculino, y 20 (45%) del femenino. Fallecieron 10 (40%) del género
masculino, y únicamente 5 (33,3%) del femenino.
En cuanto a los 30 pacientes que evolucionaron a la mejoría, 15 (50%) eran
Relación hiperglicemia-cortfsol. (Estrés)
34 pacientes (75.5%) presentaron elevación de los niveles séricos de cortisol
por arriba de los parámetros normales para un recién nacido sano. De estos
pacientes 73% presentaron cifras por arriba de 50mcg/dl.
La media para la hiperglicemia fue de 205mg/dl, además con parámetros bi-
modal con cifras de 230mg/dl y 165mg/dl. La mediana de hiperglicemia es de
La hiperglicemia neonatal se estima que ocurre en un 60 a 80% de los recién
nacidos criticam ente graves, la variación de esta incidencia puede explicarse
dependiendo el tipo de población estudiada21.
La glucosa es el principal sustrato de energía para el recién nacido en especial
para el mantenim iento del sistem a nervioso central. U na inadecuada producción
de glucógeno, la cual no se lleva acabo sino hasta el final del 3 e r trim estre,
limitando su reserva en los recién nacidos pretérmino 22. Esta deficiencia se ve
com partida con una relativa elevada dem anda de energía de los estos Infantes.
Después del nacimiento, viene un cese del aporte de glucosa, lo cual Implica la
activación de hormonas glucorreguladoras y afectando la glucogenólisls y la
gluneogénesis hepática. La insulina juega un papel muy im portante en la
homeostasis de la glucosa, facilitando la captación al activar transportadores de la
mem brana celular en distintos tejidos, como hueso, músculo cardiaco, tejido
adiposo, células pancreáticas. Inm ediatam ente después se activa e Increm entan el
transporte de glucosa, am inoácidos, potasio, asi como la sensibilidad de las
células a la insulina23.
La hiperglicemia neonatal puede relacionarse con altas producciones de glucosa,
pobre captación o altas Infusiones exógenas de glucosa. La deficiencia del recién
nacido en especial del prematuro para inhibir la gluconeogénesls esta
perfectam ente documentada 2132. S e ha sugerido tam bién que existe un defecto
en el procesamiento de la Pro-insulina y una relativa resistencia a la Insulina lo
cual explique que se prolongue la hiperglicem ia. Los recién nacido criticam ente
enfermos en especial los de bajo peso al nacer han demostrado una pobre
respuesta y producción de Insulina en respuesta a carga de glucosa. Adem ás se
ha demostrado una baja sensibilidad periférica a la Insulina y una disminución
progresiva de la sensibilidad a esta. Por esta razón no es de sorprenderse la
El estrés clínico debido a infección, dístrés respiratorio, hipoxia, dolor,
procedimientos quirúrgicos, pueden contribuir en la hiperglicem la.
Históricam ente se ha ligado la hiperglicem ia neonatal en complicaciones como
diuresis osmótica, deshidratación y alteraciones electrolíticas, hemorragia
interventricular, sin em bargo no hay estudios suficientes donde se evidencien este
tipo de daños, y tam poco existe literatura que lo sustente. Existen estudios en
ratones donde se agrava el daño cerebral por isquem ia, debido quizás a la
activación de radicales libres23.
Recientes estudios en adultos, niños y neonatos se han asodado a la
reladón entre la hiperglicem ia y el increm ento de la m orbi-mortalldad. En drugía
de adultos, quien presentaron hiperglicem ia, se apredo dism lnudón de la
m ortalidad, m ejor respuesta d in lca en infecdones, y m ejores niveles de células
rojas, en los grupos tratados con insulina. En otro estudio redente en pedentes
pediátricos de terapia intensiva tam bién se ap red a la correladón entre la
hiperglicemia y el rango de m ortalidad hospitalaria y los días de estanda. En
recién nacidos prematuros se a p re d a tam bién la reladón entre a hiperglicem ia y la
retinopatfa 22.
S e sabe perfedam ente que el grupo del los red én naddos m ás afedado es el de
prematuros, situación que se ve reflejada en los resultados de este trabajo, donde
encontramos que la gran m ayoría de los pedentes que presentaron hiperglicemia
son red én naddos prem aturos de bajo peso y prem aturos. Tam bién múltiples
estudios realizados en recién nacidos graves y el genero masculino es el grupo
m ayorm ente afectado 23, con una relación masculino-fem enino 2:1 sim ilar a la
encontrada en este trabajo.
No existen trabajos en la literatura mundial donde se reladone o se mida e l nivel
de estrés de estos pacientes como causa desencadenante de hiperglicem ia, sin
em bargo en este trabajo encontramos una am plia reladón entre la aparición de
D e acuerdo a los resultados encontramos que el estrés es la principal causa de
hiperglicem ia en los pacientes recién nacidos criticam ente enferm os. La
hiperglicem ia puede ser considerada como un m arcador de gravedad, aunque su
relación con la m ortalidad no es muy elevada, no a s í cuando la hiperglicem ia se
hace persistente existe m ayor relación con m ortalidad que cuando se controla de
form a rápida y oportuna, aunque consideram os que faltaría m as evidencia para
sustentar esto. En los pacientes que se inicio insulina fallecieron el 100% de los
pacientes, aunque solo fueron 3 pacientes, lo cual deja Inconcluso si se utilizo de
form a adecuada, si se aplico en form a oportuna para poder m odificar la evolución
de los mismos.
Finalm ente se logra el objetivo principal de este trabajo, y se abre la oportunidad
de realizar otros estudios m as com pletos y detallados que reafirm en los hallazgos
encontrados, adem ás de que se pone en evidencia la diversidad de criterios para
el m anejo de la hiperglicem ia, y el retraso del inicio de la insulina, a lo cual se
deberá estudiar si tiene efecto o no en la morbi-m ortalidad de este tipo de
RECIEN NACIDOS CRITICAMENTE ENFERMOS CON
HIPERGLICEM1A
Gradea 1 .IX ' un lotal de 65 pacientes 45 presentaron hiperglieemia, podemos observar que el grupo mayormente afectado es el de prematuros con SDR
PACIENTES
31%
■ in i n r t M t
■ N O U M O G U C IM U )
60%
RECIEN NACIDOS CON HIPERGLICEMIA Y EVOLUCION CLINICA
Gráfica 2. De total, 30 pacientes (66.7% ) evolucionaron a la mejoría, a pesar de haber presentado hiperglicemia en algún momento do su estaneia ¡ntruhospilnluría. mientras que
15 recién nacidos (33.3% ) fallecieron
CORTISOL EN LOS PACIENTES CON HIPERGLICEMIA
■ Cotilo) normal
■ Cortlid «imantado
PACIENTES CON HIPERGLICEMIA
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