Infección nosocomial en centros sanitarios de cuidados prolongados

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EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;32(3):191–198

w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Formación

médica

continuada:

Infección

nosocomial.

Fundamentos

y

actuación

clínica

Infección

nosocomial

en

centros

sanitarios

de

cuidados

prolongados

夽

Marcos

Serrano

a

_,

_Fernando

_Barcenilla

b,∗

_y

_Enrique

_Limón

c

a_Servicio_de_Geriatría,_Hospital_Santa_Maria_de_Lleida,_Lleida,_Espa˜_na

b_Unidad_de_Infección_Nosocomial,_Hospital_{Universitario}_Arnau_de_Vilanova,_Lleida,_Espa˜_na c_Programa_VINCat,_Departament_de_Salut,_Generalitat_de_Catalu˜_na,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel22deoctubrede2013 Aceptadoel12denoviembrede2013 On-lineel18deenerode2014

Palabrasclave:

Microorganismosmultirresistentes Centrossanitariosdecuidadosprolongados Controldelainfección

r

e

s

u

m

e

n

Loscentrossanitariosdecuidadosprolongados(CSCP)puedendeﬁnirsecomoelnivelasistencialque orga-nizademaneraintegradalasprestacionessanitariasydeserviciossocialesdeacuerdoconlasnecesidades delosdestinatarios.Existeunagranvariabilidaddependiendodelascaracterísticasdelosusuarios,del personalasistencialydelaaccesibilidadamediostécnicosdediagnóstico,tratamientoorehabilitación. EnlosCSCPlacoexistenciadeunaelevadaprevalenciadeinfeccionesydecolonizaciónpor microorga-nismosmultirresistentes,juntoconaltosíndicesdeprescripcióndeantibióticos,amenudoinadecuada, laelevadatransferenciadepacientesconelhospitalylaescasezdemediosdiagnósticos,plantea impor-tantesretosenelcontroldeinfeccionesrelacionadasconlaasistenciasanitaria.

AlestudiarlainfecciónenCSCP,unodelosprincipalesproblemaseslautilizacióndecriterios estan-darizadosdeinfección.Lascaracterísticasespecialesdepresentacióndelainfecciónenelancianoyla escasadisponibilidadderecursoshacennecesarioestablecercriteriosdeinfecciónnosocomial estanda-rizadosyvalidadosanivelmundialquepermitanrealizarunacorrectaprevención,vigilanciaycontrol delainfecciónnosocomial.

Lainfecciónnosocomialmásfrecuenteesladetiporespiratorio,seguidaporlaurinaria,pielypartes blandas,tractogastrointestinalyojos.Losmicroorganismosproblemáticosmásfrecuentemente iden-tiﬁcadosenlosCSCPsonlasenterobacteriasproductorasdebetalactamasasdeespectroextendido,

PseudomonasaeruginosamultirresistenteyStaphylococcusaureusresistentealameticilina(SARM). Laeficaciaenlasmedidasdecontroldelainfecciónsebasafundamentalmenteenunelevado cumpli-mientodelasprecaucionesestándarylaclasificacióndepacientessegúnelriesgodetransmisióndeun determinadomultirresistente,especialmentedelSARM.Estagradacióndelriesgopermiteracionalizar lasmedidasaaplicarylaincorporacióndeaspectoséticosylegales.Elniveldeestratificaciónseestablece principalmenteenfuncióndelacondicióndesercolonizadooinfectado,delalocalizaciónanatómicadel germenmultirresistenteydelgradodelasalteracionesdelaconductaquepuedepresentarelpaciente. Noestánindicadoslosprogramasdecribadoextensivooprogramasdevigilanciacomplejospropios deloshospitalesdeagudos.Lavigilanciaepidemiológicadebeadaptarsedeformaprácticaalasguías clínicas,siendoclaveelregistrodepacientescolonizadosoinfectadosylacoordinación,mediantela aplicacióndeprogramasglobalesdecontrol,entrelossistemasdesaludysociales.

Nosocomial

infections

in

long-term

health

care

facilities

Keywords:

Antibiotic-resistantpathogens Longtermcarefacilities Infectioncontrol

a

b

s

t

r

a

c

t

Thelong-termcarefacilities(LTCF)arethehealthcarelevelthatintegratesmedicalassistanceandsocial servicesaccordingtotherequirementsofitsbeneﬁciaries.Thereisagreatvariabilitydependingonthe usersproﬁle,theprofessionalstaffandaccessibilitytotechnicalresourcesfordiagnosis,treatmentor rehabilitation.

InLTCFdifferentfactorsareshapingachallengeintheinfectioncontrol.Thesefactorsarehigh preva-lenceofinfectionandcolonizationbymultiresistantmicroorganisms(MROs),ahighrateof,often inade-quate,antibioticprescriptions,thehightransferofhospitalpatients,andthelackofdiagnosticresources.

夽 _Nota:_sección_acreditada_por_el_Consell_Català_de_Formació_Continuada_de_les_Professions_Sanitàries._Consultar_preguntas_de_cada_artículo_en:_{http://www.eslevier.}

es/eimc/formacion

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](F.Barcenilla).

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192 M.Serranoetal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;32(3):191–198

IninfectionstudiesinLTCF,oneofthemainproblemsisthelackofstandard,andwelldeﬁned,infection criteria.Thespecialfeaturesofinfectionsintheelderlypopulation,togetherwiththelimitedresources, makeitnecessarytoestablishstandardandworldwidevalidatedcriteriainorderachieveappropriate monitoringandcontrolofinfection.

Themostcommoninfectionistherespiratory,followedbytheurinary,skinandsofttissue, gastro-intestinal tract,and eyes.The problematic microorganisms most frequentlyidentiﬁed in LTCF are enterobacteriaceaeextendedspectrumbetalactamase,Pseudomonasaeruginosaandmethicillin-resistant

Staphylococcusaureus(MRSA).

