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ORIGINAL

Epidemiología de la fobia social en Andalucía

Pablo González-Domenech

^a

, Blanca Gutiérrez

^a^,^b

, José Eduardo Mu˜ noz-Negro

^a^,^c

, Esther Molina

^b^,^c

, Margarita Rivera

^b^,^d

y Jorge A. Cervilla

^a^,^b^,^c^,∗

aDepartamentodePsiquiatría,FacultaddeMedicina,UniversidaddeGranada,Granada,Espa˜na

bInstitutodeNeurociencias,UniversidaddeGranada,Granada,Espa˜na

cHospitalUniversitarioClínicoSanCecilio,Granada,Espa˜na

dDepartamentodeEnfermería,FacultaddeMedicina,UniversidaddeGranada,Granada,Espa˜na

Recibidoel19demayode2021;aceptadoel27deseptiembrede2021

PALABRASCLAVE Fobiasocial;

Trastornoansiedad social;

Prevalencia;

Factoresderiesgo;

Comorbilidad

Resumen

Introducción:Losestudiospoblacionalessobretrastornodeansiedadsocial (TAS)sonrelati- vamenteinfrecuentesnohabiendoinformaciónsobreprevalencia ycorrelatosdelTASenla poblacióngeneralandaluza.

Materialymétodos:Seestudióunamuestraaleatoriayrepresentativadelapoblacióngene- ralandaluzaidentificadapreviamentepormétodos estandarizadosdeestratificación.Así,se incluyeron untotal de 4.507 participantes(tasa de respuestael83,7%) alos quese admi- nistróunabateríadepruebasqueincluyó:variablessociodemográficas,clínicasypsicosociales (acontecimientosvitalesamenazantes,experienciapreviadeabusos,presenciadetrastornode personalidad,rasgosdeneuroticismo,impulsividadyparanoia,autonomíaglobal,saludfísica, consumodetóxicos).EldiagnósticodeTASserealizóconlaMINIInternationalDiagnosticInter- view.SeidentificaronprevalenciasdeTASconunIC95%ycorrelatosycomorbilidadesconTAS testadosmedianteregresiónlogísticabinaria.

Resultados:LaprevalenciadeTASencontradafuedel1,1%(IC95%=0,8-1,4).Eldiagnósticode fobiasocialseasocióindependienteysigniﬁcativamenteconunamenoredad,menornivelde autonomíaglobal,presentartrastornodepersonalidad,tenernivelesmáselevadosdeneuro- ticismoy deparanoia,habersufridomaltratoenlainfanciayhabertenidoacontecimientos vitalesamenazantes.Además,elTASseasociócomórbidamentecondepresiónmayor,trastorno depánicoyabusodealcohol.

Conclusiones:LaprevalenciaylosfactoresasociadosaTASenlapoblaciónandaluzasonrela- tivamentesimilaresalosencontradosenestudiosinternacionales,aunquelaasociaciónentre TASyparanoianohabíasidoreportadaanteriormente.

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](J.A.Cervilla).

https://doi.org/10.1016/j.rpsm.2021.09.006

Cómocitaresteartículo:P.González-Domenech,B.Gutiérrez,J.E.Mu˜noz-Negroetal.,Epidemiologíadelafobiasocial

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KEYWORDS Socialphobia;

Socialanxiety disorder;

Prevalence;

Riskfactors;

Comorbidity

EpidemiologyofsocialphobiainAndalusia

Abstract

Introduction:Populationstudiesonsocialanxietydisorder(SAD)arerelativelyscarceandthere isnopreviousreportedevidenceonprevalenceorcorrelatesofSADinanAndalusiangeneral populationsample.

Materialandmethods: Weusedarandomrepresentativesamplepreviouslyidentifiedviastan- dardstratificationprocedures.Thus,afinalsampleof4507participantswereincluded(response rate83.7%).Intervieweeswerethoroughlyassessedonsociodemographic,clinicalandpsychoso- cialfactors,including:exposurestothreateninglifeevents(TLEs),childhoodabuse,personality disorderandtraits(neuroticism,impulsivity,paranoia),globalfunctioning,physicalhealthand toxicsconsumption.SADdiagnosiswasascertainedusingtheMiniInternationalNeuropsychia- tricInterview.Both,pooledprevalences(with95%confidenceintervals)andriskcorrelatesfor SADwereestimatedusingbinarylogisticregression.

