HIPERLEUCOCITOSIS y LEUCO-TROMBOCITOSTASIS EN LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

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Revista Medica Carrionica 2016;3(4), Página: 94 HIPERLEUCOCITOSIS y LEUCO-TROMBOCITOSTASIS EN LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Hyperleukocytosis and Leukocyte-platelet stasis in chronic mieloid leukemia

Mesia, Diego1, Mechan, Víctor 2

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Residente de Medicina Interna, UNMSM, Hospital Dos de Mayo, Lima-Perú

2

Profesor Principal de Medicina, Facultad de Medicina, UNMSM, Lima-Perú

RESUMEN. Varón de 33 años, procedente de Lima (Perú). 5 meses con astenia, pérdida de peso y dolor epigástrico. Desde hace 3 meses : masa palpable en cuadrante superior izquierdo. Sudor nocturno y disnea cuando caminaba más de 2 cuadras. Hace 45 días: visión borrosa durante 24 horas que se autoresolvio. Dolor y edema de miembros inferiores. 3 días antes de internarse en Hospital Dos de Mayo (HNDM), presenta fiebre, dolor e incremento de volumen del miembro superior derecho (MSD), sin flogosis. En Emergencia presenta : disnea sin dolor torácico y sin poder tolerar el decúbito dorsal, subcrepitos en ambas bases pulmonares, hepato-esplenomegalia. Diagnostico en emergencia: Distress respiratorio agudo, Descartar Tromboembolismo pulmonar:TEP. Se inicia heparina de bajo peso molecular. Eco. abdominal: Hepato-esplenomegalia, (5.12.16). Hb: 7,8 g/dl, Leucocitos: 685 610/mm3, plaquetas: 58500/mm3, blastos:8%, promielocitos:6%. Dimero-d:1,67 ug/ml (N:<0,5), DHL:4,330 U/L (VN:330-618). Ecodoppler venoso, MSD: Obstrucción leucostatica parcial (trombo proximal) de la vena basílica derecha, Proteína C Reactiva: 223 mg//L (VN:0-10), EKG: Taquicardia sinusal. (9.12.16). Gases arteriales:pH: 7,427, pCO2 : 34,4 mmHg (VN:35-46), PO2 : 40, 4 mmHg (VN:78-108), ctHb:5,6 g/dl (VN: 12-16), SO2 : 74% (VN:96-99). (14/12/2016): Rx. Tórax: Opacidades con áreas de consolidación en ambos pulmones. TP: 13,7”, TTP:45”, Fibrinógeno: 571 mg/dl. (22 12.2016). Citogenética; t(9;22) (q34;q11), Hb:8,3 g/dl, MCV:95,6 fl, Leucocitos:9540/mm3, plaquetas:820 000/mm3. Alta. EVOLUCION: Paciente sometido a tratamiento citoreductor (Ara-C, Doxorubicina, Dasatinib), antibióticos y dexametasona. Alta, después de 2 semanas: afebril, sin edema de miembros, mejoría respiratoria, anemia moderada, leucocitos:normales, termodinámicamente estable.

Palabras clave: Leucemia mieloide crónica, hiperleucocitosis, leucostasis, estasis de plaquetas.

SUMMARY. 33 years old male, coming from Lima (Peru). 5 months with asthenia,

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ago: he had blurred vision for 24 hours that was solved by itself. Pain and edema of lower limbs. 3 days before entering Hospital Dos de Mayo (HNDM), he presented :fever, intense pain and increase of volume of his right superior member, without flogosis. In the emergency the patient presented: dyspnea without thoracic pain and was unable to tolerate dorsal decubitus position, subcrepits sounds in both pulmonary bases, hepato-splenomegaly. Diagnosis in emergency: Acute respiratory distress, Discard Pulmonary thromboembolism. Low molecular weight heparin was started. Abdominal ultrasound: Hepato-splenomegaly, (5.12.16). Hb: 7.8 g/dL, Leukocytes: 685 610/mm 3, platelets: 585000/mm3, blasts: 8%, promyelocytes: 6%. Dimero-d: 1.67 μg/ml (N: <0.5), DHL: 4.330 U/L (VN: 330-618). Superior Right Member Venous Doppler: leukostatic obstruction (proximal thrombus), in his right basilic vein, Reactive Protein C: 223 mg/L (VN: 0-10), EKG: Sinus tachycardia. (9.12.16). Arterial gases: pH: 7.427, pCO2: 34.4 mmHg (VN: 35-46), PO2: 40.4 mmHg (VN: 78-108), ctHb: 5.6 g / dl (VN: 12-16), SO 2: 74% (VN: 96-99). (12/14/2016): Rx. Thorax: opacities with areas of consolidation in both lungs. TP: 13.7 ", TTP: 45", Fibrinogen: 571 mg/dl. (22.12.2016). Cytogenetic:t(9;22) (q34;q11), Hb: 8.3 g/dl, MCV: 95.6 fl, Leucocytes: 9540/mm 3, platelets: 820,000/mm 3. EVOLUTION: Patient undergoing cytoreductor treatment (Ara-C, Doxorubicin, Dasatinib), antibiotic, dexamethasone. Hospital discharge, after 2 weeks: afebrile, without limb edema, respiratory improvement, moderate anemia, leukocytes: normal, thermodynamically stable.