Asuccessfulinfectioncontrolmainlydependsontwoactions.First,ahighcomplianceofstandard precautionsandsecond,patientorganizationaccordingtotheriskoftransmissionofaparticularMROs infection,especiallyMRSA.Thisriskclassiﬁcationmaybeawaytorationalizeapplicationmeasures,and theincorporationofethicalandlegalissues.Thelevelofstratiﬁcationisestablishedmainlyaccordingto theconditionofbeingcolonizedorinfected,theMROsanatomicallocation,andthedegreeofbehavioral disorderssufferedbythepatient.

Implementationofextensivescreeningprogramsorcomplexmonitoringprograms,asinacutecare hospitalsarenotindicated.Theepidemiologicalsurveillancemustadapttoclinicalguidelines,withthe registeringofcolonizedandinfectedpatientsbeingmandatory,alongwiththecoordinationbetween healthandsocialsystemsbyapplyingglobalcontrolprograms.

Infeccionesrelacionadasconlaasistenciasanitariaenlos centrossanitariosdecuidadosprolongados

Laatenciónhospitalariatieneactualmenteunaestrecha rela-ciónconloscuidadosenatenciónprimaria,conlahospitalización adomicilio,conloscentrossociosanitariosdemediaylarga estan-cia,einclusoconlasresidenciasgeriátricas.Lasaltasdepacientes enlos hospitalesde agudosson cadavez mástempranas, yen consecuenciacadavezesmásfrecuente lapresenciade pacien-tessubagudosenloscentrossanitariosdecuidadosprolongados (CSCP).En todosestos niveles asistenciales aparece un tipo de infecciónqueseparecemásalanosocomialqueala comunita-ria.Comoconsecuenciadeellosehacambiadoelconceptoclásico deinfecciónnosocomial(IN)porelmásactualdeinfección relacio-nadaconlaasistenciasanitaria(IRAS),queenglobaambostiposde infecciones.

Loscambios enlos patronesdemorbimortalidadenlas últi-masdécadashandadolugaraunincrementodelaesperanzade vida.Esteaumentodelporcentajedepoblaciónenvejecidahace quecrezcatambiénelnúmerodepersonasquepadecen enferme-dadescrónicaseincapacitantes.Además,laesperanzadevidadelas personascondiscapacidadespsíquicas,físicasysensoriales,de dis-tintasclasesyengradosdiversos,sehaprolongadonotablemente. Enlosúltimosa ˜noshaaumentadoexponencialmenteelcoste sani-tarioporestetipodepacientes.Entodoslospaísesdesarrollados sehadetectadoqueestospacientesdenominados«pacientes cróni-coscomplejos»,conaltacomorbilidad,conaltadependenciafísica yconunelevadonúmerodeingresoshospitalarios,sonlos que másrecursossanitariosconsumen1_._Las_nuevas_políticas_sanitarias

estánorientadasa mejorarlaasistenciade estospacientes cró-nicoscomplejosintentandoreducirsuestanciaenhospitalesde agudos,loquehaprovocadounincrementodederivacioneshacia loscentrossociosanitariosoamantenerloselmayortiempo posi-bleen una residencia.Elincremento deeste tipodepoblación, juntoconel cambioenlaatención al pacientecrónico,ha pro-vocadounincrementosignificativodeunidadesdeinternamiento destinadasaatenderlasnecesidadesespecíficasdeestos pacien-tesdeunamaneramáseficiente.Estohaprovocadoundescenso importantedelnúmerodecamasenunidadesdehospitalización deagudosconvencionales.Aproximadamente3,2millonesde esta-dounidensesvivenenlong-termcarefacilities,ycasiunmillónde personasresidenenresidencias.EnlaUniónEuropealos mayo-resde65a ñoshanpasadodeserel9,6%delapoblaciónen1960 al16% en2010.Actualmente haydisponibles unos3,5millones decamasparapoderatenderalapoblacióndependiente aporta-daspormásde62.000centrosdelarga estanciaqueatienden a

unos3,7millonesdepacientes/a ˜no2_._En_enero_de₂₀₁₀_existían_en

Espa ˜na5.177centrosresidencialesconuntotalde335.380plazas3_,

ysegúndatosde2009,aportadosporelInstitutoNacionalde Esta-dística,enEspa ˜nahabía13.068camasdelargaestanciay14.564 parapacientespsiquiátricos4_.

Alrevisarlaliteraturamédicadehablainglesaesimportante destacarqueenelconceptodecentrosdeestanciaprolongada,o

long-termcare facilities,seincluyenloscentrossociosanitariosy lasresidenciasdelámbitosocial.NuestrosCSCPincluyen unida-desdelargaestanciaquesecorresponderíanconlasnursinghome, unidadesdepaliativos,unidadesdepsicogeriatríaydecuidados intermediosqueestaríanrelacionadosconlasintermediatecareo

step-dwonfacilities.Loscuidadosintermediosasuvezincluirían unidadesespecializadasenlaatencióndepacientesensituación subaguda,postaguda,yunidadesdeconvalecencia.

LaasistenciaenlosCSCPplanteavariosretosparaelcontrol deinfecciones:altaprevalenciadeinfeccionesydetasasde colo-nizaciónpormicroorganismosmultirresistentes(MMR),frecuente prescripcióninadecuadadeantimicrobianos,altastasasde trans-ferenciasconelhospitaldeagudosybajautilizacióndetécnicas diagnósticas.Todoelloenunentornodepocosrecursoseconómicos ydiagnósticos.

Enlos últimos a ˜nos ha aumentado el problema, fundamen-talmente por el número creciente de personas mayores con situaciones médicas complejas que requieren atención a largo plazo,porlamayorproporciónderesidentesquerequieren proce-dimientosinvasivosyporelincrementodepacientesensituación subaguda5₍_tabla₁_).