Results: EstimatedprevalenceforSADwas1.1%(95%CI=0.8-1.4).HavingaSADdiagnosiswas independently andsigniﬁcantlyassociatedwith youngerage,poorerglobal functioning,hig- herneuroticismandparanoiapersonalitytraits,havingsufferedchildhoodabuseandexposure to previous TLEs. Furthermore, SAD was signiﬁcantly associated with comorbid personality disorder,majordepression,panicdisorderandalcoholabuse.

Conclusions: AmongthislargeAndalusianpopulationsample,prevalenceofSADanditsasso- ciatedfactorsarerelativelysimilartopreviouslyreportedinternationalstudies,althoughno populationstudyhadreportedearliersuchastrongassociationwithparanoia.

Introducción

La fobia social, denominada actualmente como trastorno deansiedadsocial(TAS),secaracterizaporlapresenciade miedooansiedadintensaenunaomássituacionessociales enlasqueelindividuoestáexpuestoalposibleexamenpor partedeotraspersonas¹.ElconceptodeTAShacambiado considerablemente durante los últimos 50 años, pasando deser untrastorno raroy englobadodentrode las fobias específicasaconstituirsecomounodelosdiagnósticospsi- quiátricos más prevalentes enla actualidad yque másse asociaaotrasenfermedadesmentales².Además,elTASha ganado importancia en nuestra sociedadactual debido al auge de las redessociales, a las exigencias crecientes de éxito y al altoimpacto que producen los síntomas enlas áreassocial,académicaylaboral³.Losestudiosepidemioló- gicossobreTASenEspañasonescasosy,concretamente,en Andalucíainexistentes.Además,lamayorpartedelostra- bajos incluyenmuestras deotros países^4,5 yexisten pocos artículoscentradosexclusivamenteenelTAS^6---8.

Anivelmundial,losdatosepidemiológicosdeTASvarían deunosestudiosaotrosdebidoalasmodiﬁcacionesenlos criteriosdiagnósticosdelosmanualesdeclasiﬁcación,alas herramientasdeevaluaciónutilizadasyadiferenciaspsico- socialesyculturales^9,10 (tabla1).Seestimanactualmente cifrasdeprevalenciadeFS(%[DE])alolargodelavidadel 4,0% (0,1),enlosúltimos12 mesesdel2,4%(0,1)yenel últimomesdel1,3%(0,0)⁵.

EntrelosdistintosfactoresderiesgoasociadosaTAS,se encuentranalgunosdetiposociodemográﬁcocomoelsexo femenino, la adolescencia, lamayor renta percápita⁵, la historia de acontecimientos traumáticos en la infancia¹¹,

lasescasashabilidadessociales,lasalteracionesenlacog- niciónsocialyelabsentismoescolar¹².Hastael70-80%de lospacientescon TASpresentanotrostrastornosmentales comórbidos,especialmentedepresión,trastornospsicóticos yabusodesustancias^13,14.

Dentro del marco del estudio PISMA-ep¹⁵ destinado a establecer la epidemiología de los trastornos mentales enAndalucía, nos planteamos los siguientes objetivos: a) estimar la prevalencia del TAS entre la población adulta andaluza;b) identificarposiblesfactoresderiesgoasocia- dos a dicho trastorno con el fin de identificar dianas de intervenciónpreventiva.

Metodología

Dise˜noycaracterísticasdelamuestra

Se llevó a cabo un estudio transversal dirigido a una ampliamuestraestratificadayrepresentativadelapobla- ciónadulta (de 18 a 75años) que viven enla comunidad andaluza.Unaempresaespecializadaenencuestasdesalud llevóacabolarecogidadedatosenloshogaresdelospar- ticipantes.Todoslosentrevistadoresasistieron auncurso deformacióndeunasemanaimpartidoporelinvestigador principal(JC)ydemostrarontenerconocimientossuficientes enlastécnicasdeentrevistaycumplimentacióndeescalas ycuestionarios. Las técnicas de enseñanza incluían char- las,desempeñoderolesentreentrevistadoresypuntuación devídeosconentrevistasrealizadasporexpertos avolun- tarios. Se realizó el muestreo utilizando distintos niveles deestratificaciónsucesivos:a)estratificaciónproporcional entre 2 áreas geográficas, este y oeste de Andalucía; b) 2

