iii
DEDICATORIA A mis padres Carlos (+) y Dora A mi Esposa Rosa, por su estímulo. A mis adoradas hijas: Sandra Ximena y
iv
v
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA………..………...………iii
ÍNDICE DE FIGURAS……….vii
ÍNDICE DE TABLAS..………..xi
RESUMEN………...xii
ABSTRACT………..xiii
INTRODUCCIÓN...01
1.-OBJETIVOS...04
1.1.- Objetivo General...04
1.2.- Objetivos Específicos...04
2.- MARCO TEÓRICO...05
2.1-. Antecedentes...05
2.2.- Bases Teóricas...14
vi
3.- CASO CLÍNICO...30
3.1.- Historia clínica...30
3.2.- Diagnóstico...49
3.3.- Plan de tratamiento General... 50
3.4.- Tratamiento realizado... 51
3.5. Evolución del Caso……….58
4.- DISCUSIÓN………...63
5.- CONCLUSIONES...65
6.- RECOMENDACIONES……….…………..… 66
vii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 01: Estructura básica de los bifosfonatos………16
Figura 02: Manejo de pacientes que toman BFF y necesitan Implantes………...26
Figura 03: Periodontograma ………35
Figura 04: Primer sextante……….35
Figura 05: Segundo sextante……….37
Figura 06: Odontograma……….38
Figura 07: Fotografía frontal………...40
Figura 08: Fotografía de perfil………40
Figura 09: Fotografía del tercio inferior………41
Figura 10: Fotografía oclusal Superior……….41
Figura 11: Fotografía oclusal inferior………42
Figura 12: Fotografía lateral derecha………...42
viii
Figura 14: Collage fotográfico………43
Figura 15: Vista panorámica………..43
Figura 16: Zona Pieza 4.4………..44
Figura 17: Zona Pieza 4.3………..44
Figura 18: Zona Pieza 4.2………..45
Figura 19: Zona Pieza 4.1………..45
Figura 20: Zona Pieza 3.1………..46
Figura 21: Zona Pieza 3.2………..46
Figura 22: Zona Pieza 3.3………..47
Figura 23: Zona Pieza 3.4………..47
Figura 24: Zona Pieza 3.5………..48
Figura 25: Incisión Inferior sobre reborde alveolar……….52
Figura 26: Colocación de la guía quirúrgica………52
Figura 27: Preparación para el primer implante……….52
Figura 28: Preparación para segundo implante………..53
ix
Figura 30: Medición para conservar distancia adecuada entre
implantes………...53
Figura 31: Termino de preparación para el primer implante……….54
Figura 32: Colocación del Pin en la primera preparación……….54
Figura 33: Uso de guía Quirúrgica………54
Figura 34: Colocación de dos pines para observar su paralelismo…….55
Figura 35: Colocación del tercer Pin……….55
Figura 36: Preparación para el cuarto implante………..56
Figura 37: Colocación del Primer y segundo implante………..56
Figura 38: Colocación del tercer implante………...56
Figura 39: Colocación de guía quirúrgica………57
Figura 40: Colocación del cuarto Implante………..57
Figura 41: Colocación de las tapas de los Implantes………57
Figura 42: Implantes presentan buena implantación……….58
Figura 43: Control a los cuatro meses……….59
x
Figura 45: Retiro de los tornillos de cicatrización………...59
Figura 46: Colocación de los transfer………...60
Figura 47: Transfer ferulizados con Duralay………...60
Figura 48: Impresión con Silicona……….60
Figura 49: Vaciado del Modelo………..61
Figura 50: Apariencia los tejidos blandos………61
Figura 51: Foto frontal con la prótesis Hibrida Inf. Instalada………62
Figura 52: Foto Oclusal Inferior……….62
xi
ÍNDICE DE TABLAS
xii RESUMEN
Los bifosfonatos orales (BF) son los agentes farmacológicos que más han sido utilizados en el tratamiento de la osteoporosis durante la última década. Objetivo: El presente trabajo académico tiene como objetivo describir el diagnóstico, tratamiento y manejo de un paciente edéntulo parcial superior y edéntulo total inferior con tratamiento de bifosfonatos. Metodología: Este caso clínico presenta a una paciente de 64 años de edad de sexo femenino que acudió por presentar problemas con su prótesis total inferior acrílica. Al examen clínico se evidenció que dicha prótesis inferior mostraba poca retención por presentar el paciente alto grado de reabsorción ósea. Se realizó todo el tratamiento periodontal de Fase I, de las piezas 1.3, 1.4, 1.5 y se planificó la colocación de cuatro implantes en la mandíbula para una prótesis hibrida. Una vez concluido el tratamiento la paciente mostró una mejora bastante notoria en la función masticatoria. Conclusión: Se concluye que el tratamiento implantológico de un paciente con tratamiento de bifosfonatos puede llevarse a cabo de manera exitosa mediante una adecuada planificación y sobre todo un adecuado mantenimiento.