TodasestascircunstanciasllevanaconsiderarlaINenlosCSCP comounadelasprincipales amenazasactualesyconriesgode empeorarpróximamente6_._Los_pacientes_de_estos_centros_tienen

Tabla1

Cambiosenloscentrosdecuidadosprolongados

Edadmuyavanzada.Altonúmerodepacientesmayoresde85a ˜nos Aumentodelospacientesprocedentesdelhospital

Pacientesmáscomplejos:traqueotomía,reservorios,sondasPEG, catéteres...

Mayorcomorbilidad

Mayornúmerodereagudizaciones

Menorestanciaenagudos:situaciónsubagudaypostagudaenelmomento delingreso

Mayornúmerodeingresoshospitalariosantesdelingreso Mayornúmerodeagudizacionesenplanta

Mayornúmerodeinfeccionesenagudosconaumentodelconsumo deantibióticos

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M.Serranoetal/EnfermInfeccMicrobiolClin.2014;32(3):191–198 193

Tabla2

Factoresintrínsecosderiesgoparainfecciónenelanciano

Déﬁcitdelainmunidadcelularyhumoral Comorbilidad

Patologíacrónicapropiadelanciano(diabetes,demencia,patología respiratoriacrónica...)

Usoexcesivodemedicamentos

Malnutricióncondéﬁcitdeproteínasyoligoelementos Déﬁcitfuncional

Atroﬁacutánea

Disminucióndelreﬂejodelatos Incontinencia

Inmovilidad

másposibilidades de padecer una infección porque comparten

loselementospropiosdeunhospital(factoresextrínsecos)ylos

propios de una población vulnerable por su envejecimiento y

comorbilidades(factoresintrínsecos)(tabla2).

Sonpacientesqueacabandesufririntervencionesquirúrgicas, cateterismos,sondajes,tratamientoconantibióticos,exposicióna contaminaciónporcontactoconpacientescolonizadosporMMR...

aspectostípicosdeunhospitaldeagudos.Sehandescritoen mul-tituddetrabajoslascausasporlasquelapoblacióngeriátricatiene unamayorpredisposiciónasufririnfeccionesyaserportadorade gérmenesmultirresistentes7–9_.

Lapresenciadeinmovilidad,lasincontinencias—sobretodola fecal—,lasúlcerasporpresiónyla necesidaddesondasde ali-mentación,devíasvenosasydecatéteresurinariospredisponen aldesarrollodeinfecciones.

Otro factor a tener en cuenta es la forma de presenta-ción de la infección en el anciano. En muchas ocasiones se presentadeforma larvada,manifestándoseúnicamenteporuna pérdidadefunción,aparicióndeincontinencia,inestabilidad, deli-rium(eldeliriumhipoactivotieneunaespecialimportanciaporsu malpronóstico)odisminucióndelaingesta.Nofacilitael diag-nósticolaausenciadeﬁebreolapresenciadeunalevefebrícula yelincrementodelumbraldeldolor.Además,enlosCSCP predo-minaneneldiagnósticoloscriteriosclínicossobrelosbasadosen pruebascomplementarias(análisissanguíneosymicrobiológicos). Otracaracterísticafundamentaleslautilizaciónprioritariamente de tratamiento antibiótico empírico10_. _Todas _estas

peculiarida-desdebentenerseencuentaalahoradedise ˜narprogramasde seguimiento.

Criteriosdiagnósticosdeinfecciónencentrossanitarios decuidadosprolongados

Existeconsensoenquelapolíticamáseﬁcazenelcontroldela infecciónenlosCSCPeslavigilanciadelaaparicióndeinfecciones. Alahoradedise ˜naryvalorarestudiossobreinfecciónenlosCSCP hayqueanalizar2elementosclave.

Elprimeroeslavariabilidad,yaqueelconceptodeCSCPincluye unidadesquetienenunaestructura,unatipologíadepacientesy unarelaciónasistencialconhospitalesdeagudosmuydiferentes. Porello,laprevalenciaylaincidenciadeinfeccionesvaríandeforma importantesegúneltipodeunidadquevaloremos.

Elsegundo elemento clave son lasdefiniciones de infección adaptadasalaatenciónenlosCSCP.Diversosestudioshan demos-tradolainconsistenciadelosdatosdevigilanciadelasINenlosCSCP porqueloscriteriosdeinfeccióneranmuydiversosynopermitían lacomparacióndetasasentrecentros.Establecerunavigilancia estandarizadarequiereelusodedefinicionesuniformesy consen-suadasdelasinfeccionesmásfrecuentes.Enlosúltimos30a ños seharealizadounesfuerzoendefinirlos criteriosdeinfección, yestohatenidoespecialimportanciaalahoraderealizar estu-diosdeprevalenciaydeincidenciaquepermitanlacomparación entrecentros.En1991,AllisonMcGeer11_estableció_unos_criterios

diagnósticosquehansidouniversalmenteaceptados.Segúnestos criterios,eneldiagnósticodelasINenlosCSCPdestaca,porencima delaspruebasdelaboratorioodelaradiología,losaspectos basa-dosenlavaloraciónclínica.Laspruebascomplementariasestán especialmenteindicadascuandosedaninfeccionesderepetición, existerespuestadesfavorablealtratamientoantibióticoempírico oseencuentran signosdeinfecciónen pacientesportadoresde gérmenesmultirresistentes.Dadoquelapresenciade comorbili-dadespuedeenmascararlapresentacióndeuncuadroinfeccioso, recomienda descartar posibles causas no infecciosas antes de hacereldiagnósticodeinfección:deshidratación,reacciónadversa medicamentosa, alteración endocrina, anemia o insuﬁciencia cardiaca.