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Tabla1 Cifrasdeprevalenciaparafobiasocialenmuestrasepidemiológicasanivelmundial

Autor País N.^◦(edad) Dise˜no Instrumentosde

evaluación (criterios diagnósticos)

Prevalencia,%(DEo IC95%)

Altjwairi etal.,2020¹⁶

ArabiaSaudi 4.004(15-65a˜nos) Encuestanacional (hogares)

CIDI(DSM-IVy CIE-10)

12meses:4,2(0,5)

Arillo etal.1998⁶

Espa˜na 7.605(18-70a˜nos) Estudioobservacional cruzado

DIS(DSM-IV) 12meses:8,9

Crome etal.,2015⁹

Australia 8.841(16-85a˜nos) Encuestanacional (NSMHW)

Alolargodelavida:

8,4(7,8-8,6) 12meses:4,2 (3,9-4,5) JefferiesyUngar,

2020¹⁷

Brasil China Indonesia Rusia Tailandia EE.UU.

Vietnam

6.825(16-29a˜nos) Encuesta(online) SIAS(DSM-III-R) Alolargodelavida:

36(14,18)

Kessler etal.,2005¹⁸

EE.UU. 9.282(>18a˜nos) Encuesta(hogares) CIDI(DSM-IVy CIE-10)

Alolargodelavida:

12,1(0,4)

12meses:6,8(0,3) Limetal.,2016¹⁹ Australia 1.010(>18a˜nos) Estudiolongitudinal

(seguimiento6 meses)

SIAS(DSM-III-R) Alolargodelavida:

20,1(14,1)

Merikangas²⁰ etal.,2002

Suecia 591(18-19a˜nos) Estudiolongitudinal (seguimiento15a˜nos)

SPIKE(DMS-III-R) Alolargodelavida:

5,6 Ohayon

etal.,2010⁴

ReinoUnido Alemania Italia Espa˜na Portugal

18.980(>15a˜nos) Encuesta(telefónica) Sleep-EVAL (DSM-IV)

30días:4,4(4,1-4,7)

Pirkola etal.,2005²¹

Finlandia 6.005(>30a˜nos) Encuestanacional (hogares)

12meses:1,1

Ritchie etal.,2004²²

Francia 1.873(>65a˜nos) Estudiolongitudinal poblacional

MINI(DSM-IV) Alolargodelavida:

6,0(5,1-7,0) 30días:1,2(0,8-1,6) Stein

etal.,2017⁵

28países^a 14.2405(>18 a˜nos)

Encuestamundial (WMHsurvey)

Alolargodelavida:

4,0(0,1)

12meses:2,4(0,1) 30días:1,3(0,0) Wittchen,2000²³ Alemania 4.181(18-65) Estudiotransversal CIDI(DSM-IVy

CIE-10)

12meses:2,0

Wells etal.,1994²⁴

EE.UU. 9.437(>18a˜nos) Estudiotransversal poblacional

DIS(DSM-III) 12meses:0,9 (0,8-1,2)

CIDI:CompositeInternationalDiagnosticInterview;CIE-10:ClasiﬁcaciónInternacionaldeEnfermedadesdécimaedición;DIS:Diagnostic InterviewSchedule;DSM-III-R:DiagnosticandStatisticalManualthirdeditionrevised;DSM-IV:DiagnosticandStatisticalManualfourth edition; MINI:Mini-InternationalNeuropsychiatric Interview;NSMHW: NationalSurveyof MentalHealth and Wellbeing;SIAS: Social InteractionAnxietyScale;SPIKE:StructuredPsychopathologicalInterviewandRatingoftheSocialConsequencesofPsychicDisturbances forEpidemiology;WMH:WorldMentalHealth.

a EllistadodepaísesparticipantesenlaWMHsurveyestádisponibleen:https://doi.org/10.1186/s12916-017-0889-2.