xiii ABSTRACT
Oral bisphosphonates (BF) are the most widely used pharmacological agents in the treatment of osteoporosis over the past decade. Objective: The present clinical case report aims to describe the diagnosis, treatment and management of a patient superior partial edentulous and inferior total edentulo with treatment of bisphosphonates. Methodology: This is a 64-year-old female patient who came to present problems with her total lower acrylic prosthesis. The clinical examination showed that the lower prosthesis exhibited little retention, to present the patient high degree of bone resorption. We performed all phase I periodontal treatment of parts 1.3, 1.4, 1.5 and planned the placement of four implants in the mandible for a hybrid prosthesis. Once the treatment was completed, the patient showed a fairly noticeable improvement in the masticatory function. Conclusion: It is concluded that the implant treatment of a patient with bisphosphonate treatment can be carried out successfully through adequate planning and, above all, adequate maintenance.
1
INTRODUCCIÓN
Los bifosfonatos presentan en su composición química dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una resistencia al hidrólisis enzimática y les permite fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión del fármaco a la superficie mineral ósea. Su acción primordial consiste en inhibir la reabsorción ósea mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos. El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones óseas con sintomatología dolorosa en la mandíbula y en el maxilar fue en el año 2003, los autores relacionaron el uso de bifosfonatos. (1)
A pesar de que los bifosfonatos fueron sintetizados en el siglo XIX, el conocimiento sobre sus características biológicas data desde la década de 1960. En 1969 fue publicado por primera vez sobre los bifosfonatos en el Sciencie and Nature, veinte años más tarde estos elementos fueron utilizados en las drogas para disfunciones óseas. (1)
2
colocación de implantes dentales (2). En modelos experimentales se ha demostrado que con osteoporosis no han mostrado diferencias en la supervivencia de los implantes al compararlos con individuos sanos. (2) La osteoporosis altera el proceso de osteointegración la cual puede ser revertida mediante tratamiento. Sin embargo, los estudios realizados en sujetos con osteoporosis no han mostrado diferencias en la supervivencia de los implantes al compararlos con individuos sanos.
Los bifosfonatos orales (BF) son los agentes farmacológicos más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis utilizados durante la última década. (3)
3
Actualmente el alendronato es considerado tratamiento de elección para la osteoporosis posmenopáusica, (8) debido a que ha demostrado una mejora significativa en la densidad ósea y disminuir la morbimortalidad. (3)
Diversos artículos acerca del uso de bifosfonatos concluyen que, los pacientes que reciben Bifosfonatos por vía oral, podrían ser sometidos a una cirugía de implantes, controlando su evolución. (9,10,11). Mas no así en aquellos pacientes que reciben Bifosfonatos por vía endovenosa, donde es preferible que no sean sometidos a cirugía de implantes por las complicaciones que puedan presentarse. (12,13)
4 1. OBJETIVOS
1.1. Objetivo General
Evaluar y controlar el proceso de rehabilitación implantológico en paciente con tratamiento de bifosfonatos.
1.2. Objetivos Específicos
Describir el proceso pre y post quirúrgico en la colocación de
implantes a paciente edéntulo total inferior.
Comparar los momentos post operatoria y post
rehabilitadora del tratamiento con bifosfonatos.
Establecer la implicancia del uso de bifosfonatos en la
5 2. MARCO TEÓRICO
2.1. Antecedentes
Autor: Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A.
Título: Bisfosfonatos e implantes dentales: Un meta-análisis.2016
Objetivo: Evaluar los Bisfosfonatos e implantes dentales en un caso clínico.
6
informaron este resultado. Debido a la falta de información suficiente, no se realizó meta análisis para el resultado "infección postoperatoria”. (14)
Autor: Giovannacci I1, Meleti M, Manfredi M, Mortellaro C, Greco Lucchina A, Bonanini M, Vescovi P.
Título: Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación alrededor de los implantes dentales: ¿Osteonecrosis activada por cirugía de implante o activada por presencia de implante? 2016.
Objetivo: Analizar cuidadosamente una serie de pacientes de MRONJ alrededor de los implantes dentales para describir los hallazgos y evaluar los posibles factores de riesgo.