Actualmenteel perfildelos pacientesde estoscentros esel de unpacientemás agudoy conmayorcomorbilidad, rotación porunidadeshospitalarias,númerodetratamientosantibióticose instrumentalizacióndesuscuras(sondas,catéteres...).Porello, ydadoel tiempotrascurridodesdeque AllisonMcGeer publicó susdefiniciones,enela ño2012ungrupodeexpertosen infec-ciones,medicinapreventivaygeriatría,entreotrasespecialidades, creyeronqueeraelmomentodeactualizarestasdefiniciones12_.

Esta actualización está auspiciada y reconocida porlos Centers for Disease Control and Prevention (CDC), una de las institucio-nes más prestigiosas a nivel mundial en la prevención de las infecciones.

Lasmodiﬁcacionesqueproponensebasan,principalmente,en 3objetivos:

1.Aumentar elvalorpredictivo positivoylasensibilidaddelas deﬁniciones.Dadalaexistenciadetrabajosquedemuestranque aplicandocriteriosdevigilanciadeINconmediosdiagnósticos adecuadosaumentaladeteccióndecasoshastaenun300%13_,

proponencambiarlametodologíahaciacriteriosbasadosenla evidenciacientíﬁcaexistente.

2.Focalizarelinteréseninfecciones potencialmenteevitables y conelevadamorbilidadoriesgodeprovocarbrotesepidémicos (hepatitisA,norovirus,algunascepasdeStreptococcusA,sarnay virusdelagripe).

3.Modificarloscriteriosdeinfeccióndelocalizacionesespecíficas, especialmenterespiratoriayurinaria.Eselprincipalcambio,y paraconfirmareldiagnósticoexigenunapruebadelaboratorio, yaseauncultivopositivoparaconfirmarlainfeccióndeorinao unaradiografíadetóraxparaconfirmarlaexistenciadeuna neu-monía.Estosuponeuncambioimportanteenlacuantificación delaIN,yaquenotodaslasunidadestendránmediossuficientes parapoderrealizarestaspruebas.

MantienenlaspeculiaridadesyadescritasporMcGeerencuanto alapresentacióndelaenfermedadenestetipodepacientes,la pérdidadefunciónagudaoladesorientación.Proponenmejorar lafiabilidadmediantelautilizacióndeescalas,ampliamente utili-zadasenEstadosUnidos,paralavaloracióndelacapacidadfísica. IncorporanelMinimunDataSetdelamayoríadeloscentrosyuna modificacióndelaConfusionAssessmentMethodCriteriaelaborada porLimyMacFarlane14_._También_modifican_los_criterios_de_fiebre

ydeleucocitosis(tabla3).

Enesteartículose adoptanestoscriterios revisadospara las 4infeccionesmásfrecuentesenlosCSCP:infeccióndeltracto res-piratorio,infecciónurinaria,infeccióndepartesblandaseinfección deltractodigestivo.Ladescripcióndeloscriteriosdeinfección con-sideradoscomodeespecialseguimientoenlaspolíticasdecontrol deinfecciónenlosCSCPserecogeenlastablascorrespondientes

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Tabla3

CriteriosclínicosespecíﬁcosdeinfecciónenelpacientedeCSCP

A.Fiebre(unadelas3opciones)

1.Unadeterminacióndetemperaturaoralmayorde37,8◦C

2.Dosdeterminacionesdetemperaturaoralmayorde37,2◦_C_o₂_rectales de37,5◦_C

3.Unadeterminaciónúnica,encualquierubicación(oral,timpánico,axilar), conunincrementode1,1◦_C_sobre_la_temperatura_habitual_del_paciente

B.Leucocitosis(unadelas2opciones)

1.Neutroﬁlia(≥14.000leucocitos/mm3₎

2.Desviaciónizquierdaenelrecuentodeleucocitos(16%bandas o≥1.500bandas/mm3₎

C.Deteriorocognitivoagudosobrelasituaciónbasal(Confusion

AssessmentMethodCriteria)

1.Brusca 2.Cursoﬂuctuante 3.Faltadeatención

4.Alteracióndelniveldeconciencia

D.Deterioroagudofuncional(EscalaADLdelMinimunDataSet)

1.Unnuevoaumentode3puntosentotallasactividadesdelavidadiaria (ADL).Puntuacióndecadaítemde0a4puntos,puntuaciónentre0y28 a.Movilidadcama

b.Transferencias c.Deambulación d.Vestirse e.Usoinodoro f.Higienepersonal g.Alimentación

ModiﬁcadodeStoneetal.12_.

Tabla4

Infeccióndeltractorespiratorio

A.Síndromecatarralofaringitis(almenosdebenestarpresentes 2criterios)

1.Secreciónnasaloestornudos 2.Congestiónnasal

3.Dolordegarganta,ronqueraodiﬁcultadparadeglutir 4.Tosseca

5.Adenopatíascervicales

Laﬁebrepuedeonoestarpresente.Lossíntomasdebensernuevos,no imputablesaalergias

B.Gripe(amboscriterios1y2debenestarpresentes)

1.Fiebre

2.Almenos3delossiguientessubcriterios: a.Escalofríos

b.Cefaleadenuevaaparición c.Mialgias

d.Malestargeneralopérdidadelapetito e.Faringitis

f.Aparicióndetossecaoaumentodelaexistente

Siloscriteriosparagripeeinfeccióndeltractorespiratorioinferior coinciden,solodeberegistrarsegripe

C.Neumonía(debenestarpresenteslos3criterios)

1.Radiografíadetóraxdemostrandolaneumoníaolapresenciadeun inﬁltradonuevo

2.Almenosunodelossiguientessubcriteriosrespiratorios: a.Aparicióndetossecaoaumentodelaexistente b.Expectoraciónnuevaoaumentodelaexistente

c.SaturacióndeO2≤94%conaireambienteoreduccióndel13%dela basal

d.Anormalidadesenlaexploracióndelpulmónnuevasomodiﬁcadas e.Dolorpleurítico

f.Frecuenciarespiratoria≥25respiraciones/min

3.Almenosunodeloscriteriosgeneralesdepresentaciónclínica(ver tabla3)