estratificación por densidad de población de las ciudades decadaunadelas2áreasgeográficas;c)estratificaciónen funcióndelapoblacióndecadaunadelas8provinciasanda- luzas;d)dentrodecadaprovincia,seutilizóunmétodode aleatorizaciónsimpleparaseleccionarentreunoy5muni- cipios de cada tipo de localización (urbana, intermedia y

rural).Finalmente,seseleccionaronlasáreasdemuestreo finalutilizandoelmismométododeasignaciónalazarsimple yteniendoencuentaloscuposdeedad ysexo,lasseccio- nescensalesylosdistritosdecadalocalidad.Portanto,las unidadesdemuestreofinalfueronpersonasdeambossexos entre18y75añosquefueronentrevistadastrasescogeruno

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decada4hogaresconsecutivosdentrodelasrutasdecalles predeterminadasdelosdistritosyseccionescensalesidenti- ficadaspreviamentealazar.Eltamañodemuestranecesario secalculóapartirdeunaestimacióndelaprevalenciadelos trastornosmentalesdel2%conunaexactitudde±0,5%,con intervalosdeconfianzadel95%(IC95%)yparauntamaño delefectoestimadode1,5.

Evaluacióndetrastornodeansiedadsocial

El diagnóstico de TAS seobtuvo apartir dela versión en español²⁵ de la entrevista neuropsiquiátrica internacional MINI²⁶, que es una breve entrevista diagnóstica estructu- rada(preguntasconrespuestas Sí/No)sobrelostrastornos psiquiátricosdelEjeIcompatibleconelDiagnosticandSta- tistical Manualof MentalDisorders,4thEdition (DSM-IV)²⁷ ylaClasificación Internacionaldelas Enfermedades ensu décimaedición(CIE-10)²⁸.LaMINIestádivididaen16módu- losidentificados por letras ycada uno correspondea una categoría diagnóstica. Durante la realización del estudio PISMA-ep,laentrevistaMINIseadministródelaformades- crita originalmentepor losautores como válida, esdecir, enteraypororden.Enconcreto,secomenzóporlasección A(Episodiodepresivomayor)yterminandoenP(Trastorno antisocialdela personalidad),peroparala realizaciónde este trabajo se contempló específicamente el módulo de TAS,quesecorrespondecon lasecciónGysus correspon- dientesítems(fig.1).Estediagnósticoestátipificadocomo TASactualylaspreguntasestánreferidasalúltimomes.Si larespuestaesNo,sedescartaeldiagnósticodeTAS.Sila respuestaesSí,elparticipantetienequerespondertrespre- guntasmásconelobjetodeconfirmareldiagnóstico.Para seleccionar al paciente como posiblecaso las cuatro pre- guntasdebencontestarseconunSí.LaentrevistaMINIseha utilizado enmuchasculturasdiferentes^29-31 yha mostrado propiedadespsicométricassatisfactoriasencadaidiomacon valoresdekappaconcordantesconotrasentrevistas,como la Composite International Diagnostic Interview (CIDI)³² o laStructuredClinicalInterviewforDSM-IVDisorders,Patient Edition(SCI)³³,queenlamayoríadeloscasosseencuentran muy porencima delvalor 0,7.También seha demostrado

unaaltaﬁabilidadinterevaluador,unjustogradodesensi- bilidadyunabajatasadefalsospositivoscuandoseutiliza, comoenesteestudio,entrelapoblaciónsanaqueviveen lacomunidad.

Evaluacióndeposiblesfactoresasociadosa trastornodeansiedadsocial

Factoresdemográﬁcos

Seescogióunamodalidadderecogidadedatossociodemo- gráficosque permiteaplicar lafórmula deBarona³⁴ en su versiónespañola³⁵.Dichafórmulautilizalasvariablessocio- demográficasdeedad, sexo,nivelacadémico,urbanicidad yregióngeográficaparaestimarelcocienteintelectualde losparticipantes.