7
Autor: Wagner F1, Schuder K2, Hof M3,4, Heuberer S4, Seemann R1, Dvorak G5
Título: ¿La osteoporosis influye en el nivel marginal de hueso peri-implante en pacientes de sexo femenino? Un estudio transversal en un colectivo emparejado. 2017.
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la influencia de la osteoporosis en la pérdida de hueso marginal peri-implante (MBL) en mujeres posmenopáusicas.
8
Autor: Aggarwal R1, Babaji P2, Nathan SS3, Attokaran G4, Santosh Kumar SM5, Sathnoorkar S6.
Título: Evaluación clínico-radiográfica comparativa del efecto del aminobifosfonato (alendronato sódico) sobre el estado óseo periimplantario: Ensayo clínico controlado.2016
Objetivo: Evaluar comparativamente el efecto del aminobifosfonato (alendronato sódico) sobre el estado óseo periimplantario
9
solución de aminobifosfonato representa una mayor eficacia en la mejora de la formación ósea cuando se usa como irrigante; Por lo tanto, se considera beneficioso en la odontología del implante. (17)
Autor: De-Freitas NR1, Lima LB, de-Moura MB, Veloso-Guedes CC, PC Simamoto-Júnior, de-Magalhães D.
Título: Tratamiento con bisfosfonatos e implantes dentales: Una revisión sistemática.2016
Objetivo: Analizar los artículos que estudiaron pacientes sometidos a tratamiento con difosfonatos y que recibieron implantes dentales antes, durante o después del tratamiento con bifosfonatos (BP), en comparación con pacientes sanos, analizando el aumento de fracaso y pérdida de implantes o osteonecrosis relacionada con bifosfonatos de la mandíbula (BRONJ) incidencia.
10
Autor: Shah NP, Katsarelis H, Pazianas M, Dhariwal DK.
Título: Enfermedades Periodontales, Implantes Dentales, Extracciones y Medicamentos Relacionados con la Osteonecrosis de las Mandíbulas.2015
Objetivo: Describir un caso clínico.
Resultados: Es probable que los pacientes que toman bifosfonatos y otros fármacos anti-reabsorción asistan a la práctica odontológica general. Este documento proporciona una actualización sobre la osteonecrosis de la mandíbula (ONJ) relacionada con la medicación y considera los efectos de los fármacos anti-reabsorción en el manejo de pacientes que necesitan exodoncia, tratamiento para la enfermedad periodontal y colocación de implantes dentales. (19)
Autor: Thirunavukarasu A1, Pinto HG, Seymour KG.
Título: Bisfosfonatos e implantes dentales - ¿Es seguro?2015. Objetivo: Esta revisión presentó las últimas pruebas y directrices disponibles sobre bifosfonatos y sus posibles efectos sobre la odontología del implante.
11
considerar o ya se han implantado implantes dentales. Finalmente, se consideraron las áreas que requieren investigación futura. (20)
Autor: Kos M1, Junka A2, Smutnicka D3, Szymczyk P4, Gluza K5, Bartoszewicz M6
Título: Los bisfosfonatos mejoran la adhesión bacteriana y la formación de biofilm en la hidroxiapatita ósea.2015
Objetivo: Observar la adhesión bacteriana y la formación de biofilm en la hidroxiapatita ósea con los bisfosfonatos.
Resultados: Debido a la sospecha de que los bifosfonatos mejoran la colonización bacteriana, este estudio evaluó la adhesión y la formación de biofilm por cepas de referencia de Streptococcus mutans 25175, Staphylococcus aureus 6538 y Pseudomonas aeruginosa 14454 sobre hidroxiapatita recubierta con clodronato, pamidronato o zoledronato.
12
atraer bacterias por interacción electrostática directa. El aumento de la adhesión bacteriana y la formación de biopelícula puede promover la osteomielitis, causar fracaso de los implantes dentales o las prótesis articulares con bisfosfonatos, y complicar la cirugía ósea en pacientes con bifosfonatos. (21)
Autor: Mozzati M1, Arata V, Giacomello M, Del Fabbro M, Gallesio G, Mortellaro C, Bergamasco L.
Título: Estimaciones de riesgo de falla después de implantes dentales asociados con Plasma-Endoret rico en factor de crecimiento en mujeres osteoporóticas en tratamiento con bifosfonatos.2015.