Paraeldiagnósticodeneumoníaoinfeccióndeltractorespiratorioinferior debeexcluirselapresenciadeenfermedadessubyacentesquepueden imitarsupresentación(insuﬁcienciacardíacaoenfermedades pulmonaresintersticiales)

D.Infeccióndeltractorespiratorioinferior(todosloscriterios

presentes)

Tabla5

Infeccióndeltractourinario

Pacientessinsondavesicalpermanente(amboscriteriosdebenestar presentes)

1.Almenosunodelossiguientessignososíntomas:

a.Disuriaodoloragudo,hinchazónosensibilidaddelostestículos, epidídimoopróstata

b.Fiebreoleucocitosis(véasetabla3)yalmenosunodelossiguientes subcriterios:

i.Doloragudocostovertebral ii.Dolorosensibilidadsuprapúbico iii.Macrohematuria

iv.Nuevaomarcadoaumentoenlaincontinencia v.Nuevaomarcadoaumentodelaurgenciamiccional vi.Nuevaomarcadoaumentodelafrecuenciamiccional

c.Enausenciadeﬁebreoleucocitosis,2omásdelossubcriteriosdelii alvi

2.Unodelossiguientescriteriosmicrobiológicos:

a.≥105UFC/mlde1o2microorganismosenmuestradeorina espontánea

b.≥102UFC/mldecualquiernúmero(¿?)deorganismosenuna muestraobtenidamediantesondajeintermitente

Lainfecciónurinariadebediagnosticarsecuandocoincidensignosy síntomasdeinfecciónyunresultadopositivoenuncultivo.También puedediagnosticarsesicoincideunhemocultivoyuncultivodeorina positivosaunquenoaparezcaningúnsíntomasurológico,peronodebe haberningúnotrosíntomaosignoquesugieraotralocalizaciónprimaria delainfección

Pacientesconsondavesicalpermanente(loscriterios1y2debenestar

presentes)

1.Almenosunodelossiguientessignososíntomas

a.Fiebre,escalofríosohipotensiónsinqueexistaotrolugarque expliquelainfección

b.Cualquiercambioagudoenelestadomentalofuncionalsin diagnósticoalternativoyleucocitosis(vertabla3)

c.Nuevaaparicióndedolorsuprapúbicooenelángulocostovertebral d.Exudadopurulentoalrededordelasonda,dolor,hinchazón osensibilidaddelostestículos,epidídimoopróstata

2.Cultivodeorinapositivocon≥105UFC/mldecualquierorganismo

Epidemiologíadelainfecciónnosocomialencentros sanitariosdecuidadosprolongados

Hastahacepocotiempo,alnodisponerdedatossemejantesa losobtenidosenhospitalesdeagudos,desconocíamostantolatasa deINylaincidenciadeMMRcomosuverdaderoimpacto.No dispo-níamosdeherramientasbiencontrastadasquepudiésemosutilizar paraevaluaryvaloraresteproblema.Enunaencuestareciente, rea-lizadaenEuropa,soloenel15%delos33paísesencuestadoshabían realizadoestudiosdeprevalenciaanivelnacional/regional,yel6%, estudioslocalesdeincidencia15_.

EnEuropa,elCentroEuropeoparalaPrevenciónyelControl deEnfermedades(ECDC)inicióenela ˜no2010unestudioentrelos paísesdelaComunidadEuropeadenominadoHealthcare-associated infections in long-term-care facilities (HALT) para determinar la prevalencia, eluso deantibióticos y los factoresdeterminantes asociados16_en_los_CSCP._Participaron₁₁₇_centros_de₂₇_países,

valo-randoa14.491pacientes17_.

Seanalizaronfactoresderiesgo:incontinenciafecaly/ourinaria, desorientación,alteraciónfuncional,presenciadecatéterurinario, catétervascular,úlcerasporpresión,otrotipodeúlcerasyproceso quirúrgicomayorenlos30díasprevios.Loscriteriosdiagnósticos sebasaroneneljuicioclínicodelfacultativoenbasealas deﬁnicio-nesdeMcGeer(1991).Losresultadosmássigniﬁcativossepueden valorarenlatabla8.

(5)

Tabla6

Infeccióndeltractodigestivo

A.Gastroenteritis(GI)(almenosunodelossiguientescriterios)

1.Diarrea:3omásdeposicioneslíquidasoacuosasporencimadelonormal paraelpacienteenunplazode24h

2.Vómitos:2omásepisodiosenunperíodode24h 3.Ambosdelossiguientessignososíntomas:

a.Cultivopositivoparaunpatógeno:Salmonella,Shigella, EscherichiacoliO157:H7,Campylobacter,rotavirus) b.PorlomenosunodelossiguientescriteriosdeGI

i.Náuseas ii.Vómitos

iii.Doloromalestarabdominal iv.Diarrea

Sedebenexcluirlascausasnoinfecciosasquepresentensíntomas dediarrea,nauseaovómitos

B.GastroenteritisporNorovirus(debencumplirseloscriterios1y2)

1.PorlomenosunodelossiguientessubcriteriosGI

a.Diarrea:3omásdeposicioneslíquidasoacuosasporencimadelo normaldelpacienteenunplazode24h

b.Vómitos:2omásepisodiosenunperíodode24h 2.DeteccióndeNorovirusenunamuestradehecespormicroscopia

electrónica,inmunoanálisis,opordiagnósticomolecular(PCR) Enesperadeconﬁrmacióndelaboratorio,sedebeconsiderarcomoun

brotedeNorovirus(2omáscasos)sisecumplenlatotalidaddelos criteriosdeKaplana

i.Vómitosenmásdelamitaddelaspersonasafectadas ii.Unmedia(omediana)enelperiododeincubaciónde24-48h iii.Unamedia(omediana)enladuracióndelaclínicade12a60h iv.Noseencuentraningúnpatógenoenloscoprocultivos