Factorespsicosociales

El nivel de funcionamiento personal y social se calculó a travésdelaPersonal andSocialPerfomanceScale (PSP)³⁶. Serecogieronyseevaluarondatossobre3tiposdemaltrato quesepudieronhabersufridodurantelainfanciaatravésde laversiónabreviadadelChildhoodTraumaQuestionnaire³⁷: abusofísico,psíquicoysexual.Paralamedicióndeloseven- tosvitalesestresantesseutilizóuninventariovalidado³⁸que incluyeunsubgrupode12categoríasdelosmismosocurridos durantelos6mesesanteriores.Eldiagnósticodetrastorno depersonalidadsecribó utilizandolaStandardisedAssess- mentofPersonalityAbbreviatedScale(SAPAS)³⁹traduciday validadapornuestrogrupoalcastellano⁴⁰.Tambiénseeva- luaron rasgos de neuroticismo y de paranoia mediante el cuestionariodeZuckerman-Kuhlman⁴¹ylaversiónvalidada alespa˜nolpornuestrogrupo⁴²delaescaladepensamientos paranoidesdeGreen(GPTS)⁴³,respectivamente.

Factoresclínicos

Para identiﬁcar antecedentes familiares psiquiátricos se emplearonversionesenespa˜noldelaspreguntasdeselec- ción general (General Screening Questions) y la lista de comprobación de síntomas de la entrevista familiar para estudiosgenéticos⁴⁴.Pararegistrarelconsumodealcohol ydetabacoseutilizaronelcuestionarioCAGE⁴⁵yeltestde

Figura1 DiagnósticodefobiasocialmedianteelmóduloGdelaentrevistaneuropsiquiátricainternacionalMINI²⁵.

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Figura2 MuestradelacohortePISMA-ep.

Fagerstrom⁴⁶,respectivamente.Elestadogeneraldesalud seevaluómedianteelcuestionarioSF-12⁴⁷.

Tasaderespuesta

Entotal,un70,8%delosdomiciliosquefueroninicialmente seleccionadosnorespondierondespuésde4intentos ono disponían de participantes dentro de la franja de sexo y edad del estudio, por lo que tuvieron que ser sustituidos por domicilios del próximo hogar disponible dentro de la rutapredeterminada.Asípues,seutilizóuntotalde5.496 hogaresqueﬁnalmentefueroncontactadosparaesteestu- dio,deloscuales4.507completaronlaentrevista(tasade respuestadel83,7%)(ﬁg.2).

Calidaddelosdatos

Lastasasdeerrorenlaentradadedatosestuvieronmuypor debajodel1%enlas8provinciasandaluzas.Unainformación pormenorizadasobrelametodologíayelprotocolodelestu- dioPISMA-ephasidopublicadaenlaliteraturacientíﬁca¹⁵.

Análisisestadístico

Elestudiodelosdatoscomenzóporuncálculodelascifras de prevalencia de TAS, utilizandoIC 95%. El análisis des- criptivodelasvariablesindependientesincluyócálculosde frecuencia,porcentaje,mediaydesviaciónestándar.

La asociación entre TAS y el resto de las variables independientes seleccionadas se calculó mediante el test Chi-cuadrado (2 colas) y el test de la t de Student, de acuerdo con la distribución de los datos. Para finalizar, se utilizó unmodelo de regresión multivariable mediante unatécnica deregresiónlogística enelque seincluyeron de una vez (método «entrar») todas las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariante. El nivelde significaciónestadística paratodos

los análisis fue establecido en menor de 0,05. Los datos fueron almacenadosy procesadosutilizando laversión 26 delStatisticalPackagefortheSocialSciences(SPSS).

Resultados

Característicasdelamuestrayprevalenciade trastornodeansiedadsocial

La tasa de respuesta del estudio fue del 83.7%, ya que 4507participantescompletaronelestudiodelos5496que fueron invitados (n=4507). La prevalenciames deTAS en nuestramuestrapoblacionalfuedel1,1%(IC95%:0,8-1,4).

Latabla2recogelaprevalenciadeTASparacadaunadelas principalesvariablessociodemográﬁcasyclínicasjuntocon su análisis bivariante. Enresumen, la prevalencia deTAS fue signiﬁcativamente superior (Chi-cuadrado; p=0,042) en mujeres (1,4%) que en varones (0,8%), en sujetos de menoredad (tdeStudent;p=0,020),enlosparticipantes cuyoestadocivileranocasadonienparejavs.loscasados (1,6 vs. 0,8%; Chi-cuadrado; p=0,020), en aquellos con peorfuncionamientosocialypersonaldeterminadoporuna puntuación inferior a 70 en la escala PSP (6,8 vs. 0,8%;

Chi-cuadrado;p<0,001),enlossujetosquehabíansufrido abusoinfantil(Chi-cuadrado;p<0,001) detipo físico(3,8 vs.0,9%),psicológico(5,4vs.0,7%)ysexual(10,4vs.1,0%)o habíanpadecidoacontecimientosestresantesenlosúltimos seismeses(tdeStudent;p<0,001).Tambiénsedetectaron mayorescifrasdeprevalenciadeTASenrelaciónavariables clínicascomopresentarprobabletrastornodepersonalidad (tdeStudent;p=0,015)yparanoia(tdeStudent;p<0,001) ya variables de salud como la dependencia a nicotina(t de Student; p=0,038) y el propio estado de salud (t de Student;p<0,001).