Objetivo: El objetivo del presente estudio fue evaluar el nivel de riesgo asociado con eventos adversos tales como fracaso de implantes y BRONJ en una gran cohorte de pacientes osteoporóticos sometidos a colocación de implantes y la aplicación concomitante de factor de crecimiento rico en plasma.
13
Según la literatura actual, los datos actuales muestran que el riesgo de desarrollar BRONJ asociado con la cirugía de implantes dentales sigue siendo bajo para los pacientes que reciben BP oral. Se recomienda el uso de procedimientos que podrían mejorar y apoyar la curación, como los concentrados de plaquetas. (22)
Autor: Ata-Ali J1, Ata-Ali F2, Peñarrocha-Oltra D2, Galindo-Moreno P3.
Objetivo: ¿Cuál es el impacto de la terapia con bisfosfonatos sobre la supervivencia del implante dental? Una revisión sistemática y meta-análisis. 2016.
Objetivo: Revisión del impacto de la terapia con bisfosonatos sobre la supervivenvia del implante dental
14
las mandíbulas. Dado el escaso número de estudios incluidos en nuestro metanálisis, se requieren más estudios prospectivos que incluyan tamaños de muestra más grandes y períodos de seguimiento más largos para confirmar los resultados obtenidos. (23)
2.2. Bases Teóricas
En los últimos años se ha asociado la utilización de bifosfonatos a la aparición de numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares, especialmente cuando los bifosfonatos son utilizados por vía endovenosa.
Dada la morbi-mortalidad asociada a la osteoporosis y los beneficios probados de los bifosfonatos orales, los pacientes no deberían modificar su tratamiento sin consultar con su médico prescriptor.
15
También deberán saber que el riesgo es proporcional al tiempo que llevan recibiendo el tratamiento y que para disminuir este riesgo es muy importante mantener una buena higiene oral, no tener hábitos tóxicos y realizar controles odontológicos periódicos. Deberán conocer que en la actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo de cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestia o ante una lesión ósea en la boca deberán acudir inmediatamente a su dentista, puesto que el inicio precoz del tratamiento mejora sensiblemente el desenlace de estas lesiones.
Para garantizar el éxito en la osteointegración de los implantes es necesario valorar los factores de riesgo y hacer una selección correcta del paciente que no debe presentar contraindicaciones locales ni sistémicas a este tipo de tratamiento. Recientemente, se ha sugerido como contraindicación a la rehabilitación oral con implantes dentales (ID) el tratamiento con bifosfonatos (BFF) (24).
16
en la osteoporosis (25). Muchas son las terapias para la osteoporosis como los suplementos de calcio y vitamina D, la calcitonina, los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, la terapia de reemplazamiento hormonal y los bifosfonatos por vía oral. Sin embargo, estos últimos fármacos se han revelado en amplios ensayos clínicos como más eficaces a la hora de reducir la frecuencia de fracturas de cadera (26).
Se trata de fármacos análogos de los pirofosfatos endógenos caracterizados por ser más difícilmente metabolizables. La estructura de los BFF muestra dos grupos fosfato, responsables de la baja biodisponibilidad, unidos a un átomo de carbono y dos radicales, R1 y R2, que también se unen al carbono central. El radical R1 determina la afinidad de la unión a la hidroxiapatita mientras que la cadena R2 determina la potencia y eficacia del fármaco (Figura 1).
17
Pequeños cambios en la estructura de los BFF son responsables de modificaciones en sus propiedades físico químicas, biológicas, terapéuticas y toxicológicas (27). Los BFF comercializados en España y sus nombres comerciales se muestran en la Tabla 1.
Tabla 01: Bifosfonatos comercializados en España
Los BFF actúan fijándose a la hidroxiapatita del hueso inhibiendo la reabsorción ósea al disminuir la actividad de los osteoclastos, promover su apoptosis y evitar su síntesis a partir de precursores hematopoyéticos o bien afectando a los osteoblastos al disminuir su apoptosis y estimular la secreción de inhibidores del reclutamiento de osteoclastos. También se ha descrito cierta actividad antiangiogénica responsable de algunos de sus efectos.
18
efectos secundarios más frecuentes son: erosiones orales, úlceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Entre los efectos adversos de los BFF intravenosos si su infusión endovenosa es rápida está la insuficiencia renal. Además, se han descrito flebitis, febrícula transitoria, escalofríos, síndrome pseudogripal en los dos primeros días (28). Especial relevancia ha adquirido durante los últimos años la aparición de numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes en tratamiento con BFF.