C.InfecciónporClostridiumdifﬁcile(debecumplirloscriterios1y2)

1.Unodelossiguientescriterios:

a.Diarrea:3omásdeposicioneslíquidasoacuosasporencimadelo normalenelpacienteenunplazode24h

b.Presenciademegacolontóxicodocumentadoradiológicamente 2.Unodelossiguientescriteriosdediagnóstico:

a.UnamuestradehecespositivaparatoxinaAoB,oidentificación detoxinaBencultivoscelularesdeClostridiumdifficileomediante técnicasmolecularesparaidentificarlosgenesqueproducenlas toxinas

b.Colitisseudomembranosadiagnosticadaporendoscopia,cirugía oanatomíapatológicadeunabiopsia

a_Kaplan_J,_Fedman_R,_Douglas_S,_Cambell_D,_Lookabaugh_C,_Gary_W._The_frequency ofaNorwalk-likepatternofillnessinoutbreaksofacutegastroenteritis.AmJPublic Health.1982;72:1329-1332.

pora ño,siguiendolasmismasdefinicionesylamisma metodolo-gíaqueelestudioHALT,loquepermitecompararlosresultados deunaformafiableconlamayoríadeloscentrossociosanitarios deCatalu ña.Enúltimo estudio deprevalencia realizadofue en juniode2012,participaron41centrossociosanitarios yse ana-lizarondatosde3.697pacientes.Destaca enestecortedel2012 unaprevalenciadeINdel9,2%,lapresenciadeunelevado porcen-tajedepacientesintervenidosenlos30díaspreviosalestudioyla utilizacióndecatéteresvasculares.Lasdiferenciasrespectoal estu-dioeuropeoseexplicanporlasdiferenciaseneltipodeunidad analizado.ElestudioVINCatserealizóenunidadessociosanitarias conunaltocomponentesanitariosinquehubieraningúncentro residencialsocial.

Porsuscaracterísticas,losCSCPsonunentornoidealparala transmisiónMMR.Existenpocosdatosennuestropaíssobrela etio-logíadelaINenlosCSCP,tantoporelescasonúmerodeestudios existentescomoporelbajo númerodecultivosmicrobiológicos realizadosenestoscentros.

ElprincipalproblemaenlosCSCP,desdeelpuntodevista epi-demiológico,eslaelevadaprevalenciadeportadores/colonizados porMMR. Enla actualidad se considera que los CSCPson uno delosprincipalesreservoriosdeMMR,especialmentede Staphy-lococcusaureusresistente ala meticilina(SARM).Estasituación epidemiológicahaceimposibleimplantarmedidasdeerradicación deportadoresdemultirresistentesenloscentrossociosanitarios,

Tabla7

Infeccióndepiel,partesblandasymucosas

A.Celulitis,infeccióntejidosblandosoinfecciónulcera(cumplir almenosunodelossiguientescriterios)

1.Presenciadepus

2.Nuevosigno/síntomaoaumentoenzonaafectadadealmenos4delos siguientes:

a.Calor b.Enrojecimiento c.Inﬂamación d.Sensibilidadodolor e.Drenajeseroso

f.Uncriterioclínicogeneral(véasetabla3)

Lapresenciadegérmenesapartirdeunamuestraporhisopode superficienoessuficientecriterioparaconfirmarlaexistenciade infección.Siexistensignosdeinfecciónelgermenaisladoen superficienosignificaqueseaelresponsabledelainfecciónentejidos másprofundo.Eldiagnósticomásfiableseobtieneconlatomade muestrasmediantebiopsiadetejidooporaspiraciónconagujaenla zonainflamada

Sisedetectamásdeunpacienteconunainfecciónestreptocócicadel mismoserogrupo(porejemplo,A,B,C,G),puedeindicarlaexistencia deunbrote

B.Sarna(debecumplirloscriterios1y2)

1.Erupciónmaculopapularpruriginosa 2.Porlomenosunodelossiguientescriterios:

a.Diagnósticomédico

b.Conﬁrmacióndelaboratorio(raspadodepielobiopsia) c.Vinculaciónepidemiológicaconuncasodesarnaconﬁrmado

C.Infecciónporhongos(oral,perioralypiel)

1.Candidiasisoral(debecumpliramboscriterios) a.Presenciademuguetenmucosaoral b.Diagnósticopormédico

2.Infeccióndelapiel(debecumplirloscriteriosayb) a.Erupcionesolesionescaracterísticas

b.Diagnósticomédicooporlaboratoriodemicrobiología

D.Infecciónporherpes

1.Herpessimple(debecumplirloscriteriosayb) a.Unaerupciónvesicular

b.Diagnósticomédicooporlaboratoriodemicrobiología 2.Infecciónporherpeszoster(debecumplirloscriteriosayb)

a.Unaerupciónvesicular

b.Diagnósticomédicooporlaboratoriodemicrobiología

Lareactivacióndelherpessimplexoelherpeszosternoseconsidera unainfecciónnosocomial

E.Conjuntivitis(debecumpliralmenosuncriterio)

1.Pusdurantealmenos24h 2.Eritemaconjuntival

3.Dolorconjuntivalalmenosdurante24h

porloqueescrucialadaptarguíasdecontrol19–22_y_políticas_de

coordinaciónentrenivelesparaintentarcontrolaresteproblema sanitario.Lasinfeccionesporestosmicroorganismosseasociana unaumentodelamorbilidad,delamortalidadydeloscostes.

Noestáindicadoelcribadosistemáticodetodoslospacientes, peroelregistroyelcontroldeportadores/colonizadoseinfecciones utilizandolosresultadosobtenidosenlaprácticaclínicahabituales claveparadetectarsituacionesderiesgooposiblesbrotes epidé-micos.