Key words: Chronic myeloid leukemia, hyperleukocytosis, leukostasis, platelet stasis.

INTRODUCCION

La leucemia mieloide crónica (LMC), es un desorden clonal maligno caracterizado por la presencia de la translocación genética t(9;22) (q34;q11), que genera hiperplasia célular de la medula ósea, especialmente una proliferación incontrolada de la línea mieloide en medula ósea, sangre periférica, bazo, etc (1). Aunque esta enfermedad tiene varias complicaciones, una de ellas potencialmente mortal, escasamente reportada en nuestro medio es la hiperleucocitosis (HL), asociada a leuco-trombocitostasis (L-T), merece nuestra atención porque a veces se la confunde con trombosis venosa. La (HL), es definida como cuentas de glóbulos blancos >100 000/µL, causadas por proliferación de células leucémicas, asociada no raras veces a otros eventos: síndrome de lisis tumoral (SLT) y coagulación intravascular diseminada (CID). El riesgo de desarrollar HL, es más alto en leucemias agudas, que en LMC con crisis blasticas. Las leucemias con HL asociadas a los eventos referidos tienen mal pronóstico (mayor probabilidad de recaída y muerte temprana). La HL es una emergencia hematológica que requiere acciones urgentes (2,3,4). Algunas veces la HL se asocia a cuentas

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Revista Medica Carrionica 2016;3(4), Página: 96 como asociada a cuentas de glóbulos blancos mayores a 100 000/mm3, tambien puede ocurrir con cuentas menores (9,10). Se presenta este caso para revisar aspectos clínicos y fisiopatológicos de esta anomalía confundida y tratada en ciertas circunstancias como trombosis venosa.

Foto1. Edema y leve flogosis de Miembro Superior Derecho.

REPORTE DE CASO

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pulmonar. Se inicia heparina de bajo peso molecular a 1mg/Kg/peso. Antecedentes: Operado de escoliosis dorsolumbar congénita, a los 17 años. Madre viva, padece de hipertensión arterial.

Foto 2. Múltiples opacidades en ambos campos pulmonares.

Exámenes Auxiliares: (12.11.2016): Ecografía abdominal: Hepato-esplenomegalia, litiasis vesicular. (5.12.16). Hb: 7,8 g/dl, Leucocitos: 685 610/mm3, plaquetas: 58500/mm3, eosinofilos:5856/mm3, abastonados:82772/mm3, neutrófilos:278 000/mm3, blastos:8%, promielocitos:6%. (6.12.16): Dimero-d:1,67 ug/ml (N:<0,5),DHL:4,330 U/L (VN:330-618). Ecodoppler venoso de MSD: Imagen anecoica compatible con trombo proximal en vena basílica derecha, originando oclusión venosa parcial. Esputo: Bacilo A.A.R.:Negativo, Proteina C Reactiva:223 mg//L (VN:0-10), Urea:33 mg/dl (hasta 40),calcio:8,7 mg/dl (VN:hasta 10). EKG: Taquicardia sinusal.

Foto.3. Leucostasis (→ trombo), en vena basílica derecha.

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g/dl,VCM:105 fl, Leucocitos: 469 910/mm3, plaq:816 000/mm3. Promielocitos:8%, mielocitos:6%,ortocromaticos:6%, blastos:12%, Gases arteriales:pH: 7,427, pCO2 : 34,4 mmHg (VN:35-46), PO2 : 40, 4 mmHg (VN:78-108), ctHb:5,6 g/dl (VN: 12-16), SO2 : 74% (VN:96-99).

(14/12/2016): Rx. Tórax: Acentuación hiliar y de trama intersticial bilateral. Índice cardiotorácico: Normal. Opacidades, con áreas de consolidación en ambos pulmones.