La ONM inducida por BFF es una forma de osteomielitis crónica de lenta evolución que se caracteriza por la aparición de hueso expuesto en mandíbula o maxilar, con tiempo de evolución superior a 6 semanas en pacientes que recibieron o están recibiendo tratamiento con BFF y no han sido sometidos a tratamiento con radioterapia en el área maxilofacial, ni tienen evidencia de metástasis (29).
19
necrosis ósea con colonización bacteriana. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con la osteomielitis bacteriana y la osteorradionecrosis para confirmar el diagnóstico (29).
La prevalencia de desarrollar una ONM es de un caso por cada 10.000 a 100.000 pacientes (30). Aunque no se han establecido claramente qué factores están relacionados con el desarrollo de una ONM (31), se consideran factores de riesgo el tabaquismo, la corticoterapia, el padecer anemia, la hipoxemia, la diabetes mellitus, las infecciones y los estados de inmunodepresión (30). Otros autores han señalado la exodoncia, la dosis y la potencia de los BFF como factores de riesgo (32).
Aunque la utilización de dosis altas de BFF endovenosos ha sido señalado como factor de riesgo muy alto de ONM, no sucede lo mismo con los BFF orales utilizados a dosis bajas en el tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades metabólicas (33, 34).
20
Los casos de osteonecrosis por bifosfonatos orales rara vez progresan a estados avanzados y algunos de estos casos se solucionan al suspender el tratamiento (30). De hecho, en los estudios realizados sobre BFF orales con fracaso de los implantes dentales o la aparición de ONM habría que plantearse otros posibles factores de comorbilidad oral como el estado periodontal previo, las lesiones periapicales activas o un mal estado de higiene oral, o factores de comorbilidad sistémicos como enfermedades crónicas previas, uso de otros fármacos o hábitos nocivos como el tabaquismo (36).
El riesgo de desarrollar una ONM por BFF orales es aparentemente bajo. Dada la morbi-mortalidad asociada a la osteoporosis y los beneficios probados de los BFF orales, los pacientes no deberían modificar su tratamiento sin consultar con su médico prescriptor (31, 34).
21
aclararles que no existe ninguna técnica que determine el riesgo de que se produzca una ONM y que la suspensión del tratamiento con BFF no necesariamente elimina el riesgo de desarrollarla. Ante cualquier problema oral el paciente debería consultar con su dentista para limitar la posibilidad de que se desarrolle una ONM y afecte a diferentes áreas. Antes de una intervención quirúrgica se recomienda obtener el consentimiento informado del paciente y aunque no existe ninguna evidencia, se debería ser cauto en las intervenciones quirúrgicas y no comprometer simultáneamente varios cuadrantes en la misma intervención. De otro lado, las bolsas periodontales en periodontitis severas y abscesos activos que comprometan el hueso pueden exacerbar la ONM y deben ser tratados inmediatamente (34).
Las exodoncias son el único tratamiento odontológico que parece aumentar la incidencia de ONM (un caso por cada 300 extracciones). Las últimas evidencias indican que los implantes y demás tratamientos de cirugía oral se pueden utilizar con precaución en los pacientes en tratamiento con BFF orales (30).
22
sometido a carga oclusal (37, 38). Si el hueso de alrededor del implante tiene una concentración de BFF media o alta, estos procesos de recambio y remodelación se verán dificultados o impedidos con probabilidad de aparecer una necrosis del hueso circundante. La situación es diferente cuando el paciente que comienza a tomar BFF ya tuviera implantes dentales funcionando previamente. Antes de recibir el tratamiento con BFF es cuando se deben realizar todos los procedimientos dentales necesarios para mantener un estado bucodental adecuado y evitar problemas posteriormente (39).
Según Edwards y col (34), las consecuencias del tratamiento con implantes en pacientes con BFF orales, no son bien conocidas. Considerando que el tratamiento con implantes requiere la preparación del lecho implantario con osteotomía, los odontólogos deberían valorar otras opciones de tratamiento (34).
23
El mantenimiento de los implantes en pacientes tratados con BFF orales debe incluir visitas periódicas para prevenir una posible periimplantitis. Si se desarrolla una periimplantitis se deben considerar en primera instancia tratamientos no quirúrgicos y si estos no dan resultado, podría ser adecuada la escisión quirúrgica de los tejidos blandos situados alrededor del implante y en última instancia un ligero recontorneado del hueso (34).