Factoresasociadosatrastornodeansiedadsocial Se desarrolló un modelo multivariante de asociación con TAS a partir de 2 variables de riesgo demográﬁcas (sexo

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Tabla2 CaracterísticasdelamuestrayasociaciónbivarianteparaTAS

Variables Total Fobiasocial Estadístico^a Valordep

No Sí FoChi-cuadrado

Númerodeindividuos,n(%) 4.507(100) 4.457(98,9) 50(1,1) Sexo,n(%)

Masculino 2.214(49,1) 2.196(99,2) 18(0,8) 3,484 0,042

Femenino 2.293(50,9) 2.261(98,6) 32(1,4)

Edad,media(DE) 42,80(15,22) 42,85(15,23) 38,20(13,63) 2,396 0,020

Estadocivil,n(%)

Casado(a)/enpareja 2.747(60,9) 2.725(99,2) 22(0,8) 6,103 0,011

Nocasado(a)/nienpareja 1.760(39,1) 1.732(98,4) 28(1,6) Niveleducativo,n(%)

Primariaoincompleta 2.364(52,5) 2.334(98,7) 30(1,3) 1,512 0,55

Secundaria 1.333(29,5) 1.320(99,0) 13(1,0)

Universitaria 810(18,0) 803(99,1) 7(0,9)

Densidaddepoblación,n(%)

Urbana(+10.000habitantes) 3.593(79,7) 3.554(98,9) 39(1,1) 0,103 0,75

Intermedia(2.001-10.000) 758(16,8) 749(98,8) 9(1,2)

Rural(<2.001) 156(3,4) 154(98,7) 2(1,3)

Funcionamientosocialypersonal,PSP,n(%)

PSP≥70 4.316(95,8) 4.279(99,2) 37(0,8) 59,004 <0,001

PSP<70 191(4,2) 178(93,2) 13(6,8)

Abusofísicoenlainfancia,n(%)

No 4.247(94,2) 4.207(99,1) 40(0,9) 18,837 <0,001

Sí 260(5,8) 250(96,2) 10(3,8)

Abusopsicológicoenlainfancia,n(%)

No 4.155(92,2) 4.124(99,3) 31(0,7) 64,003 <0,001

Sí 352(7,8) 333(94,6) 19(5,4)

Abusosexualenlainfancia,n(%)

No 4.459(98,1) 4.414(99,0) 45(1,0) 38,309 <0,001

Sí 48(1,1) 43(89,6) 5(10,4)

Acontecimientosvitalesamenazantes,media(DE) ¿? 1,10(1,50) 2,32(2,14) −4,030 <0,001 Probabletrastornodepersonalidad,media(DE) ¿? 0,56(1,45) 2,98(1,88) −9,073 0,015 Neuroticismo,media(DE) 1,72(1,49) 1,66(1,48) 2,51(1,50) −11,746 <0,001

Paranoia,media(DE) ¿? 21,04(7,23) 35,58(16,17) −6,353 <0,001

Historiafamiliardetrastornomental,n(%)

No 3.754(83,3) 3.720(99,1) 34(0,9) 8,553 0,005

Sí 751(16,7) 735(97,9) 16(2,1)

Consumodealcohol,media(DE) 0,17(0,59) 0,18(0,60) 0,40(0,93) −1,721 0,091 Dependenciadenicotina,media(DE) ¿? 1,51(2,32) 2,40(2,94) −2,134 0,038

Estadodesalud,media(DE) ¿? 27,45(2,98) 29,36(3,60) 1,191 <0,001

a tdeStudentoChi-cuadrado(2colas).