(6)

Tabla8

ResultadoestudioHALT201016

Concepto Valor

Prevalenciadeinfecciónnosocomial 4,7%(1,2-11,1)

Prevalenciadeutilizacióndeantibióticos 5,40%

Factoresderiesgo

Incontinenciafecaly/ourinaria 67,50%

Desorientacióntemporoespacial 55,10%

Deteriorofuncional 51,10%

Catéterurinario 9,10%

Catétervascular 1,50%

Úlcerasporpresión 6,70%

Cirugíaenlos30díasprevios 2,00%

Tiposdetratamiento

Empírico 58,90%

Proﬁláctico 24,80%

Dirigidoporuncultivo 16,30%

Localización

Urinaria 30,10%

Respiratoria 42,00%

Partesblandas 15,00%

Digestivas 4,60%

Ojos/nariz/oídos/boca 5,00%

Sepsisconhemocultivopositivo 0,70%

Fiebredeorigendesconocido 1,20%

Otrasinfecciones 1,50%

HALT:Healthcare-associatedinfectionsinlong-term-carefacilities.

Datosdeestudiosrealizadosennuestropaísdemuestranque

la proporción de pacientes colonizados por SARM es del

30-40%en algunoscentros23_. _La_{colonización} _puede _localizarse _en

diversoslugaresanatómicos(piel,tejidosblandos,aparato respi-ratoriouorina),sinqueprovoquesignososíntomasinfecciosos. Normalmentesetratadeunpacientefrágilconcriteriosdepaciente crónicocomplejo,condeteriorofuncionalycognitivo,queha ingre-sadoenvariasocasionesycuyaprincipalpatologíaestáasociadaa úlcerascrónicas,diabetes,isquemiaperiférica,patología neuroló-gicaquecondicionadisfagiay/oincontinencia,EPOC...

LainfecciónporSARMprovocaunainfecciónlocalizada(piel, tejidos blandos,aparato respiratorio, urinario...)o diseminada (bacteriemia,sepsis).Elperﬁldelpacienteesmuysimilaral ante-rior, pero en él es más elevado el antecedente de tratamiento antibióticodeamplioespectroenlos3mesesprevios,elingreso hospitalarioprolongado, la cercaníadepacientes portadores de SARMylamanipulaciónmediantesondasycatéteres24₍_tabla₉_).

SibienlacolonizaciónporSARMennuestroentornoesmuyalta, elriesgodeinfecciónesbajo,especialmenteeninfeccionesdepiel ydepartesblandas.

Estrategiasparalaprevencióndemicroorganismos multirresistentesencentrossanitariosdecuidados prolongados

LasmedidasparaprevenirelSARMpasanporuna estrategia decontrolindividualizadayeducacióndelpersonalparautilizar deformaóptimalasprecaucionesestándarenelcuidadodelos

Tabla9

Factoresderiesgoparainfecciónpormultirresistentes

Aumentodelaedad

Aumentodelacomorbilidadydelaseveridaddelapatología Incrementodelaestanciahospitalaria

Ingresoenunaunidaddecuidadosintensivos

Exposiciónporcercaníaapacientescolonizadosoinfectadoscon microorganismosmultirresistentes

Tratamientoantibióticoprolongadoodeamplioespectroprevioenlos 3mesesanteriores

Presenciadesondas,catéteresoprocedimientosintervencionistas

Tabla10

Objetivosmásimportantesparaestablecerprogramadevigilanciaenloscentros sanitariosdecuidadosprolongados

Reducirlamorbimortalidadatribuibleainfeccionesenlosresidentes Prevenirycontrolarlosbrotes

Prevenirlaadquisicióndeinfeccionesporelpersonal Reducirelusodeantibióticos

Mantenerelestatusfuncionaldelosenfermos

Mantenerencondicionesóptimaselentornosocialdelosresidentes

pacientes.Estoincluyereforzarellavadodemanosconsoluciones debasealcohólica,lautilizacióndeguantessoloenlaexposición

aﬂuidos ypiel noíntegra,elusodebatasi hayriesgode

con-taminacióndelaropadelpersonal,yademásimplantarmedidas

rutinariasdevigilanciadelSARM.Lasprecaucionesestándardeben aplicarseatodoslospacientesindependientementedesu diagnós-tico,aﬁndeminimizarelriesgodetransmisióndecualquiertipo

demicroorganismo.

Por falta de evidencia en el impacto sobre tasas de

infec-ción/colonizaciónporSARMenlosCSCPnoserecomiendarechazar

laadmisióndepacientescolonizados,requerircribadodeSARM

previoaltraslado,identiﬁcarportadores,descolonizarresidentes

asintomáticosopersonal —amenosque esténimplicadosenla

transmisióndeinfecciones—niaislaralospacientesconSARMde lugaresyactividadescomunes.

Un concepto clave utilizado en la mayoría de las guías es

el de riesgo de transmisión por parte de un paciente

porta-dor/colonizado.Elriesgoaumentacuantomayorseaelgradode

autonomía,conmásdeteriorocognitivo,quecondicionaunpeor

cumplimientodelasmedidashigiénicas,consituacionesde

fra-gilidad clínica (desnutrición, inmunodepresión, diabetes) y con

presenciadelesionescutáneasydedispositivosinvasivos(sondas, catéteres...).

Unavez identiﬁcadaunasituación deriesgodetransmisión,

deberealizarse una gradación deriesgo enbase a lacondición

deserportador/colonizadooinfectado,lalocalizacióndel

micro-organismo y las alteraciones de la conducta que diﬁcultan el

cumplimientodelasmedidashigiénicasyelmantenimientodelas

medidasdecontrol.Laclasiﬁcaciónserealizaríaenbajo,medioy altoriesgo.Elmayorriesgocorresponderíaaunpacientecon

infec-cióndevíasrespiratoriasyconalteracionesdelcomportamiento

a ˜nadidas.Elmenorriesgosepresentaríaenelpacientecolonizado enunalocalizaciónnorespiratoriaysinalteracionesde comporta-miento.