Antes de iniciar la terapia con BFF endovenosos se debe realizar un examen oral e informar a los pacientes sobre los riesgos. En estos pacientes cualquier procedimiento invasivo se realizará idealmente antes de iniciar el tratamiento con BFF y se dejará un tiempo prudencial para que se complete la cicatrización antes de iniciar la terapia con BFF. Los procesos no urgentes se realizarán de 3 a 6 meses tras la suspensión temporal del tratamiento con BFF. Una vez iniciado el tratamiento con BFF se realizarán exámenes orales cada seis meses y se recomendará a los pacientes que lo requieran, abandonar el hábito tabáquico, limitar la ingesta de alcohol y mantener un correcto cuidado oral e higiene dental (32, 33, 40).
24
extraer aquellos dientes en que, por patologías del periodonto, haya dudas de que puedan ser mantenidos (39).
En pacientes en tratamiento con BFF orales los exámenes orales tendrán por objetivo detectar caries y tratarlas con obturaciones y endodoncias, evitando las exodoncias; realizar exploración periodontal y eliminar placas y bolsas periodontales para prevenir la realización de exodoncias por este motivo y evitar lesiones por roce (ulceras de decúbito) especialmente en pacientes portadores de prótesis mucosoportadas (39).
25
Guía clínica para los pacientes que toman bifosfonatos y necesitan implantes dentales
Actualmente hay gran controversia sobre la relación riesgo/beneficio en la colocación de implantes osteointegrados en pacientes en los que se les está administrando tratamiento con BFF (41, 42). Sin embargo, sí existe consenso respecto a un riesgo evidente cuando este tratamiento es con BFF por vía intravenosa por lo que en estos pacientes no se recomienda bajo ningún concepto el colocar implantes dentales para rehabilitar las áreas edéntulas (43, 44).
En los pacientes que están con BFF por vía oral (lo más frecuente), en base a la evidencia actual, se podrían insertar implantes dentales, pero con una serie de condiciones clínicas que de alguna forma tratan de evitar un mayor riesgo de ONM. Siempre que sea posible debería realizarse la rehabilitación bucal o la colocación de implantes dentales antes del comienzo de la administración de BFF.
Antes de realizar cualquier plan de tratamiento implantológico
26
Recientemente se informó de la determinación del telómero
C-terminal del colágeno 1 en suero sanguíneo (CTX) para valorar el riesgo de ONM en pacientes sometidos a exodoncias y en tratamiento con BFF. Los valores normales de esta sustancia en suero oscilan entre 300-550 pg/ml. Cifras mayores a 150 pg/ml se asociarían a riesgo bajo, mientras que concentraciones inferiores a 150 pg/ml se relacionan a un mayor riesgo de ONM. Aunque hay resultados discordantes y no existen estudios que evidencien a esta prueba como un marcador seguro a la hora de valorar el riesgo quirúrgico asociado a la ONM (45).
Figura 02: Manejo de pacientes que toman BFF y necesitan
27
Es importante informar al paciente del riesgo debido a la medicación que toma o ha tomado y acreditarlo mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes deberán conocer que si están tomando BFF por vía oral el riesgo a una ONM es menor que si fueran por vía intravenosa. También deberán saber que depende del tiempo que se los estén administrando. Es muy importante para disminuir este riesgo el mantener una buena higiene oral, no tener hábitos tóxicos y realizar controles periódicos a nivel odontológico. Deberán conocer que en la actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo para cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestias o si se notan una lesión ósea en la boca deberán acudir rápidamente a su dentista por la importancia del tratamiento precoz de estas lesiones.
28
forma más adecuada para obtener una buena cicatrización. Se evitará realizar un plan de tratamiento con implantes múltiples en áreas con gran atrofia y poco hueso y que requieran de procedimientos adicionales de regeneración ósea.
29 2.3. Definición de Términos
Bifosfonatos: Grupo de medicamentos utilizados para tratar problemas óseos como, por ejemplo, huesos delgados o frágiles y trastornos óseos como osteopenia, osteoporosis, enfermedad de Paget, y enfermedad metastásica ósea. Se administran a pacientes con resultados anormales en estudios de densidad ósea o aquellos con antecedentes de fracturas óseas anormales en la cadera, el brazo, la muñeca o la columna vertebral para prevenir futuras fracturas de huesos.
30 3. CASO CLÍNICO
Se presenta Caso Clínico, de Rehabilitación Implanto lógica a Paciente con tratamiento de Bifosfonatos
3.1. Historia Clínica
I. ANANMNESIS
1.1. Filiación
Apellidos y Nombres EMV Edad 64 años Sexo Femenino Lugar de nacimiento Tacna Estado civil Casada Ocupación Su Casa Fecha de Examen 10/06/17
1.2. Motivo de consulta
“Siento incomodidad con mi placa postiza inferior, quisiera colocarme implantes y tener dientes fijos”
31 1.4. Enfermedad actual sistémica
Paciente que presenta hipertensión y osteoporosis. Se encuentra estabilizada mediante tratamiento.