(15.12.16): Fosfatasa Alcalina: 915 U/L (VN:65-300), Triglicéridos:180 mg/dl (VM:30-220), Proteínas totales : 6 g/dl, albumina:3,8g/dl, bilirrubinas:normales, TP:13,7”, TTP:45”, Fibrinógeno: 571 mg/dl, PCR: 60,1 mg/L (VN:0-10), Hb: 6,8 g/dl, leucocitos:456 000/mm3, plaquetas:1’047 000/mm3, mielo: 10%, ortocromaticos:2%, abastonados 73 000/mm3, segmentados: 260 000/mm3, linfocitos:l:4563/mm3, monocitos: 9127/mm3,VCM:103 fl, PCR :187 mg/L, DHL: 3869 U/L. Citogenética:

t(9;22) (q34;q11). (22 12.2016). Hb:8,3 g/dl, MCV:95,6 fl, Leucocitos:9540/mm3, plaquetas:820 000/mm3, segmentados:7390/mm3, Linfocitos:1050/mm3, monocitos: 700/mm3, eosinofilos:400/mm3, glob rojos ncucleados:400/mm3, basofilos: 200/mm3. Alta.

EVOLUCION: La fiebre (38,40C), tratada con antibióticos (Meropenem, Amikacina Ceftazidima), se mantuvo entre el 6 al 21.12, 2016. Paciente recibió tratamiento citoreductor exitoso: Citarabina mas Daunorubicina intravenoso por 4 días. Además:

heparina sódica 5000 IV. c/8hs y luego warfarina oral, Dasatinib, Tramadol. Dado de alta el 22.12,2016, afebril, con disminución de edema de miembros inferiores y superiores, mejoría respiratoria, anemia moderada, leucocitos;normales, hemodinamicamente estable.

DISCUSIÓN

Basados en el informe del ecodoppler venoso del miembro superior derecho (MSD), el diagnóstico inicial de este paciente fue trombosis venosa de la vena basílica del MSD, a descartar tromboembolismo pulmonar, dado el marcado distress respiratorio que presento a su ingreso, indicándosele heparina sódica intravenosa. No obstante, ni la “trombosis venosa del MSD” (sin cianosis de MSD, con discreta obstrucción parcial,

sin antecedentes de fractura o inserción previa de catéter intravenoso), ni el TEP: radiografías de tórax no compatibles, dímero-D y gases arteriales, con valores no resolutivos (11).

El diagnóstico fue confirmado en los siguientes días al conocerse los valores elevados de leucocitos y plaquetas y la presencia de esplenomegalia, confirmándose una leucemia mieloide crónica en fase acelerada: blastos en sangre periférica (12,13). La rápida resolución del distress pulmonar asociado y el diagnóstico certero de LMC, solventaron el diagnóstico de una HL, con típicas manifestaciones autoinmunes a nivel pulmonar (rx. de tórax: opacidades en ambos pulmones y reforzamiento hiliar),

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extremidades, disnea y dolor abdominal. Al respecto, en estudios necropsicos, un

40% de pacientes con leucemia mieloide aguda presentaron leucostasis pulmonar (14,15). El compromiso pulmonar asociado a HL se caracteriza por disnea progresiva, crepitantes finos en bases pulmonares, hipocapnia sin hipoxemia. hipotensión arterial, opacidades pulmonares, condensaciones alveolares, infiltración de médula ósea y bazo por blástos conformando microémbolos endovasculares pulmonares.

Estos pacientes no exhiben componente neumónico asociado, ni infiltración del parénquima pulmonar por células leucémicas. Existe eso si, un incremento de la viscosidad sanguínea y formación de agregados celulares que, al adherirse al endotelio pulmonar, ocluyen la luz vascular estableciendo áreas de leucostasis. Hallazgos sugerentes de generación de reacciones autoinmunes, mas que de efectos obstructivos mayormente parciales, inducidos por blastos en los vasos sanguíneos. Asociada a la leucostasis, existe activación de mediadores de la inflamación: complemento, factor de necrosis tumoral alfa y diferentes interleucinas favorecedoras de la migración de leucocitos hacia determinadas zonas del organismo con incremento de procesos de adhesión/agregación (16,17)

Es posible que la visión borrosa reportada en la fase previa a su internamiento en el HNDM fuese una manifestación temporal de estasis de glóbulos blancos y de plaquetas en los vasos retinianos. Las manifestaciones oftálmicas típicas son obstrucción o tortuosidad de venas retinianas, hemorragias puntiformes o en llama, edema del nervio óptico (18,19). El compromiso oftalmológico en LMC, condiciona supervivencias reducidas a 5 años. En resumen una obstrucción venosa parcial inducida por leucostasis parcial de leucocitos, plaquetas y blastos, asociadas a mecanismos autoinmunes inflamatorios con repercusiones en venas y pulmón. El pronóstico de este paciente, no es bueno.

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Dr. Diego Mesia Angeles

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