PSP:PersonalandSocialPerformance;TAS:todaslasrespuestasaﬁrmativasenelmóduloGdelaentrevistaMINI.

femenino[OR=1,134;IC95%=1,6-2,1;p=0,697]yedadmás joven [OR=0,974; IC95%=0,98-0,99; p=0,019]), 3 variables psicosociales (menor nivelde autonomía[OR=0,702;

IC 95%=0,5-0,9; p=0,024], haber sufrido maltrato en la infancia [OR=2,441; IC 95%=1,3-4,7; p=0,007] o haber tenidoacontecimientosvitalesamenazantesenlosúltimos 6meses[OR=2,424;IC95%=1,0-5,6;p=0,04])y3variables clínicas (probable trastorno de personalidad [OR=2,736;

IC 95%=1,0-5,6; p=0,005], más nivel de neuroticismo

[OR=1,492;IC95%=1,2-1,8;p<0,001]ymayorpuntuación en paranoia [OR=1,042; IC 95%=1,0-1,1; p<0,001]). La ﬁgura 3 resume los hallazgos del análisis multivariante con las razones de probabilidad (Odds Ratio) y sus IC para cada una de las variables del modelo, así como su signiﬁcación estadística. Por último, hemos explorado de maneraparalela unmodelo multivariante paraestudiarla asociaciónentreTASyel restodetrastornospsiquiátricos evaluadosenlaMINI.Así,encontramosqueelTASseasocia

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Figura3 ResultadosdevariablesasociadasindependientementeydeformamultivarianteaTAS.

Figura4 ResultadosdetrastornospsiquiátricosasociadosindependientementeydeformamultivarianteaTAS.

comórbidamenteeindependientealaedadyelsexo,con depresiónmayor(OR=11,322;IC95%=5,9-21,8;p<0,001), trastornodepánico(OR=3,962;IC95%=1,7-9,2;p=0,001) yabusodealcohol(OR=4,097;IC95%=1,4-12,1;p=0,011) (ﬁg.4).

Discusión

Este trabajo es pionero, hasta donde conocemos, en la detección de prevalencia y factores asociados a TAS en poblacióngeneralespa˜nola(Andalucía).Elestudiohadetec- tadounaprevalenciaactual(últimomes)deTASdel1,1%(IC 95%=0,8-1,4)yunconjunto defactoresasociados detipo clínico,demográﬁcoypsicosocial.

Engeneral,nuestrosresultados soncongruentes conlo halladoparaprevalenciaspuntoporlamayoríadeestudios previos,inclusoteniendoencuentaquelamayorparte de diferenciaspueden deberse al uso de distintas muestras, herramientasdeevaluación,criteriosdiagnósticosotipode prevalencia(punto vs.vida) utilizados(tabla 1).Nuestros resultadossontambiénconcordantesconlosdelaencuesta desaludmentaldelaOMSaplicadaa28países(n=142.405), quemostróunaprevalenciadeTASreferidaalosúltimos30 díasdel1,3%. Por otraparte, laentrevista CIDI,utilizada enestaencuesta,ylaentrevistaMINI,empleadaennuestro estudio,han demostrado concordanciaentre sí⁴⁸ yambas utilizancriteriosdiagnósticosDSM-IV²⁷.

En nuestro análisis multivariante aparece una asocia- ciónnoreportada anteriormenteentreparanoiayTAS.En

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esalínea,losresultadosdeunmetaanálisisrecientemente publicadomostraroncifrasdeprevalenciadeTASenpacien- tes conpsicosis de entreel8 yel 36%¹³. Estosresultados podríantenerciertaimplicaciónclínica.Podríaserútileva- luarlosrasgosdeparanoiapararealizarintervencionesde tipopsicosocialy/oprevenireldesarrollodeunTAS,dado queesposiblequeambostrastornoscompartanperfilesneu- ropsicológicos (evaluación negativa y pérdida de control) ydeinhibicióncomportamental⁴⁹.Ademásdelaparanoia, hemos encontrado que el TAS, en consonancia con otros autores^4,16seasociaaotrostrastornoscomoladepresión,el trastornodepánicoyelalcoholismo(fig.4).Laprevalencia deTASfuesignificativamentemayor enelsexofemenino, en concordancia con otros estudios epidemiológicos^5,9,16. Sin embargo, en el análisis multivariante no se encontró mayor riesgo de TAS en relación con el sexo femenino, probablemente debido a que otras variables incluidas en el modelo (por ejemplo, la presencia de abusos, aconte- cimientosvitalesestresantesytrastornodepersonalidad), puedenestarasociadassignificativamentealgénerofeme- nino, atenuandoasí suefecto ymostrando que el género podríaserconsideradounfactor confusorenestemodelo.