1.5. Antecedentes
Antecedentes personales y/o familiares:
Antecedentes Estomatológicos: Portadora de una Prótesis
Parcial Cromo Superior y Prótesis total acrílica Inferior.
Antecedentes Periodontales: Perdida de piezas por
Periodontitis Estadio 4
II. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
2.1. Ectoscopia
Apreciación general: ABEG - ABEN - ABEH - LOTEP Facie No característica.
2.2. Peso y talla
Peso 66 Kilos. Talla 1.65 mt
2.3. Funciones vitales
Temperatura 37 °C
32
Presión arterial 120/75 mm Hg
2.4. Piel y anexos
TCSC: Escaso y bien distribuido
Piel: Elasticidad conservada
Anexos: Bien implantados, sin alteración aparente
2.5. Conducta psicosocial Muy colaboradora
III. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
3.1. Examen clínico extraoral e intraoral Cráneo Normo céfalo
Cara Normo facial, con tercios faciales conservados ATM No presenta signos ni síntomas de disfunción Ganglios No hay adenopatías a la palpación
Labios Medianos y con Competencia Labial Vestíbulo Conductos salivales permeables
Paladar Paladar poco profundo, arrugas palatinas Oro faringe Úvula centrada, no congestiva
33 Encía
Contorno gingival Arquitectura gingival alterada.
E. Marginal Biotipo grueso, ligeramente rojo. Liso y
firme.
E. Papilar Ligeramente rojo, lisa y firme.
E. Adherida Roja, firme, escasa encía adherida sobre
reborde edéntulo.
Dientes
Número 3 piezas
Lesiones cariosas ausente Coronas mal adaptadas ausente Coronas provisionales ausente
Movilidad no
Giro versiones no
Obturaciones defectuosas pieza 1.4 1.5
Oclusión Estática
Forma de arcada Superior e inferior parabólicas Relación molar No registrado
34
Resalte horizontal No registrado Línea media No registrado Plano oclusal No registra
Dinámica
35 IV. PERIODONTOGRAMA
36 EVALUACIÓN POR SEXTANTES
I SEXTANTE
Figura 04: Análisis del Sextante I
Cantinas de bolsas periodontales: 7
Cantidad de zonas con sangrado al sondaje: 0
Cantidad de recesiones gingivales: 6
Cantidad de pérdidas papilares: 3
37 II SEXTANTE
Figura 05:Análisis del Sextante II
Cantinas de bolsas periodontales: 3
Cantidad de zonas con sangrado al sondaje: 0
Cantidad de recesiones gingivales: 3
Cantidad de pérdidas papilares.: 2
38 V. ODONTOGRAMA
39
VI. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
A. Análisis Fotográfico Fotografías extraorales Fotografías intraorales
B. Análisis Imagenológico Radiografías periapicales Tomografía Cone Beam
C. Análisis de Modelos de Estudio Modelos individuales
Análisis de modelos articulados en ASA
40
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORALES
Figura 07: Fotografía frontal
41
Figura 09: Fotografía del tercio inferior
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORALES
42
Figura 11: Fotografía Oclusal Inferior
Figura 12: Fotografía lateral derecha
43
Figura 14: Collage fotográfico
ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO
44
ANÁLISIS IMAGENOLÓGICO
Figura 16: Zona Pieza 4.4
45
Figura 18: Zona Pieza 4.2
46
Figura 20: Zona Pieza 3.1
47
Figura 22: Zona Pieza 3.3
48
49 3.2. Diagnóstico
Diagnóstico Sistémico
Paciente de sexo femenino de 64 años de edad, colaboradora con la historia clínica, mesofacial, sin lesiones extra orales.
Paciente padece de Hipertensión y Osteoporosis. (Toma sus medicamentos con regularidad)
Diagnóstico estomatológico General
Paciente: edéntulo parcial maxilar y edéntulo total inferior. Usa una prótesis parcial Removible superior y prótesis total inferior, presencia de placa dura a nivel de las piezas 1.3, 1.4, 1.5.
Periodontal
Diagnóstico Periodontal
SALUD PERIODONTAL, ENFERMEDAES/CONDICIONES GINGIVALES
Gingivitis inducida por biopelícula dental. Asociada solamente con biopelícula dental. FORMAS DE PERIODONTITIS.