Dependiendo de esta clasiﬁcación de riesgo se establecerán

medidasdeprevencióndiferentes,llegandoalasprecaucionesde

contactoconaislamientoenhabitaciónindividualyvisitas restrin-gidasenpacientesdealtoriesgo.

Hay que establecer una estrategia de vigilancia básica que

permitaprevenirlasinfecciones.Laprevenciónsebasaenel

trata-mientoeﬁcazyenimplementarestrategiasbásicasdecontrolde

infecciónbasadasenlaevidencia.Losobjetivosmásimportantesse describenenlatabla10.

Para poder llevar a cabo las acciones se requieren recursos humanossuﬁcientes conformaciónespecíﬁca,una personaque lidereelproceso,unplandeprevenciónescritoyelapoyodelos órganosgestoresdelcentro.

(7)

Antes de tocar al paciente

Después de tocar al paciente

Después del contacto con el entorno del paciente Después del

ries_{go de expo}sició n

a líq

uidos corporales Ant

es de

realizar

una t area

limpia/aséptica

Figura1.Cincomomentosdelahigienedemanos.AdaptadodelaOMS,2005.

contaminacióndelasmanosenun80%,previniendola contamina-cióncruzadayprotegiendoalospacientesyalpersonal.Debenser usadosexclusivamenteenaquellassituacionesenquelos profesio-nalesentranencontactoconsecrecionesdelospacientesy,porlo tanto,dentrodelashabitaciones.Suusoinadecuadoesfuentede problemasyeslaprincipalcausadelincumplimientoenlahigiene demanos,puessuusonoeximedeunacorrectahigienedemanos. Losprincipalesindicadoresparamonitorizarelcorrecto cumpli-mientodelahigienedemanospasanporrecogerlosconsumos desolucionesalcohólicasusados por1.000pacientes/díayenla observacióndirectadelaadherenciaalcorrectocumplimentode lahigienedemanossiguiendolasdirectricesdelos5momentos delaOMS(ﬁg.1).

Lasprecaucionesdecontactonosonunaopciónrecomendada frentealamayoríadelospatógenosmultirresistentesydeben redu-cirseamicroorganismososituacionesmuyespecíﬁcos.

ParacontrolarlaaparicióndeMMResbásicoaplicarunacorrecta políticadeantibióticos,yaquela principalcausaenel desarro-lloderesistenciasessuconsumoenexceso.Existeunarelación directaentreelaumentoenelconsumodeantibióticosyla apari-ciónderesistenciasaellos.Lasinfeccionesnosocomialescausadas porMMRcomportanunamortalidadasociadaquehayquesumar aladebidaalapropiainfección.

Pararevertirestaresistenciaantibióticaesnecesario implemen-tardiferentesaccionesyesfuerzosquenosiemprenosllevanal resultadodeseadodeformarápida.Lasprincipalessociedades cien-tíﬁcasyorganismosoﬁcialeshandesarrolladorecomendacionesy programaseducacionalesdestinados,sobretodo,aprevenirla apa-ricióndeMMR.YalaOMS,ensuAsambleaMundialdelaSaludde 199825_,_instó_a_adoptar_medidas_dirigidas_a_mejorar_tanto_la

utiliza-ciónracionaldelosantibióticoscomolasprácticasparadisminuir laincidenciadelasinfeccionesyladifusióndelosgérmenes resis-tentes.Recomendabaeldesarrollodesistemasdevigilanciaque sirviesenparacuantiﬁcarelconsumodeantibióticosylaincidencia deresistencias.

Disminuirelusoinapropiado deantibióticosesunelemento fundamentaldentrodeunprogramaefectivodecontroldela infec-ción.Establecer unapolíticade antibióticoses difícil, yaque la mayorpartedelostratamientossonempíricos,frecuentementese

trataninadecuadamentelascolonizaciones,principalmentelasde localizaciónurinaria,ysehaceconantibióticosdeamplioespectro yduranteuntiempoexcesivo26_._Es_importante_disponer_de

infor-maciónsobrelaetiologíadelasprincipalesinfecciones,asícomo conocerdeforma periódicalassensibilidadesdelosprincipales agentesetiológicos.Esteconocimientofacilitaeldesarrollodeguías detratamientoajustadasalarealidadlocaldecadacentro.

Conclusiones

ActualmentelaintroduccióndeMMRenlosCSCPesuna rea-lidad.Necesitamosestablecermecanismosquelimitenelimpacto deestospatógenos.Estoesincuestionable,aunquedebemosser muycautosenlaaplicacióndemedidasdecontroldelainfección. Laaplicacióndeprocedimientosmuybásicosnospuede ayudar signiﬁcativamente.Necesitamosincrementarelniveldenuestros conocimientosrespectoaotrospatógenosmultirresistentesquese danenlosCSCP.

LascaracterísticasdelosCSCPsonmuydiversaa,yeltipode uni-dadesdeterminalacomplejidaddeloscuidadosofrecidos.Estos centros representanuna atenciónmuyvaliosaen elsistemade saludalproporcionarcuidadosdecalidadalospacientescrónicos deestanciaprolongadadeformamáseficientequeenlas unida-des deagudos.Estoscentrossonunrecursomuyeficientepara poderdescentralizarloscuidadosgeográficamenteyenfunciónde lademanda.Paraqueestaatenciónsealaadecuadaesnecesario determinarloscriteriosdeseleccióndelos pacientes,un meca-nismodepagoeficienteycriteriosdecalidadmuyestrictosenlos cuidados.Lospacientestratadosenestos centros,porsus espe-cialescaracterísticas,tienenunriesgoaltodesufrirunaINode colonizarseporMMR.

(8)

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