Nuestrosresultados tambiénmuestran quela menoredad es un factor de riesgo asociado a TAS (ﬁg. 2). De esta forma,replicamos hallazgos previos como losde unestu- dioepidemiológicoconunaampliamuestradeparticipantes (n=18.980)procedentes deReinoUnido,Alemania,Italia, Espa˜nayPortugalquemostrócifrasdeprevalenciadeTAS(%

[IC95%])significativamentemayoresenlossiguientesgru- pos de edad: menores de 25 años (6,8% [5,9-7,6]), entre 25 y 34 años (5,4% [4,6-6,1]), entre 35 y 44 años (4,5%

[3,8-5,2]) y entre45 y54 años (4,0% [3,3-4,8]),con res- pecto a los mayores de 65 años (2,3% [1,8-2,8])⁴. Estos autores asociaron el inicio precoz de TAS con un mayor riesgode presentarotros trastornos deansiedad ydepre- sión.Además,elexcesodeTASentresujetosjóvenes,podría deberseafactoresdeíndolesubjetivaysociológicacomola influencia de las redes sociales³. Por otra parte, también encontramos cifras de prevalencia de TAS mayores entre los sujetos que no estaban casados ni tenían pareja, de acuerdo con otros autores^5,9,21, poniendo nuevamente de relieve laestrecha relaciónentre la ausencia devínculos establesylapresenciadeTAS.Asimismo,sehademostrado que las experienciasde maltrato en la infancia producen serias dificultades en las habilidades sociales de la vida adulta⁵⁰,así comounmayorriesgodepresentarTAS¹¹.De acuerdoconnuestrosresultados,sepuedeinterpretarque nosólolasexperienciastraumáticasdelainfanciaaportan un mayor riesgo para presentarTAS, sino que también la adversidadsocial másreciente yadultapuededeterminar significativamentemásriesgodeTAS(fig.2).Engeneral,la adversidadsocialpareceserundetonantedemayorriesgo para trastorno mental en general, evidentemente inclu- yendoTAS⁵¹.

La principal limitación de nuestro estudio es que su dise˜notransversal nonospermiteestablecer unarelación causalentreeldiagnósticodeTASylasvariablesderiesgo encontradas,porloqueunasrecomendacionespreventivas basadasennuestromodelotendríanunaaplicaciónlimitada.

Sinembargo,elestudiotambiénpresentafortalezascomo sonelampliotama˜nodemuestra(n=4.507)representativa delapoblacióngeneralyeldetalladoestudiodeunaamplia

gama de elementos de riesgo y comorbilidad al explorar posiblesvariablesasociadasaTAS.

Conclusiones

LaprevalenciadeTASenAndalucíaesdel1,1%,similarala reportada enotros estudios internacionales. Los principa- lesfactoresderiesgoasociadosaTASsonlamenoredad,la adversidadsocialylapresenciadenivelesaltosdeparanoia.

Sonnecesariosestudios deseguimientoenedadesjóvenes para identiﬁcar mejor los riesgos asociados a TAS y para dise˜narherramientasdeprevenciónytratamiento.

Financiación

El trabajo fueﬁnanciado, sinbeneﬁcio económico alguno para los autores, por las siguientes becas públicas de la ConsejeríadeInnovación (ProyectosdeExcelencian.^◦ 10- CTS-6682) y por el ministerio de ciencia e innovación ISCIII (Proyecto # ISCIII PI18/00467) y ISCIII, Proyectos de Investigación en Salud (Ref. PI18/00467) FEDER/Junta de Andalucía-Consejería de Economía y Conocimiento/ Pro- yectoB-CTS-361-UGR18.

LaﬁnanciaciónparaopenaccesscorrióacargodeUni- versidaddeGranada/CBUA.

Conﬂicto de intereses

Ningunodelosautoresdeclaraconﬂictodeintereses.

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