50
Estadio II.(Bolsas Periodontales menor o igual a 5 mm).Generalizado.Grado B .
Implantológico
Dx Implantológico.
Reborde residual de clase III de Seibert maxilar inferior y clase II de Seibert maxilar superior
3.3. Plan de Tratamiento General
I. PERIODONCIA
FASE I
(Educación y motivación, control de biofilm dental, instrucciones de higiene oral, raspado y alisado radicular, eliminación de elementos retenedores de placa bacteriana).
FASE II
Colocación de cuatro implantes dentales en la arcada inferior.
FASE III
51 II. CARIELOGÍA
Piezas con obturaciones antiguas.
III. REHABILITACIÓN ORAL
Posterior Confección de Prótesis Removible Superior Parcial Cromo Cobalto
IV. REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES
Confección de una prótesis Hibrida Inferior sobre cuatro implantes
3.4. Tratamiento Realizado
52
Figura 25: Incisión Inferior sobre reborde alveolar
Figura 26: Colocación de la guía quirúrgica
53
Figura 28: Preparación para segundo implante
Figura 29: Control de Hemorragia
Figura 30: Medición para conservar distancia adecuada entre
54
Figura 31: Término de preparación para el primer implante
Figura 32: Colocación del Pin en la primera preparación.
Figura 33: Uso de guía Quirúrgica
55
Figura 34: Colocación de dos pines para observación del
paralelismo.
Posteriormente se colocó el otro pin paralelizador y compararlo con el primero para apreciar la coincidencia de sus direcciones.
Figura 35: Colocación del tercer Pin
56
Figura 36: Preparación para el cuarto implante
Figura 37: Colocación del Primer y segundo implante
57
Figura 39: Colocación de guía quirúrgica
Figura 40: Colocación del cuarto Implante
58 Puntos cruzados
Se recomendó una dieta blanda luego de la cirugía de colocación de implante dental más antiinflamatorios (diclofenaco 100mg cada 8horas por siete días) y antibioticoterapia (Amoxicilina 875 mg cada 8horas por siete días)
3.5. Evolución del Caso
Luego de 10 días de posoperatorio no se reportaron complicaciones y la cicatrización del tejido blando fue apropiada.
Luego de cuatro meses de cicatrización de los implantes, no se observó movilidad El examen tomográfico de control se observó una buena oseointegración de los implantes dada por ausencia de zona radio lúcida alrededor de los implantes.
59
Figura 43: Control a los cuatro meses
Figura 44: Con tornillos de cicatrización
A los cinco meses se procedió a la rehabilitación protésica
60
Figura 46: Colocación de los transfer
Figura 47: Transfer ferulizados con Duralay
61
Figura 49: Vaciado del Modelo
Figura 50: Apariencia los tejidos blandos
62
Figura 51: Foto frontal con la prótesis Hibrida Inf. Instalada
Figura 52: Foto Oclusal Inferior
Figura 53: Examen radiográfico después de un año
63 4. DISCUSIÓN
La osteoporosis de por sí, afecta la calidad del hueso alveolar, y se podría considerar como una contraindicación para el tratamiento con implantes dentales 8,9.
En modelos experimentales se ha demostrado no existir diferencias en la supervivencia de los implantes cuando se comparan individuos que padecen osteoporosis con individuos sanos.
La osteoporosis altera los procesos de ose integración del individuo, pero puedes ser revertida con un tratamiento. (49)
Estudios realizados en sujetos con Osteoporosis, no mostraron diferencias significativas en la supervivencia de los implantes cuando se compararon con individuos sanos.
El uso de Bifosfonatos afecta la calidad y cantidad del hueso cortical en la mandíbula posterior, parcialmente edéntula, de pacientes con osteoporosis, que debe considerarse antes del tratamiento con implantes dentales. (8)
64
65 5. CONCLUSIONES
Primera
La rehabilitación implantológica en pacientes con tratamiento de bifosfonatos podría realizarse teniendo en cuenta grado de osteoporosis y estado de salud del paciente.
Segunda
Los pacientes con tratamiento de bifosfonatos por vía EV tienen mayor probabilidad de padecer Osteonecrosis; por lo tanto, está contraindicado la colocación de Implantes dentales.
Tercera
66 6. RECOMENDACIONES
Primera
Establecer un protocolo basado en los resultados clínicos obtenidos y la evidencia científica con el fin de establecer estudios a largo plazo.
Segunda
67 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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